PHLEGMONS ET ABCÈS PÉRI- ANAUX ET PÉRI-RECTAUX

tuante est bien différente de la collection ischio-rectale qui a pour paroi une muraille épaisse formée par les tuniques rectales doublées du sphincter.

La difficulté n'existe, mais très réelle cette fois, qu'en présence d'un abcès ischio-rectal ayant perforé les tuniques du rectum au-dessus du sphincter et qui, présentant un diverticule sous-muqueux réalise la disposition en bouton de chemise.

La propagation à la fosse du côté opposé est la plus fréquente. Il est parfois difficile de reconnaître au milieu du gonflement <£démateux rosé qui envahit l'anus, la fesse , le scrotum et la verge elle-même, si l'on est en présence d'un phlegmon en fer à cheval ou d'une infiltration d'urine^ La confusion est d'autant plus facile que le patient est souvent apporté à l'hôpital dans un état général grave, que ses réponses sont confuses et que la gène apportée à la miction est constante dans le phlegmon ischio-rectal. Le maximum de gonflement rayonne autour de l'anus, les deux bourrelets qui l'encadrent sont sonores à la chiquenaude du doigt et à une période plus avancée de l'affection abandonnée à elle-même on aperçoit des perforations spontanées gangreneuses, arrondies comme à l'émporte-pièce. L'œdème dur périphérique, si étendu qu'il soit, reconnaît pour cause une infection partie de la fosse ischio-rectale.

La cause initiale du phlegmon est le plus souvent une ulcération de la partie postérieure et médiane de la filière ano-rectale, ulcération qui a permis l'infection du tissu cellulaire pré-coccyçien et des fosses ischio-rectales. Dans ce cas le phlegmon est d'emblée en fer à cheval.

Nous avons dit plus haut que chez la femme nous avions rencontré parfois une autre origine : une inflammation partie de la glande vulvo-vaginale gagne la fosse ischio-rectale du côté correspondant puis secondairement celle du côté opposé.

Des complications graves peuvent se produire qui tiennent à la septicité de ces infections et au peu de résistance du sujet. Les unes sont locales comme la gangrène, les infections diffuses, les symptômes de réaction péritonéale (vomissements, obstruction) ;

les autres générales, septicémie avec frissons, agitation, délire et parfois terminaison mortelle.

D'ordinaire les phénomènes généraux cessent ou diminuent à l'ouverture de l'abcès; mais rarement cette ouverture spontanée est suffisante pour permettre une évacuation complète. Des diverticules continueront à se créer causant des abcès secondaires, readant plus anfractueuse et plus difficile à désinfecter la cavité primitive. La suppuration ayant fait fondre le contenu du creux ischio-rectal, il en résulte un vide, une cavité énorme dont les parois écartées ne peuvent revenir au contact. Si l'abcès était bilatéral, le rectum isolé, disséqué pour ainsi dire, est comme un battant de cloche au milieu de l'espace que limitent les deux ischions. La cavité de l'abcès ainsi béante se réinfecte continuellement et la suppuration continue d'une façon interminable. On a observé également la tuberculisation secondaire de la fosse. *

Quand, à la longue, ces abcès finissent par guérir, ils peuvent encore laisser après eux des complications tardives :

Des douleurs résultant de ce que la cicatrice s'enflamme sous l'influence de la moindre irritatioji.

Des déformations. Par suite de la rétraction cicatricielle il persiste des brides saillantes au fond de l'infundibulum anal, circonscrivant des dépressions cutanées, profondes. Là s'accumulent des malpropretés, des débris épithéliaux et le malade est astreint à des soins de propreté minutieux s'il veut éviter toute complication inflammatoire.

Des troubles fonctionnels enfin du côté des organes voisins : vessie, urèthre, vagin ou du côté du rectum lui-même, troubles de la défécation.

Le pronostic doit donc toujours être réservé.

Traitement. — Les phlegmons ischio-rectaux doivent être ouverts largement si l'on veut éviter la fistulisation, tout le monde est d'accord sur ce point. Mais faut-il comme pour les phlegmons superficiels les traiter comme des « fistules en perspective » et d'emblée les réunir directement au rectum ?

En sectionnant ainsi toute leur paroi interne à la manière de

PHLEGMONS ET ABCES PERI-ANAUX ET PERI-RECTAUX 177

Faget, on sacrifie inévitablemenl le sphincter et l'on provoque l'incontinence.

Cette incontinence est souvent passagère, je le veux bien; à la longue le sphincter se reconstitue dans la plupart des cas ; mais il n'en est malheureusement pas toujours ainsi. L'incontinence peut persister définitivement, accompagnée même d'un certain degré de prolapsus. C'est un accident bien fâcheux surtout s'il est prouvé que la section du sphincter n'est pas indispensable et qu'on peut obtenir la guérison sans ce sacrifice.

Des observations nombreuses (Terrier, Bazy, etc.), prouvent d'une façon certaine qu'une large incision permettant le nettoyage de la poche et l'évacuation bien complète de son contenu, peut être suivie de guérison et que les abcès ischiorectaux peuvent être traités et guéris comme ceux de toute autre région.

La section du sphincter ne devra donc se faire qu'exceptionnellement, — secondairement lorsqu'après ouverture large il j a fistule ou tendance à la fistulisation, — primitivement lorsque le toucher montre sur la paroi postérieure du rectum la présence d'une ulcération à plus forte raison d'une perforation cause du phlegmon.

On agirait de même lorsqu'un abcès en bouton de chemise présente un diverticule sous-muqueux.

Le malade endormi est placé dans la position dite de la taille; une longue incision an téro -postérieure de 8 à 10 centimètres au moins, parallèle à l'anus et à 3 ou 4 centimètres en dehors de lui, ouvre la base de la fosse ischio-rcctale. Le pus étant complètement évacué, l'index * légèrement recourbé en crochet explore le prolongement antérieur périnéal, le postérieur fessier; en se guidant sur lui il est facile avec quelques coups de ciseaux de les découvrir tous deux largement. La plaie ainsi bien ouverte, on est à même de l'explorer et de poursuivre tous les prolongements, tous les clapiers. Si l'abcès d'origine superficielle était primitivement sous-cutanéo-muqueux, il va sans dire que cette

* Il est indispensable pour ces opérations septiques de se servir de gants en caoutchouc.

178 CHIRURGIE DE l'ANUS ET DU RECTUM

collection sous-muqueuse serait évacuée suivant les règles posées primitivement et que les deux cavités seraient réunies en sectionnant les téguments intermédiaires mais sans intéresser le sphincter.

Lorsque le phlegmon est double, en fer à cheval, deux incisions contourneront en ellipse l'anus pour se rejoindre en arrière de lui et se compléter par une incision médiane postérieure qui va jusqu'au coccyx. Ces incisions doivent être profondes, dépasser les limites de la peau épaissie et poursuivre tous les prolongements. Par cette brèche ainsi largement ouverte s'écoulent des produits sanieux, odorants, bouillonnant de gaz et des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé.

