CANCER DU TESTICULE

Cela suffit pour éliminer l'hydrocèle, mais l'idée d'une hématocèle de la tunique vaginale ou d'une maladie kystique du testicule ne semble pas suffisamment écartée, quoique peu vraisemblable, vu l'extrême rareté île ces deux affections, dans l'enfance. Cette incertitude aune grande importance pratique, parce qu'elle implique une hésitation dans le choix du procédé opératoire, bien différent dans ses conséquences, quand il se borne à la déeortieation, qui peut suffire pour l'hématocèle, tandis qu'elle est insuffisante pour, la tumeur cancéreuse ou la maladie kystique, et doit être remplacée par la castration.

Giraldès conseille, pour résoudre cette difficulté, une conduite quc'j'ai toujours suivie et dont je me suis toujours bien trouvé, c'est de régler l'opération de manière à ce que son premier temps complète le diagnostic, après quoi on peut s'arrèler ou passer outre, suivant les circonstances. Ain ;i, je commence toujours par une longue incision partant de l'anneau pour arriver au sommet du testicule, après quoi j'examine les produits morbides mis à découvert. Si l'on rencontre une matière couleur chocolat, formée de couches concentriques semblables à celles d'un oignon, on peut les enlever les unes après les autres et pratiquer l'opération de f hématocèle, c'est-à-dire la déeortieation, qui permet de conserver, dans l'immense majorité des cas, l'intégrité fonctionnelle de la glande séminale; mais si l'on tombe sur une tumeur parfaitement homogène, sans apparence de stratification, il n'y a plus qu'à passer à la castration, à laquelle on procède, comme je l'ai déjà dit, en séparant, par des fils, les différents vaisseaux dont l'ensemble forme le cordon et en les liant. On termine en coupant le cordon le plus près possible du testicule. Une fois la tumeur soumise à votre examen, vous trouverez, à peu de chose près,

les lésions dont Giraldès a fait une description si remarquable :

« La tumeur... offrait, à une pression légère, une résistance élastique. Toutefois, en exagérant la pression, le tissu cédait et s'écrasait sous le doigt. La tumeur était entourée d'une membrane assez épaisse qui paraissait n'être autre chose que le feuillet pariétal de la tunique vaginale, recouvert à sa face interne d'une fausse membrane fibrineuse, se rétractant après l'incision et présentant, dans son épaisseur, quelques suffisions sanguines rouges, violacées. Elle n'adhérait, d'ailleurs, à la tunique albuginée que par des tractus celluleux, se déchirant facilement. L'épididyme, situé sur le bord supérieur de la tumeur, au point d'attache du

cordon, paraissait avoir conservé son volume normal

Des coupes démontrèrent que la tumeur était composée : 1° d'un noyau central; 2° d'une couche périphérique. La première partie avait un aspect blanc, bleuâtre, sans trace apparente de vascularisation. Elle était peu consistante et semblait constituée par une trame fibroïde, dont les mailles étaient infiltrées d'un liquide analogue au blanc d'œuf et d'aspect colloïde. Ce liquide, comme on l'a constaté, s'éloigne sous divers rapports du suc cancéreux. En plusieurs points, on trouvait encore des noyaux un peu jaunâtres, plus consistants que les parties voisines, ayant presque l'apparence de tubercules. Enfin on voyait sur les coupes de petites cavités semblables à des kystes.

De cette sorte de noyau central partaient, en divergeant, des lignes rougeâtres qui divisaient la périphérie de la tumeur en segments... au nombre de huit. L'intervalle compris entre ces sortes de cloisons était comblé par des masses blanches, jaunâtres, solides, simulant des tubercules, se laissant écraser, à l'instar d'une pulpe, sous une

pression énergique. L'un de ces lobules avait, dans toute son étendue, une coloration d'un rouge foncé, due, sans doute, a des extravasations sanguines. Cette portion de la tumeur, parcourue par des vaisseaux volumineux, ne contenait pas de suc cancéreux. En aucun endroit, du reste, on ne trouvait de ramollissement. L'examen liislologique, pratiqué par moi (Giraldès) et M. Hayem, nous a montré Ions les caractères du tissu encéphaloïde (1). »

Voilà, messieurs, à propos d'une seule observation, tout ce que vous pouvez recueillir de renseignements sur une affection très rare chez les jeunes enfants et dont, comme vous l'avez vu, le diagnostic surtout est très difficile. Ajoulons qu'après l'opération la récidive est très fréquente, que ta repullulation en d'autres points de l'organisme est à craindre, ce qui constitue un pronostic assez sombre. Néanmoins le traitement est l'opération toujours et quand même.

