PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES KÉRATITES

centig. pour 15 gr.), à condition que celle opération soit précédée d'une douche oculaire froide d'une tension modérée. Le soir, de même, douche et collyre, mais le collyre au nitrate est remplacé par quelques gouttes de laudanum de Rousseau.

Les résultats de ce traitement sont admirables. En les rappelant, je ne puis m'empêcher d'insister sur la valeur d'une méthode, si simple en apparence, et qu'il y aurait pourtant un grand intérêt à vulgariser, ne fut-ce que pour contenir la fougue d'une intervention active, souvent malencontreuse, à en juger par ses effets. Dans mon désir bien naturel de donner à ce point de thérapeutique infantile tout le relief qu'il mérite, j'ai placé en tête de mon exposition les opacités de la cornée qui forment le groupe le plus important des lésions kératiques au point de vue de la fréquence. 11 est temps maintenant de reprendre l'ordre habituel et d'aborder l'histoire des processus morbides qui engendrent ces lésions, je veux parler des kératites.

Je n'insisterai pas sur la classification des kératites dont les formes ont été multipliées comme à plaisir, ni sur les discussions relatives à la possibilité de l'inflammation d'un tissu non vasculaire comme la cornée, niée par Broca (1).

Depuis longtemps, en effet, et surtout depuis les recherches du professeur Kûss, de Strasbourg, lesquelles ont de beaucoup précédé les travaux de l'École allemande, on n'est plus à ignorer qu'un tissu non vasculaire peut s'enflammer.

En effet, d'après les expériences qui ont eu pour objet. d'étudier les lésions de la cornée enflammée artificiellement, les phénomènes morbides résident dans les modifications survenues dans le nombre, le volume et la structure <\c* cellules propres de la cornée (2).

M) V. Broca. Bull. So>*. anat., 1853. 3e sér.c, t. VIII.

(2) V.His. Verhandl. der plujs. med. Gesellsch. in Wurzbourg, t. IV, p. 90.

Ces cellules, sous l'influence de la phlegmasie, augmentent leurs noyanx, se multiplient, et de nouvelles cellules se forment.

Ces nouvelles cellules se résorbent parfois et tout rentre dans l'ordre; quelquefois, au contraire, elles donnent naissance, soit à des cellules de pus (abcès de la cornée), ou à de nouvelles formations fibreuses ou vasculaires (opacités franches ou vasculaires).

Cette théorie cellulaire, soutenue par Feltz(l) et aussi par Robin, à cette différence près que, d'après ce dernier, la naissance des éléments morbides ne tiendrait pas à la prolifération des éléments normaux, mais à celle d'un blastème particulier, a été attaquée par Cohnheim, partisan, lui, de la migration des globules blancs à travers les lames cornéennes.

Primitives ou secondaires, d'après Desmarres et Sichel ; aiguës ou chroniques, d'après le Compendium et Lannelongue, les kératites peuvent être, d'après Panas, divisées en deux grands groupes : les kératites superficielles et les kératites profondes. Ces formes sont loin d'être également fréquentes dans l'enfance; aussi, comme nous comptons nous appesantir davantage sur la kératite pustuleuse et sur la kératite parenchymateuse, c'est-à-dire sur celles que l'on rencontre tous les jours dans la pratique de l'oculistique infantile, nous allons déblayer notre terrain de la kératite ponctuée qui se rencontre seulement de temps en temps.

Regardée tantôt comme une kératite, tantôt comme une iritis, tantôt enfin comme une affection de la chambre antérieure de l'œil, la kératite ponctuée est caractérisée

(1) V. BussaRd. Revue critique des diverses théories émises sur l'inflammation de la cornée. Thèse de Paris, 1874. (Cette thèse contient les expériences de Feltz.)

KÉRATITE PUSTULEUSE. 299

par de petits points opaques, quelquefois visibles seulement à la loupe, et occupant la face profonde de la cornée.