Comment se comporter vis à vis du rectum? Lorsqu'il existe cette ulcération médiane dont j'ai parlé, il faut d'un coup de ciseaux, sectionner le rectum, au-delà des limites de la perforation. Assurer l'écoulement des liquides au moyen de deux énormes drains, désinfecter la région par des lavages au permanganate de potasse ou ù l'eau oxygénée répétés matin et soir, et bourrer l'espace péri-rectal avec de la gaze iodoformée, tels sont les principes du traitement.

Après cette période de désinfection et d'élimination de produits sphacélés, la plaie entre en réparation avec une merveilleuse rapidité et, en moins de six semaines la réparation est complète.

Il est nécessaire de surveiller la cicatrisation de la peau qui, soit en raison de la forme rentrante de la région, soit par le fait de la pression due à la station assise, a de la tendance à faire saillie au dehors. Ces cicatrisations avec chevauchement en dehors de la peau, sont souvent gênantes et parfois douloureuses.

ABCES DE L'ESPACE PELVl-RECTAL SUPERIEUR

Étiologie. — Les uns ont une origine rectale (cancer, rétrécissement, rectites, etc.); ce sont les moins nombreux. « Ils siègent à la partie inférieure de l'espace pelvi-rectal supérieur en un point où le releveur se trouve immédiatement au contact

PHLEGMONS ET ABCÈS PÉRI- AN AUX ET PÉRI-RECTAUX i79

du rectum et résultent probablement de lymphangites tronculaires, spécialement au niveau des points où ces troncs lymphatiques subissent un coude extrêmement marqué et se contournent ce qui facilite peut-être la production de thromboses lymphatiques septiques. » (Quénu et Hartmann.)

Les autres viennent des autres organes du petit bassin et reconnaissent pour causes principales une ostéite des parois du bassin, un phlegmon péri-prostatique ou un phlegmon du ligament large.

Ce n'est donc pas à proprement parler une afifection du rectum ou s'y rapportant que nous étudions sous le nom d'abcès de l'espace pehi-rectal supérieur, c'est, comme le fait très bien remarquer Delbet, quelque chose de bien plus vaste, c'est tout un groupe de suppurations pelviennes. Vu leur siège ces phlegmons peuvent remonter vers la fosse iliaque, ou, traversant le releveur, descendre et envahir la fosse ischio-rectale, parfois les deux, ou encore filer vers la fesse par l'échancrure sciatique. Plus rarement ils s'étendent vers les régions supérieures dans le tissu cellulaire prévertébral.

Symptômes. — Masqués au début par les symptômes de la maladie causale dont ils relèvent, aucune modification extérieure ne vient indiquer leur existence. Par' contre, les symptômes fonctionnels sont très accentués. La douleur est vive, profonde, rendue intolérable par les efforts et surtout par la défécation : la fièvre est intense avec frissons, délire, abattement. On observe encore des troubles gastro-intestinaux, de la dysurie et même de la rétention d'urine, surtout naturellement quand le phlegmon a pour origine une inflammation de la prostate ou des vésicules.

La résolution ne se voit qu'exceptionnellement. Dans les cas graves, l'infection se propage rapidement à tout le tissu cellulaire du petit bassin, à. la fosse iliaque, au tissu prévertébral et la mort survient par septicémie. Dans les cas moins sérieux, l'évolution ordinaire est la propagation à la fosse ischio-rectale à travers le releveur, et l'ouverture à l'extérieur comme pour les phlegmons propres à cette dernière région.

L'ouverture peut avoir lieu dans le rectum et la guérison

s'obtenir si l'évacuation est suffisante. Le plus souvent la poche se réinfecte, se vide mal, l'infection se propage vers le périnée ou vers la fosse ischio-rectale en créant de nombreux décollements. Le malade s'affaiblit progressivement et peut mourir de septicémie chronique.

On signale également comme possible Touverture dans la vessie, l'urèthre, le vagin.

Dans les cas heureux où le malade survit après l'ouverture spontanée de l'abcès au niveau de la peau, la guérison s'obtient lentement; souvent même il persiste des fistules multiples, dont l'orifice est placé loin de l'orifice anal et dont le trajet irrégulier et sinueux n'a aucune tendance à s'oblitérer.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut être fait que par l'examen direct. Le toucher rectal, très douloureux d'ailleurs, permettra de préciser le siège de l'induration et de la douleur. On arrivera ainsi à reconnaître l'origine du phlegmon, altérations du rectum, collection péri -prostatique, phlegmon du ligament large. 11 est plus difficile de dépister les ostéoméylites du bassin. Il va sans dire que chez la femme le toucher vaginal peut donner des renseignements très précis et qu'il ne faut jamais négliger de le pratiquer.

Pronostic. — Le pronostic est grave, immédiatement par la septicémie, les propagations diverses, secondairement après ouverture, par suite de la persistance de la suppuration et des divers accidents qui peuvent en résulter.

Traitement. — Ces phlegmons doivent être traités différemment suivant leur origine.

Sans entrer dans le traitement des péri-prostatites suppurées disons seulement que les abcès antérieurs ne doivent jamais être ouverts par le rectum, mais par l'incision de la taille prérectale comme l'ont conseillé Segond * et Hartmann *.

* Second. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1885, p. 532.

* In GuiLAiN. Contribution à l'étude dn traitement des abcès prostatiques etpériprostatiques par l'incision périnéale. Thèse de Pains, 1885.

PHLEGMONS ET ABCÈS PÉRI-ANÀUX ET PÉRI-RECTAUX 181

Les phlegmons du ligament large seront ouverts par le vagin. Quant aux phlegmons latéraux, ceux qui ont tendance à envahir la fosse ischio- rectale ou qui Tont envahie, on peut, s'ils sont nettement unilatéraux, les ouvrir par une incision unique antéropostérieure, parallèle aux fibres externes du sphincter. On pénètre dans la fosse ischio-rectale et avec le doigt on élargit la boutonnière musculaire qui fait communiquer les deux espaces pelvi-rectaux supérieur et inférieur. L'espace supérieur pourra ainsi se vider complètement surtout si Ton a la précaution de glisser un gros drain très haut, au-dessus du releveur.

Comme le plus souvent l'infection est diffuse, elle a déjà gagné le tissu cellulaire du côté opposé; il est alors plus prudent de faire une incision médiane postérieure qui au niveau de l'anus se bifurque et permet d'ouvrir l'une ou l'autre des fosses ischiorectales ou toutes les deux, si besoin.

S'il existait une ulcération rectale, il faudrait comme nous Favons dit plus haut, fendre d'emblée toute la paroi de l'intestin depuis l'ulcération, et même un peu plus haut, jusqu'à l'anus. La réparation se fait assez vite, mais il peut persister un certain degré d'incontinence.