Abordons maintenant l'étude du cancer des os et des membres, celui que nous avons le plus souvent occasion d'observer. Avant d'entamer cette étude, peut-être serait-il bon d'établir une distinction entre le cancer vrai, histologiquement et cliniquement parlant, que nous venons d'observer sous forme d'encéphaloïde de l'œil et du testicule, et les tumeurs malignes appartenant surtout au genre sarcome qui. sans être constituées histologiquement comme les tumeurs cancéreuses, ont une évolution clinique et une terminaison analogues. Ce sont ces tumeurs que l'on rencontre le plus ordinairement sur les membres; je vous exposerai d'abord les faits; je vous ferai remarquer ensuite en quoi ils diffèrent de ceux qu'on trouve dans le cancer vrai; je m'clforcerai ensuite d'apprécier l'importance clinique de

il) V. Giualdès. Maladies chirurgicales des enfants , p. 528-530.

•cette différence. Vous pressentez déjà que cette importance est beaucoup moindre qu'elle ne le paraît, en présence d'une gravité égale ou presque égale dans le pronostic.

Je vais vous relater les conditions dans lesquelles cette intéressante affection s'est présentée à mes yeux pour la première fois.

M'"e R... accouche pour la troisième fois le 26 novembre 1872 d'une petite fille d'ailleurs bien conformée. L'enfant présente vers le tiers inférieur et à la partie antérieure de l'avant-bras gauche une petite tumeur de la grosseur d'une noisette, d'un rouge violacé, paraissant avoir des adhérences profondes. Son volume augmente rapidement; la peau qui la recouvre s'amincit, prend un aspect bleuâtre et rappelle jusqu'à un certain point l'aspect de certains angiomes sous-cutanés. Le 5 décembre, mon ami et confrère, le DrTissier, pratique une ponction exploratrice et n'obtient que quelques gouttes de sang. Le lendemain de cette ponction, comme si la maladie en avait reçu une impulsion plus vive, la tumeur se boursoufle, prend l'aspect d'un véritable fongus et acquiert en dix jours le volume d'un œuf de moyenne grandeur.

L'enfant est conduite successivement chez Dolbeau et chez Nélaton. Ils portent tous deux le diagnostic de tumeur maligne et Nélaton n'hésita pas à proposer l'amputation de l'avant-bras à sa partiemoyenne.il aurait même été disposé à amputer immédiatement si l'extrême jeunesse de l'enfant n'eût été pour lui une contre-indication. C'est à ce moment que je fus appelé près de l'enfant et proposai aux parents l'ablation de la tumeur à l'aide de l'écraseur linéaire. Cette opération se fit facilement et d'une façon presque exsangue.

Dès le lendemain, nous pûmes constater la repullulation de la tumeur sur l'espèce de pédicule résultant de notre

opération. Sept jours après, elle avait repris le volume d'un gros œuf.

J'eus alors recours à la cautérisation en flèches que je poursuivis, avec acharnement et ténacité, depuis le mois de décembre 1872 jusqu'au mois de mai 1873, sur chacune des manifestations nouvelles, soit avec le chlorure de zinc, soit à l'aide du galvano-cautèrc.

A la fin de mai, sans raison apparente, sans qu'aucun» médicament interne eût été administré, on vit tout à couj* cesser le travail de repullulation chez la petite malade dont l'état général n'avait d'ailleurs jamais périclité.

A notre grand élonnement, la plaie qui occupait les quatre cinquièmes de l'avant-bras se mit à bourgeonner avec une grande énergie ; la cicatrisation s'établit avec rapidité et, en juin, L'enfant pouvait être considérée comme guérie, mais à quel prix! Le radius avait été presque complètement détruit. 11 n'en restait qu'une longue bande répondant à son bord externe. Les tendons des extenseurs avaient été presque tous sacrifiés; la main et l'avant-bras étaient inertes.

Cet état ne dura guère. Sous l'influence des stimulants,, tels que les douches de barèges, les bains salins, cette enfant qui devait être pour nous un sujet constant de surprise vit certains mouvements de pronation d'abord, de supination ensuite, se produire, et, le 14 juin 1874, c'est-à-dire un an après la cicatrisation complète, nous pûmes constater, avec mon ami le Dr Tissier, que cette main, naguère paralysée, pouvait rendre de grands services.

