CHAPITRE IX

VASO-VÉSICULECTOMIE PAR VOIE INGUINO-SCROTO-PÉRINÉALE

Technique opératoire. — D'après Pauchet, l'opération se pratique en une séance et comporte les trois temps suivants : 1° Temps inguinal ; 2° Temps scrotal ; 3° Temps périnéal ; le temps scrotal devant être supprimé chez les individus non porteurs d’une tuberculose épididymaire suppurée, avec

ou sans fistule.

1° Temps inguinal. — Le sujet est placé sur le plan incliné ; au préalable, il a été préparé ainsi que pour une cure radicale de hernie. L'opérateur, par une incision un peu plus longue que dans cette opération, fend le trajet inguinal, découvre et isole le canal déférent. Un premier accident peut survenir à ce moment : la rupture du péritoine, adhérent en cas de péridéférendite ; une suture immédiate est pratiquée dans ce cas. La dissection du canalest poussée jusqu’au voisinage de la vessie sans que jamais on ait à tirer sur le canal ; voir la vésicule correspondante est parfaitement inutile, puisque cette dernière sera exlirpée par la voie péri-

néale. La section déférentielle est faite le plus loin possible

et on la pratique non aux ciseaux, mais au thermocautère, une goutte de pus venant fréquemment sourdre à la surface de section. Naturellement, cette section est faite entre deux ligatures, puis le bout testiculaire du canal est rabattu vers le scrotum et la paroi est reconstituée au moyen de 3 à 4 points en U faits au catgut ; on évite ainsi d’infecter la plaie inguinale avec le pus épididymaire.

Tout ce temps inguinal est facilité par la mise en place d’une large valve servant à la fois d’écarteur et de réflecteur.

2° Temps scrotal. — Deux cas se présentent : d’abord l'épididyme est simplement induré sans que le noyau contracte aucune adhérence avec les téguments ; dans ce cas, sans agrandir l’incision cutanée, le testicule est amené dans la plaie et exploré avec facilité ; l’épididyme est réséqué et l'hémostase pratiquée à l’aide de quelques points testiculaires. Si, au cours de cette résection épididymaire, l’on aperçoit des points caséeux se dirigeant vers le corps d’'Highmore, ou bien on se contente d’une exérèse plus large ne laissant au malade qu’un moignon de testicule : « testicule moral », ou bien, avec Pauchet, l’on pratique une castration ; dans ce cas les vaisseaux spermatiques sont liés à l’anneau inguinal superficiel et un point supplémentaire ferme cet anneau.

Dans un deuxième cas, il existe une fistule scrotale ou, sans qu'il y ait de trajet fistuleux, l’épididyme est adhérent à des téguments envahis et enflammés. Il faut alors terminer complètement le temps inguinal, y compris la suture cutanée, et, au niveau du scrotum, pratiquer une large exérèse

englobant toute la peau envahie ; par la brèche ainsi prati-

quée, le testicule, l’épididyme et le déférent sont amenés et enlevés ; cette deuxième plaie doit être refermée incomplè-

tement et un drain est laissé au point déclive.

8° Temps périnéal. — (Ce dernier temps rappelle beaucoup, par sa technique, l'opération de la prostatectomie ; nous n'en décrirons pas les détails. Rappelons seulement, avec Duval, que l’espace décollable doit être ouvert plus largement et plus à fond, jusqu’à voir nettement le péritoine du cul-de-sac de Douglas.

L’incision cutanée est biischiatique, à concavité regardant en arrière. Les différents temps opératoires comportent la section du raphé ano-bulbaire et le refoulement du bulbe, la section du nœud périnéal et la découverte des bords des releveurs, l'ouverture de l’espace décollable inter-recto-prostatique. À ce moment, Pauchet s’aide de la mise en place d’un cathéter vésical.

La saillie vésiculaire est repérée au doigt et la capsule incisée jusqu'au sommet de la vésicule ; la vésicule et le déférent apparaissent alors nettement dégagés de leur enveloppe largement réclinée par des pinces. Le déférent est soulevé et dégagé à la sonde cannelée jusqu'au niveau de la ligature première ; avec la vésicule, il est alors basculé vers la ligne médiane (fig. 17). Les vaisseaux atteignant ces organes par le côté externe sont tendus de ce fait ; il suffit alors, après les avoir pris dans une pince, de les couper le long du bord vésiculaire. Au ras de la prostate, un coup de ciseaux courbes détache, de dehors en dedans et d'un seul bloc, la vésicule et le tronçon pelvien du canal déférent. Comme primitivement, cette section est touchée profondé-

ment au thermocautère,

Pauchet recommande de ne pas suturer le périnée. Un gros drain entouré de gaze est introduit dans la plaie et le pourtour bourré de mèches ektoganées ; la plaie peut guérir

ainsi en 3 à b semaines.

FiG. 17. — D’après Sébileau et Descomps.

Une complication possible est la rupture de l’urètre. il ne faut pas dans ce cas tetiter üne suture qui échouerait, mais laisser une sonde à demeure, renouvelée tous les jours, pendant 8 à 10 jours.

La fistule urinaire est également possible ; Pauchet l’a

toujours vue se tarir en quelques mois au plus.