ABCÈS RÉTRO-RECTAUX

Ils ont pour siège le tissu cellulaire situé entre les insertions au sacrum des aponévroses sacro-recto-génitales et accompagnant les branches terminales de l'artère mésentérique inférieure. QuÉNU et Hartmann les décrivent en insistant sur leur origine rectale et leur situation médiane et postérieure. Tout porte à croire que ce sont des adéno-phlegmons * et comme tels rien de surprenant à ce qu'on les voie parfois rétrocéder. La suppuration serait en effet très rare dans les adénites consécutives à la dysenterie (Kelsch et Kiener). Quand elle se produit

* Ils auraient pour siège les ganglions ano-rectaux qui accompagnent les branches de bifurcation de l'artère hémorrhoïdale supérieure.

182 CHIRURGIE DE l'ANUS ET DU RECTUM

la petite collection yient s'ouvrir à la partie postérieure de Tanus.

Ces phlegmons rétro-rectaux sont rares : il n'en existe que peu d'observations : cela tient à ce qu'ils sont encore insuffisamment connus et presque toujours confondus et décrits avec les phlegmons de l'espace pelvi-rectal supérieur.

Une incision médiane postérieure permet facilement l'évacuation de ces abcès généralement peu étendus, sans qu'il soit indiqué de fendre la paroi rectale, sauf bien entendu, s'il existe une ulcération.

FISTULES ANO-RECTALES

Les trajets fistuleux qui viennent s'ouvrir au voisinage de Tanus ne sont pas tous de même origine. Si au point de vue étiologique, il faut réservei* le nom de fistules aux trajets contigus au conduit ano-rectal et indépendants de toute altération osseuse, nous verrons plus loin qu'au point de vue des symptômes, il peut y avoir entre ces trajets de grandes l'essemblances, qu'ils soient d'origine rectale, génitale, urinaire, ostéopathique ou congénitale.

Anatomie pathologique. — Au point de vue du siège, établissons dès maintenant une division capitale entre les fis^ tules intra et les fistules extra-sphinctériennes.

Les premières sont superficielles, sous-tégumentaires, souscutanéo-muqueuses.

Les secondes sont profondes, ischio-i'cctales.

Au point de vue de leur trajet, on a coutume de les diviser en fistules complètes, quand elles s'ouvrent à la fois au niveau des téguments et dans le rectum ; et en fistules borgnes, internes ou externes, selon qu'elles s'ouvrent uniquement du côté du rectum ou du côté des téguments.

A, Fistules superficielles. — Les fistules sous-tégumenteuses ont leur origine dans un décollement superficiel de la peau ou de la muqueuse, décollement qui remonte parfois très loin. A ce décollement fait suite un trajet sous-muqueux en rapport par sa surface externe avec le sphincter qu'il n'intéresse jamais.

Le trajet peut être simple, et s'ouvrir en différents points^ réalisant les types de fistules dont nous avons parlé précédemment (fistule complète, borgne interne ou borgne externe).

Ce trajet simple peut dans certains cas se trouver modifié : parfois, en arrivant près de l'anus, il se complique de galeries

Fig. 17.

Fistules sous-tégumentaires (Faure et Rieffel), modifié.

I, Fistule borgne interne. — II, Fistule borgne externe. — III, Fistule complète.

latérales qui peuvent aller s'ouvrir plus ou moins loin du point d'origine, au niveau du périnée, de la face interne des cuisses, des bourses, du coccyx, etc. La fistule est alors complexe; elle peut présenter des dispositions multiples : Quénu et Hartmann distinguent des fistules latérales en V et en Y (unilatérales) et des fistules commissurales ou en fer à cheval (bilatérales). Allingham compare ces fistules entrecroisées, irrégulières à des garennes de lapins; mais il faut remarquer que s'il y a multiplicité des trajets superficiels, il n'y a qu'un seul point de départ à l'origine, le décollement sous-muqueux.

La fistule borgne interne présente d'ordinaire un orifice bas situé dans le canal anal ; large, il est facile à reconnaître par

FISTULES ANO- RECTALES 185

le toucher rectal ; étroit, il peut être très difficile à découvrir. • La fistule borgne externe ressemble aux précédentes ; mais le ilécoliement est sous-cutané. L'orifice situé à l'extérieur est visible à condition toutefois de déplisser les plis radiés au fond desquels îl se cache quelquefois ; il est latéral, rarement médian ; il est petit, à moins qu'il ne consiste en une ulcération tuberculeuse à bords amincis, décollés. S'il est ancien, il n'est pas rare de le voir s'ouvrir à l'extrémité d'une sorte de cul-dc-poule violacé et plus ou moins induré.

L'exploration au stylet montre l'étendue du décollement qui d'ordinaire existe plutôt du côté de l'intestin que du côté de la peau ; en d'autres termes, l'orifice fistuleux est au niveau des parties déclives du décollement.

Les fistules complètes présentent deux orifices, l'un cutané, l'auti'e muqueux. Le premier siège près de l'anus et a les caractères de la fistule borgne externe que nous venons de décrire. Quant à l'orifice interne, il est plus difficile à trouver, si bien que souvent même il passe inaperçu ; il ne siège pas "à l'extrême limite du décollement, mais au contraire il est bas situé, cJbmme l'ont montré Ribes, puis Velpeau, très près de l'anus, k peine au-dessus du bord inférieur du sphincter ; cette disposition est importante à connaître au point de vue thérapeutique, une incicion réunissant les deux orifices devant être insuffisante à cause du décollement profond (voy. fig. 17).

Dans des cas plus rares, les deux orifices sont cachés dans le canal anal : la fistule toute entière est sous-muqueuse, c'est la fistule bimuqueuse (Quénu et Hartmann).

Quelle est la fréquence de ces différentes variétés ? Les fistules borgnes internes sont incontestablement les plus rares. Quant aux autres, Quénu et Hartmann de même que Beck, Stromkyer, SczYMANOusKv, pensent que les fistules complètes sont les plus fréquentes ; mais il faut savoir chercher l'orifice profond dont la méconnaissance explique les résultats différents des diverses statistiques.

B. Fistules profondes. — A côté de ces fistules sous-tégumentaires, il y a les fistules profondes dont le siège est dans le

tissu cellulaire péri-rectal ; ce tissu cellulaire, le muscle releveur de l'anus le divise en deux étages (espace pelvi-rectal supérieur et espace pelvi-rectal inférieur ou fosse ischio-rectale), d'où deux sortes de fistules toutes deux extra-sphinctériennes, c'est là leur caractère essentiel.

Les suppurations du creux ischio-rectal font fondre la masse du

Fig. 18.

Fistules extra-sphinctériennes (Faure et Rieffel).

