RARETÉ DES LUXATIONS. PRÉTENDUE IMMUNITÉ
çant, comme je le disais en commençant, qu'il avait rencontré chez l'enfant toutes les luxations qu'on trouve chez l'adulte, semblait m'inviter lui-même à fouiller largement dans ce trésor à peu près inédit de son expérience. J'y ai constaté, avec peu d'étonnement, je l'avoue, au lieu de la variété promise, la confirmation de la rareté des luxations infantiles en dehors du coude et de la hanche, dont nos figures 30 et 31 représentent les types principaux. Je n'y ai pas trouvé, notamment, les observations relatives aux cas de luxation du maxillaire inférieur et des vertèbres cervicales que Guersant dit avoir relevés, ce qui du reste n'infirme en rien l'autorité de son dire. Toujours est-il que le
dépouillement de ces cahiers laisse les luxations traumatiques de l'enfance telles qu'on les a toujours considérées, c'est-à-dire une affection rare.
Expliquons-nous d'ailleurs une fois pour toutes sur cette rareté, qui ne peut tenir à une immunité mystérieuse de l'enfance, par rapport aux luxations. Elle tient tout simplement à ce que les violences, à l'effet desquelles l'enfance est soumise, comme l'âge adulte et dont la majeure partie est due à sa propre turbulence, amènent plus facilement pour elle une fracture qu'une luxation.
Or, l'intérêt des quelques observations de luxations infantiles traumatiques, bien constatées, que nous pouvons mettre en ligne, soit que nous les empruntions au fonds si riche de Guersant, soit que nous les tirions de notre propre expé-
Fi^ure 30. — Luxation des os de V avantbras en arrière.
rience, consiste précisément dans le diagnostic qui a dû être fait entre ces luxations et des fractures, et ce diagnostic prend une importance énorme quand il s'agit de la luxation du coude, à la fois la plus commune et la plus facile à confondre avec les diverses fractures ou solutions de continuité des os du même article, sur lesquelles nous avons insisté déjà à propos des fractures chez les enfants.
Rappelons en deux mots les éléments de ce diagnostic :
Guersant, dans ses considérations générales sur les luxations traumatiques infantiles, insiste sur la difficulté qu'il y a à diagnostiquer ces luxations des fractures, surtout quand les luxations ellesmêmes sont compliquées de fractures. Cela tient peut-être à ce que Guersant ne faisait pas aussi largement que nous usage du chloroforme pour le diagnostic. Or, je vous ai démontré, à propos des fractures du coude, à quel degré de précision on peut arriver à l'aide de cet anesthôsique.
Aussitôt que l'engorgement et la fluxion qui accompagnent invariablement les fractures, comme les luxations, sont tombés, et Guersant favorisait ce résultat en appliquant six sangsues sur la région ou même en opérant une saignée ; (j'estime que ce résultat peut souvent être obtenu, à moins de frais, par le repos du membre dans une gouttière, sous des cataplasmes pendant environ deux jours); il faut absolument savoir si Ton a affaire à une luxation, pour la réduire,
Figure 31. — Luxation ilio-ischiatique .
avant de procéder à l'application d'un appareil définitif.
Or, une fois l'enfant bien endormi par le chloroforme, il est facile de constater si les mouvements articulaires sont abolis en tout ou en partie, et si les trois tubérosités (olécrâne, épitrochlée, épicondyle) ne sont plus sur la même ligne, auquel cas il faut diagnostiquer une luxation, une fois qu'on a vérifié, en cherchant à provoquer des mouvements de va-et-vient, que le déplacement des tubérosités n'est pas dû au décollement de l'une d'elles.
Passons maintenant aux faits cliniques, pour lesquels nous ferons un emprunt très large aux cahiers de Guersant.
Luxation du radius en arrière, — (Salle Saint-Côme, il» 26. — Guersant (Nicas).
Vernet (Auguste), 13 ans, entre à l'hôpital le 18 mai.
Chute d'un tabouret sur le poignet ; le membre en pronation. A la suite, le malade entend un craquement. Tout mouvement devient impossible.
On observe à son entrée un gonflement considérable des parties molles. On peut pourtant constater que l'olécrâne est sur un plan oblique au plan de l'humérus et que le membre est fléchi. L'épitrochlée conserve sa position normale. La tête radiale est placée sous l'épicondyle et masque cette apophyse.
Pronation et flexion indolentes. Supination et extension pénibles et très limitées.
Réduction facile par traction. Supination et flexion.
Compresses résolutives. Pas d'accidents.
Le malade sort guéri le 5 juin.
Luxation du coude. — (Salle Sainte-Pauline, n° 7. — Guersant.)