Groupés en triangles, ces points occcupent le tiers inférieur de la cornée; le sommet du triangle correspond au centre, et la base à la partie inférieure de cette membrane.

Os taches, en forme de points, seraient dues à une dégénérescence graisseuse des éléments épithéliaux de la membrane de Descemet, qui se détacheraient en pellicules (loi tantes dans l'humeur aqueuse.

Celle-ci reste parfois transparente ; d'autres fois, au contraire, il se forme un caillot fibrineux qui s'amasse dans le fond de la cavité et présente à l'éclairage oblique son bord supérieur convexe, tantôt enfin la suppuration se déclare sous la forme d'un véritable hypopion.

A ces accidents viennent s'ajouter les signes de l'iritis : tension oculaire, synéchies postérieures, rétrécissement de la pupille, etc.

Enfin, la photophobie survient avec l'injection et le chémosis de la conjonctive.

La mauvaise hygiène , l'alimentation insuffisante , la syphilis paraissent aptes à faire naître et progresser cette affection. Bien que son origine blennorrhagique soit affirmée par Mackensie, je ne crois pas qu'on puisse établir hors de toute contestation cette étiologie.

Le traitement devra surtout être reconstituant au point de vue général. Il consistera, comme traitement local, en instillation de sulfate d'atropine et en sangsues.

On le voit, ainsi que je le disais au début, la kératite ponctuée n'est pas une kératite franche; elle procède de l'iritis et de l'inflammation des centres nerveux de l'œil. Aussi n'y reviendrons-nous pas.

Observée presque exclusivement chez les enfants lymphatiques ou scrofuleux, la kératite pustuleuse (appelée

aussi phlycténulaire, exanthéniatique ou eczémateuse) est^ presque toujours, en dehors de la constitution débile des enfants qui en sont atteints, le résultat d'une mauvaise hygiène et d'une habitation malsaine. Les granulations palpébrales, la déviation des cils, la blépharite ciliaire, qui réunissent d'ailleurs les mêmes causes prédisposantes, pourraient être, d'après le professeur Panas, considérées comme devenant elles-mêmes des causes par rapport à la kératite pustuleuse. Quant aux affections éruptives et à l'évolution des dents qui jouent un grand rôle dans l'étiologie la plus généralement accréditée, surtout auprès des gens du monde, il est bien difficile d'établir d'une façon authentique leur valeur causale. Ce qu'il y a de certain, c'est que la conjonctivite pustuleuse précède souvent la kératite du même nom. Cependant, dans certaines circonstances, celle-ci apparaît d'emblée sous la forme d'un point grisâtre qui, entouré ou non d'une auréole courbe, force bientôt l'épithélium cornéen à se soulever. Sous l'influence de l'ouverture de cette boursouflure, dont notre figure 42 donne une représentation schématique, il se manifeste ou une ulcération de toutes pièces, ou bien il se forme une véritable pustule qui, par un mécanisme un peu plus long, s'ouvre à l'extérieur et constitue un véritable ulcère.

Quelque lente que soit la réparation de cet ulcère, dans les cas favorables, c'est-à-dire à la suite d'une inflammation très limitée, l'épithélium régénéré finit par combler la perte de substance et même la cornée redevient transparente.

Dans les cas moins heureux, au contraire, une vascularisation superficielle de la cornée se produit ; une véritable cicatrice s'organise et la terminaison n'est autre que le néphélion, Valbugo ou le leucoma, suivant l'épaisseur plus ou moins grande de la cicatrice.

KÉRATITE PUSTULEUSE. 30i

Dans quelques cas exceptionnellement graves, la cornée se perfore, la chambre antérieure se vide et une adhérence de l'iris OU synéchie antérieure se produit.