I, Fistule complète. — II, Fistule borgne externe.

tissu cellulaire qui remplit ce creux et quand elles s'ouvrent à l'extérieur, il en résulte une vaste cavité aboutissant à un petit orifice situé plus ou moins sur le cAté de l'anus; c'est une véritable fistule borgne externe ; mais cette fistule peut se compléter, l'abcès s'ouvrant également dans le rectum, soit au-dessous du bord inférieur du releveur à travers le sphincter, ce qui est rare ; soit au-dessus du sphincter, ce qui est la règle, en traversant ainsi le releveur près de son insertion et en intéressant l'espace pelvi-rectal supérieur.

Les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur peuvent siéger dans une des trois loges que les aponévroses saci'o-recto- génitales limitent dans cet espace.

FISTULES ANO-RKCTALES 187

Les fistules consécutives aux abcès de la loge rétro-rectale sont très rares, à moins qu'elles ne reconnaissent pour point de départ une lésion osseuse du sacrum ou du coccyx et nous verrons plus loin combien dans ce cas leur disposition est complexe.

Nous avons vu que les collections de la fosse ischio-rectale pouvaient s'ouvrir à la peau d'une part, et d'autre part traverser le releveur pour s'ouvrir dans le rectum.

Les collections pelvi-rectales supérieures peuvent de même s'ouvrir dans le rectum ou fuser dans le creux ischio -rectal; d'où un certain nombre de variétés de fistules.

Les unes, s'ouvrant seulement dans le rectum ou dans le canal anal sont des fistules borgnes internes ; les autres, traversant le releveur vonts'ouvrir à la peau comme les simples fistules ischiorectales — fistules borgnes externes. Dans certains cas enfin, l'ouverture se fait des deux côtés à la fois — fistule complète. Mais la présence du diaphragme releveur donne à ces trajets une complexité très grande ; la gène qu'il apporte à l'évacuation du pus, explique la dilatation des décollements qui partent de la partie supérieure clivant les différents plans et créant des diverticules variés, branchés sur le trajet principal.

Ces fistules hautes ne sont pas ordinairement d'origine rectale; elles viennent delà prostate, des vésicules séminales, des parois osseuses du bassin ; leur trajet irrégulier peut les faire s'ouvrir très loin de leur point de départ par des orifices multiples." Quand elles sont anciennes elles sont indm*ées, calleuses ; la palpation permet de les suivre comme un cordon qui s'enfonce dans la profondeur. La réinoculation incessante des parois produit de nouveaux abcès et de nouveaux trajets : à côté, d'autres trajets peuvent disparaître, en ne laissant comme trace qu'une cordelette fibreuse. Les tissus voisins sous l'influence de ce travail d'irritation prolongé, s'altèrent, se sclérosent et les vaisseaux sanguins ou lymphatiques n'échappent pas à ce travail d'inflammation chronique.

Etude htstologique. — Quénu et Hartmann ont étudié soigneusement au point de vue histologique ces trajets enlevés par excision ; ils ont pu suivre le travail de transformation qui change la paroi de l'abcès en fistule bien constituée où la division en

488 CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU. RECTUM

deux couches est nette : une externe, fibreuse à faisceaux concentriques; une interne plus ou moins épaisse formée d'un stroma fibroïde, de cellules rondes et de nombreux capillaires, en partie épidermisée en certains points par de l'épithélium pavimen te ux' stratifié.

- On ne rencontre guère de micro-organismes que dans les fistules tout à fait récentes ; ils ne tardent guère en effet à disparaître ou tout au moins à se raréfier extrêmement peu après l'ouverture des abcès.

La nature tuberculeuse de certaines fistules est établie par l'examen histologique qui montre des granulations typiques dans lesquelles le microscope découvre des cellules géantes, des cellules épithélioïdes et des bacilles (Schuchardt*). Les inoculations positives de Volkmann et de Gangolphe et de Francou * la mettent hors de doute.

Etiologie. — Les fistules ano-rectales sont très fréquentes, elles s'observent beaucoup plus souvent chez l'homme que chez la femme dans la proportion d'environ 70 p. 100, proportion variable d'ailleurs suivant les auteurs. Rappelons que Ball les évalue à environ 1/6® de l'ensemble des affections, rectales et Allingham aux 2/3 des maladies du rectum qu'il a observées.

Elles peuvent se rencontrer à tout âge, mais on les observe surtout chez l'adulte entre trente et quarante ans. Très rares chez l'enfant on n'en connaît que quelques observations rapportées dans les thèses de Duran-Borda ^, de Vigne*, dans le mémoire de Gréffrath * et dans l'ouvrage de Quénu et Hartmann.

Les causes en sont multiples, mais elles sont loin d'avoir toutes la même importance.

Tantôt la fistule succède à un phlegmon de la région, phlegmon

* ScHucHARDT. Ueber die tuberk. Mastdarmfîstel. Samml. klin. Vor~ trâge, n» 29Ô.

« Francou. Thèse de Lyon, 1883-84.

^ DcRAN-BoRDA. Dc la fistule anale chez l'enfant. Thèse de Paris, •* Vigne. Des fistules anales chez l'enfant. Thèse de Paris, 4889.

* Gréffrath. Deuts. Zeits. f. Çhiv., t. XXXI.

FISTULES ANO-RECTALES 189

dont nous avons vu plus haut les origines nombreuses, ulcérations, corps étrangers, traumatismes, perforations du rectum, etc.

Tantôt la fistule se produit à froid pour ainsi dire, sans douleurs, sans phénomènes réactionnels ; elle est l'évolution d'une gomme tuberculeuse, la suite d'un abcès froid. C'est ordinairei»«nt une localisation secondaire d'un état général et les statistiques nous montrent leur fréquence chez les tuberculeux avérés (Gref- FRATH, 10 p. 100 ; Alungham, 14 p. 100 ; Hartmann, 5 p. 100). Le rôle delà tuberculose est encore démontré d'une façon plus nette par les relevés de Douglas Powell * et d'HARTMANN qui, sur 100 phtisiques, comptent environ 5 fistuleux (Gripps donne iO à 15 p. 100; BoDENHAMER, 13 p. 100; Allingham, U p. 100; Gref- FRATH, 14 p. 100; Taylor, seulement 1 p. 100 ^

Dans quelques cas la fistule peut être et rester longtemps la manifestation- première de la tuberculose, sans que l'état généjal du sujet en soit nullement influencé (Hartmann^).

La syphilis produit, beaucoup plus rarement il est vrai, des fistules dont l'évolution est à peu près calquée sur les précédentes : petite gomme péri-anale, ramollissement, ouverture, fistule. Verneuil * en a publié plusieurs exemples.

D'autres fistules sont liées à des brides, à des rétrécissements d*origine congénitale ; nous les étudierons ailleurs.

On a encore signalé comme cause d'abcès, sinon de fistules, les solutions de continuité survenant à la suite de la rupture d'un lobule hémorrhoïdaire enflammé (Duplay), l'inflammation ulcéreuse de hernies de la muqueuse se faisant à travers les fibres musculaires du rectum (hernies tuniquaires de Gruveilhier). Ce sont des causes possibles mais certainement exceptionnelles.

