TRAITEMENT CHIRURGICAL
Les différents traitements chirurgicaux proposés contre le rétrécissement ont tous pour but de rétablir la circulation des matières fécales. On peut les grouper en trois catégories : dilatation, recto tomie, extirpation. Nous y joindrons l'anus contre nature dont nous discuterons plus tard la valeur. Tous les procédés ont donné de bons résultats ; accueillis au début avec une certaine faveur, ils ont été ensuite abandonnés, puis repris, ce qui prouve que leur efficacité est loin d'être constante ni complète
Dilatation. — On fait remonter à Desault l'idée de traiter le rétrécissement par la dilatation méthodique, mais bien avant lui, DupUYTREN mettait dans les rectums rétrécis des mèches
RETRECISSEMENTS DU RECTUM 243
enduites d'onguent mercuriel ; ces mèches agissaient bien moins par le médicament qu'elles contenaient que par la dilatation. La méthode s'est perfectionnée depuis et l'on emploie actuellement pour la dilatation soit des bougies, soit des dilatateui*s de Hégar en métal ou en ébonit«, analogues aux dilatateui*s utérins*.
Voici comment on procède ; il est nécessaire d'agir aussi aseptiquement que possible ; inutile d'insister par conséquent sur la stérilisation des instruments, les lavages du rectum et de la région ano-périnéale etc... Chez les sujets qui souffrent, il est bon de placer dans le rectum, quelques minutes avant la dilatation, un tampon imbibé d'une solution de cocaïne. Le malade est alors placé dans la position de la taille, on peut aussi le faire coucher sur le côté gauche. On choisit un dilatateur de petite taille tout d'abord et on l'enduit de vaseline simple ou cocaïnée ; on l'introduit doucement, lentement, suivant d'abord la direction du canal anal, puis suivant celle du rétrécissement. Il arrive alors au point le plus étroit qu'il doit franchir facilement, sans frottement.
Le spasme peut s'opposer au cathétérisme et faire croire à un rétrécissement plus serré qu'il ne l'est en réalité ; il faut, pour reconnaître le spasme maintenir l'extrémité du dilatateur un instant appliquée contre le rétrécissement, s'en coiffant pour ainsi dire ; au bout de quelques instants, cette pression continue triomphe du spasme. Le professeur Berger recommande beaucoup cette pratique analogue au cathétérisme appuyé de Guyon pour vaincre le spasme uréthral.
Le rétrécissement franchi, la bougie retirée doucement est immédiatement remplacée par une autre de calibre légèrement supérieur, elle-même remplacée par une troisième, si l'introduction de la seconde a été facile. Il ne faut guère passer plus de trois bougies à chaque séance. On laisse ordinairement chaque bougie en place pendant une minute environ ; la dernière un peu
* Les bougies inventées par Crédé sont commodes en ce sens qu'elles ont un manche étroit qui ne dilate pas Tanus : elles sont ainsi un peu mieux supportées. Crèdé. Arch. f. Klin. Chir., 1892, t. XLIII, p. 475.
plus longtemps deux à trois minutes au plus. Certains chirurgiens procèdent différemment et laissent très longtemps (une heure) en place la bougie dilatatrice, faisant véritablement de la dilatation permanente, mais cette pratique est d'ordinaire mal supportée par les malades.
Faut-il répéter fréquemment les séances de dilatation ? On n'y a guère d'avantage et Ton risque par des frottements par trop répétés d'irriter le rectum., de produire du spasme, des douleurs, ou de la fièvre. 11 faut laisser entre chaque séance un jour de repos au minimum.
Si l'on procède ainsi que nous venons de l'indiquer, on verra en quelques semaines le calibre du rectum se rétablir, les accidents d'obstruction disparaître et le malade éprouver un mieux appréciable.
Mais bien des petits accidents peuvent survenir qui forceront le chirurgien à interrompre son traitement et même à renoncer à la dilatation.
Ce sont des douleurs vives survenant soit au moment des dilatations et dues au contact du cathéter lui-même, soit plus tard et rappelant les phénomènes fissur aires.
Plus sérieuse est Vinfection. L'inoculation des petites plaies causées par le passage des dilatateurs se traduit par de la fièvre, fièvre légère le soir de chaque séance ou même parfois par des accidents plus sérieux, frissons, sueurs, état général grave comme dans la fièvre des urinaires.
