SAIS

nucléaires particulièrement. Dans la lumière du canal, on retrouve quelques amas leucocytaires et quelques débris

épithéliaux.

Obs. 11. — Le canal déférent est entouré par une zone d'infiltration leucocytaire ; quelques Ivmphatiques bourrés de cellules rampent sur sa face externe en compagnie de vaisseaux sanguins. La couche musculaire n’est pas plus épaisse qu à l’état habituel ; elle est limitée, en dedans, par une couche d'infiltration leucocytaire sous-épithéliale assez abondante. 1

Quant à l’épithélium, il est disposé sous forme d’une série de couches de cellules cubiques ; on peut en voir jusqu'à 8 et 10 couches. Ces cellules ont un noyau volumineux, clair, avec réseau chromatique et nucléole très nets. Entre ces cellules s’insinuent des polynucléaires qui se creusent par places, en pleine couche épithéliale, de petites loges arrondies. La lumière du canal est assez irrégulièrement limitée par cet épithélium d'épaisseur variable ; par points l’épithélium tombe même dans l’intérieur de la cavité, dans laquelle on rencontre d’une façon à peu près constante un certain nombre de polynucléaires.

La zone intermédiaire à l’épididyme et au canal déférent, formée de faisceaux denses de tissus fibreux, est également

le siège d’une infiltration leucocytaire considérable.

Obs. III. — Le canal déférent, coupé à diverses hauteurs, présente à peu près partout les mêmes lésions. On distingue accolés à sa paroi quelques Iymphatiques contenant un certain nombre de leucocytes. La paroi musculaire est

épaissie et contient une série de cloisons fibreuses plus

abondantes et moins délicates qu'à l’état normal. Il existe une légère infiltration leucocytaire sous-épithéliale ; enfin, on observe d’intéressantes modifications de l’épithélium déférentiel.

Cet épithélium est en voie manifeste de prolifération ; il envoie dans la lumière du canal une série de bourgeons, formés d’une épaisseur de 3 à 4 rangs de cellules cubiques ; ces bourgeons tendent à s’anastomoser les uns avec les autres, en faisant des sortes de ponts sous lesquels s’insi-

nuent des diverticules de la cavité déférentielle.

Obs. IV. Le canal déférent ne présente que des lésions minimes. Sa paroi musculaire est d'épaisseur normale, sans aucune infiltration leucocytaire ; il n'existe pas davantage d'infiltration sous la couche épithéliale. L'épithélium est plus bas qu'à l’état normal et ne présente plus de cils ; il forme néanmoins une couche régulière d’un rang de cellules cylindriques. Le tissu conjonctif qui entoure le

canal déférent est normal ; les veines sont cependant légè-

rement épaissies.

Obs. V. — Je canal déférent présente des lésions maxima à son extrémité inférieure et allant en s’atténuant à mesure qu'on remonte.

Les coupes de la partie basse montrent un épithélium végétant ; les végétations se font au niveau de points qui sont soulevés par une grosse infiltration leucocytaire sousépithéliale ; ces végétations renferment 3, 4 couches de cellules cubiques sans cils à la surface. À côté on peut voir d’autres points où il n’y à qu’une seule rangée de cellules,

également cubiques et sans cils ; enfin, certains points du

Lot e-TRes

revêtement épithélial sont en desquamation et tombent dans la lumière du canal.

La couche musculaire est normale, sans infiltration leucocytaire ; il n'existe pas davantage d'infiltration péritubulaire appréciable. Plus haut, l’épithélium reprend progressivement sa hauteur et ses cils, l’infiltration sous-épithéliale disparait ; plus haut encore, les coupes montrent un canal

normal.

Obs. VI.

à l'extrémité inférieure du canal déférent le montrent cons-

Les coupes qui passent par le noyau siégeant

titué par une prolifération conjonctive péridéférentielle, formée par de gros amas de tissu fibreux, et surtout par une infiltration leucocytaire considérable, essentiellement périvasculaire. Dans cette zone d'infiltration, on distingue, en effet, outre un grand nombre de fibres musculaires lisses, des artères et des veines à paroi nettement épaissie, avec endartérite manifeste, et des nerfs dont les cloisons conjonctives sont beaucoup plus épaisses qu'à l’état habituel.