Genamond (Marie), entre à l'hôpital le 20 avril 1850.
Chute sur le coude le 19 avril. A son entrée, gonflement considérable du coude. Saillie énorme de l'olécrâne. Rougeur, tension.
Le soir. 20 sangsues.
Les jours suivants, l'engorgement disparaît.
1er mai. La déformation du coude devient plus évidente et la saillie de l'olécrâne se prononce davantage.
La flexion est toujours impossible et les tentatives provoquent des douleurs vives.
La malade est chloroformée. Une traction légère permet d'opérer la' réduction. Le bras est mis en écharpe.
La malade sort guérie le 6 mai.
Luxation du coude en arrière. — (Salle Saint-Côme, n° 25.)
Chute en avant sur l'avant-bras.
Luxation du coude en arrière.
Entrée le 28 décembre.
Le 29 décembre, réduction de la luxation.
Luxation du coude en arrière. — (Salle Saint-Côme, n° 6.)
Davoust (Clément), âgé de 11 ans, entre à l'hôpital le 12 février 1843.
Luxation du coude en arrière remise par l'interne de garde.
Il n'y a qu'un peu de gonflement et d'ecchymose.
Compresses d'eau blanche. Bras en écharpe. Guérison
Sort de l'hôpital le 16 février 1843.
Luxation du coude gauche. — (Salle Saint-Côme, n° 21. — Guersant (Roccas).
Phelisson (Alfred), 10 ans, entré à l'hôpital le 22septem- >re 1848.
Ordinairement bien portant. Bonne constitution. 11 est ombé le 14 août sur la main. 11 a souffert quelques jours lans l'articulation du coude qui est devenue volumineuse, iinsi que tout le membre. L'enfant n'en a rien dit.
A son entrée, on constate: une saillie de l'olécrâne, en irrière ; de l'extrémité inférieure de l'humérus, en avant; e coude formant un angle obtus. Mouvements de flexion et l'extension impossibles, ou du moins fort difficiles et douloureux.
25 septembre. Chloroforme. Extension et réduction. Le succès est annoncé par un claquement que l'on entend. L'articulation est ensuite fixée dans la flexion à angle droit par des tours de bande en 8 de chiffre. Puis bras en écharpe.
Le 26. Saillie de la tête du radius en dehors. Tuméfaction, chaleur, douleur. Mouvements fort douloureux, surtout ceux de pronation (10 sangsues, cataplasmes).
Le 27. 'Les sangsues ont beaucoup coulé. Tuméfaction et douleur moindre. On retire la bande qui fléchit l'articulation à angle droit (cataplasmes).
Le 29. Il n'y a plus de douleur. Tuméfaction persistante, 22 centimètres, le côté sain mesurant 18 centimètres. Le radius fait toujours saillie. Les jours suivants , douleur seulement dans les mouvements (compresses d'eau-de-vie camphrée).
Le 4 octobre. Tuméfaction moindre (volume 21 centimètres). Extension complète, mais douloureuse. Appareil dextriné .
Le 14. On enlève l'appareil (petit abcès à la face antérieure et supérieure de l'avant-bras). Cataplasmes.
Le 15. Saillie persistante de la cupule du radius. L'extrémité inférieure de l'humérus est également plus large de 2 centimètres. Mouvements difficiles et limités. Au bout de plusieurs jours d'exercice, le bras devient plus fort.
Le 19. Mouvements plus marqués, sans être encore bien étendus.
Le 29. Ils sont plus étendus mais non complets. Chaque matin on fait des mouvements de plus en plus étendus et on envoie l'enfant à la gymnastique.
Le 2 novembre. Progrès dans l'étendue et dans la facilité des mouvements. Extension presque complète.
Au moment de la sortie (12 nov.) les mouvements sont plus faciles, sans être ni complets ni parfaitement aisés.
Luxations du coude. — (Salle Saint-Côme, n° 18. — Guersant (Roccas).
Richard (Antoine), 11 ans, est entré à l'hôpital le 11 décembre 1848.
Il est tombé du haut d'un mur de 4 à 5 pieds, et sa main droite a porté, puis son coude. En se relevant, il a senti que celui-ci lui faisait mal. A son entrée, l'interne de garde (M. Rotret) constate qu'il y a eu une luxation du coude. L'humérus est porté en avant; le pli du coude n'existe plus. L'olécrâne fait saillie en arrière et se trouve notablement remonté au-dessus des condyles de l'humérus; le membre est dans la flexion. L'extension est impossible; les mouvements de latéralité sont faciles.
Le soir même il opère facilement la réduction (compresses d'eau blanche que l'on continue les jours suivants).
Le 15. Appareil dextriné que l'on ôte le 22.
