ET DES RÉTRÉCISSEMENTS DU GROS INTESTIN

Quand, en clinique, on est arrivé au diagnostic de tumeur ou de rétrécissement du gros intestin, on pense d'abord au cancer, plus fréquent et mieux connu. Nous verrons que parfois un ensemble symptomatique précis permet, dans la région iléo-caecale, de distinguer les tumeurs tuberculeuses. Par contre, on ne peut guère poser le diagnostic de tumeurs inflammatoires : c'est tout au plus si l'on en envisage la possibilité en raison d'antécédents très nets. De même des antécédents d'étranglement aigu plutôt que chronique permettent de songer au rétrécissement par brides péritonéales.

Nous tâcherons de montrer par quelques exemples comment il faut faire reposer son diagnostic sur la constatation de certains symptômes cardinaux pour éviter les erreurs grossières ; mais nous n'entrerons pas dans le détail de toutes les erreurs qui ont été commises, de peur de jeter quelque confusion dans cet exposé.

'Ou bien c'est au milieu de symptômes d'occlusion chronique, parfois aiguë, aucune tumeur n'étant cliniquement appréciable, qu'il faut dépister les néoplasmes de l'intestin ; ou bien au contraire, le médecin, le malade lui-même, reconnaissent une tumeur abdominale : il faut alors s'assurer si elle appartient ou non au gros intestin.

Certains malades, surtout des neurasthéniques, se présentent avec des troubles très nets de la défécation : ils ont une constipation opiniâtre qui va s'accroissant ; ils ne peuvent plus obtenir de selles spontanées, il leur faut chaque jour un lavement,

de temps à autre un purgatif; le ventre se gonfle peu k peu, devient légèrement sensible k la palpation ; il peut y avoir quelques coliques, et Ton se demande s'il y a réellement une sténose du gros intestin ou simplement de la constipation, entretenue par une mauvaise hygiène, l'abus des lavements qui . produit une sorte de paresse des fibres musculaires de l'intestin. L'examen des matières fécales suffît pour arriver k une certitude ; encore ne faut-il pas se contenter du dire des malades, mais les regarder soi-même; elles ont un volume, une longueur normale s'il y a simple constipation ; au contraire, on les voit déformées, petites, ovillées ou laminées en cas de sténose. Et nous trouvons ainsi un fait positif de très grande valeur dans la séméiologie du gros intestin.

Un second signe de haute importance est fourni par la palpation et la percussion de l'abdomen. Lorsque l'occlusion chronique date d'un certain temps, que les évacuations aJvines ont cessé complètement, le ventre est gros, l'intestin distendu rend un son tympanique avec des différences de tonalité suivant le degré de dilatation de certaines anses ; comme la paroi n'est pas contracturée, la palpation est possible, mais elle n'éveille que de très vagues douleurs, on ne sent partout que la résistance élastique de l'intestin , on ne perçoit aucune tumeur, aucune tuméfaction même. Cependant il est possible qu'en une région quelconque de Tabdomen, mais de préférence au niveau des fosses iliaques ou de l'hypogastre, on rencontre une certaine résistance de la paroi, en même temps que la pression provoque une douleur manifeste et nettement localisée : ce symptôme est caractéristique et précieux, car il renseigne sur le siège topographique de l'occlusion. On peut dire qu'il existe seul dans les cancers de l'angle gauche du côlon, qui ne donnent jamais lieu à des tumeurs cliniquement appréciables en raison de leur situation profonde et élevée.

Dans de telles conditions, le diagnostic différentiel présente peu de difficultés : il s'agit d'un rétrécissement ou d'une tumeur du gros intestin. Seule la péritonite tuberculeuse à forme sèche, fibreuse, présente plusieurs points communs et peut d'ailleurs aboutir à la formation d'un rétrécissement par bride. Elle sur-

vient plutôt chez des malades jeunes; elle entraîne bien des troubles d'occlusion chronique mais moins nettement progressifs que dans le cancer : une phase ascitique a pu précéder la phase de distension gazeuse que Ton observe; souvent l'abdomen est rétracté partiellement ou en totalité ; enfin, la pression montre qu'il existe plusieurs régions douloureuses ; on sent des noyaux indurés,, des cordes épiploïques, des adhérences en des points nombreux de la cavité abdominale. La percussion délimite des zones tympaniques, sonores, submates, avec une grande irrégularité; dans certains cas il y a de la fièvre. Bref, par son évolution différente et par la multiplicité des lésions abdominales perceptibles, la péritonite tuberculeuse se distingue assez facilement des rétrécissements ou des tumeurs du gros intestin. Pour parfaire le diagnostic, il faut nous rappeler qu'il y a fréquemment coexistence de lésions tuberculeuses des poumons, des organes génitaux ou des ganglions (adénopathies multiples, surtout cervicales).