À mesure qu'on se rapproche du centre du noyau, l’infiltration leucocytaire augmente ; elle aboutit au centre à un véritable abcès représenté par une immense accumulation de polynucléaires pressés les uns contre les autres. Le centre même de l’abcès répond au canal déférent. Les fibres de sa couche musculaire sont dissociées par l’infiltration leucocytaire ; elles crientent néanmoins les leucocytes pressés les uns contre les autres en une série de lames concentriques, On ne retrouve plus aucune trace du revêtement épithélial : les leucocytes s’avancent en rangs serrés jusqu'au niveau de la lumière du canal, irrégulière, un peu plus petite qu'à

l’état normal, mais exclusivement limitée par des leucocytes.

ES, ei

Au milieu de la lumière, un petit amas de polynucléaires.

Une coupe pratiquée un peu plus haut, vers l'extrémité supérieure du noyau, montre, au milieu d’une infiltration leucocytaire péridéférentielle très accentuée, aboutissant même en plusieurs points à de véritables abcès microscopiques, un canal déférent plus reconnaissable que plus bas. La couche musculaire est à peu près respectée ; elle présente néanmoins, dans son épaisseur, une série de canaux lymphatiques bourrés d'éléments leucocytaires ; mais il existe une énorme infiltration sous-épithéliale polynucléaire. La couche épithéliale, bien qu'altérée, persiste ; elle est formée par plusieurs assises de cellules cubiques. La lumière, limitée par la couche la plus superficielle du revêtément épithélial, est irrégulière, vu l'irrégularité même des diverses couches épithéliales ; elle contient des polynu-

cléaires en assez grand nombre.

Au-dessus du novau, l’infiltration péridéférentielle s’atténue ; il existe néanmoins encore de gros Iymphatiques bourrés de leucocytes. La couche musculaire semble plus épaisse qu'ailleurs ; des faisceaux conjonctifs de dimensions anormales la parcourent, accompagnés d'un certain nombre de mononucléaires. Sous l’épithélium on retrouve une légère infiltration leucocytaire. Quant à l’épithélium, il présente, suivant les points, 1, 2, 3 couches de cellules cubiques sans cils ; la lumière est, de ce fait, assez irrégulière ; elle ne con-

tient aucun élément.

Historique des anastomoses testiculo-déférentielles et épididymo-déférentielles

C'est à la thèse de Duménil (1905) et au mémoire de Delbet et Chevassu (1908) que nous empruntons l’histoire

des anastomoses spermatiques.

D'abord nous observons que l’idée qui a présidé à toutes les recherches expérimentales et chirurgicales est une idée de conservation : l'épididymectemie avait déjà, du moins en France, remplacé la castration dans la tuberculose épididymaire ; on ne voulait pas sacrifier un testicule cliniquement pas ou peu atteint. Avec les anastomoses déférentotesticulaires on veut, soit pour épididymite tuberculeuse, soit plutôt pour épididymite blennorragique, non seulement conserver un organe, mais récupérer la fonction d’un organe sain, le testicule, que, seule, l’obstruction du conduit

épididymaire empêche de remplir son rôle.

C’est d’abord Bardenhauer qui cherche à établir une communication entre le canal déférent et le corps d'Highmore ; voici comment il s'explique : « Je tâcherai d'établir un canal d’une certaine manière chez les chiens, en réunissant précisément, à la surface ouverte du réseau testiculaire, l'extrémité du vaisseau déférent coupé transversalement au-dessus de la séreuse, dans le but de redonner au sperme la possibilité de pénétrer dans ce conduit déférent et d'arriver aux vésicules séminales. Je n'y ai point réussi, bien que cela ne soit pas tout à fait impossible ; la sécrétion se produit sous la pression de la capsule du testicule et l’on peut donc bien penser qu'il sorte, comme

dans tout autre conduit glandulaire, de la cavité sécrétoire. »

Ce sont ensuite Griffini (1887) et Sanfelice (1888), qui font des recherches sur l'avenir des testicules traumatisés, leur régénération et la possibilité expérimentale de rétablir, après résection épididymaire, une anastomose fonctionnelle et non pas seulement anatomique.