L'enfant sort guéri le 24. Les mouvements de l'articulation sont faciles.
Luxation du cubitus en arrière. — (Salle Sainte-Pauline, n° 25. — Guersant.)
Retournon (Annette) est entrée à l'hôpital le 21 décembre
Saillie considérable de l'olécrâne en arrière; demi-flexion permanente. Sortie avec le bras en demi-flexion le 22 janvier 1844.
Luxation latérale incomplète du coude. — (Salle Saint- Gôme, n° 16. — Guersant.)
Monnier (Louis) entre à l'hôpital le 4 mai 1844.
Chute il y a quinze jours sur le coude gauche. Aujourd'hui déformation qui permet cependant les mouvements de flexion.
Saillie de l'épicondyle avec dépression au-dessous et en dehors.
Saillie du cubitus et dépression au-dessus.
Empâtement général. Pas de tractions.
Sort non guéri le 16 mai.
Luxation du coude en arrière. — Salle Saint-Côme, n° 5. — Guersant (Nicas.)
Château (Henri), 9 ans, entre à l'hôpital le 10 avril
Chute sur le coude en courant dans la rue.
Malgré la tuméfaction, on acquiert par la mensuration et la position des surfaces osseuses la certitude d'une luxation en arrière des os de l'avant-bras.
Le radius était sous l'épicondyle ; l'olécrâne formait un
angle aigu avec l'humérus et le membre était clans un état de demi flexion forcée avec pronation.
Réduction facile. Gonflement extrême avec ecchymose. Sangsues. Cataplasmes.
Le 17 avril. Appareil inamovible retiré le 6 mai.
La flexion est complète, mais l'article est douloureux et l'extension presque impossible.
Il sort le 18 mai.
Deux observations de luxation du coude en arrière. — (Guersant.)
Première observation :
Le blessé, âgé de 14 ans, bien constitué et couché au no 19, salle Saint-Côme, a fait une chute en arrière ayant placé l' avant-bras en arrière du tronc. Aucune plaie, aucune trace de contusion.
Mesuré de l'épitrochlée à l'extrémité du petit doigt, le membre est raccourci de 2 centimètres. L'extension est presque complète. La flexion est impossible. Les mouvements de latéralité sont très étendus ; l'olécrâne fait, en arrière, une saillie considérable et l'on peut, en déprimant les téguments, sentir parfaitement la cupule du radius.
L'extrémité inférieure de l'humérus ne fait pas de saillie notable en avant; elle paraît presque entièrement portée en dedans. Un examen minutieux ne décèle aucune fracture.
La réduction est opérée le lendemain. L'extension est faite par deux aides.
Le bras est maintenu à angle droit. Des compresses d'eau blanche sont maintenues en permanence. Le gonflement, d'abord énorme, diminue progressivement.
Le 25 mai, l'articulation est revenue à son état normal. Bandage inamovible.
La deuxième observation présente les particularités suivantes.
La luxation du coude en arrière est compliquée d'une fracture de l'apophyse coronoïde et probablement du décollelement de la tête du radius.
Bras dans la demi-flexion. Mouvements de latéralité. Crépitation au niveau de l'apophyse coronoïde. Olécrâne intact.
La réduction se fait à la visite du soir, en embrassant le coude à deux mains, prenant son point d'appui sur l'extrémité inférieure de l'humérus et repoussant l' olécrâne à sa place à l'aide des deux pouces.
Le bras est maintenu à angle droit. Le lendemain vaste ecchymose se prolongeant sur l'avant-bras.
Au bout de huit jours, bandage inamovible.
Luxation simultanée du cubitus en dedans et du radius en dehors, compliquée de fracture de l'avant-bras. — Guersant (Warmont).
Le 29 juin 1854, entre à l'hôpital le jeune Risbey (Auguste), 15 ans, apprenti ciseleur.
Il est tombé d'un arbre de 3 ou 4 mètres sur le côté gauche en portant instinctivement la main en avant, de sorte que la paume de la main a porté la première.
Examiné aussitôt son entrée, il présente, à trois centimètres au-dessus de l'article, une fracture des deux os de l'avant-bras.
L'articulation du coude, du même côté, est notablement tuméfiée. Le membre est dans la demi-flexion et dans une situation intermédiaire entre la pronation et la supination. Les mouvements spontanés sont impossibles. Les mouvements provoqués sont très bornés et déterminent des dou-
leurs très vives sur le trajet du nerf cubital avec engourdissement des deux derniers doigts.
Les mouvements de latéralité ne sont pas appréciables.
La déformation la plus considérable porte sur le diamètre transversal de l'article qui est notablement agrandi, tandis que le diamètre antéro-postérieur nous semble être resté ce qu'il était.