Avec la tendance naturelle qu'a l'inflammation à se propager dans les tissus par voisinage, il est facile de prévoir que la conjonctive doive recevoir souvent le contre-coup de l'inflammation de la cornée. Aussi, voyons-nous le plus souvenl la conjonctive s'injecter, s'enflammer à son tour au milieu d'une kératite et cette phlogosc se manifester par un pinceau vasculaire à base cornéenne qui apparaît sur la conjonctive.

Figure 42. — Ulcères et hernies de la cornée.

La photophobie, le larmoiement, le blépharospasme sont les signes de début de l'affection qui nous occupe au point de vue fonctionnel.

Procédant par à-coups, intéressant tantôt un seul œil, tantôt les deux yeux à la fois, tantôt enfin ces deux organes l'un après l'autre, la kératite pustuleuse se complique le plus souvent du catarrhe lacrymal, de la blépharite ciliaire et de la blépharite granuleuse ; mais ces complications ne sont pas fatales, et il m'est souvent arrivé de constater l'existence d'une kératite pustuleuse en dehors de toute complication.

La seule difficulté d'un diagnostic, bien facile à poser, quand la pustule est visible, sur un sujet docile, ressort précisément de la difficulté que l'on éprouve à obtenir chez un enfant l'ouverture large (\<2> yeux, en raison même du blé-

pharospasme. Aussi est-il nécessaire, la plupart du temps, d'employer les écarteurs, avec discrétion toutefois, car une application brutale de ces instruments pourrait amener la perforation de la cornée. Le mieux encore est de recourir au chloroforme.

Le pronostic devra être réservé en raison des complicacations à craindre et des récidives à redouter. Ces complications et ces récidives peuvent être conjurées clans beaucoup de cas, par un traitement bien conduit. Nous allons donc aborder la question du traitement.

Le traitement général reconstituant et tonique a ici une grande valeur sur laquelle il n'est pas nécessaire d'insister. Au point de vue du traitement local, nous manierons largement le sulfate d'atropine en collyre. N'abusez pas, quelque confiance que vous puissiez avoir en la haute expérience du professeur Panas, des injections d'atropine à la région temporale préconisées par ce savant maître pour combattre le blépharospasme. Ce moyen thérapeutique, si infidèle et d'une efficacité si peu stable chez l'adulte , ne me paraît pas compenser, par des résultats indiscutables, les craintes que doit inspirer son emploi chez les jeunes sujets.

Les douches chaudes ou tièdes, les fomentations de thé vert et de pavot, trouveront ici leur utilité, de même que les compresses chaudes d'eau chlorée de Panas, les insufflations de poudre de calomel, etc.

Quant aux opérations proprement dites, à savoir la section ou la transfixion de la pustule, l'abrasion des vaisseaux conjonctivaux, venant se rendre à la pustule, gardez-vous de les pratiquer. Je n'ai jamais vu ces moyens réussir chez les enfants.

Un mot cependant sur les débridements de la commissure interne des paupières vantée par de Grœfe. Quelques-uns

KÉRATITE PUSTULEUSE. 303

8e mes internes m'ont littéralement obsédé, à plusieurs reprises, pour me faire pratiquer cette opération. J'ai cru pouvoir, sans inconvénient, céder à leurs instances, dans quelques cas où celle opération semblait indiquée par un blépharospasme des plus intenses, mais je dois dire que je n'ai jamais eu à m'en louer; toujours le phimosis palpébral s'esi reproduit, peu de temps après, ou môme l'opération n'a produit, malgré son succès, aucun bon résultat.

Après la kératite pustuleuse, la forme de cette affection qui se présente avec la plus grande fréquence chez l'enfant est la kératite vasculaire.

Combinée parfois cà d'autres formes de kératites consécutives aussi cà des conjonctivites, et dans certaines conditions, à l'ectropion, au trichiasis, la kératite vasculaire a les caractères suivants :

Le limbe conjonctival se tuméfie et se vascularise ; bientôt l'épithélium cornéen louchit, devient rugueux, raboteux pour ainsi dire et inégal ; ce travail marche toujours de la périphérie vers le centre ; puis les vaisseaux apparaissent, se continuent avec ceux de la conjonctive et constituent un véritable lacis dans les mailles duquel se montrent de petites opacités, voire même de petites altérations.

