ET DES RÉTRÉCISSEMENTS DU GROS INTESTIN

Nous avons montré dans le chapitre précédent combien était difficile et incertain le diagnostic exact des rétrécissements et tumeurs du gros intestin, et comment le plus souvent on était amené à croire à l'existence du cancer de cet organe. Il convient d'ajouter que ce diagnostic est d'autant plus délicat, qu'on est appelé à le poser de bonne heure, près du début de la maladie. Et si dans le doute on s'abstient de toute thérapeutique active, on laisse passer la phase la plus favorable de la maladie, celle où l'ablation complète des lésions est possible et même facile, pour attendre l'éclosion des accidents, et se trouver dans des conditions opératoires moins propices.

Indications opératoires. — C'est pourquoi, aujourd'hui où l'ouverture simple du ventre est sans danger dans un milieu approprié, et entre des mains exercées, on a tendance à suppléer à l'insuffisance du diagnostic précoce par la laparatomie exploratrice précoce ; et on agit suivant ce que l'examen de visu de l'abdomen fait découvrir. Telle est, en particulier, la conclusion de la thèse de Lardennois. Si donc un malade, présente depuis quelques semaines des signes assez nets de sténose intestinale, sans accidents sérieux, sans altération de l'état général, si les troubles persistent malgré l'emploi des purgations, du massage abdominal, il est indiqué d'intervenir par une laparotomie exploratrice; l'opération bien conduite donne une certitude sur l'existence d'un rétrécissement ou d'une

petite tumeur du gros intestin, et permet d'emblée un acte chirurgical plus complet, que nous discuterons.

Quand la maladie a évolué, il n'y a plus de doute, on est en présence d'une tumeur, ou d'une sténose de l'intestin ; il règne encore quelque incertitude sur la nature exacte de l'affection. Les accidents sont sérieux sans être graves ni pressants; on atout le temps nécessaire pour examiner à plusieurs reprises son malade, discuter à tête reposée sur le genre d'opération qu'il convient de lui faire subir. L'état général est assez bon pour permettre une intervention de longue durée. En un mot, le chirurgien opère à froid et doit chercher à pratiquer, si elle est anatomiquement possible, l'exérèse complète du segment intestinal malade.

Seules en effet des contre-indications tirées de l'examen local de la tumeur s'opposent à cette tentative : la fixité absolue, les adhérences solides et nombreuses, et dans les cas de cancer, la constatation de noyaux métastatiques péritonéaux ou hépatiques. La laparotomie est pourtant utile, en nous donnant les moyens de faire une opération palliative, en dérivant le cours des matières par une anastomose intestinale. Elle ne nous laisse donc pas désarmés, lorque l'ablation complète du mal est impossible, ou simplement assez laborieuse pour exposer la vie de l'opéré.

Dans le cours de la maladie, des accidents aigus peuvent éclater : c'est quelquefois la péritonite par perforation, qu'on peut traiter sans grandes chances de succès, par l'ouverture et le drainage de la cavité abdominale. Le plus souvent il s'agit d'occlusion aiguë ou d'occlusion chronique arrivée à un degré grave, avec suppression presque absolue des gaz et vomissements fécaloïdes incessants. 11 faut parer de suite, sans perdre une minute, à ces accidents intenses, par une opération cT urgence ; à peine prend-on le temps de faire un diagnostic précis ; il suffît de savoir qu'il y a un obstacle au cours des matières, on s'efforce d'en déterminer le siège, et on se contente de créer un anus contre nature au-dessus de la lésion. La situation est assez menaçante pour interdire les grandes ouvertures du ventre, l'exploration et la manipulation prolongée de l'intestin; on voit que l'intervention est souvent délicate.

Au cours de certaines opérations à froid, la résection ou Ten-

téro-anastomose sont impraticables à cause des lésions & distance de rintestin. En effet les anses à aboucher ont un calibre disproportionné; l'une est petite, atrophiée, l'autre énorme, distendue, ayec une paroi si mince que Taiguille aura de la peine à se faufiler dans son épaisseur sans la perforer. Et en matière de sutures intestinales, on est & la merci d'un point mal fait. De plus, Fanastomose établie, Tintestinsevide, les sutures se relâchent, et des fuites peuvent se produire. Ici encore Tanus contre nature nous apparaît comme la méthode de choix, d'autant plus qu'il ne s'oppose nullement à une intervention ultérieure ; il est toujours possible, en effet, de pratiquer ou la résection, ou l'entéro-anastomose secondaire, suivant les lésions constatées pendant la laparotomie. On peut ainsi débarrasser le malade d'une infirmité possible, que beaucoup se refusent à supporter.