En octobre 1874, j'appris que l'enfant était morte et qu'elle avait été enlevée en quelques jours par une bronchopneumonie.

Cette broncho-pneumonie fut-elle franche, ainsi que l'affirme l'honorable confrère qui l'a soignée [à ce moment, le

Dr Le Roy de Méricourt? fut-ce une manifestation interne de l'affection que nous avions traitée avec tant de persistance ? Je ne saurais le dire (I).

Voilà donc, par conséquent, un enfant qui naît dans des conditions déplorables et qui, selon toute apparence, a été congénitalement affectée. Malgré une première opération, sa tumeur repullule; malgré l'intervention la plus énergique et la plus répétée elle croît, puis, tout à coup, elle s'arrête et une sorte de guérison se produit. Je ne dis pas, remarquez-le bien, que cette enfant, broncho-pneumonie à part, eût atteint un âge avancé. Mais enfin, cependant, elle a guéri et cette terminaison mérite d'être notée, parce qu'elle ne ressemble pas à celle d'un carcinome. Gela nous met sur la voie des différences que le sarcome des membres présente avec un cancer vrai comme celui de l'œil ou du rein.

L'examen liistologique de la tumeur qui a été fait par M. le Dr Malassez va compléter notre information.

Collège de France, 19 février 1873.

La tumeur qui m'a été donnée à examiner est uniquement composée de cellules analogues à celles de Fembryon. Elles ont une forme à peu près sphérique, un diamètre mesurant de 14 à 15 millièmes de millimètre. Dans leur intérieur est un noyau ovalaire mesurant de 8 à 10 millièmes de millimètre de large sur 12 à 14 de long.

Les cellules se touchent et n'ont point entre elles de substance intercellulaire. Les capillaires sont nombreux; leur calibre varie entre 10 et 30 millièmes de millimètre. Ils n'ont pas de paroi distincte du tissu qui les environne ; ce sont des canaux creux dans la masse morbide. En certains points, le sang a fait irruption et forme de petits noyaux

(1) V. Revue des maladies de l'enfance, janvier 1883. Tumeurs malignes de l'enfance, par le Dr de Saint-Germain.

hémorrhagiqucs. En résumé, c'est un sarcome embryonnaire, une des formes des tumeurs encéphaloïdes d'autrefois. 11 ne faudrait pas, messieurs, attacher une trop grande importance à cette expression tumeurs encéphaloides d'autrefois ni en tirer une assimilation de la tumeur ci -dessus décrite avec l'cncéphaloïde vrai; c'est plutôt au genre sarcome qu'elle se rattache, et c'est à peine si l'on peut, histologiquement, lui conférer le titre de carcinome. Il n'y a, dit Wirchow, aucun problème plus difficile à résoudre, dans l'histologie, que celui de distinguer, dans certaines circonstances, le sarcome médullaire globo-cellulaire et le carcinome. Or, c'est bien d'un sarcome globo-cellulaire qu'il s'agissait dans notre tumeur. Vous vous en convaincrez en comparant les résultats de l'examen histologique de Malassez rapportés plus haut avec ceux que Charon a publiés consécutivement à l'examen d'une autre tumeur maligne, réputée congénitale, à développement rapide ; mort, le vingtième jour ; — généralisation constatée à l'autopsie (notre figure 33, empruntée à Billroth, donne une idée assez exacte de la constitution histologique de ces tumeurs).

Résumé de l'analyse microscopique (faite par M. Ledegank) de la tumeur mère et des petites tumeurs multiples.

«■ A première vue, la tumeur semble réunir tous les caractères de l'encéphaloïde... L'examen microscopique vint révéler des caractères tout à fait inattendus.

« On est surpris, en faisant les coupes, de voir l'extrême friabilité (l'un tissu supposé aréolaire; tout se divise, tout s'ellVilc m m s le moindre effort, et c'est à grand'peine que

Figure 33. — Tissu ressemblant à des granulations, provenant d'un sarcome de l'avantbras, d'après Billroth.

Ton parvient à faire glisser du scalpel, sous la lamelle de verre, un fragment quelque peu étendu. Sous un grossissement de 400 diamètres, on constate que la tumeur se compose d'éléments arrondis, d'un volume inférieur à celui des globules du pus. Ces cellules sont incolores, hyalines et renferment presque toutes un gros noyau unique. Ce noyau est ovoïde, brillant, et beaucoup plus nettement limité que la cellule elle-même. Dans un grand nombre de petites cellules, la membrane cellulaire se trouve en quelque sorte tendue sur ce noyau, de manière à faire croire (faussement) à l'existence de noyaux libres. Les éléments histologiques que nous venons de décrire sont connus sous le nom de cellules embryonnaires (Keimgewebe)... Rien, dans le tissu, ne ressemble à la disposition aréolaire du stroma cancéreux.

