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ralement grêle et dur ; au niveau de la queue existe un noyau épaissi.

Cette voie, en théorie très simple, n’a pas donné.en pratique toutes les facilités qu'on en attendait, Delbet, qui en 1908 l'avait employée quatre fois, a toujours rencontré, du fait de l'affection blennorragique, des adhérences entre les deux feuillets ; dans trois cas, ces adhérences étaient assez lâches et assez récentes pour qu'il soit facile de les détruire sans léser le testicule ; pour peu que ces adhérences soient anciennes (et elles peuvent aboutir à la symphyse totale), non seulement la voie antérieure perd ses avantages, mais

elle expose encore à de graves lésions de la glande génitale.

Voie postérieure. — (est pour Delbet la voie la meil-

leure ; elle est applicable à tous les cas.

Anastomose déférento-testiculaire (Méthode de Scaduto, modifiée par Delbet). — « Nous implantons le canal défé- « rent dans le testicule au niveau du corps d’'Highmore, « nous sectionnons d’un côté le canal déférent transversa- « lement, d'autre part nous ouvrons le testicule en en enle- « vant une tranche de 1 centimètre de long et de 2 ou « 3 millimètres de large au niveau du corps d'Highmore. « Au moyen d’une très fine aiguille, nous passons, à 8 mil- « limètres environ au-dessus de son extrémité, deux fils de « lin ou de soie oo non perforants dans la paroi du canal « déférent ; les deux chefs de chaque fil sont passés dans « la brèche testiculaire et traversent l’albuginée de dedans « en dehors. Le canal déférent s'enfonce dans la brèche tes- « ticulaire au moment où nous serrons chacun de nos fils

« en U. Un fin surget de catgut pratiqué sur la tranche de

PET « l'albuginée amène l’occlusion définitive de la brèche tes- « ticulaire. » (Delbet) (fig. 12).

Dans 4 cas, l'opération fut complétée par lexérèse de la queue et d'une partie du corps de lépididyme ; il s'agissait de cas récents, non à l'abri d’une rechute.

Cette pratique ne devrait pas être suivie si, opérant complè-

F1G. 12. — D’après Delbet.

tement à froid, on ne trouvait qu'un noyau fibreux et indolent ; faire autrement serait rendre l'intervention moins

simple, plus longue, plus traumatisante.

Implantation du canal déférent après épididymectomie (Méthode de Rasumowski-Bogoljuboff). — ['épididyme est réséqué en totalité, la terminaison du canal déférent est fendue, puis étalée sur le testicule, là où se trouvait le rete lestis ; on la fixe à ce niveau par des catguts fins non perforants, ne prenant dans les anses de fil que les couches

cellulo-musculeuses du canal. Pour consolider la suture,

Rasumowski l’enfouit, à l’aide de deux points également de catgut, dans un pli testiculaire (fig 13).

Dans les cas où il limite l’ablation à la partie inférieure de l’épididyme, Rasumowski enfonce da pointe d’un bistouri dans la tête de l’épididyme, puis avec un fil entraîne, dans le trou ainsi créé, le canal déférent après l'avoir fendu ; quelques points complémentaires, ne prenant que la cellu-

leuse, assurent la fixation. (Hartmann) (fig. 14).

Fic. 13. —— D’après Hartmann. Fic. 14. — D’après Hartmann.

Anastomose déférento-épididymaire latéro-latérale dans les oblitérations de la queue de l’épididyme (Méthode de Martin de Philadelphie).

une fois avec succès chez l’homme. Le canal déférent est mis

Cette opération a été pratiquée

à découvert au niveau de la partie supérieure du testicule ; il est séparé avec soin des vaisseaux et des nerfs au milieu desquels il est noyé ; il est encore attiré jusqu'à rendre possible son contact avec l’épididyme, enfin il est incisé longitudinalement sur une longueur d'un quart de pouce (fig. 15). Aussitôt après, au niveau de la tête de l'épididyme,

on procède à une excision dont la dimension coïncide avec

celle de la brèche déférentielle, suffisamment profonde pour que s'écoule le liquide contenant les spermatozoïdes ; lou-

verture du canal et la plaie épididymaire sont anastomosées

F1G. 15. — En partie d’après Hartmann.

à l’aide de 4 fils d'argent très fins qui traversent la paroi du déférent de dehors en dedans, s'engagent dans la plaie de l’épididyme, puis ressortent à travers sa tunique fibreuse. La peau est réunie au catgut. (Hartmann).