Telles sont les indications générales qui doivent guider dans le traitement des tumeurs et rétrécissements du gros intestin ; en résumé, en dehors des accidents, il est légitime d'essayer de réséquer le segment intestinal malade, ou si l'exérèse est impossible, de dévier le cours des matières par l'entéro-anastomose. Quand les accidents sont menaçants, on doit se contenter de l'anus contre nature, quitte à procéder dans un second temps et à tète reposée, à l'une ou l'autre des opérations de choix.

Il nous faut maintenant entrer plus avant dans le détail des indications spéciales et des procédés opératoires, qui varient suivant les lésions et suivant leur localisation. Et nous avons à parler successivement des résections, de l'anastomose entre deux anses intestinales, enfin de l'anus contre nature, et des résultats qu'on est en droit d'attendre de ces opérations.

Résection. — Dans la résection le choix de l'incision n'est pas indifférent; si on a localisé la lésion, on pratique la laparotomie médiane pour les tumeurs du côlon transverse, la laparotomie latérale sur le bord externe du droit pour les tumeurs iléo-coliques, enfin l'incision classique de l'anus iliaque pour celles de l'S iliaque * ; la simple laparotomie exploratrice est

* Nous avons opéré un cancer du côlon descendant par la voie lombaire.

au contraire toujours médiane et sous -ombilicale d'abord.

Pour réséquer, il faut que l'intestin soit bien reconnaissable, et non enfoui dans des masses scléro-adipeuses énormes; il faut que les adhérences ne soient ni trop abondantes, ni trop résistantes ; par contre l'étendue des lésions en longuem* sur l'intestin paraît avoir moins d'importance, et l'on a pu réséquer avec succès la moitié ou les trois quarts du gros intestin. L'essentiel est de réséquer tout l'intestin malade ; l'amincissement ou l'épaississement des tuniques intestinales par suite de l'inflammation, même bien au delà de la tumeur, obligent à faire porter la section plus loin, en tissu parfaitement sain. C'est pourquoi les indications de la résection partielle limitée à une tumeur nodulaire, se présentent rarement. Ce genre de résection a donné de bons résultats dans des tuberculoses très localisées, et Demoulin lui doit un beau succès pour une petite tumeur inflammatoire du caecum. La partie malade enlevée, il faut rétablir la continuité du tube digestif.

Dans la région iléo-cœcale, la dilatation de l'intestin grêle dont le calibre atteint ou dépasse celui du côlon, a amené beaucoup de chirurgiens à exécuter l'entérorraphie circulaire. Il semble cependant aujourd'hui que la fermeture des deux bouts avec anastomose latérale offre plus de garantie ; ce procédé est seul applicable s'il y a différence de calibre des deux anses.

Lorsque la résection a été considérable, ou lorsque l'intestin fixé par le péritoine pariétal ne se laisse pas attirer (S iliaque), il devient impossible d'amener les deux bouts en contact. On est alors obligé de fermer la lumière de chaque segment d'intestin, et de créer une anastomose entre deux anses aussi voisines que possible ; on choisit souvent la terminaison de l'iléon, assez mobile, pour l'aboucher dans le côlon transverse, dans le côlon pelvien (iléo-sygmoïdostomie). De cette manière, il persiste au-dessus de l'anastomose deux segments d'intestin, plus ou moins longs, terminés en cul-de-sac. Kûmmel a de même implanté le côlon transverse dans l'anus après résection de tout le segment intermédiaire.

Lorsqu'une résection de longue durée a trop épuisé le malade, pour finir vite, il reste une ressource : attirer au dehors les deux

bouts de riniesiia sectionné, et les fixer à la paroi ; Tanus contre nature qui en résuite peut être ensuite traité par les procédés habituels. Madelung fit une intervention de ce genre après résection de toute TS iliaque ; il ferma par invagination le bout rectal et sutura À la paroi le bout colique.

Si nous comparons la valeur des résections avec rétablissement immédiat du cours des matières, aux opérations suivies d'anus contre nature, nous remarquons l'infériorité de ces dernières ; en dehors de l'infirmité infligée au malade et qui n'est parfois que temporaire, le pronostic opératoire est certainement plus grave, en ce que l'écoulement immédiat des matières infecte forcément lu plaie, et que l'on observe des accidents septiques souvent sérieux. En outre, une difficulté de technique se présente toujours : l'affrontement en canons de fusil des deux anses intestinales donne lieu à un éperon intermédiaire, dont les extrémités sont très difficiles à réunir exactement à la paroi ; les sutures lâchent souvent en ce point et ouvrent la voie à une infection du péritoine. Nous devons donc considérer le procédé de la résection suivie d'anus contre nature, comme défectueux, et ne le conserver qu'à titre de méthode d'exception. Cne fois. Reclus extériorisa une tumeur qui avait envahi deux anses voisines ; après quelques jours il coupa tout au ras de la peau, et obtint un anus à quatre orifices.