Les vaisseaux sont-ils rares, la cornée d'un gris rougeâlre permet de percevoir assez nettement par transparence l'iris et la papille. Les vaisseaux sont-ils, au contraire, très développés et serrés les uns contre les autres, la cornée devient opaque, rougeâtre, et nous avons affaire non plus an pannus tenuis qui caractérisait la forme vasculaire légère, mais au pannus crassus sarcomatosus.

Si, dans certains cas, les signes fonctionnels des kératites (photophobie, larmoiement, blépharospasme) se manifes leul. le plus souvenl il n'en est rien ; la kératite vasculaire aune marche latente, sournoise. Le malade, qui ne souffre

pas, méconnaîtrait entièrement son affection si la vision, graduellement moins nette, et quelquefois même abolie, ne le renseignait sur les troubles causés par les variations de la vascularité adventive de sa cornée.

Parmi les complications de la kératite vasculaire, on pourrait, si l'on se piquait d'être complet, citer l'iritis, l'iridochoroïdite, le glaucome, la hernie, l'enclavement de l'iris après perforation préalable de la cornée.

Le strabisme, noté par M. le professeur Panas, mérite d'être mentionné.

D'un diagnostic facile à faire de visu, d'après l'aspect de l'œil, et très difficile, si, au lieu de se borner à la constatalion de l'état actuel, on s'efforce de remonter jusqu'aux causes qui l'ont amenée, la kératite vasculaire, vu les conséquences qu'elle entraîne par rapport à l'intégrité de la vision, est toujours une affection d'un pronostic sérieux et souvent d'un pronostic très grave ; aussi est-il très important de démêler, de prime abord, la cause qui l'a produite pour l'attaquer vigoureusement.

S'agit-il de granulations communes, les collyres au sulfate de zinc, au sulfate de cuivre, le perchlorurc de fer de Follin seront employés avec succès.

Je n'en dirai pas autant, persistant en cela dans mon abstention voulue de toute thérapeutique chirurgicale, des abrasions de vaisseaux, de la péritomie d'un petit anneau de conjonctive, de l'excision d'un large lambeau conjonctival, suivies de la cautérisation au nitrate d'argent. Tous ces moyens, même la tonsure conjonctivale, conseillée par Panas, sont dangereux pour les enfants.

Quant à ce moyen violent, empirique, qui a trouvé des défenseurs, et qui consiste dans l'inoculation du pus blennorrhagique ou du pus recueilli sur des ophthalmies purulentes des nouveau-nés, je ne vous conseillerai jamais d'y

KERATITE PARENCHYMATEUSE. 3i t.")

avoir recours et je me suis toujours refusé à l'application de ce moyen dans mou service.

Si imposante que soit, en effet, l'autorité sur laquelle s'appuie une semblable méthode, je reculerai, jusqu'à [dus ample informé, devant le danger qui consiste à gratifier un cillant d'une alVeetion que l'on ne pourra peut-être pas enrayer et qui est si souvent suivie de la fonte purulente de l'œil.

N'oublions pas de l'appeler en finissant que les kératites vasculaires, comme d'ailleurs toutes les kératites, sont sur- Ion I dr^ affections chroniques.

Nous voici arrivés à la plus lâcheuse, à la plus grave des kératites chroniques. Je veux parler ds la kératite parenchymateuse.

Appelé aussi interstitielle, disséminée, inter lamellaire diffuse, cette affection se manifeste au début par un léger trouble de la cornée, appréciable seulement à l'éclairage oblique ; bientôt vient se joindre à ce symptôme une sorte de granité, bien décrit par le professeur Panas, et qui est dû h l'existence de pointes grisâtres disséminées dans le tissu coruéen.