Ainsi nous arrivons assez aisément à reconnaître l'existence d'un obstacle mécanique au cours des matières, et nous devons nous demander, lorsqu'il n'y a pas de tumeur appréciable, si cet obstacle siège sur l'intestin grêle ou sur le gros intestin et quelle en est la nature. C'est là un diagnostic qui ne peut toujours être précisé ; mais divers modes d'exploration permettent d'approcher d'assez près la vérité. On doit toujours explorer le rectum : le doigt reconnaîtra d'abord s'il existe ou non une tumeur à ce niveau : il pourra encore atteindre certaines invaginations chroniques du côlon qui descendent très bas, et aussi les tumeurs prolabées dans le cul- de-sac de Douglas. En second lieu les grands lavements offrent un renseignement lorsqu'ils sont vite arrêtés par l'obstacle : on admet que deux litres de liquide remplissent le gros intestin : s'il en pénètre moins il est probable que l'occlusion siège au-dessous du caecum.

Dans le même ordre d'idées, l'auscultation et la percussion du csecum pendant que le lavement est administré (manœuvre recommandée par BouvERET, Trêves) font percevoir un bruit de glouglou, de clapotement, si le liquide parvient jusqu'à ce viscère ; et dans ce cas, il n'est pas rare de trouver un abdomen

globuleux, une région ombilicale très saillante avec tympanisme limité. Ainsi on distingue Tocclusion du gros intestin de celle du grêle, beaucoup plus rare.

Maintenant s'agit-il d'une tumeur néoplasique ou d'un rétrécissement sans tumeur? on ne peut toujours trancher la question. Il faut tenir compte de l'âge des malades et de leurs antécédents. Encore est-il nécessaire de retrouver des commémora tifs de péritonite ancienne (appendiculaire, annexielle) pour soupçonner le rétrécissement par bride, par c«udure. En raison de sa fréquence, c'est au cancer que Ton pense le plus volontiers, et il faut agir en conséquence, dût l'intervention prouver qu'il s'agissait d'un rétrécissement simple ou de tuberculose.

Les conditions du diagnostic sont bien différentes lorsqu'on a découvert une tuméfaction ou une tumeur dans une région de l'abdomen. Nous aurons surtout en vue celles de la région iléocœcale.

Il semble assez facile de déterminer le siège intestinal de ces tumeurs, et cependant nombreuses sont les erreurs de diagnostic auxquelles elles ont donné lieu. Il suffira de rappeler les principales : tumeur ou ptôse du rein, vésicule biliaire distendue, kyste hydatique suppuré iliaque, adénites iliaques et caecales, inflammations annexielles... ont été diagnostiqués cancer ou tuberculose du caecum.

De même l'appendicite à forme néoplasique, en se présentant comme une tumeur, éveille l'idée de cancer, mais elle est consécutive à plusieurs poussées d'appendicite, et ne donne pas lieu aux symptômes de sténose de l'intestin.

Dans la région ombilicale, ce sont surtout les cancers de l'estomac ou du pylore qui sont confondus avec les tumeurs du côlon transverse, parfois aussi des kystes pancréatiques ou mésentériquesi Rappelons, pour l'estomac, combien la distension gazeuse artificielle de cet organe permet d'apprécier facilement ses connexions avec une tumeur.

Le problème est bien plus aride lorsqu'il s'agit de spécifier la nature de la tumeur constatée sur le gros intestin. Tous les néoplasmes peuvent être confondus avec les tumeurs stercorales et les invaginations chroniques simples.

Les amas de matières fécales constituent une tuméfaction généralement mobile ; leur surface est mamelonnée, leur consistance ferme, mais une pression du doigt, assez forte et maintenue un certain temps, laisse une empreinte comme dans une pâte. Ces signes physiques sont assez caractéristiques par eux-mêmes, et il suffit de penser à la possibilité de la tumeur stercorale pour la reconnaître ; ce qui déroute, ce sont surtout les signes fonctionnels, constipation opiniâtre, distension gazeuse de l'abdomen, inappétence, etc.. 11 faut encore savoir que certains amas stôrcoraux se laissent canaliser au centre, et que, dans ces cas-là on a pu observer de la diarrhée. L'évolution de la maladie est remarquable : l'apparition de la tumeur est le premier symptôme qui éveille réellement l'attention ; auparavant, il n'y avait que de la constipation, sans déformation des matières, même pas d'évacuations glaireuses ou sanglantes : celles-ci ne se voient qu'ultérieurement, si l'on a laissé à la tumeur le temps d'irriter et d'enflammer la muqueuse. Enfin on a pu retrouver dans les commémoratifs l'ingestion de Corps étrangers, la migration d'un calcul biliaire, autour desquels s'accumulent les matières,

U invagination chronique s'observe dans l'enfance avant la cinquième année ; elle est rare à l'âge du cancer ou de la tuberculose. Elle s'accompagne de douleurs paroxystiques, intermittentes, et de selles diarrhéiques muco-sanguinolentes , avec ténesme (Rafinesque). Ce dernier signe, bien rarement observé au cours des tumeurs du gros intestin, offre une très grande valeur. La palpation fait reconnaître, dans la région cœcale de préférence, une tuméfaction mollasse, en forme de boudin cylindrique, très douloureuse à la pression, et qui suit assez exactement le trajet du côlon. Nous avons dit qu'elle pouvait atteindre le rectum et l'anus. Tous ces symptômes ressemblent peu à ceux des tumeurs et l'erreur est assez facile à éviter. Mais il faut se rappeler que, si chez l'enfant l'invagination est occasionnée parfois par un polype bénin, un corps étranger, elle peut •chez l'adulte être entraînée par une tumeur du gros intestin : Lejars a relevé onze faits de ce genre pour le segment iléocœcal.

