DELA

F16, 16. — En partie d’après Sebileau et Descomps. « Dans cette dissection, on voit le déférent entouré de tractus celluleux qui forment une lame triangulaire

à base

profonde ; on les détache avec des ciseaux courbes, au ras du canal lui-même.

« On s'engage ainsi entre différents organes qu'il importe de reconnaître au passage ; fout d’abord lépigastrique qui suit sa marche vers la ligne médiane ; puis l'artère ombilicale oblique, en avant, en dedans, en haut ; on l’isole sous forme d’une corde nette ; il faut la refouler, avec son aponévrose de recouvrement, contre la paroi pelvienne, en bas et en dehors ; on passe dans la concavité des courbes que décrivent ces deux artères.

« Déjà la profondeur est grande et l’on travaille à bout de pinces. Bientôt on voit se détacher de la paroi pelvienne une saillie transversale en forme de tente ; ce sont les vaisseaux vésiculaires recouverts de leur aponévrose.

« C’est sur cette saillie vasculaire elle-même qu'il faut ouvrir l’aponévrose pour pénétrer dans la loge vésiculaire ; avec la sonde cannelée, maniée transversalement, on rejette en avant et en arrière les bords antérieur et postérieur de ce feuillet aponévrotique ainsi ouvert. Le pédicule vasculaire apparaît à nu ; il est pincé, coupé et lié, malgré la profondeur. R

« La loge ainsi ouverte, la vésicule apparaît à nu, reconnaissable à sa forme sinueuse et à sa coloration blanchâtre. Une pince de Kocher en saisit le fond ; on l’isole de sa gaine en disséquant de plus près pour éviter l’hémorragie ; on rompt ainsi les fins tractus qui unissent la vésicule aux parois de sa loge.

« Sa face interne adhère au déférent qui, lui, est facilement détaché du péritoine de la vessie.

« Par prises successives on amène la vésicule, disséquant

toujours ses faces au plus près ; bientôt on bute sur la saillie que forme la prostate ; la dissection est terminée.

« D'un coup de ciseaux courbes, on sectionne de dehors en dedans, au ras de la prostate, le col ‘de la vésicule et le canal déférent. Le moignon vésiculaire est touché au thermocautère ou à la curette ; l'exérèse est terminée. »

L'incision de Villard diffère de celle de Baudet en ce qu'elle part de la partie supérieure des bourses, à droite où à gauche de la racine de la verge, qu'elle suit la direction du trajet inguinal jusqu'à l’orifice profond et que, parvenue à ce point, elle remonte sur le bord externe du muscle droit jusqu à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic.

Ensuite, dans un premier temps, le testicule est attiré au dehors et ainsi la vérification des lésions est plus facile.

Au cours du temps iliaque, Villard se préoccupe davantage d'éviter la blessure de l’uretère ; aussi le voyons-nous rejeter du côté opposé et légèrement en haut ie déférent auquel est appendu le testicule ; cette manœuvre a pour effet, quelles que soient les tractions effectuées sur le canal, de séparer cet organe de la terminaison de l’uretère. À cette manœuvre, excellente en soi, on peut objecter que la crainte de blesser l'uretère est peut-être exagérée : alors que Île déférent est immédiatement sous le péritoine, l’uretère est au milieu des vaisseaux génito-vésicaux inférieurs et recouvert d'un feuillet aponévrotique.

Ces quelques modifications de Villard ne nous ont pas paru nécessiter une description particulière.

Au point de vue pratique, voici quelques conditions de

succès :

Le plan incliné est indispensable ; grâce à lui, l'opération

est plus aisée ; avec l’aide de deux valves, la fistule vésicale, beaucoup plus à redouter que l'ouverture de l’uretère, peut être évitée. De ces deux valves destinées à mettre bien au jour le champ opératoire, l'une est placée à l’angle supérieur, l’autre à l'angle interne de la plaie.

L'incision varie avec chaque auteur, mais il faut la faire très longue et, d’après Burcker, la préférence doit être donnée à l'incision funiculo-inguino-abdominale, commençant en bas au milieu des bourses, au niveau du testicule, suivant ensuite le trajet inguinal jusqu'à son orifice profond, où on la coude en dedans vers l’ombilic.

L'opération terminée, la paroi est suturée en trois plans ; un drain est laissé dans la plaie.

Cette opération n'est pas exempte d'incidents légers ou d'accidents graves. Voici les principaux :

La déchirure du péritoine est sans conséquence ; il suffit, par quelques points de catgut, de réparer la brèche.

