I 1. — ABCÈS SUPERFICIELS

1<* Abcès tubéreux. — C'est une affection toute locale. Analogues aux abcès tubéreux de l'aisselle, ils semblent comme eux développés dans les glandes de la région, soit dans les glandes sudoripares, soit dans les follicules pilo-sébacés. Parfois ils se développent sans cause appréciable, mais d'ordinaire ils reconnaissent comme origine un traumatisme (frottement), ou une irritation directe de la région. Plus fréquents chez l'homme

que chez la femme on ne les observe pour ainsi dire jamais chez le vieillard et chez l'enfant.

L'abcès tubéreux.se présente sous la forme d'une petite tumeur superficielle, arrondie, un peu rouge au centre, du volume d'une petite noisette.

La palpation montre qu'elle est bien circonscrite ; dure au début, elle présente au bout de trois ou quatrç jours un point central ramolli, puis fluctuant. A part des cas exceptionnels la douleur n'est pas très vive, elle s'exagère seulement au moment de la défécation. L'abcès finit par s'ouvrir, laissant s'écouler quelques gouttes d'un pus séreux, d'odeur fétide, dans lequel on trouve parfois une sorte de bourbillon. La guérison est rapide et il est très rare que cet abcès soit le point de départ d'un phlegmon ischio-rectal ou qu'il laisse après lui une fistule.

Sous réserve de ces complications possibles, le pronostic est bénin et le traitement des plus simples : petite incision, évacuation de l'abcès, puis pansement sec à moins qu'un peu dé lymphangite ne nécessite pendant quelques jours l'application de compresses humides.

2® Abcès phlébitiques. — C'est la suppuration d'une ampoule hémorrhoïdaire qui, infectée, s'est isolée de la circulation générale et forme un petit abcès circonscrit. Cet abcès siège au-dessus de l'orifice anal, il s'ouvre à l'intérieur de l'anus et donne lieu le plus souvent à une fistule borgne interne, car à l'inverse des abcès tubéreux il a peu de tendance à la guérison spontanée.

3^ Abcès sous-cutanéo-muqueux ou abcès de la marge de l'anus. — Étiologie. — Ce sont les plus fréquents (86 p, 100, Hartmann). Leur siège anatomique est le tissu cellulaire qui double la peau et la muqueuse de l'orifice anal. Intra-sphinctériens par conséquent, ils peuvent suivant leur étendue être simplement sous-cutanés ou sous-muqueux ou sous-cutanéo-muqueux (voir fig. 15). Ils peuvent envahir secondairement la fosse ischiorectale. Exceptionnellement on les voit siéger sous la muqueuse de l'ampoule plus haut que le sphincter. C'est Vinlermural abcess des Anglais.

PHLEGMONS ET ABCES PERI-ANAUX ET PÉRI- RECTAUX itl9

Symptômes. — On peut distinguer deux formes cliniques bien différentes :

Dans la forme phlegmoneuse franche, le début est marqué par l'apparition d'une tumeur globuleuse, chaude et douloureuse à

Fig. 15.

Abcès superficiels (Faure et Rieffel).

I, abcès sous-cutanés muqueux. — II, abcès sous-muqueux. — III, abcès sous-cutaaé .

la pression. Les téguments amincis sont rouges ou violacés. La douleur est vive, lancinante, pulsatile au centre de la tumeur. Couché sur le côté le malade redoute le moindre contact, le plus petit effort soit pour uriner, soit pour tousser ou se moucher ; la défécation surtout est horriblement douloureuse. Il existe un état saburral assez marqué, de l'inappétence, de la fièvre avec des frissons.

Au bout de quelques jours le pus est formé. Si Tabcès pointe du côté de la peau, la fluctuation est manifeste. Dans d'autres cas, elle a besoin d'être cherchée en plaçant, suivant les conseils de Ghassaignac, un doigt dans le rectum et un autre sur la tuméfaction cutanée. C'est par le toucher rectal seul qu'on peut reconnaître les abcès uniquement sous-muqueux, les « intermural abcess » qui ne peuvent s'ouvrir que dans le rectum.

L'abcès livré à lui-même s'ouvre spontanément soit à la peau, soit dans le canal anal,, soit des deux côtés à la fois. Exception-

170 ' CHIRURGIE DE l'àNUS ET DU RECTUM

nelleipent il s'ouvre en deux points de la muqueuse créant ainsi une fistule bimuqueuse (Quénu). L'évacuation du foyer est suivie de la détente immédiate des phénomènes douloureux ; mais il n'est pas rare de voir l'abcès se reproduire si l'ouverture spontanée n'a pas été assez large.

Dans la forme subaiguë, torpide, les symptômes fonctionnels sont tout autres. xV peine un peu de gêne, de pesanteui* pendant la formation de l'abcès qui se développe pour ainsi dire à l'insu du malade. La tumeur se présente avec les mêmes caractères que précédemment mais sans réaction inflammatoire. C'est presque un abcès froid. 11 n'y a pas de retentissement sur l'état général ; les malades continuent à vaquer à leurs occupations . Beaucoup ne sont avertis de l'existence d'un abcès que par son ouverture au moment d'un effort de défécation; parfois même ce phénomène leur échappe et plus tard ils se trouvent porteurs d'une fistule dont ils ne peuvent déterminer l'origine.

C'est qu'en effet, quel que soit leur mode de début, ces abcès ont peu de tendance à la guérison complète et sont l'origine de la plupart des fistules à l'anus.

Traitement. — Le traitement palliatif n'existe pas. Dès que l'induration est manifeste, avec ou ou sans ramollissement de la partie centrale, il faut inciser sans plus attendre et suivant la jolie expression d'A. Paré « venir à l'ouverture, la tumeur étant encore verdelette ». Mais il ne suffit pas ici de donner simplement issue au pus en ponctionnant la partie déclive de la cavité. Ces abcès sont des fistules en perspective et doivent être traités comme telles, c'est-à-dire par l'ouverture de toute l'étendue du trajet et la mise à nu de la paroi profonde qui pourra granuler et se cicatriser complètement. La chose est d'ailleurs fort simple pour cette catégorie d'abcès. N'avons-nous pas dit qu'ils étaient superficiels, extra-sphinctériens, recouverts seulement par la muqueuse et par la peau de la région anale. On ne court donc, en incisant franchement toute la paroi interne, aucun risque d'intéresser le sphincter ni de provoquer l'incontinence. Ce qui explique les grandes discussions de Faget ^ et de Foubert au

* Faget (Remarques sur les abcès qui arrivent au fondement. Afé-