HORS AE
Un troisième segment, oblique en bas et en dedans, contigu à la vésicule en dehors, assez rapproché du canal opposé en dedans et présentant une dilatation irrégulière, l’ampoule du déférent. Le canal s'enfonce dès lors dans le tissu prostatique. 4
C’est surtout aux dépens de ce dernier segment que se forme l'angle interdéférentiel compris dans l'angle intervésiculo-séminal (fig. 6).
En dehors, le déférent se met en rapport avec l’uretère et la vésicule séminale.
L'uretère, venu de la paroi postéro-latérale du bassin, arrive au niveau de la base du ligament large masculin, sur le flanc de la vésicule ; il passe au-dessous et à distance du canal déférent, s’insinue entre la vésicule et la parei vésicale sur un trajet de 15 à 20 millimètres et pénètre enfin la paroi vésicale. Assez profondément situé, l’uretère, entouré de sa gaine conjonctive propre, ne soulève à ce niveau aucun repli péritonéal.
La vésicule séminale est oblique en bas, en dedans et en avant, d'aspect piriforme, à grosse extrémité postéricure, supérieure, externe, à petite extrémité antérieure, inférieure, interne ; le fond de la vésicule remonte à l’angle latéral de la base vésicale et recouvre le point de pénétration de l’uretère dans la paroi vésicale ; le fond des deux vésicules est uni par quelques fibres musculaires lisses, le muscle interséminal, qui soulève le pli interséminal de Paul Delbet. Le bord interne oblique, en bas et en dedans, limite, avec celui du côté opposé, l’angle intervésiculo-séminal. C’est ce bord que longe le canal déférent.
Canal déférent et vésicule sont fixés dans leur situation
MN
F1G. 5. — Canal déférent et artères du bassin. (En partie d’après Descomps).
Artere oimbilicale.
Arlère obturatrice.
Arlère vésiculo-déférenticlle,
Rameau déférenticl.
Rameau urétéral.
Artère prostalo-vésicale.
Rameau vésiculaire,
par une gangue de tissu conjonctivo-musculaire à deux lames, l'une antérieure, l’autre postérieure constituant la partie haute de l'aponévrose de Denonvilliers, sur laquelle nous aurons à revenir.
En dedans, avec son homologue, le déférent forme l'angle interdéférentiel à l’intérieur duquel descend le eul-de-sac péritonéal vésico-rectal ou ceul-de-sac de Douglas. Voici, d’après Rieffel, comment $e comporte le péritoine :
« Sur la ligne médiane, on trouve une ébauche de cul-desac prégénital, bien marqué chez l'enfant, ordinairement absent chez l'adulte où il est remplacé par un fascia d’accolement. Plus en arrière, on trouve une zone plane mesurant de 10 à 20 millimètres dans le sens antéro-postérieur, zone recouvrant la vésicule et le déférent. Cette zone est limitée, en arrière, par.un pli saillant, le pli falciforme de Douglas, concave en arrière, encadrant le rectum.
« En arrière de ce pli on arrive sur une région excavée à pic, le cul-de-sac vésico-rectal de Douglas, profond chez l'enfant, moins profond chez l’adulte, où un fascia d’accolement vient combler l’arrière-fond. Chez l'adulte, l'angle péritonéal descend dans l'angle interdéférentiel jusqu'à environ 15 millimètres de la base de la prostate, la vessie étant vide.
« Le pli falciforme de Douglas, qui soulève ainsi le péritoine, est formé, sur les côtés, par les aponévroses sacropubiennes, en avant, dans sa partie transversale, par la portion transversale du canal déférent et, si l'on veut, le muscle lisse interséminal ; il soulève à ce niveau cette saillie que l’on a appelée le sommet du ligament large masculin. »
Latéralement, le péritoine recouvre toujours la portion
CLASG
horizontale du déférent. Le cul-de-sac de Douglas, entièrement péritonéal, est donc limité, en dehors, par le segment descendant des canaux déférents ; en avant, il répond au bas-fond vésical, en arrière au rectum et cette disposition explique pourquoi, par le toucher rectal, il est aisé d’'explorer non seulement le bas-fond vésical et les déférents, mais encore les vésicules et la terminaison des uretères.
En avant, le canal déférent répond à Ia base de Ia vessie. Quand il existe un petit cul-de-sac vésico-génital, le segment horizontal du canal est séparé de cette base par un double feuillet péritonéal. Dans tous les cas, entre la paroi vésicale et le déférent s’interpose un feutrage conjonctif dans lequel on peut reconnaître le fascia d’accolement du péritoine prégénital.
En arrière, le canal déférent, ainsi d’ailleurs que la vésicule, est séparé du rectum par une couche de tissu cellulaire lâche permettant le clivage (bourse séreuse de Guelliot), puis par l’aponévrose prostato-péritonéale. Pour Charpy, il n°
aurait jamais de séreuse véritable.
Il faut comprendre sous ce nom d’aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers un ensemble de formations fibreuses, de feuillets d’accolement séreux et de gaines vasculaires comprises entre la vessie, la prostate et le rectum et engainant les vésicules et le déférent.
Ce sont d'abord deux fascias embryologiques homologues, impairs ef médians, résultant de la coalescence des feuillets séreux décrits par Cunéo et Veau, formant les culs-de-sac prégénital et rétro-génital.
Le fascia prégénital accolé à la base de la vessie est incons-
tant ; en eflet, on trouve fréquemment un cul-de-sac libre,
AN A \ à
Fi6. 6. — Segment rétro-sous-vésical.
(En partie d’après Farabeuf).
Artère honteuse interne, Artère ombilicale.
Artère épigastrique.
Artère déférentielle,.
Artère vésicale supérieure.
Artère vésiculo-déférentielle,
Artère prostatique:
Artère obturatrice.
Nerf obturateur.
Rameau vésiculaire.
Artère vésicale inférieure.
Artère hémorroïdale moyenne:
È h UV, HANALe (al
