INFLAMMATIONS DIFFUSES

Phlegmon diffus péri-ano-rectal. — Cette dénomination de Faure et Rieffel est bonne, car elle indique bien la nature et le siège de l'affection dont il s'agit. C'est la cellulite pelvienne de BouiLLY, la périproctite diffuse de Quénx et Hartmann.

Étiologie. — Ce phlegmon peut être secondaire à une suppu-

* QuÉNu. Les abcès péri-roc to-anaux. Gaz. média, de Paris, 14 avril 1894, p. 170.

Pour le bacille de Koch cependant, on peut soutenir les deux hypothèses ; soit la pénétration du bacille au niveau d'une ulcération (le l'intestin, soit la localisation au niveau du rectum, d'un bacille amené par le courant sanguin. En tout cas, la tuberculose primitive est possible.

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ration circonscrite qui, ne pouvant s'ouvrir à l'extérieur, diffuse dans les tissus voisins.

C'est une sorte de phlegmon par diffusion qu'on voit succéder soit aune vésiculite, à un phlegmon péri prostatique chez l'homme, soit k une salpingite ou à un phlegmon du ligament large chez la femme. •

Il peut se déclarer (T emblée quand il y a infection directe du tissu cellulaire péri-rectal. C'est un corps étranger qui par son séjour dans l'ampoule a déterminé l'ulcération des tuniques rectales ; c'est une rupture consécutive à une exploration brutale ou à une dilatation brusque du rectum. C'est le plus souventaprès une opération chirurgicale ayant nécessité de vastes délabrements comme l'extirpation du rectum pour cancer ou rétrécissement ou bien d'une façon plus générale à la suite de toute intervention sérieuse portant sur cette région.

De nombreuses causes se trouvent ici réunies pour favoriser l'éclosion d'accidents infectieux graves ; l'état de déchéance du sujet affaibli par son rétrécissement ou son cancer — la virulence extrême du contenu rectal — la difficulté enfin d'être strictement aseptique et d'éviter les nombreux dangers d'infection auxquels on est exposé quand on opère dans cette région.

Anatomie pathologique. — Les traînées celluleuses servent de guide à l'infection qui remonte le long du rectum en arriére, dans la loge rétro-rectale, pour gagner de là la région prévertébrale, les fosses iliaquesi la paroi abdominale antérieure. La séreuse péritonéale forme barrière mais n'empêche pas toujours l'infection de la cavité abdominale. Gomme dans le phlegmon diffus, le pus ne se produit pas d'une façon franche. Tantôt c'est un liquide épais, puriforme qui infiltre les mailles du tissu conjonctif. Tantôt il y a seulement de l'œdème, avec un liquide scro-fibrineux extrêmement septique, riche en micro-organismes. Cette infection grave qui ne tarde pas à se généraliser, explique les lésions de dégénérescence viscérale qu'on observe au niveau du foie, des reins, de la rate, les abcès métastatiques du poumon, des articulations, etc.

Dans certains cas, il y a gangrène avec élimination de vastes

plaques de peau et réparation lente quanû le malade survit. Ces phénomènes gangreneux sont-ils dus à des germes spéciaux, à des anaérobies ? C'est une question encore à l'étude.

Symptômes et diagnostic. — Le début est facile à étudier quand le phlegmon succède à une intervention chirurgicale. La. température s'élève, le malade souffre et l'inspection de la région fait constater le gonflement. Quand le mal débute profondément, ce sont les symptômes généraux qui attirent l'attention tout d'abord, parfois une rétention d'urine invincible, avant que des modifications locales n'apparaissent.

Le gonflement est dififus, sans limites bieji nettes ; d'abord unilatéral il se propage à la fesse opposée en passant derrière l'anus. Ce gonflement fait paraître plus profond le pli interfessier et c'est à peine si l'on peut apercevoir l'orifice anal.

La rougeur apparaît plus tard, rougem* diffuse, sombre, livide ou présentant une teinte cuivrée.

La palpation montre que les tissus œdén^atiés sont durs, le doigt n'y imprime que difficilement un godet. L'infiltration s'étend vers le périnée qui pourtant est moins envahi que dans l'infiltration d'urine; elle gagne la racine des cuisses, le pubis l'abdomen, le tronc. Si elle se propage vers le petit bassin, elle peut amener des troubles de compression du côté de la vessie, de l'intestin, des douleurs à distance dans la zone du plexus sacré.

S'il y a gangrène on voit des phlyctènes reposant sur des plaques noires, soulever l'épiderme et se crever en laissant écouler un liquide fétide; puis des plaques plus ou moins étendues de téguments se sphacèlent, des lambeaux de tissus s'éliminent sous forme d'un magma putrilagineux, mais sans qu'il y ait de pus véritable.

Les phénomènes généraux sont graves ; ils amènent souvent la mort avant que les lésions locales aient eu le temps d'évoluer complètement; tout cela dépend à la fois de la sévérité de l'infection et de la résistance du malade. Si le malade réagit, la fièvre est vive, accompagnée de frissons, les douleurs sont violentes. Dans les formes suraiguës au contraire peu ou pas de fièvre, le

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malade abattu, absorbé est véritablement intoxiqué et succombf^ à la toxi- infection.

Dans tous les cas le pronostic est grave, souvent fatal, même malgré un traitement énergique et précoce.

Tiraitement. — Le traitement consiste dans l'ouverture large et le drainage aussi complet que possible. Si le phlegmon est consécutif à une intervention chirurgicale, on fera sauter immédiatement toutes les sutures, on désunira complètement la plaie, sans se laisser arrêter par aucune considération.

Si le plegmon est primitivement profond, deux grandes incisions longitudinales de chaque côté de l'anus ouvriront les fosses ischio-rectales. L'infection sera poursuivie partout, vers l'espace pelvi-rectal supérieur, vers le périnée. D'autres incisions seront faites si besoin au niveau de la paroi abdominale soit avec le bistouri, soit avec lether mocautère. Ce n'est pas une simple collection qu'il s'agit d'évacuer, c'est une infiltration septique qu'il faut arrêter dans sa marche en donnant un large accès aux antiseptiques employés sous forme de lavages ou de pulvérisations.

L'emploi de l'eau oxygénée est particulièrement indiqué ici où l'infection est due en grande partie à des microbes anaérobies.

On mettra tout en œuvre pour soutenir l'état général, alcool, quinquina et surtout les injections sous-cutanées de sérum artificiel qui activent l'élimination des produits toxiques.