TRAITEMENT. HISTORIQUE

avancé au xvme siècle qu'au temps d'Hippocratc pour soigner une affection dont on ne connaissait exactement ni la marche ni les lésions. Dans les suppurations profondes des articulations, dit Hippocrate, faites des incisions ou laissez les abcès s'ouvrir d'eux-mêmes, la difformité est inévitable.

L'ère moderne a reçu intact cet héritage et n'a guère pu choisir entre cette infinité de procédés qui tous avaient pour objectif de faire résoudre l'engorgement articulaire et de combattre l'inflammation qui s'y montrait.De là des succès inespérés, chez les uns, des revers immérités chez les autres, et des vicissitudes étranges. C'est ainsi que le fer rouge, après avoir joui de la plus grande vogue, se vit banni de la thérapeutique des tumeurs blanches par Wiseman, Van Helmont, Boerhaave et Dionis, et il ne fallut rien moins pour le faire rentrer en grâce que la grande autorité de Pouteau et de Pott.

On s'aperçut bientôt, cependant, que, lorsque la tumeur blanche guérissait, on n'obtenait, comme résultat, qu'une ankylose du membre dans la position vicieuse, imprimée par la maladie et l'on tenta d'y remédier.

De là deux courants entre lesquels se partagea l'opinion. Les uns voulaient, avec J.-L. Petit, qu'on fit des mouvements de bonne heure, pour obvier à l'ankylose ; les autres, avec Fabrice d'Acquapendente, laissaient l'ankylose s'établir et la rompaient ensuite. Ce système, qui a été souvent appliqué à l'art de gouverner et qui a pour formule : faire de l'ordre avec du désordre, contient en germe une grande idée thérapeutique, mais devait échouer en présence des difficultés que créait au chirurgien toute tentative de redressement dans un temps où l'on ne connaissait ni l'anesthésie, ni les sections tendineuses sous-cutanées.

Aussi, malgré les efforts de Scultet, on ne vit que les effroyables accidents auxquels donnèrent lieu les premières

tentatives de redressement et on se mit à amputer avec fureur toutes les tumeurs blanches.

L'abus des amputations fut tel que l'Académie de chirurgie s'en émut et s'éleva énergiquement contre ces mutilations, mais sa voix ne fut guère entendue qu'en Angleterre, où Franklin pratiqua la première fois la résection du genou, en 1762.

C'est à partir de cette époque que les esprits se tournent vers les recherches anatomo-pathologiques. Broca et Velpeau classent les tumeurs blanches suivant les altérations anatomiques. Richet étudie le développement de la fongosité et le microscope nous révèle le processus intime de ce néoplasme. Mais la scission entre l'Angleterre et la France devient de plus en plus profonde. La première perfectionne les procédés de résection et généralise sa méthode ; la seconde perfectionne l'immobilisation par le redressement du membre, s'aide du chloroforme, des sections tendineuses, et persiste dans cette voie essentiellement conservatrice.

Nous reconnaîtrons, au point de vue thérapeutique, deux formes de tumeur blanche : la forme capsulaire et la forme osseuse.

Pour chacune d'elles nous reconnaîtrons deux périodes : la première, de formation des fongosités ; la seconde, de suppuration.

1° La tumeur blanche est nettement caractérisée. La flexion du genou, l'existence des fongosités ou l'augmentation des épiphyses ont été constatées. Le traitement ne variera pas. Le malade sera maintenu au lit immobilisé et cautérisé.

J'ai décrit avec détails, à propos de l'hydarthrose, le moyen de cautérisation que j'emploie. M. Richet va plus loin et, d'après une méthode qu'il a décrite sous le nom

TRAITEMENT. CAUTÉRISATION. IGNTPUXCTURE. loi

d'ignipuncture, enfonce profondément dans les tissus malades des pointes de platine rougies, détermine ainsi des trajets qui s'entourent de tissu cicatriciel, lequel étouffe el atrophie les éléments de nouvelle formation.

J'ai dit, à propos de la cautérisation au fer rouge, le bien que je pensais de ce moyen associé à la compression ouatée ; je crois inutile d'y revenir ici.

Je suppose que ce traitement ait porté ses fruits, que les fongosités aient disparu, que le genou se soit séché : voilà la première indication remplie.

La seconde, à savoir le redressement, s'obtient par des manœuvres à la fois douces, prudentes et énergiques, dans lesquelles le chirurgien, ayant toujours en vue la subluxation possible, fait précéder chaque tentative d'extension d'un mouvement pratiqué dans le sens de la flexion.

Si le succès a couronné l'œuvre, il s'agit de se maintenir sur le territoire conquis et d'obtenir l'ankylose dans la position régulière du membre. L'appareil plâtré, le brodequin à tuteur, ensuite, assureront ce résultat.

Nous avons procédé du simple au composé et nous avons supposé le cas le plus simple.

Que ferons-nous maintenant dans la période de suppuration?

L'établissement des fistules se fait en général tard : le stylet, introduit dans ces trajets plus ou moins irréguliers, permet de constater l'existence de parties nécrosées ou cariées.

Le voisinage de l'articulation ne permet guère d'entreprendre un évidement, un grattage ou une extraction de séquestre. Les Anglais n'hésitent pas dans ce cas, et résèquent, non pas partiellement, mais entièrement, les extrémités articulaires.

Pour nous, la meilleure conduite à suivre consiste à ira-

mobiliser étroitement la jointure, à soumettre le malade àun bon climat, à un air pur et à attendre de la nature et de l'immobilisation l'issue spontanée des séquestres et la cicatrisation des fistules. Il faudrait recourir à l'amputation, seulement clans le cas où l'enfant serait incapable de lutter contre une suppuration très longue.

La suppuration bien établie de l'articulation indique d'une manière impérieuse l'ouverture large de l'article, les lavages, les drainages antiseptiques. L'amputation, dans ce cas, ne devra être pratiquée qu'à la dernière extrémité, et, comme le fait observer le professeur Ricliet, le malade reviendra d'autant plus vite à la santé, après l'opération, que celle-ci aura été tentée plus tard, sur un sujet présentant un certain degré d'épuisement.

Apprécions, maintenant, la méthode dite conservatrice.

Quels sont les dangers qu'elle fait courir aux malades? La mortalité est à peu près nulle : on ne cite qu'un cas.de mort sur 136 ; je ne sache pas, en effet, que la cautérisation au fer rouge ait jamais causé le moindre dommage, et l'extension forcée, à la condition de n'être pratiquée que dans l'état de siccité parfaite du genou, n'est jamais suivie d'accidents.

Je sais bien que Bonnet, ne visant que le redressement, le faisait, même dans la période aiguë. Chassaignac, Marjolin et Giraldès se sont élevés avec raison contre cette manière de faire. Des cas malheureux de fracture de l'humérus, entre les mainsde Malgaigne, pour le redressement d'une ankylose du coude, d'arrachement des extrémités épiphysaires du fémur et du tibia, doivent mettre engarde contre les procédés de violence, et j'ai moi-même en si grande appréhension le redressement brusque que je me sers presque toujours de l'extension lente qui me donne du reste les meilleurs résultats.