Pathogénie. — Quelle que soit l'origine de l'abcès initial y at-il fistule dés que cet abcès s'est ouvert? Tout trajet suppurant est-il une fistule ? Non, il faut pour cela que le processus répa-

* * Douglas Powell. Diseases of the lung and pleur œ, London, 1886. "" J. Roux, Thèse de Paris, 1899.

=* Hartmann. De la tuberculose anale. Rev. de Chir., 18D4, p. 2. * Verneuil. Gaz. des Uôp., 1886, p. 202.

190 CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM

rateur qui tend à combler la cavité soit arrêté dans son évolution et ne fasse plus aucun progrès.

Pourquoi l'oblitération se fait-elle si mal, pourquoi la fistulisation est-elle fréquente au point d'être la règle dans les abcès de cette région?

On a incriminé le défaut de fixité du rectum, le glissement de la muqueuse au moment de la défécation, les alternatives de réplétion et de vacuité du rectum, la tendance à la stase dans les veines de la région (Allingham) , etc., toutes causes sans valeur. L'écartement des parois du creux ischio-rectal empêchant ces parois épaissies de revenir au contact quand la suppuration a détruit le contenu cellulo-graisseux, favorise évidemment l'apparition de certaines fistules, mais ceci répond déjà à. un fait exceptionnel.

Il y a deux causes importantes de fistulisation : Vinfection renouvelée, la tuberculose.

On sait le peu de tendance à la guérison que présentent par elles-mêmes les lésions tuberculeuses et les fistules consécutives aux abcès froids s'observant sur tous les points de l'organisme. Ici le processus est mixte; à l'infection tuberculeuse se joint bientôt une infection secondaire, qui suffirait à elle seule d'ailleurs à provoquer la fistulisation.

Pour les fistules complètes, le contenu septique de l'intestin joue continuellement le rôle d'un corps étranger infecté et situé au fond du trajet (Quénu et Hartmann).

11 en est de même pour les fistules borgnes internes. Quant aux fistules borgnes externes, la cause est la même bien qu'elle apparaisse moins nettement au premier abord. C'est toujours la réinoculation qui se fait d'autant plus facilement que l'abcès en se resserrant « ne se canalise pas d'une façon uniforme et laisse de petites cavités échelonnées, véritables réservoirs à virulence qui vident incomplètement lem* contenu ».

On peut en effet arriver parfois à guérir ces fistules en les dilatant, en les grattant, en irritant leurs parois comme le faitTuTTLE* .

* TuTTLE. The treatment of ano-rectal fistule. New-York, Med. Joutm.y 1893, t. LYIII, p. 1.

FISTULES ANO-RECTALKS 191

Symptômes — Le début est celui de Tabcès cause de la fistule.

Tantôt, c'est un phlegmon de la région ano-rectale qui s'ouvre à Textérieur ; le malade est soulagé mais la guérison complète n'arrive pas, il persiste une suppuration interminable.

Tantôt c'est un abcès froid qui se développe insidieusement à l'insu du sujet, qui se trouve un jour porteur d'une fistule sans pouvoir indiquer la date précise du début des accidents. II n*a pas souffert, il n'a pas interrompu son travail : tout au plus se plaint-il de quelques démangeaisons à l'anus, d'un peu de pesanteur, de ténesme. Ce qui le gêne le plus, c'est Vécoulement de pus. écoulement incessant qui tache les vêtements irrite les téguments et présente une certaine odeur. Cette suppuration continuelle devient pour lui un sujet d'inquiétude, de préoccupation constante et chez certains individus prédisposés par quelque hérédité ou quelque tare nerveuse, on l'a vu conduire à l'hypochondrie.

La douleur est nulle quand le trajet est librement ouvert et qu'il permet l'évacuation facile du pus sécrété ; mais, de temps à autre il y a de la rétention et des poussées aiguës viennent interrompre la marche chronique de l'affection.

Est-ce à la rétention seule qu'est due l'augmentation de virulence du contenu de la partie supérieure du trajet devenue pour ainsi dire cavité close, est-ce à une infection secondaire plus virulente dont le rectum malpropre, souillé de liquides diarrhéiques serait le point de départ ? Il est probable que les deux causes se trouvent souvent réunies.

Quoi qu'il en soit, pendant ces réveils de l'infection, la région s'empâte, se tuméfie, devient chaude et douloureuse au point que le malade ne peut plus s'asseoir, qu'il redoute tous les efforts, en particulier ceux que nécessite la défécation. Puis il se produit une sorte de débâcle, la suppuration se rétablit et tout rentre à peu près dans l'ordre. Les malades remarquent les causes de ces crises et vous disent fort bien que tant que la fistule coule, ils ne souffrent pas, mais qu'au contraire la douleur survient dès qu'il y a rétention.

Ces poussées aiguës n'auraient guère d'inconvénients à part les douleurs qu'elles occasionnent, si la rétention n'était pas la

cause de décollements qui aboutissent à la formation de nouveaux trajets et transforment une fistule simple en fistule complexe.

Quand la fislule est borgne interne, les malades se plaignent tantôt d'avoir leur chemise tachée, tantôt, et ceci quand la fistule s'ouvre au-dessus du sphincter, de rendre avec leurs matières une certaine quantité de pus et de sang glaireux. Il existe de plus une vague sensation de pesanteur, de tension, une gêne douloureuse du côté de l'anus ; des crises intermittentes de douleurs plus aiguës analogues à celles que nous avons décrites plus haut viennent compléter, le tableau clinique, qui, on le voit n'a rien de bien caractéristique.

Diagnostic . — L'examen direct permet seul de porter d'une façon certaine le diagnostic de fistule.

1^ Diagnostic de la fistule. — Pour cet examen le malade doit être couché sur le côté, la cuisse correspondant à ce côté étant allongée, l'autre fléchie. De la main gauche le chirurgien soulève la fesse supérieure, avec la droite il étale la région. Le plus souvent cette inspection permet de voir un ou plusieurs orifices.

Ces orifices sont situés latéralement, presque jamais sur la ligne médiane ; ils sont étroits, arrondis ou allongés en forme de fente. Tantôt l'orifice se présente au sommet d'un petit mamelon au milieu de saillies bourgeonnantes qui semblent l'obturer; tantôt il apparaît comme une petite perforation à bords minces au milieu d'une plaque de tissu cicatriciel, tantôt enfin il est caché au fond d'une dépression due à fa, rétraction fibreuse des tissus voisins.

Il peut encore passer inaperçu lorsqu'il est caché au fond d'un pli rayonné ou lorsqu'au contraire il siège à la fesse, au scrotum, en un point très éloigné du rectum. La pression exercée par un doigt introduit dans l'anus peut faire sourdre une gouttelette de pus à l'orifice fistuleux et révéler ainsi son existence et son siège. De même la palpation de la pulpe de l'index faite tout autour de l'anus peut faire sentir une légère induration.