Le premier voit F'épithélium d'un testicule traumatisé se régénérer comme l'épithélium d’un testicule sain chez l'adulte. Après expériences sur des animaux, il affirme qu'après résection d’un segment testiculaire, au bout de quelques jours, la cicatrice est traversée de petits conduits néoformés ; ces canaux sont tapissés de cellules germinales susceptibles de se transformer en spermatozoïdes.

Le second arrive à des résultats semblables et conclut à la

possibilité de néoformation glandulaire.

Avec Fabrini (1898), dont nous citons textuellement les conclusions d’après Duménil, le mécanisme intime de cette régénération, la production des nouvelles voies perméables, commence à s’éclairer : il opère sur le chien, dont il fait des

résections transversales de l’épididyme.

« Après la résection de l’épididyme, il se forme, dans l'intervalle des deux moignons, un peu de sang qui se coagule ; la plupart des tubes épididymaires sont par à même obstrués ; quelques-uns, néanmoins, restent béants et laissent échapper leurs spermatozoïdes.

« Le tissu conjonctif prolifère bientôt ; il peut obstruer certains de ces tubes et en ménager d’autres, Autour de cette masse séminale déversée se constituera une membrane enkystanie, qui sera revêtue intérieurement de l’épithélium des tubes qui bourgeonnent. Ainsi sont constitués des kystes

terminaux, véritables kystes à spermatozoïdes.

« A côté de ces vésicules spermatiques il à assisté à la genèse des vaisseaux néoformés ; ce sont tout d’abord des bourgeons pleins, puis, par suite de la désintégration produite par la surdistension, ils se rompent, se canalisent, permettant ainsi le rétablissement des voies spermatiques

interrompues. »

Citant le cas d’un chien monorchide auquel il avait réséqué l’épididyme, Fabrini s'exprime ainsi

« Huit mois après, dans une éjaculation, on trouve des spermatozoïdes qui ne pouvaient pas provenir du testicule ectopique, puisque, après ablation du testicule jadis opéré,

ces spermatozoïdes ne sont plus retrouvés dans le sperme. »

Marrazzini, enfin (1901), affirme de façon un peu troublante avoir observé des régénérations du canal déférent obstrué ; il y aurait prolifération de boyaux épithéliaux partant de l’anse épididymaire avec canalisation centrale ultérieure par destruction des éléments les plus internes (?).

Les premières anastomoses véritables ont été faites sur l'animal par Scaduto en 1901. La technique comportait la résection de l’épididyme, la section du déférent au niveau du tiers supérieur du testicule et son implantation dans le rete testis. Les résultats furent peu encourageants ; sur r4 expériences, 4 seulement sont utilisables, dans les autres cas les foyers ayant suppuré ou les chiens s’étant échappés. Scaduto, afin de vérifier la perméabilité des voies spermatiques, injectait de la gélatine dans le déférent, après enlèvement préalable du testicule et de ses annexes. Or, une seule fois, la gélatine put franchir quelques tubes du corps d'Highmore et il faut avouer, ajoute Delbet : « que la figure

« donnée par l’auteur comme représentant le corps d'High-

« more avec quelques tubes injectés n’entraîne qu'à demi « Ja conviction. »

Ce furent ensuite, en 1902, trois tentatives couronnées de succès par Martin, Carnett, Levi et Pennington ; la technique, différente de la précédente, sectionnait obliquement le canal dont l'extrémité proximale était incluse dans la tête de l’épididyme. Quelques. jours après l’anastomose, le sperme contenait des spermatozoïdes nombreux et mobiles.

Nous arrivons enfin aux travaux de Bogoljuboff comportant 82 expériences dont les résultats occupent trois mémoires (1903-1904).

En voici succinctement les résultats.

Les animaux emplovés furent

1 cheval, 5 chats, 7 moutons, 28 chiens.

Les méthodes employées furent au nombre de deux.