Entéro-anastomose. — Si, dans une opération à froid, la résection est impossible ou paraît trop dangereuse, la méthode de choix est l'entéro-anastomose. Conçue par Maisonneuve qui n'osa pas la pratiquer sur l'homme, elle a été vulgarisée surtout par von Hacker en Allemagne, par Chaput en France. Ici encore existent des difficultés opératoires lorsque l'intestin en amont est distendu et aminci, ou que ses parois hypertrophiées sont devenues friables. De plus, si les adhérences sont^étendues, si les segments à anastomoser sont peu mobiles, on est obligé de chercher des anses intestinales très éloignées ; nous avons dit que la terminaison de l'intestin grêle présentait les conditions d'intégrité et de mobilité désirables. 11 est certain que si on pratique l'iléo-sygmoïdostomie , il faut s'attendre à une diarrhée intense, comme l'ont récemment montré Giordano

et von EiSELSBERG*; mais ce phénomène n*est pas durable.

Un reproche plus grave a été adressé à l'entéro-anastomose : si largeque soit l'abouchement, des matières peuvent encore passer par le segment intermédiaire, occupé par le néoplasme, et l'opération ne remplit plus entièrement son but ; on est à l'abri de l'occlusion, mais non de l'infection de la tumeur. De là est née la méthode de l'exclusion de rintestin entre les deux anses anastomosées.

Von Hacker avait eu l'idée de lier ou de sectionner l'anse intestinale malade au-dessous de l'abouchement; cela n'empêcha pas le reflux rétrograde des matières vers la sténose, et même la distension de l'anse, ainsi exclue par son bout supérieur seulement. Aussi Salzer alla plus loin, et pratiqua l'exclusion totale, en coupant l'intestin au-dessus et au-dessous du rétrécissement, et en rétablissant par anastomose le cours des matières.. En somme, l'opération est conduite comme une résection, mais on n'enlève pas l'anse malade, on se contente de la fermer k ses deux bouts et on l'abandonne dans le ventre.

L'exclusion totale est une opération déplorable, car les sécrétions de l'anse exclue s'y accumulent et la distendent ; on a laissé dans le ventre un réservoir clos de liquides très septiques. L'anastomose des extrémités de l'anse séquestrée, imaginée dans le rétrécissement très serré, transforme cette anse en un tube annulaire clos, et ne remédie pas aux défauts de la première technique. Von Eiselsberg a montré que Vexclusion incomplète doit seule être pratiquée : elle consiste à aboucher à la peau l'une ou l'autre des extrémités de l'anse exclue, ou toutes les deux. L'anus obtenu donne passage non à des matières, mais aux produits de la sécrétion de l'intestin ou de la tumeur ; il est remarquable de voir combien le suintement liquide diminue vite, quand l'opération a été faite pour tumeur inflammatoire ; il peut même se tarir complètement par atrophie de l'anse intestinale, et la guérison est complète. Dans la tuberculose et même dans le cancer, on peut injecter dans l'anse exclue, par l'orifice, des substances médicamenteuses ou des liquides antiseptiques ;

* Congrès international, Paris, 1900.

on peut encore faire un tamponnement contre une hémorragie grave. A tous les égards cette méthode est donc avantageuse.

La question de savoir s'il faut aboucher à l'extérieur une des extrémités de l'anse ou les deux, manque d'intérêt : si la sténose est peu prononcée, si on est en droit d'espérer une diminution de volume d'une tumeur bénigne, il suffit de laisser ouvert un des bouts, et l'on choisit de préférence l'extrémité distale. Lorsque le calibre est très rétréci, et qu'il y a de ce fait des chances de rétention, mieux vaut maintenir l'anse ouverte aux deux bouts.

Opérations en deux temps. — Telle est l'entéro-anastomose avec exclusion incomplète, opération de choix lorsque la résection parait impossible. Elle peut d'ailleurs être complétée secondairement par la résection de l'anse exclue, qui s'exécute dans des conditions bien simples puisqu'il n'y a plus à s'occuper de rétablir le cours des matières. De même un anus contre nature, établi à l'occasion d'un accident aigu, permet la résection secondaire, mais dans des conditions moins favorables. Il est juste de dire pourtant que cette succession des temps opératoires est préférable à la résection préalable suivie d'anus contre nature. Cette manière de faire, imposée d'habitude par les circonstances, mériterait, aux yeux de quelques chirurgiens, d'être érigée en méthode de choix . Le premier temps opératoire consisterait dans la création d'un anus, ou mieux d'une anastomose avec exclusion ; le second, dans la résection du segment malade.