Soit que cette opacité débute par le centre ou par la circonférence, voire même par le segment inférieur ou supérieur, formes qui ont donné lieu à un luxe quelque peu byzantin de divisions, l'opacité de la cornée fait des progrès et bientôt l'iris est impossible à distinguer k travers son épaisseur.

La cornée, permettez-moi cette comparaison, ressemble à ces lames de corne qui se trouvent devant certaines lanternes pour faire l'office de glaces et même, quand l'affection s'esl largement développée, elle peut prendre la physionomie du silex.

Dans quelques circonstances la maladie a pu faire des

CHIRURGIE DES KNFANTS. 20

progrès sans grand tapage ; le malade s'est plaint purement et simplement de l'affaiblissement de sa vue, comme s'il s'agissait d'une opacité croissante et graduelle du cristallin; c'est la kératite parenchymateuse indolente d'Abadie.

Dans d'autres cas plus rares, il se développe une inflammation péri-cornéenne, une injection vasculaire assez considérable, du larmoiement de la photophobie, en un mot, une certaine acuité dans les symptômes. On a même parfois un envahissement de la cornée par des vaisseaux, d'où le nom de kératite parenchymateuse vasculaire d'Abadie,

A marche essentiellement chronique, l'affection qui nous occupe peut durer des mois et des années. Les deux yeux se prennent en général l'un après l'autre, à des intervalles plus ou moins éloignés; mais constatons, cependant, que cet envahissement successif est la règle et qu'un enfant atteint d'une kératite parenchymateuse ne reste pas borgne, et devient le plus souvent aveugle, au moins pour un cer-j tain temps. Cet envahissement lentement, mais fatalement progressif, avec de fréquentes alternatives d'amélioration etl d'aggravation, contribue à affecter profondément ce genre; de malades, qu'on voit communément repousser tout espoir de guérison.

Quelles que soient cependant les complications constatées par tous les ophthalmologistes, telles que l'iritis scléreuse, l'épisclérite, la scléro-choroïdite antérieure, l'iridochoroïdite, on peut affirmer que la kératite, à forme parenchymateuse, convenablement traitée, finit par guérir quelquefois, même complètement, et sans laisser la moindre trace.

L'étiologie de la kératite parenchymateuse présente un I certain intérêt, en raison même des discussions vives auxquelles elle a donné lieu. Si nous éliminons, en effet, l'ôvo-.

KÉRATITE PARENGHYMATEUSE RAPIDE. 307

tuliOD dentaire qui ne nous [tarait pas ici avoir la valeur causale que lui attribue M. Galezowsky, parrapport àun très grand nombre d'affections oculaires, nous avons à noter l'influence de la syphilis héréditaire, signalée par Hutchinson. Pour cet auteur, les altérations dentaires caractéristiques de la syphilis congénitale (dents noirâtres, atrophiées, éehancrées en V renversé) coïncideraient toujours avec l'évolution de la kératite parenchymateuse et la rattacheraient indubitablement à une hérédité syphilitique.

La Société de Chirurgie, en 1872, n'a pas été de cet avis et a rapporté l'affection que nous étudions àun état cachectique, plutôt qu'à une syphilis héréditaire bien avérée. Cependant Follin, Fournier, Duplay se rallièrent à l'opinion d'Hutchinson.

En dehors de ce point qui fut contesté, tout le monde tomba d'accord sur l'influence du lymphatisme et de la scrofule.

A l'exception d'une forme spéciale à envahissement rapide, qu'Abadie a signalée sous le nom de kératite parenchymateuse rapide, le pronostic de l'affection ne doit pas être trop assombri. Passons maintenant aux moyens du traitement.

Malgré Gayet, qui esta ce sujet des plus sceptiques, l'iodure de potassium devra ici être manié larga manu ; si la syphilis est avérée, on devra ajouter à l'iodure de potassium les frictions mercuriellesou, à défaut des deux médicaments isolés, leur combinaison sous la forme de sirop de Gibert.