34 fois le déférent fut abouché dans le corps d'Highmore.

48 fois le déférent fut abouché dans l'épididyme après résection de la moitié inférieure de celui-ci.

63 fois les résultats purent être recherchés et cette recherche fut effectuée du 29° au 148° jour.

35 fois on essavya, par le déférent, de pousser une injection colorée dans l’épididyme.

28 fois on rechercha des spermatozoïdes dans le déférent.

Or, 26 fois sur 35, l'injection colorée avait franchi l’obstacle et dans 16 cas notamment l'injection, d’une netteté parfaite, était strictement limitée aux tubes séminipares.

5 fois seulement sur 28, des spermatozoïdes furent trouvés au-delà de l’obstacle.

L'étude des résultats montre de plus la supériorité incon-

testable de la méthode d’anastomose déférento-épididymaire.

44 expériences sont encore publiées en 1905 par Penzo un tunnel est creusé suivant le grand axe du testicule et l'extrémité du déférent implantée largement dans la brèche ; cette extrémité est encore perforée de trous latéraux à la façon d'un drain; de façon à assurer un contact plus intime. Ce travail, à tendances histologiques, ne comporte pas de résultat fonctionnel.

En 1906 enfin, Quinby publie 8 anastomoses faites sur 4 cobayes, avec 3 résultats favorables.

C'est surtout par les travaux de Bogoljuboff et Penzo que l'on connaît le siège de l’anastomose et la façon dont elle s établit. Une seule fois il y avait communication entre le déférent et le rete testis : dans quelques cas, il y avait abouchement direct des tubes épididymaires dans la lumière du déférent ; le plus souvent la communication s’établissait par l'intermédiaire d’une cavité dans laquelle se jetaient à la fois le déférent et des tubes épididymaires sectionnés. Cette cavité est lapissée d’une couche d’épithélium cubique et cet épithélium apparaît à partir du 4° jour.

Expérimentalement, chez l’animal, l’anastomose est donc non seulement possible, mais réussit assez souvent. Quelle carrière va-t-elle fournir chez l’homme?

Dès 1886, Bardenhauer applique deux fois sa méthode à des cas de tuberculose épididymaire.

Ensuite, c'est Rasumowsky qui, en 1901, pratique deux fois l’abouchement du déférent dans le corps d’Highmore et deux fois l’anastomose déférento-épididymaire, toujours pour tuberculose.

En 1905, Humbert et Balzer lisent, à la Société de biologie,

un pli cacheté déposé en 1891, relatant une opération prati-

quée par l’un d’eux sur un individu azoospermique depuis 20 ans, après épididymite blennorragique. Section du déférent et implantation dans la tête de l’épididyme ; le résultat fut négatif et jamais on ne put constater de spermatozoïdes dans le liquide éjaculé.

Avec Martin, en 1901, nous arrivons au cas le plus favorable qui ait été publié. I s’agit d'un sujet porteur d’une double oblitération épididymaire, chez lequel la recherche des spermatozoïdes, pratiquée soigneusement durant quatre années, est restée négative ; la technique employée est celle que nous décrirons dans la suite et, une semaine après l’opération, on constatait dans le sperme la présence de spermatozoïdes. 10 jours après, le malade reprenait ses rapports conjugaux et, dans le courant de l’année, « la femme de « l’opéré accouchaït à terme d’un enfant qui ressemblait « beaucoup à son père ».

Citons encore 6 tentatives de Posner et Cohn, un cas de Mauclaire, un cas de Penzo, 5 de Baermann, tous suivis d'échec ; enfin 7 observations complètes de Delbet en 1908.

Tel est l'historique des anastomoses épididymo-déférentielles et testiculo-déférentielles.

Technique opératoire

Voies d’abord. - Voie antérieure. — Par une incision verticale sur Ja face antérieure des bourses (le testicule étant supposé en situation normale), on arrive sur la vaginale qui est largement ouverte ; le testicule est sorti et maintenu en dehors de la brèche ainsi faite. La vaginale est retournée, l’épididyme se montre très apparent s’il n’y a

pas d’adhérence des feuillets de la séreuse ; le corps est géné-