C'est l'examen au stylet ou à la sonde qui lèvera tous les (Joutes. L'instrument légèrement incurvé est présenté à l'orifice

FISTULES ANO-RECTALES 193

fistuleux ; il peut n'y pénétrer qu'avec peine et grâce à une légère effraction si cet orifice est étroit. L'index gauche est alors introduit dans le rectum, il cherche à sentir lextrémité de la sonde, il la guide et se rend compte de l'étendue du décollement et de l'épaisseur des tissus interposés. Il cherche l'orifice interne, qui, il faut bien le savoir, ne siège pas à la limite du décollement, mais se trouve au contraire bas situé, juste au-dessus du sphincter. La fistule peut échapper à l'exploration sans qu'on puisse en nier l'existence. Une injection de liquide coloré faite par l'orifice cutané et ressortant par le rectum ou inversement permettra d'affirmer que la fistule est complète.

Le diagnostic des fistules borgnes internes présente quelques difficultés. L'examen extérieur de Tanus ne montre rien d'anormal. C'est le toucher rectal très attentif qui révèle à un centimètre de l'orifice anal une surface, un point induré de la muqueuse. La pression précise en ce point provoque une douleur et le stylet ou une sonde cannelée fortement recourbée pénètre alors dans cette dépression qu'accusait le doigt et rend indiscutable le diagnostic. Si la fistule borgne . interne est à un degré plus avancé, on peut par une pression combinée des téguments entre le pouce extérieur et l'index intra-anal sentir une tuméfaction arrondie révélatrice du diagnostic. Cette sorte de boule sur laquelle aimait à insister le professeur Trélat indique déjà que la fistule borgne interne va aboutir à un abcès qui rendra complète la fistulisation.

On arriverait de même par l'inspection directe et le toucher rectal à cathétériser et à reconnaître cette variété rare de fistule complète, toute entière intra-anale que Quénu et Hartmann appellent fistule bimuqueuse.

Les fistules ischio-rectales échappent difficilement à un observateur attentif. Leur orifice étant assez éloigné de Tanus, entre le stylet et le doigt intra-anal existe une épaisseur considérable de tissus, en particulier le sphincter externe que l'on sent se contracter et se durcir sous le doigt qui l'explore. La difficulté n'est pas ici de reconnaître la fistule, mais d'en déterminer l'étendue, les limites, les différents prolongements. La sonde cannelée préalablement incurvée, vient parfois en suivant un

trajet direct, sortir dans l'intérieur du rectum juste au-dessus du sphincter. Dans d'autres cas l'orifice interne échappe ou n'existe pas et l'on sent l'extrémité de la sonde à peine séparée du doigt rectal par une muqueuse mobile et souple mais il arrive aussi que la sonde profondément enfoncée reste loin du rectum en quelque point de la fosse ischio-rectale.

S'il existe plusieurs orifices, on s'appliquera avec de petites bougies fines à extrémités mousses, à en faire le cathétérisme^ car il importe de découvrir surtout le trajet qui s'ouvre dans le rectum.

Quant aux fistules pelvi-rectales supérieures, on les reconnaît tout d'abord à la longueur de leur trajet qui peut atteindre 10, 12 et 15 centimètres. La sonde au lieu de se diriger vers le rectum se porte souvent au contraire, soit en avant si la fistule est d'origine génitale, soit latéralement si son point de départ est au niveau d'un des os du bassin.

Elle peut aussi, bien entendu, se diriger vers le rectum et y pénétrer quand l'ouverture s'est faite un peu au-dessus de l'intion rectale du releveur.

2<* Diagnostic de la cause. — La fistule reconnue il reste à en chercher la cause. L'importance de la tuberculose est telle dans l'histoire de cette affection, qu'en présence d'un malade chez qui nous constatons une fistule, nous nous demandons immédiatement : Le malade est-il tuberculeux ? L'auscultation attentive du poumon, l'examen du testicule, de la prostate, la recherche des antécédents héréditaires et personnels ne doivent en aucun cas être négligés.

Quelle que soit la réponse faite à cette première question, une autre se pose : la fistule est-elle tuberculeuse ? La chose est douteuse dans les cas ordinaires : l'inoculation seule pourrait donner des renseignements positifs. L'idée de tuberculose s'impose en présence de certaines fistules dont l'orifice extérieur est plutôt une véritable ulcération à bords amincis, décollés, de coloration violacée. Cette ulcération conduit dans une cavité irrégulière dont les parois sont tapissées de fongosités et qui sécrète abondamment un pus séreux, le pus des abcès froids. 11 existe à la périphérie comme une coque indurée, zone d'infiltration aux

Fistules ano-rectales i95

dépens de laquelle se fait Textension du mal. Ajoutons que tout cela s'est développé lentement sans occasionner autre chose que de la gène à cause de la suppuration.

Toutes les fistules ne sont pas tuberculeuses : il en est, avonsnous dit, qui ont pour cause le traumatisme, quelque corps étranger (petits os, matières fécales durcies, etc.) des ulcérations hémorrhoïdaires etc., mais ce sont des exceptions.

Certaines fistules ont un point de départ extra-rectal : on rencontre ainsi parfois dans la région ano-sacrée des trajets fistuleux échelonnés sur la ligne médiane ou tout autour de la ligne médiane et simulant une iistule à l'anus. Pour rapporter à leur cause ces trajets fistuleux il faut remarquer avec soin :

i^ L'existence de deux ou trois dépressions cutanées dans le sillon interfessier, c'est-à-dire absolument médianes, sortes de petits sacs cutanés plus ou moins profondément inclus dans les téguments, et dont l'origine congénitale a été bien établie par M. Lannelongue.

2<» Quand on explore ces trajets avec le stylet, Tinstrument révèle qu'ils se dirigent non du côté de l'anus, mais autour du coccyx et du sacrum. On se trouve alors en présence d'une fistule congénitale qui reconnaît pour origine tantôt l'infundibulum cutané, tantôt un kyste dermoïde irrité et enflammé et dont les produits de suppuration se déversent à l'extérieur par des trajets multiples.

Les fistules recto-génitales, très rares d'ailleurs chez l'homme, ont un siège antérieur, un trajet en rapport avec leur origine (glandes de Coopper, prostate etc.). Chez la femme elles viennent s'ouvrir soit à la vulve, soit dans le vagin, ou même exceptionnellement dans l'utérus. Elles ne sont pas comme chez l'homme, péri-anales, mais véritablement recto-vulvaires ou recto-vaginales.

Les premières sont consécutives à une déchirure obstétricale, à un coït brutal, à une suppuration des glandes vulvo-vaginales. Les autres peuvent être dues aus si à de semblables traumatismes ou résulter de la gangrène qu'occasionne la compression par la tête fœtale restée trop longtemps dans l'excavation pelvienne. Nous ne parlerons pas des ulcérations syphilitiques ou cancé-

196 CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM

reuses, mais nous insistons tout particulièrement sur l'existence de fistules recto-vaginales, liées à un rétrécissement du rectum ou à une tuberculose péri-anale.