« Quelle est la nature de cette tumeur? D'une part, l'absence du stroma aréolaire, l'absence de tout élément épithélial constituent des données suffisantes, quoique négatives, pour rejeter toute idée de carcinome, à quelque type qu'on veuille le rattacher. D'autre part, l'existence d'un grand nombre d'éléments cellulaires (cellules embryonnaires), tous semblables entre eux, pressés les uns contre les autres, sans interposition d'un tissu unissant quelconque, soit fibreux, soit conjonctif, mais ayant comme unique moyen d'union une substance intercellulaire amorphe, très parcimonieusement distribuée dans la masse du tissu, au point que celui-ci présente la friabilité d'un parenchyme : voilà autant de données positives qui caractérisent parfaitement le sarcome, en général, et dans l'espèce, le sarcome fongueux ou globo- cellulaire (1). »

Avant de quitter le sarcome des parties molles, laissez-

(1) V. Charon. Contribution à la pathologie de l'enfance. Bruxelles.

SARCOMES ET OSTÉOSARCOMES. 257

moi vous citer quelques observations empruntées à mon service ou à ma pratique de ville :

Cas de sarcome embryonnaire de la peau du front chez une enfant de 8 ans, partie après l'opération, sans qu'on en ait eu de nouvelles. Examen histologique de la tumeur.

Cas de tumeur maligne (peut-être fibro-plastique) de la vulve et du pubis chez une petite fille de 5 ans, récidives (1).

J'arrive maintenant à un petit malade très intéressant, en ce sens qu'ici le diagnostic est moins aflirmatif. Il s'agit d'un enfant habitant Nanterre, qui m'a été envoyé avec le diagnostic : kyste sébacé. Il est né de père et mère bien portants et n'a rien dans ses antécédents, soit par luimême, soit par ses ascendants qui fasse penser à la syphilis ou à une autre diathèse. Cet enfant présentait une tumeur grande comme une pièce de cinq francs en argent, située au niveau de la bosse frontale droite, puis en avant de l'oreille droite un gros ganglion pâteux, d'aspect suspect. On voyait en arrière deux ou trois ganglions qui semblaient de simples hypertrophies ganglionnaires, sans les caractères suspects du premier. Je songeai tout d'abord à un sarcome, mais pour me mettre en règle contre une diathèse possible, je lis subir au malade un traitement général qui n'aboutit à rien. Je me décidai alors à ouvrir cette tumeur par une incision cruciale et à prendre ensuite le parti que l'état des tissus sous-jacents me suggérerait. J'endormis mon malade et fis mon incision cruciale, déeidé à disséquer chacun des segments de la peau et à nettoyer complètement le fond de la plaie avec la curette. Je vis bientôt qu'il était impossible de disséquer la peau, parce qu'elle ne faisait

(1) Voir pour les détails cliniques, l'anatomie pathologique et la marche de ces cas la Revue des maladies de f enfance, janvier 1883. Tumeurs malignes de l'enfance, par le Dr de Saint-Germain, p. 29 et 39.

CHIHUHGIE DES ENFANTS. 17

qu'un avec la tumeur, qui glissait elle-même avec difficulté sur la périoste. J'excisai alors chacun des segments de la tumeur, peau comprise. Une complication se produisit sous la forme d'une hémorrhagie grave qui résista à tous les moyens employés pour la réprimer, sauf au fer rouge et ensuite à l'amadou trempé dans l'alcool, mais après des efforts répétés. J'ai la conscience d'avoir fait ainsi une opération très incomplète, mais je n'ai pas néanmoins l'intentention de la renouveler, car si l'os est atteint comme tout porte à le croire, la perforation du crâne et la mort à bref délai ne tarderont pas à terminer la marche de l'affection.

Le sarcome des os ou ostéo-sarcome, autrefois confondu dans une même description avec le cancer vrai des os, le apina ventosa a été mis par Yirchow dans une classe distincte, dont les espèces ont été, plus tard, définitivement établies par Gross, de Philadelphie.

Voici cette classification comme elle a été récemment exposée dans la thèse d'agrégation de Schwartz.