Indications opératoires des anastomoses spermatiques

Les trois méthodes que nous venons d'exposer procèdent

toutes du'même principe : supprimer la portion des voies

mure à Aa

spermatiques qui est obstruée et anastomoser les portions sus et sous-jacentes à cette obstruction. Il est évident, dès lors, que ces opérations, pour être légitimes, devront s’adresser à des cas particuliers : il faut d’abord ,que l’obstruction des voies spermatiques, notamment de l’anse épididymodéférentielle, soit certaine ; il faut de plus être convaincu de l'intégrité du testicule auquel on tente de fournir une nouvelle voie d’excrétion. Il y a donc lieu de se demander d'abord s'il existe un moyen clinique permettant d'affirmer la perméabilité spermatique après blennorragie. Quant à l'intégrité du testicule, le procédé le meilleur pour s’en rendre compte consisterait à faire une ponction exploratrice intratesticulaire suivie de Ia recherche microscopique de spermatozoïdes. Delbet nous apprend que c’est là un procédé peu pratique, de valeur certaine lorsque le résultat est positif, mais qui ne permet de tirer aucune conclusion dans Île cas contraire.

L'examen microscopique du sperme éjaculé permet seul d'affirmer le retour de la perméabilité des canaux déférents chez un sujet qui, antérieurement, avait présenté de l’azoospermie. En dehors de cet examen existe-t-il, chez un individu, des caractères physiques ou physiologiques permettant sinon d'affirmer, du moins de soupçonner le retour à l’intégrité des voies spermatiques }

L'instinct sexuel n’est nullement modifié par un obstacle épididymo-déférentiel, les désirs sont les mêmes, l'acte s’accomplit dans des conditions identiques et le sperme éjaculé, formé en majorité de liquide prostatique, présente les mêmes caractères macroscopiques que normalement.

Le testicule, à de très rares exceptions près (Delbet n’en

cite que 4 cas), ne subit pas d’atrophie.

LAMBERT j 7

C'est seulement au niveau de l’anse épididymo-déférentielle que se manifestent certaines modifications, une induration persistante au niveau de la queue de l’épididyme le noyau épididymaire ou mieux épididymo-déférentiel.

Ce noyau épididymo-déférentiel, sur lequel Gosselin déjà attirait l'attention, « s’individualise à mesure que diminuent « les phénomènes inflammatoires de l’épididymite blen- « norragique ; le canal déférent d'une part, l’épididyme « d'autre part, tendent progressivement à reprendre leurs « dimensions et leur consistance antérieure. Pendant long- « temps néanmoins ils conservent un volume et une con- « sistance anormales. Dans la plupart des cas, on constate « alors l'existence d’une anse indurée sur laquelle Reclus « a depuis longtemps insisté, anse qui remonte plus ou « moins haut sur l’épididyme et sur le déférent ; il est « d’ailleurs possible que l’induration persistante se limite « à l’épididyme seul, ou au seul canal déférent. Ce noyau « peut diminuer et disparaître ; il peut, au contraire, persis- « ter indéfiniment ». (Delbet et Chevassu).

Pour Gosselin, la valeur clinique de ce noyau est considérable. Il examine 20 malades.

17 Sont azoospermiques et possèdent une induration bilatérale de l’anse épididymo-déférentielle.

3 sont redevnus féconds, chez qui la réapparition des spermatozoïdes à coïncidé avec la disparition du noyau induré.

Pour Godard, le noyau épididymaire disparaît souvent sans que la perméabilité spermatique réapparaisse.

Pour Liégeois, l'opinion de Gosselin est trop absolue. Il

examine 21 malades à voies spermatiques imperméables et,

Re

seulement chez 15 d'entre eux, il reconnaît l'existence de l'induration. Chez 2 sujets, il trouve des spermatozoïdes coexistant avec un double noyau épididymo-déférentiel.

Terrillon montre le peu de valéur des conclusions de Gosselin.

Simmonds, sur 60 cas d’oblitération constatée à l’autopsie, trouve 49 fois des novaux, tandis que, dans r1 cas, il n'existe rien de constatable à l'œil nu.

Enfin c'est à Delbet et Chevassu que nous empruntons la formule suivante que nous citons textuellement :

« La constatation d’une double induration épididymaire « persistante permet de soupçonner, et les chances d'erreur « sont en somme minimes, que l’épididyme induré n'est « pas redevenu perméable. Par contre, la disparition d’une « ou des deux indurations n'est pas une raison suffisante « pour admettre le retour à la perméabilité des voies d’ex- « Crétion. »

À côté du noyau d’induration, il nous faut examiner un autre phénomène des oblitérations épididymo-déférentielles : c'est la dilatation de l’épididyme au-dessus de la sténose ; la tête épididymaire semble avoir été injectée, les circonvolutions du canal venant soulever la vaginale en une sinuosité jaunâtre.

Cette dilatation peut exister en dehors de toute induration, elle peut être absente alors que l’oblitération sous-jacente est manifeste ; enfin, pour Simmonds, elle s’observe surtout lorsque l'oblitération siége sur le canal déférent.

Nous sommes donc en présence d’un signe de valeur plus que contestable, et qui d’ailleurs est d’une telle difficulté à rechercher qu'il a pu échapper chez tous les malades obser-

vés et cités par Delbet et Chevassu.