Ces causes d'erreur étant, autant que possible, évitées, on en

est arrivé à conclure à Texistence d'une tumeur du gros intestin et il faut tâcher de préciser sa nature, ce dont dépend entièrement le pronostic de la maladie. Il est certain que Tinlégrité absolue de Tétat générai, l'absence de toute sténose coexistant avec une tumeur manifestement intestinale, fait pencher le diagnostic vers les tumeurs bénignes (myômes, fibromes, lipomes). Hecrtaux de Nantes leur a consacré un intéressant travail *. Mais, si la tumeur bénigne s'accompagne d'obstruction de l'intestin elle entraîne forcément certains troubles généraux et il faudrait alors se baser sur l'absence d'adhérences et la mobilité parfaite, l'intégrité du .péritoine et du mésentère, pour les distinguer. Or, il y a des cancers qui pendant longtemps présentent les mêmes caractères. Dans les cas très anciens la longue durée de la maladie doit entraîner le diagnostic de bénignité.

Affirmer l'existence d'une tumeur inflammatoire est à peu près impossible. On peut les soupçonner parfois et faire des réserves en leur faveur : c'est lorsque les antécédents pathologiques du côté de l'intestin sont formels : il y a eu appendicite, colite ulcéreuse, dysenterie, etc.. Mais nous savons que ces maladies prédisposent aussi au cancer et à la tuberculose. Aussi les tumem^s inflammatoires sont-elles le plus souvent des trouvailles opératoires ou mieux des découvertes de laboratoire.

Vient enfin le diagnostic entre le cancer et la tuberculose. On ne peut se baser, pour les différencier, sur la coexistence d'autres lésions tuberculeuses, pulmonaires surtout, puisque la tuberculose iléo-caîcale est primitive, et que le cancer se complique volontiers de tuberculose pulmonaire; l'état général est aussi mauvais dans un cas que dans l'autre, et ce n'est pas d'après sa teinte jaune paille que chez un cachectique Ton serait en droit d'affirmer le cancer. 11 faut mettre en balance la durée de la maladie, son évolution et surtout l'ordre d'apparition des accidents. Le cancer peut amener des accidents mortels dès la fin de la première année; la tuberculose n'aboutit aux complications immédiatement dangereuses qu'au bout de trois à cinq ans environ. Dans le capcer, les signes de sténose sont prédominants,

* Heurtaux. Archives provin. de Chirurgie, 1900.

rocclusion chronique est la règle, la tumeur apparaît ensuite, et reste volontiers petite. La tuberculose se caractérise par une tumeur d'abord, puis par des signes de sténose alternant avec le» symptômes d'ulcération de la muqueuse et qui surviennent parfois fort tard, lorsque la tumeur est déjà considérable. Dans les cas douteux, l'examen bactériologique des matières fécales, les inoculations aux cobayes donnent parfois des résultats positifs, concluant en faveur de la tuberculose. Obrastzow, à propos des tumeurs du caecum, attribue une grande valeur à la palpation attentive de l'organe : il signale d'abord la situation élevée du caecum, d'où la possibilité de sentir l'iléon qui a pris une direction ascendante. S'il s'agit d'un cancer, le caecum perd ses caractères habituels, et donne la sensation d'une tumeur unique et irrégulière ; au contraire, dans la tuberculose, la forme, l'élasticité de l'organe sont jusqu'à un certain point conservés, il y a épaississement de la paroi caecale, que l'on sent se continuer sur le côlon en diminuant progressivement. En outre, la pérityphlîte accompagne toujours la tuberculose caecale ; le cancer se localise de préférence au caecum seulement.

Tels sont les principaux moyens à notre disposition pour arriver au diagnostic des tumeurs du gros intestin, et ils mettent en évidence la nécessité d'un examen minutieux de l'abdomen du malade, et de la connaissance exacte de l'histoire de la maladie.

Quelques cas spéciaux peuvent encore se voir en clinique. La tumeur peut avoir déterminé une ou plusieurs fistules purulentes ou pyo-stercorales ; l'examen bactériologique du pus doit être fait : il a permis d'affirmer la nature tuberculeuse des lésions, de reconnaître l'actino mycose du caecum. Ou bien on est en présence d'accidents aigus, péritonite plus ou moins généralisée causée par une perforation au travers de la tumeur, par un foyer suppuré de voisinage : on attribue d'ordinaire ces désordres à l'appendice et l'opération vient démontrer l'erreur. Enfin l'occlusion intestinale aiguë n'est pas exceptionnelle, mais à moins d'avoir reconnu auparavant une tumeur ou d'avoir constaté depuis bien des mois des signes d'occlusion chronique, on ne saurait diagnostiquer exactement sa cause.