Gross divise les sarcomes des membres en sarcomes myélogènes, développés aux dépens des éléments de l'os lui-même, et en sarcomes périostaux, formés par le périoste. Ces deux variétés de sarcomes se subdivisent ellesmêmes en trois sous-variétés, d'après la forme et la valeur des éléments qui la constituent.

igiganto-cellulaires.

à cellules fusiformes (fibroplastiques).

à cellules rondes (g lotio- cellulaires), f a. cellules fusiformes.

périosiaux ) à cellules roudes.

( ostéoïdes.

On comprend combien le diagnostic entre un sarcome périostal et une ostéo-périostite chronique est difficile au premier abord.

C'est ainsi que, dans une consultation avec mon collègue

Sarcomes

SARCOMES ET OSTÉOSARCOMES. 259

des hôpitaux, le Dr Marchand cl M. le professeur Richet, appelé à examiner un jeune et fort garçon, présentant une tumeur de l'extrémité inférieure et externe de la cuisse, je portai^ sans le maintenir, devant l'avis unanime de ces ileux éminents confrères, le diagnostic d'ostéo-périostite chronique. Partant du diagnostic opposé, celui de tumeur maligne, nous proposâmes à la famille une opération qui, après incision exploratrice et examendes tissus, pourrait aboutira une amputation de la cuisse, dans le cas où l'existence d'une tumeur de cette nature serait définitivement constatée. La famille, d'autant moins disposée à accepter l'idée d'une opération aussi grave que le petit malade était sur ses pieds, s'y refusa. J'ai [appris depuis que l'enfant, originaire de la province, y était retourné. J'ignore ce qu'il est devenu.

Ce diagnostic, entre l'ostéo-périostite chronique etl'ostéosarcome reste, en somme, d'une difficulté assez grande, et la conduite à tenir, dans le cas où l'existence de l'ostéosarcome est démontrée, n'est pas toujours aussi évidente qu'elle semblerait devoir l'être.

Au premier abord, rien ne semble plus net et plus salutaire que l'amputation pure et simple, mais outre qu'elle est à notre époque, où l'esprit de conservation semble s'être réfugié dans les services de chirurgie, très difficile à faire accepter parles familles, qui n'y sont plus préparées par de fréquents exemples, les succès nombreux obtenus par les caustiques et la bénignité relativement démontrée de beaucoup d'ostéo-sarcomes donnent à réfléchir au chirurgien consciencieux. Je dis à réfléchir, ce qui ne .veut pas dire à hésiter. Une fois voire ligne de conduite choisie à bon escient, après enquèle cl examen minutieux du cas particulier, n'hésitez pas el poursuivez sans tergiversation votre manière de procéder.

Voici un cas dans lequel les difficultés auxquelles je viens de faire allusion semblent s'être accumulées comme à plaisir et dont la terminaison inespérée peut être considérée comme un des beaux résultats de l'emploi des palliatifs.

J'ai fait, aujourd'hui, lever les appareils d'une petite malade couchée dans nos salles, qui est entrée dans mon service, en 1881, comme atteinte d'ostéo-périostite du péroné. Dès mon premier examen, l'idée d'un ostéo-sarcome s'imposa à mon esprit. Je crus néanmoins, vu le défaut d'urgence démontré pour une intervention, devoir faire essai de la médication propre à résoudre une inflammation chronique. L'iodure de potassium à l'intérieur, les frictions mercurielles à l'extérieur, interrompues de temps en temps par des bains savonneux amenèrent une diminution plus apparente que réelle de la tumeur. Je ne reviens pas sur les illusions inhérentes à ce genre de mensurations. Malgré tout, l'examen d'ensemble de la malade me convainquit que mon idée était la bonne, et je proposai à la mère de l'enfant l'amputation, qui fut énergiquement refusée.

Encouragé par le succès que j'ai obtenu chez la petite fille dont je vous ai parlé, je raclai le péroné dans toute son étendue, de façon à arriver jusqu'au tissu sain. Cette première opération parut d'abord donner un assez bon résultat, mais au bout de vingt-cinq jours, il y eut récidive. Je cernai alors la tumeur avec des ponctions au bistouri et je la lardai avec des flèches de pâte de Canquoin, suivant la méthode de Maisonneuve. La tumeur tomba au bout d'un certain temps pour reparaître bientôt. Je recommençai l'application de la pâte de Canquoin, et l'état des choses, pendant un moment, eut l'aspect le plus déplorable possible. Deux énormes eschares occupaient toute l'extrémité inférieure du péroné, se dirigeant du côté du tibia, sans l'envahir. Tous les muscles du mollet étaient détruits, et le.