L'extrémité inférieure de l'humérus ne proémine pas en avant. La tête du radius fait en dehors une saillie telle qu'il semble exister une certaine distance entre elle-et l'épicondyle.
Sous la peau, bleuâtre et prête à se fendre, on trouve nettement la cupule du radius.
Entre l'extrémité supérieure du radius et celle du cubitus, se trouve un espace énorme dans lequel vient se loger presque toute l'extrémité inférieure de l'humérus.
L'olécrâne est porté en dedans et le triceps participe à ce changement de direction.
La réduction se fait facilement.
Après un long traitement, le malade peut être considéré comme guéri, et sort de l'hôpital le 7 août.
M. Warmont fait suivre cette observation de réflexions intéressantes.
Il reproche aux chirurgiens de nier certaines formes de luxations parce qu'ils ne peuvent en expliquer le mécanisme. (Desault niait les luxations de l'extrémité supérieure du ra. dius, observées par Hippocrate et vues souvent depuis.)
M. Warmont rapporte ce que dit M. Denucé, au sujet des luxations du coude : « Sans rechercher toutes les combinaisons possibles de déplacement, disons que la science n'a enregistré qu'une luxation du coude, le radius étant porté en avant et le cubitus en arrière. » L'auteur de l'observation
ci-dessus, dans laquelle le cubitus a été porté eu dedans et le radius en dehors, veut qu'elle prenne rang dans la science à côté de l'observation unique mentionnée par M. Dénuée.
Je rapprocherai de cette observation fort intéressante, un fait observé par moi, il y a dix-huit mois, sur un enfant du collège de Vanves qui, sortant avec précipitation de sa classe, manqua la première marche du perron et fut précipité la tête en avant contre un mur. Il voulut protéger sa tête, porta le membre supérieur droit en avant et tomba.
Je constatai chez lui une fracture double de l'avant-bras, une fracture de l'humérus à la partie moyenne et une luxation complète du coude en arrière.
Malgré la multiplicité des accidents, ce petit malade a parfaitement guéri et se sert de son bras avec la plus grande facilité.
Voici maintenant un exemple de luxation du coude méconnue.
Je vous rappellerais volontiers l'histoire, piquante si elle est authentique, de l'enfant qui, entré à l'Enfant-Jésus pour une luxation du coude avec gonflement énorme, vit cette luxation méconnue et traitée pour une simple contusion, fut retiré par ses parents dans un état d'impotence à peu près complet, et conduit à Cochin où Maisonneuve, diagnostiquant à son tour la luxation, la réduisit et lui rendit en quelques semaines l'usage de son membre.
La dernière observation que je citerai a trait à un fait analogue relaté par M. Warmont, interne de Guersant, auquel nous devons déjà d'autres observations.
Luxation du coude méconnue. Impotence du membre.
Loris (Joseph), âgé de 8 ans, entré le 13 août, à la salle Saint-Côme, pour une lésion déjà ancienne.
Il y a trois semaines que l'enfant est tombé sur ie trottoir. Il déclare que le coude a porté et qu'aucun craquement ne s'est fait entendre.
L'enfant mené à un médecin d'Auteuil, celui-ci déclara qu'il y avait luxation compliquée probablement de fracture, essaya la réduction et appliqua un bandage roulé, le membre laissé dans l'extension. Le lendemain, un bandage amidonné fut appliqué toujours dans la même situation. Quinze jours après, ce bandage fut enlevé. La déformation parut telle au médecin qu'il fit aussitôt, mais sans succès, de nouvelles tentatives de réduction. A l'hôpital, on constate tous les symptômes de la luxation en arrière, sans qu'on puisse affirmer l'existence d'une fracture. Toutes les tentatives de réduction échouent et les efforts de Guersant aboutissent à placer l'avant-bras à angle droit sur le bras.
Luxation du pouce en arrière. — (Salle Saint-Côme, n° 20. Guersant (Roccas).
Poulain, âgé de 9 ans, entre à l'hôpital le 20 octobre
Il dit être tombé sur la main, sans savoir comment. Il a senti, après s'être relevé, qu'il avait mal à la main droite. En effet, à son entrée, déformation de l'éminence thénar. Elle fait saillie plus qu'à l'ordinaire. Le mouvement d'opposition est impossible. Au palper, on sent sous la masse musculaire la tête du premier métacarpien ; la pression sur ce point est assez douloureuse.
Sur la face dorsale du pouce, à la h auteur de la saillie anormale de l'éminence thénar, on sent également une tumeur ; c'est la tête de la première phalange qui s'est placée en arrière du premier métacarpien. On peut faire mouvoir le pouce; seulement les mouvements sont très bornés et dou-