Sans entrer dans le détail opératoire, nous devons attirer l'attention sur un point : dans la chirurgie du gros intestin, les boutons anastomotiques, comme celui de Murphy, doivent être proscrits. 11 faut songer en effet que les matières fécales sont solides dans cet intestin, qu'au-dessus d'un rétrécissesement, elles sont très souvent pâteuses comme du mastic, et mêlées de corps étrangers ; elles obstruent aisément les petits orifices du bouton, et il en résulte soit une occlusion secondaire, soit une pression au niveau de l'anastomose, bien capable de faire céder la ligne de sutures complémentaire. Aussi les cas de

mort due au bouton anastomotique sont-ils assez nombreux. Il ne faut donc employer que les sutures, et si l'on veut, des tubes d'appui ou des plaques rapidement résorbables.

Pronostic opératoire. — Résection et anastomose avec exclusion sur le gros intestin, sont également graves, pas assez cependant pour ne pouvoir être abordées par un chirurgien expérimenté. Lardennois a relevé 244 résections avec 84 morts opératoires ; mais sa statistique remonte jusqu'à 1818, et à cette époque l'antisepsie n'était pas régulièrement appliquée ; la chirurgie de l'intestin était mal connue, insuffisamment pratiquée. Les chiffres récents sont meilleurs et.KôRTE a fait 18 résections iléo-caecales sans un décès.

La résection assure la guérison définitive de la tuberculose et des affections inflammatoires. Pour le cancer, elle procure une survie de trois années en moyenne, si la récidive n'apparaît pas dès les premiers mois; et bien souvent davantage (neuf ans avec von Bergmann, quinze ans avec Martini).

Les anastomoses, d'après la statistique de Lardennois, ont entraîné la mort 5 fois sur 29 opérations (depuis 1889). Kôrte a eu 3 décès sur 12 interventions. Sans doute il ne faut pas demander aux statistiques des renseignements très exacts; bien des insuccès sont probablement restés dans l'ombre. Mais les chiffres que nous venons de citer sont assez encourageants pour autoriser une certaine hardiesse, en présence d'une affection aussi grave que les tumeurs de l'intestin.

Parmi les accidents post-opératoires, il en est d'intéressants; nous passerons sur le shock, les complications infectieuses, mais nous insisterons un peu sur l'occlusion intestinale secondaire, car elle peut tenir à la technique opératoire elle-même. Ses causes sont variables : nous avons signalé le bouton de MuRPHY ; on observe encore la pseudo-occlusion par paralysie, fréquente lorsqu'il existe de l'infection péritonéale. Enfin il existe des occlusions par coudure et par torsion , surtout consécutivement à l'anastomose avec exclusion. En effet les deux anses anastomosées sont souvent supportées par des méso d'inégale longueur ; c'est le cas de l'iléo-côlostomie, où le mé-

TRAITEMENT DES TUMEURS ET DES RÉTRÉCISSEMENTS 7f

sentère est long, le méso-côlon nul; on ne peut donc les suturer, et le mésentère conserve un bord libre, flottant ; l'iléon, mal fixé par lui, se tord sur son axe, le bord libre du mésentère s'enroule autour de lui et l'étrangle. 11 en est de même lorsqu'une anse a été tiraillée et placée pour* l'anastomose dans une situation anormale ; abandonnée à elle-même, elle reprend sa direction primitive et se coude. 11 faut connaître ces faits pour les prévenir au cours de l'opération, ou les combattre après, par la création d'une fistule stercorale.

Anus contre nature. — En dernier lieu, nous avons à dire quelques mots de l'anus contre nature simple. Nous avons montré dans quelles circonstances il fallait l'adopter : toute la question est donc de savoir où il doit être pratiqué. La solution suppose connu le siège de la lésion, et nous avons vu que ce diagnostic est habituellement délicat, et repose sur la sensibilité vive et localisée en un point de l'abdomen, et sur l'examen par les lavements. Dans les cas graves et urgents on ne peut se fier à des indices aussi peu précis ; il nous faut une règle de conduite commode à suivre. Pour être utile, l'ouverture doit être ' faite au-dessus de la sténose; l'anus iliaque de Littre ne convient donc qu'aux affections du rectum et de l'anse sigmoïde, mais nullement à celles du côlon. Nous avons donc le choix entre l'anus lombaire de Callisen, ou l'anus caecal de E. Né-