SARCOMES ET OSTÉOSARCOMES. 261

pied ne tenait plus à la jambe que par une espèce de pont charnu.

Dans cette situation, l'enfant contracta la diphthérie el dut cire isolée, mais clic se tira bien de ce mauvais pas.

En définitive, tout en continuant l'application <lr pansements excitants, on reste un certain temps sans examiner la malade. Le jour où on l'examine (en septembre 1882), on constate avec ctonnement que la cicatrisation a fait de grands progrès. L'état général ne s'est pas aggravé; l'enfant est. toujours pâle, mais elle mange bien, elle est très gaie. Vous ne trouverez comme trace des destructions importantes de tissu que nous avons été obligé d'opérer, rien antre chose qu'une ulcération occupant la partie moyenne du côté externe de la jambe; elle mesure 8 centimètres de longueur sur un demi-centimètre de largeur. Les ganglions inguinaux et iliaques ne sont pas hypertrophiés (1).

Mon interne, M. Valude, a relaté, dans la Revue des maladies de V enfance, un certain nombre de cas de sarcomes ou plutôt d'ostéo-sarcomes des membres, observés dans mon service en 1883 (2).

Ces trois observations portent sur : une tumeur ostéofi.br eus e d'un orteil (sarcome ossifiant), chez un petit garçon de 3 ans 1/2; — une tumeur embryoplastique de Vextrémité inférieure du fémur (sarcome encêphaloïde) , chez un petit garçon de 8 ans 1/2; — une tumeur fibroplastiquc du périoste trochantérien [sarcome périostah, chez un petit garçon âgé de 6 ans 1/2.

De ces trois cas, le premier a donné lieu à une désarticulation du deuxième orteil, suivie d'une réunion parfaite au bout de six jours. L'enfant est sorti guéri treize jours

(1) V. Tumews maliynis de l'enfance. Revue des maladie* de renfonce, janvier 1883, p 37-33.

(2) Voir le numéro de septembre 1883, p. (12-427.

après l'opération pratiquée en mon absence par mon excellent collègue des hôpitaux, M. Humbert. Le second, dans lequel la tumeur avait pris sous nos yeux un développement très rapide (elle ne mesurait pas, à la fin, moins de 89 centimètres de circonférence), m'a paru un cas d'amputation. J'ai fait cette opération par la méthode circulaire et le plus haut possible, vu l'état d'altération des tissus, et, malgré cette précaution, j'ai rencontré une peau épaissie, lardacée, qui laissait peu de probabilité à la réunion immédiate. En effet, tous les points de suture ont sauté quatre jours après l'opération. Néanmoins, la réunion secondaire s'est opérée avec beaucoup de bonheur. Le moignon s'est formé, sans nécrose du fémur, bien nourri et non douloureux. L'enfant est sorti guéri cinquante-trois jours après l'opération dans un état de santé des plus florissants. Dans le troisième cas, la tumeur, du volume des deux poings, avec grand axe dirigé dans le sens de la diaphyse fémorale, s'étendait depuis le milieu de la fesse gauche à un travers de doigt au-dessus du grand trochanter, jusqu'à une distance de cinq travers de doigt au-dessous. Cette tumeur a rapidement progressé en deux mois à l'hôpital et a été excisée par M. Humbert. Après une énucléation assez laborieuse, il a pu constater que la tumeur ne faisait pas corps avec l'os, et il a pu la dégager, sans employer la pince coupante, en sectionnant les brides fibreuses qui l'unissaient au périoste trochantérien. Le malade est sorti guéri, vingt-trois jours après l'opération.

Les trois tumeurs ont été l'objet d'un examen histologique. La première, celle de l'orteil, était formée de trabécules osseuses segmentées en plusieurs fragments inégaux, semblables à des îlots osseux et plongées dans une masse compacte de tissus fibreux, assez riche en noyaux ernbryoplastiques.La seconde tumeur, qui avait converti l'extrémité

SARCOMES ET OSTÉOSARCOMES. 263

inférieure du fémur eu une masse lârdacée, creusée de toutes parts de cavités irrégulières comme forme et comme volume, et remplies d'un sang noir mélangé de sérosité, était constituée histologïquement par des cellules rondes de foule dimension, sans interposition de substance inlereellulaire conjonctive ou amorphe. La troisième tumeur, formée par un tissu blanc, lardacé, de consistance fibreuse révélait, au microscope, l'existence d'éléments arrondis, à volume variable, mais de la grosseur d'un globule rouge environ, réunis les uns aux autres par une substance intercellulaire amorphe, formant un réseau très ténu, isolant chaque cellule de ses voisines; au pédicule, dans les parties les plus âgées, des éléments fusiformes, munis de noyaux plus ou moins disposés en faisceau.