Toutes ces fistules ont une évolution, un aspect spécial, elles ne rentrent pas dans ce qu'on est convenu d'appeler les « fistules À l'anus ». Dans des cas exceptionnels seulement elles peuvent les simuler et occasionner quelques difficultés de diagnostic.

Nous en dirons de même des fistules recto-urinaires, des fistules recto-uréthrales en particulier, qui peuvent présenter un trajet plus ou moins flexueux, parfois bifurqué de telle sorte qu'une de ses branches gagne le rectum, l'autre le périnée. Dans les cas douteux, Hartmann * conseille de faire prendre au malade du bleu de méthylène ; la coloration bleue du liquide de la fistule indiquera son origine urinaire. L'étude de ces fistules sera faite avec celle des organes génito-urinaires.

Nous citerons seulement les fistules recto-intestinales qu'on a observées dans certaines appendicites ou à la suite d'étranglement de l'hédrocèle dans le prolapsus du rectum.

Nous insisterons davantage sur les fistules ostéopathiques ; moins encore que les précédentes, elles sont des « fistules à l'anus », mais elles ressemblent aux fistules pelvi-rectales supérieures et il n'est pas sans intérêt de bien connaître leurs caractères au point de vue du diagnostic.

Ileur histoire est celle de l'affection osseuse qui leur a donné naissance, ostéomyélite, tuberculose. Souvent multiples, elles s'ouvrent assez loin de l'anus et le stylet introduit dans leur trajet ne se dirige pas vers le rectum mais le fuit au contraire. 11 pénètre profondément et atteint parfois un point osseux dénudé. A défaut de ce signe de haute valeur qui rend le diagnostic indiscutable, la constatation d'un point douloureux sur l'ischion, le coccyx, ou le sacrum pourra avoir une grande importance. Ces fistules d'origine sacrée ou coccygienne présentent de plus certaines particularités cliniques. Voici l'histoire d'un malade que nous avons observé à l'hôpital Boucicaut où il était entré pour des fistules multiples péri-anales.

* Hartmann. Revue de chirurgie, 1894, p. i.

FISTULES ANO-RBCTALES 197

Cet homme âgé de cinquante-quatre ans ayait été opéré plusieurs fois, ses fistules au nombre de trois correspondaient à la partie postérieure et latérale de l'anus ; la peau autour de ces fistules était enflammée, rouge et lisse. L'exploration intrarectale démontra une sensibilité exquise au niveau du coccyx ; à ce niveau la muqueuse était tuméfiée, œdémateuse. Le coccyx fut réséqué ; il était transformé en une esquille en forme d'épée, rongé, érodé par une ostéite tuberculeuse. Le malade guérit.

! Doyen ^ sous le nom de pelvi-péritonite chez l'honime a publié 3 observations qui se rapportent à des cas de fistules d'origine sacrée, en tout semblables à celui que nous venons de rapporter : fistules multiples s'ouvrant très loin du point de départ compliqués de nombreux trajets collatéraux, en somme lésions très étendues en rapport avec une lésion primitive souvent très limitée.

Pronostic. — La simple fistule à l'anus est bénigne et il n'est pas rare de rencontrer des malades qui en sont atteints depuis des années, sans que leur état général s'en soit ressenti . La fréquence de la nature tuberculeuse fait réserver le pronostic qui dépend surtout alors de l'état des poumons.

Les fistules à trajets nombreux, qui suppurent beaucoup, fatiguent le malade, l'inquiètent et le disposent à l'hypochondrie. Elles ont donc un pronostic assez sérieux surtout si l'on considère qu'il est difficile de les guérir complètement.

Traitement. — Le traitement des fistules anales et péri-rectales est pratiqué depuis Hippocrate qui les combattait déjà par les incisions, les cautérisations et professait « qu'on n'offensait nullement l'intestin droit en le coupant, en le tranchant, en le cousant, cautérisant et pourrissant ». (Livre des hémorrhoides). Depuis Celse qui résume très bien les idées de son époque et préconise la ligature, jusqu'à la renaissance, la question des fis-

* Doyen. La pelvi-péritonite chez l'homme. Treizième Congrès de Chirurgie. Paris, 1899, p. 588.

Iules reste mal étudiée, obscure au point de vue du siège, de Tétiologie, encore plus mal connue au point de vue du traitement.

En somme lorsque Louis XIV éprouva les premiers symptômes de son historique fistule « cette affection était pour tous un objet de terreur, parce que les malheureux qui en étaient atteints se trouvaient dans la triste alternative d'être considérés comme incurables ou soumis aux médications les plus douloureuses » (D. MoLLiÈRE *). 11 fallut ce cas illustre pour faire abandonner tous les anciens traitements et faire accepter le seul vrai, l'incision.

A. Fistules superficielles. — Dans les fistules sous-cutanéo^ muqueuseSf l'incision n'intéressant pas le sphincter n*a que des avantages, elle transforme le trajet étroit de la fistule en une large plaie, qui pansée à plat, bourgeonne et se cicatrise facilement. Voici comment il convient d'opérer :

Le malade a été préparé comme il doit l'être pour toute opération portant sur le rectum ; une ou deux purgations pendant les quelques jours qui précèdent, opium la veille de l'opération, bains, grands lavages du rectum s'il est nécessaire. 11 vaut mieux endormir le malade et l'éther est ici bien préférable au

* D. MoLLiÊRE. Maladies du rectum et de Vanus, p. 50, Paris, 1877.

Tous les modes de traitement alors mis en usage furent essayés sur divers groupes de malades ; les uns furent envoyés à Barèges, les autres à Bourbon-Larchambault, certains furent traités par les cautérisations, d'autres par la ligature. L'incision fut proposée par Vaissière et pratiquée par Félix, chirurgien du roi. Il employa pour cette opération un syringotome qu'il fit construire spécialement à cette effet, syringotome qui n'était d'ailleurs qu'une modification de celui de Galien. L'instrument de Galien est une sorte de couteau en S terminé pai* un stylet boutonné. Ce stylet introduit par la fistule chargeait pour ainsi dire tout le trajet; il suffisait d'abaisser en tirant pour sectionner les tissus interposés. Félix fit construire un instrument plus simple ; une sorte de bistouri falciforme terminé par un long stylet. De plus il ne se contenta pas de la simple incision : il y joignit des scarifications et des cautérisations. Louis XIV guérit et depuis cette époque (1686), la pratique de l'incision est universellement adoptée.

FISTULES ANO-REGTALES 19^

chloroforme si Ton veut éviter les syncopes ; l'anesthésie doit être poussée jusqu'à la résolution complète.