N'employez, dans ce traitement, ni pommades ni collyres excitants ou irritants, mais tout simplement des compresses chaudes, à moins de vascularisation extraordinaire. L'anémie, la misère physiologique des malades seront des contre-indications à l'usage de la piloearpine, du jaborandi

et des émissions sanguines. Ces moyens seront réservés pour les cas où les douleurs deviendraient insupportables, ce qui est, ainsi que nous l'avons vu, tout à fait exceptionnel.

Avant de vous parler de Viritis et de Yhypopion dont nous avons à vous montrer dans nos salles de nombreux spécimens qui serviront à votre instruction pratique mieux qu'une exposition longue et détaillée, je tiens à vous dire quelques mots d'une forme relativement rare de kératite, connue sous le nom d'ulcéreuse.

A la suite d'une lésion traumatique, d'une inoculation septique, d'une fièvre typhoïde, d'une méningite, vous voyez apparaître, au milieu, ou à la périphérie de la cornée, un ou plusieurs points grisâtres. Autour de ces points, s'en forment de plus petits. Au centre, un point jaune apparaît : c'est l'abcès de la cornée. Circonscrite ou diffuse et dissociant alors les lames de la cornée, la suppuration tend à s'ouvrir une voie vers L'extérieur, en créant un véritable ulcère cornéen ; elle peut aussi se frayer un chemin clans la chambre antérieure en y formant un hypopion. (Les deux processus sont indiqués dans notre figure 43). Ces migrations du pus affectent tantôt une forme aiguë, tantôt une forme chronique que l'on a appelées sthênique ou asthénique.

Enfin, dans certaines circonstances, heureusement rares, la cornée se sphacèle de toutes pièces, tombe comme un verre de montre, l'œil se perfore et il se produit un staphylôme opaque. Les cas de staphylôme partiel et de staphylôme pellucide (voy. nos fig. 44 et 45) sont beaucoup plus communs.

Il résulte de ce que nous venons de dire que la hernie de l'iris (voir notre fig. 42) et l'hypopion sont souvent des complications de l'affection qui nous occupe.

KÉRATITE ULCÉREUSE. COMPLICATIONS. 309

Les conséquences si graves de la kératite purulente devront pendre les opérateurs très prudents h leur interdire tout traumatisme de la cornée, tel que l'opération de la cataracte, dans |es cas où une inflammation de la conjonctive ou du sac lacrymal ne serait pas absolument guérie. La même réflexion s'applique aux affections générales, telles que le diabète et l'albuminurie.

Dans la forme aiguë, à plus forte raison dans la forme suraiguë de la kératite ulcéreuse, on devra employer les émissions sanguines, la saignée, les sangsues, les frictions mercurielles, réservant pour les cas à marche lente les fomentations chaudes et aromatiques.

Une fois le pus formé, il est, quelles que soient les divergences de l'opinion des chirurgiens en pareille matière, impérieusement indiqué de lui donner issue, soit à l'aide d'une incision inté-

Figure 43. — Hi/popion et onyx.

A.B. C. Pus in filtré en Ire les lames de la cornée.

— D. Pus accumulédans la chambre antérieure.

Figure 44. — Staphylàme partiel.

Figure 45. — Staphylûmc pellucide ou kératocomis.

ressaut seulement les lames de la cornée, si la kératite est interstitielle, ou toute son épaisseur, c'est-à-dire en pé-

nétrant dans la chambre antérieure de l'œil, s'il y a hypopion.

L'étude des kératites une fois terminée, il semblerait naturel d'aborder la question des ulcères de la cornée, d'une importance clinique considérable, à en juger par le nombre de ces lésions qu'il nous est donné d'observer, mais il n'est pas difficile de voir que la question a été indirectement traitée à propos des kératites.

Nous avons mentionné en temps et lieu cette complication toutes les fois qu'elle s'est imposée à notre étude et nous, avons indiqué le genre de traitement qui lui convient.