Les conclusions de Valude sont qu'au point de vue de la récidive sur place et de la généralisation , la variété la plus redoutable est le sarcome périostique ou tumeur fibroplastique du périoste ; vient ensuite , selon lui, le sarcome encéphaloïde myélogène, et enfin le sarcome fibroïde, représenté ici par une tumeur ostéofibreuse, offrirait le plus haut degré de bénignité.

Le genre sarcome n'épuise pas la liste des tumeurs malignes de l'enfance. Ces tumeurs sont celles qui, comme nous l'avons dit, sans reproduire entièrement le type histologique cancéreux, rappellent les caractères cliniques du •eancer. J'ai observé dans mon service une tumeur villeuse de la vessiet caractérisée pendant la vie par l'état globuleux, la matité de la vessie qui, presque vide, paraissait toujours ■contenir de 7 à 800 grammes d'urine, par des douleurs spontanées ou vives à la pression, de l'incontinence d'urine; par la présence, au niveau du méat urinaire, d'une masse polypeuse, lobulée, rouge et très vasculaire, ayant le volume d'une grosse fraise. L'exploration de la cavité vési-

cale, à l'aide du doigt, faisait sentir une masse lobulée très volumineuse, prenant son insertion sur le bas-fonds de la vessie et sur la partie inférieure de la paroi antérieure. L'enfant succomba à la diphthérie. La section de la vessie fit apercevoir une masse très ample, mamelonnée, formée

Figure 34. — Vessie ouverte, laissant voir, dans son bas-fond, les lésiom du cancer villeux.

par une séries de saillies pédiculées, à extrémité libre très renflée, d'apparence et de couleur analogues à celles d'une tête de choux-fleur (notre figure 34, dessinée d'après la pièce, représente exactement ces lésions). La tumeur, examinée au microscope, présentait tous les caractères du

PAPILLOMKS. CANCER VILLEUX. 265

tissu muqueux; elle était formée par des éléments arrondis ou ovoïdes, très granuleux, entre lesquels se trouvait interposée une quantité variable de matière amorphe également granuleuse. Cette tumeur paraissait développée aux dépens du derme de la muqueuse vésicale qui, bien que manquant de papilles le plus ordinairement, peut donner

Figure 35. — Formations pàpillaires d'un cancer villeitx de la vessie, d'après Lambl.

naissance à des masses polypiformes très vasculaires, décrites par tous les auteurs (Cruveilhier, Gornil et Ranvier) (1), et dont Billroth adonné, d'après Lambl, une bonne représentation que nous reproduisons dans notre figure 35.

(1) Voir cette observation et l'examen bistologiquc île P.-E. Launois dans le mémoire de M. de Saint-Germain sur les tumeurs malignes de l'enfance. Revue des malad. de l'enfance, janvier 1S83, p. 43-i8.

Il ne s'agissait pas, dans le cas précédent, du cancer de la vessie, excessivement rare chez les enfants, et dontDuzan, dans les 181 cas de cancer qu'il a relevés, n'a pu compter un seul cas. Gh. Ferré, dans son mémoire (1), en signale •deux faits : l'un de Smith (2), l'autre de Pfenninger (3), qui paraissent se rapprocher beaucoup plus de la tumeur villeuse observée par nous que du cancer proprement dit.

Charon a observé un enfant de trois ans, atteint de l'affection appelée vulgairement cancer villeux de la vessie. Bien que dans ce cas aucun élément histologique ne caractérisât le cancer, la tumeur repullula avec une excessive rapidité et amena la mort du sujet, comme l'eût fait un néoplasme ■carcinomateux. La véritable dénomination de ces tumeurs paraît être celle de papillome (le papillome étant réputé une tumeur bénigne entre toutes), quoiqu'elles puissent se produire sur un point très pauvre en papilles (4).