La cassure du déférent se produit si l’on tire sur le canal, qui ne doit subir aucune traction ; si cette cassure se produit, l'opération est malgré tout menée à bien, il faut éviter cependant de répandre le caséum ou le pus dans la plaie opératoire, une telle irruption pouvant déterminer une suppuration secondaire ou une inoculation tuberculeuse.

La blessure de l’uretère est rare ; pour se produire, il faut que l’opérateur se soit franchement écarté du tissu immédiatement sous-séreux.

La déchirure vasculaire, au contraire, est fréquente ; elle reconnaît pour origine les plexus vésiculaires et s'explique par la difficulté d’une hémostase qu’on ne peut obtenir que

grâce au thermocautère sur le moignon vésiculaire. Cette

hémorragie n'est pas dangereuse en elle-même, mais il faut éviter la suppuration de l’hématome ; aussi, de chaque côté du drain, dispose-t-on deux tampons de gaze stérilisée.

La suppuration est encore fréquente indépendamment de tout hématome préexistant ; elle reconnaît pour causes, soit l'ouverture d’un foyer épididymo-testiculaire qui infecte dès le début le chirurgien et ses instruments, et cela malgré l'ensemble de précautions que l’on puisse observer, soil l'ouverture in situ d'un foyer déférento-vésiculaire avec, comme corollaire, la difficulté du drainage qui se fait par en haut.

Enfin, l'ouverture de la vessie ne doit pas se produire si

on opère réellement à ciel ouvert.

Indications opératoires de la voie inguinale. — Un premier principe doit être posé, l'accord étant fait même avec les partisans convaincus de la voie inguinale, c’est que, seule, la tuberculose unilatérale doit être opérée par voie haute.

Le malade qui se présente à notre examen vient généralement consulter pour une lésion testiculo-épididymaire ; or, c'est l’état du déférent et l’état des vésicules qui indiqueront ou contre-indiqueront tel ou tel procédé opératoire.

Le déférent est palpé et examiné successivement dans le scrotum, dans le trajet inguinal, puis, une main déprimant la paroi abdominale et un doigt de l’autre main introduit dans le rectum, on explore le déférent intra-pelvien, notamment dans la région du bas-fond vésical.

Cet examen permet de reconnaître soit un canal souple, non augmenté de volume, sensiblement normal, où au contraire un canal présentant une induration totale ou partielle

avec véritable chapelet de nodosités.

Les vésicules peuvent être difficiles à percevoir et ce premier fait implique souvent qu'elles sont peu ou pas atteintes ; au contraire, la palpation de vésicules tubercu- Ieuses est généralement aisée.

Elles peuvent être hypertrophiées, présentant le volume du pouce ou d’une grosse noix, irrégulières, bosselées, indurées de façon régulière, comme injectées au suif.

Elles peuvent encore se montrer nettement limitées, faciles à distinguer de la prostate, mais moins aisées à séparer du déférent avec lequel elles semblent faire corps.

Dans un premier cas, les lésions sont limitées à l’épididyme et au -déférent intra-scrotal ; le toucher rectal ne décèle pas de grosses vésicules. C’est là un cas fréquent à ‘traiter par l’épididymectomie et la déférentectomie partielle et pour lequel la voie inguinale n’a aucune indication.

Dans un deuxième cas, les lésions s’étendent aux portions iliaque et pelvienne du déférent semé de nodosités, mais la vésicule, cliniquement, ne paraît pas atteinte. fl faut, dans ce cas, une opération radicale, car la vésicule est en réalité touchée ; en l’enlevant par voie haute, ainsi que le déférent, on débarrasse l'organisme d’une infection latente susceptible de se propager au côté sain.

Cette vasovésiculectomie par voie haute doit encore être appliquée, pour Burcker, aux cas où des nodosités sont bien marquées sur toute l'étendue du déférent, jusqu'à sa terminaison, la vésicule ne paraissant pas malade ou se distinguant mal du canal, ainsi qu'aux cas où la vésicule est très grosse et le déférent plus où moins atteint.

D'autres cas peuvent se présenter : par exemple, après cas-

tration ou épididymectomie simple, on voit les vésicules aug-

menter de volume et menacer de s'abcéder ; ou bien encore les vésicules sont peu augmentées de volume, mais donnent lieu à des accidents de cystalgie, de fistule, d’obstruction rectale. Tous ces cas réclament une opération de nécessité, mais la voie haute doit être abandonnée au profit de la voie basse ; nous n'avons donc pas à insister ici.

À plus forte raison, chaque fois qu'on sera en présence de vésicules prêtes à s’abcéder, énormes, fistulisées ou présentant des poussées aiguës, devra-t-on s'abstenir de toute intervention inguinale, vouée à un désastre certain par

suppuration, et recourir encore à la voie périnéale.