Le malade endormi est placé dans la position de la taille : la région est rasée, lavée, aseptisée, non seulement la peau, mais les plis de Tanus, le canal anal. Par l'orifice externe de la fistule on glisse une sonde cannelée que l'on a bien pris soin d'incurver au préalable, tandis qu'un doigt introduit dans le rectum la suit dans son trajet sous-muqueux.

Si la fistule est complète le doigt intra-rectal ne tarde pas à sentir l'extrémité de la sonde libre dans le rectum ; se recourbant en crochet il l'attire en dehors de l'anus chargeant ainsi tous les tissus inrteposés. Avant d'inciser il est bon suivant la pratique du professeur Berger, de saisir avec des pinces érignes la partie supérieure et la partie inférieure de la fistule, de façon qu'après l'incision ces deux bords ne filent pas. La section peut se faire soit au bistouri, soit au thermocautère porté au rouge sombre. Le thermocautère a cet avantage qu'il détruit les parois granuleuses du trajet et les germes qu'elles renferment. Les petites escarres qu'il produit, protègent, disent QuÉNU et Hartmann, la solution de continuité contre les premières souillures jusqu'à l'apparition de la couche des bourgeons charnus.

Mais l'orifice supérieur d'une fistule complète, n'est pas tant s'en faut, à la limite de ce décollement qu'il faut absolument supprimer (voy. fig. 17). Une valve est introduite dans le rectum et écarte le côté opposé à celui de la fistule, la pince érigne préalablement placée est alors d'un grand secours pour permettre d'exposer le rectum au-dessus de l'incision. 11 faut inciser et même exciser toute la muqueuse décollée, si l'on ne veut pas voir survenir de récidive sous forme de fistule borgne interne plus ou moins étendue. Les trajets accessoires branchés sur le trajet principal maintenant largement ouvert seront poursuivis, découverts, curettes, cautérisés dans tous leurs prolongements.

La fistule bimuqueuse s'opère très facilement de même d'un coup de bistouri.

La fistule borgne externe sera transformée en fistule complète, en poussant le plus loin possible la sonde cannelée et en lui fai-

sant perforer la muqueuse à rextrémité du décollement. Pendant cette manœuvre l'index en crochet introduit dans le rectum, protège la paroi du côté opposé et empêche que l'extrémité de la sonde poussée un peu trop brutalement ne vienne à l'offenser.

La fistule borgne interne s*opère de la même façon mais ici la chose est plus facile pourvu qu'on se serve d'une sonde incurvée à son extrémité. L'index ayant repéré l'orifice, le bec de la sonde s'y engage et l'on cathétérise le trajet de haut en bas; mais au lieu de perforer les téguments, il est plus simple, puisqu'on a toute la région sous les yeux, de les inciser couche par couche sur la cannelure de la sonde qui vous guide.

On agirait de même pour les fistules complexes, en incisant, curettant et cautérisant tous les trajets, en allant des superficiels aux profonds et en ne laissant aucun prolongement, aucun diverticule qui puisse donner lieu à une récidive. Ces délabrements qui paraissent considérables au moment de l'opération, se réparent relativement très vite.

Dans les fistules complexes à prolongements multiples et étendus, il y a avantage à opérer la fistule en deux temps.

Après une période préparatoire qui consiste à antiseptiser la région (balnéation, pansements humides) de façon à diminuer la résistance de ces tissus chroniquement enflammés nous conseillons de mettre au jour et de gratter, de cautériser tous les tunnels sous-cutanés.

Généralement ces galeries à prolongements multiples aboutissent à un ou plusieurs carrefours indiqués déjà par les déviations des stylets ou sondes caanelées et rendus visibles par une série d'incisions en étoile.

Après bourgeonnement de ces trajets fistuleux, disparition de l'état scléreux des tissus chroniquement enflammés, on procède à la recherche et à l'incision de la ou des fistules à proprement parler.

Par ce procédé en deux temps, on évite l'inoculation de toutes les surfaces ainsi mises à nu, souvent fort étendues.

Le pansement est simple, il consiste en une mince lanière de gaze iodoformée qui empêche l'accoliement des deux lèvres de

FISTULES ANO-RECTALES 20i

la plaie, et non en un tamponnement qui gène . la miction et peut même aller jusqu'à causer de la rétention d'urine. Ce pansement reste en place pendant quatre ou cinq jours pendant lesquels on constipe le malade ; il est bon de donner alors une purgation et de remplacer le pansement sec par quelques compresses humides pour favoriser la chute des escarres. La réparation se fait très yite et au bout d'une quinzaine de jours, le malade peut reprendre ses occupations.

Dans quelques cas rares, après Topération de la fistule à l'anus le point incisé ne cicatrise pas complètement et il persiste une ulcération veloutée, plane en surface, qui continue à être sensible, à donner une sécrétion légère. L'opérateur n'est en rien responsable de cette absence de guérison ; c'est Tétat général du sujet qu'il faut incriminer : une tuberculose pulmonaire en activité, une syphilis récente, un affaiblissement dû à des excès sont autant d^ causes qu'il faudra combattre par un traitement approprié. La cicatrisation de lulcération suivra parallèlement la modification de l'état général.

D'autres modes de traitement peuvent encore être employés.

Mathews ^ et TuTTLE emploient 1' « itinérant method » ; ils cherchent parla dilatation, les cautérisations répétées à amener l'oblitération des trajets ; traitement long, ne réussissant que dans les cas simples et bien inférieur à tous points de vue à l'incision.

La ligature élastique longtemps employée fait, mais lentement, ce que fait l'incision. Elle n'a sur elle que des désavantages : lent«, douloureuse, insuffisante, elle ne s'applique qu'aux cas très simples et ne doit être employée que chez des malades pusillanimes ou dans un état général par trop précaire.

U excision est une méthode plus chirurgicale et qui rallie actuellement bon nombre de partisans ; proposée dès 1852 par Chassaignac, elle a été abandonnée puis reprise. On là pratique ainsi : une sonde est introduite dans le trajet et à l'aide de ciseaux ou de deux incisions latérales au bistouri, on enlève

* Mathews. Dis. of the rectum anus and sigmoïd flexure, 1892,

202 CHIRURaiB DE L ANUS ET DU RECTUM

tous les tissus qui forment comme un étui autour de la sonde et -qui constituent le trajet. Des points de suture profonds, analogues à ceux de la périnéorraphie rapproche les- surfaces «ruentées. La réunion s'obtient en quelques jours par première intention. C'est un résultat idéal ; malheureusement il manque parfois ; il se produit un peu de désunion et si l'on n'y prend garde, la fistule se reproduit. Dans les cas complexes, l'excision ne pourrait se faire qu'au prix de trop grands sacrifices, de sorte qu'en pratique, c'est en somme à l'incision qu'il faut s'en tenir en réservant l'excision pour quelques cas exceptionnels {fistule bien limitée, fistule tuberculeuse).