Résumons cette longue exposition :

Il y a du cancer vrai dans l'enfance, c'est-à-dire une affection présentant tous les caractères cliniques du cancer le mieux établi chez l'adulte, avec les caractères anatomopathologiques et la constitution histologique des tumeurs cancéreuses, reconnues telles. Ce cancer, autrefois méconnu, est d'une fréquence suffisante pour que Duzan en ait pu réunir 182 cas, par une information générale portant sur une période d'environ 25 ans, mais qui ne peut prétendre, on le comprend, à être universelle. Il faut aussi remarquer qu'elle englobe les tumeurs malignes à symptômes cancéreux qui ne sont pas du cancer vrai. Ces tumeurs malignes,

(1) V. Ch. Ferré. Cancer de la vessie, 1881.

(2) V." Smith. In Brit. med. Journ., january 1872, t. II, p. 64.

(3) V. Pfenninger. In SchmidVs Jarhhùch., 1834, vol. IV, p. 300.

(4) V. E. Charon. Contribution à la pathologie de l'enfance. Bruxelles.

CONCLUSIONS. 26"i

carcinomateuses ou non carcinomateuses, ont porté, dans la statistique de Duzan sur 60 garçons el 32 tilles.

Quatre cas de tumeurs malignes congénitales, ayant causé de la dystocie, ont été relevés par Duzan ; deux autres cas ont été rapportes à une origine également congénitale, par déduction de faits observés après la naissance par Gharon et par moi-même.

Parmi les tumeurs malignes franchement cancéreuses et parmi les tumeurs malignes en général, le premier rang, comme fréquence et comme nocivité, appartient aux tumeurs de l'œil, du rein et du testicule. La prostate, la langue, l'encéphale, la dure-mère, le foie et le pancréas, l'estomac et le rectum, le larynx ont été aussi le siège de tumeurs malignes carcinomateuses en général, mais beaucoup moins fréquentes que le cancer de l'œil, du rein et du testicule dans l'ordre du cancer vrai, moins fréquentes aussi que le sarcome de la peau, des muscles, des os, des membres en général, dans Tordre des tumeurs malignes non carcinomateuses.

Giraldès a observé que, sur 100 cas, il y a 15 ou 20 carcinomes de l'œil, presque tous de la forme encéphaloïde au lieu de la forme mélanique qu'affecte ordinairement la earcinose de l'œil chez l'adulte. Sur 155 cas observés ta la clinique de Prague, le professeur Hasner en a trouvé 24 portant sur l'œil (âge de 1 à 10 ans). Pour Gharon (de Bruxelles), et pour Rathery, c'est le rein qui est le plus souvent atteint.

Nous avons donné une attention moindre à cette forme de cancer vrai ainsi qu'aux autres cancers viscéraux, parce que nous les avons considérés comme appartenant au domaine de la clinique médicale.

La forme la plus ordinaire du cancer vrai de l'enfance est f encéphaloïde, quoique le squirrhe ait été signalé ainsi

que l'épithélioma (J. Bergeron). Une observation d'épithélioma du cuir chevelu a été prise cette année dans mon service.

Il est probable que l'avenir fera trouver au clinicien h peu près toutes les formes du cancer vrai chez l'enfant, mais il est certain que, dans l'état actuel des connaissances, c'est l'encéphaloïde qui prédomine, et cela est d'autant plus remarquable, quand son siège, comme l'œil, est le lieu d'élection d'une autre forme chez l'adulte.

Nous ferons remarquer, de même, que les muscles et les os des membres semblent être le domaine privilégié des tumeurs malignes non carcinomateuses, c'est-à-dire des tumeurs du genre sarcome ou ostéo-sarcome.

Cette distinction n'est pas oiseuse, comme elle le paraît. Il semble, en effet, que si les tumeurs malignes, non carcinomateuses, repullulent et tuent leur malade à bref délai, comme les carcinomes vrais, il y ait bien peu d'intérêt à maintenir une distinction qui n'a aucune importance, ni au point de vue du pronostic, ni au point de vue du traitement; mais là justement est la question, Messieurs, et si vous avez suivi avec attention mon exposition forcément longue et compliquée, vous serez disposé à méditer sur quelques remarques par lesquelles je me propose de finir, tout en protestant de leur caractère provisoire. Elles ne peuvent valoir, en effet, pas plus que l'expérience sur laquelle elles sont fondées, et tous les faits de rechute qui viendront à notre connaissance frapper sur les sujets que nous considérons comme guéris, au lieu d'être rangés par nous parmi les exceptions qui confirment la règle, seront notés au détriment de cette règle ou de ces remarques. Les voici d'ailleurs sans autre préambule :

Tandis que les faits de cancer vrai, remarquables par une marche suraiguë, aboutissentpromptement , quoi qu'on fasse.