Enfin dans quelques cas rares heureusement les symptômes sont encore plus alarmants. Après une séance de dilatation un peu pénible, la douleur abdominale éclate vive, accompagnée de vomissements, de ballonnement du ventre ; le faciès est grippé le pouls petit. C'est le tableau de la péritonite par perforation. Il ne faut pas cependant porter ce diagnostic d'emblée et à la légère. Le professeur Berger a montré que ces accidents pouvaient fort bien se produire sans qu'il existât de perforation, mais on conçoit que de telles alertes inquiètent le chirurgien et le malade et fassent renoncer à la dilatation.
La péritonite par perforation est exceptionnelle c'est vrai, mais elle s'observe, car il n'est pas besoin d'une violence bien
grande pour perforer les parois du rectum malade. C'est une complication grave, presque toujours mortelle, à moins qu'on ne puisse intervenir dès les premières heures par la laparotomie comme Ta fait Quénu* dans un cas avec un beau succès.
Comment éviter ces accidents ? — Vinfection doit être combattue directement par les lavages du rectum, mais le rétrécissement ne les laisse guère pénétrer, — par l'antisepsie intestinale, mais les résultats en sont bien problématiques. Il faut donc éviter surtout de créer des portes d'entrée.
Contre la douleur on peut employer la cocaïne et même l'anesthésie générale pour la première séance de dilatation ; les autres se font ensuite plus facilement.
Enfin avant de renoncer à la dilatation en présence d'un rétrécissement difficilement franchissable, on peut comme le conseille Reclus* faire avec le bistouri boutonné, guidé sur le doigt de petites sections multiples, superficielles, n'allant pas jusqu'au tissu péri-rectal.
Segond^ préfère faire sous chloroforme la dilatation digitale prudente, sans chercher à rétablir d'emblée le calibre du rectum ce qui pourrait amener de graves complications. Son but est plutôt de supprimer ainsi les premières séances de dilatation lente qui sont les plus pénibles et les plus mal supportées.
La dilatation est un traitement très simple et très efficace. Employée dès le début de l'affection elle pourrait d'après Gosselin donner des guérisons complètes. La chose est douteuse : dès qu'on cesse la dilatation, on voit le rétrécissement se reproduire au bout d'un temps plus ou moins long. Ce n'est donc qu'un traitement purement palliatif.
Rectotomie. — Suivant en cela les principes appliqués dans le traitement des rétrécissements de l'urèthre on a songé à sectionner le rétrécissement pour le dilater ensuite.
* QuÉNU. Des plaies de la portion péritonéale du rectum. Revue de Chirurgie, janvier 1899, p. 13.
» Reclus. Soc. de Chir., 1896.
' Second in Thèse de Lapointe. Thèse de Paris, 1897.
La section interne ou rectotomie interne ouvre à Tinfection une large porte et provoque des accidents tels qu'on Ta complètement abandonnée.
L'électrolyse employée par Le Fort, par Newmann est peutêtre un peu moins dangereuse, mais en somme ne vaut guère mieux.
La rectotomie externe seule mérite d'être considérée maintenant. C'est la méthode de Verneuil qui Ta surtout préconisée ; mais bien avant la communication de Verneuil à la Société de chirurgie elle avait été mise en pratique par Chassaignac, Néla- TON, Panas etc.. A priori c'est une opération tentante. Il est facile de sectionner les téguments sur la ligne ano-coccygienne, de réséquer au besoin le coccyx et d'arriver ainsi sur le rétrécissement qu'on incise dans toute sa longueur. Il faut même dépasser de 2 à 3 centimètres sa limite supérieure. L'hémorragie n'est pas à craindre ; quelques pinces sur les branches inférieures de rhémorrhoïd«,le supérieure et l'on en est maître. Aussi l'écraseur linéaire employé par Verneuil a-t-il cédé la place au thermocautère et au bistouri.
Les résultats immédiats de cette simple section sont parfois surprenants : le malade, qui, depuis plus ou moins longtemps souffrait d'occlusion chronique, présentait du ballonnement du ventre, des selles pénibles, voit soudain tous ces accidents disparaître. L'état général s'améliore, le teint reprend sa coloration normale et l'on assiste à une véritable résurrection. Ce résultat pourtant s'achète au prix de réels inconvénients, La mortalité opératoire est, il est vrai, très faible. Elle s'élève, environ à 6 p. iOO (Thèse de Lapointe). Il convient de remarquer qu'actuellement la statistique serait peut-être encore meilleure. Mais il y a l'incontinence qui suit fatalement la section du sphincter, incontinence absolue pendant les premiers temps, relative ensuite, le malade arrivant à retenir quelque peu les matières solides mais non les liquides et les gaz. C'est une infirmité pénible mais qu'à tout prendre on pourrait encore supporter. Malheureusement il y a un reproche beaucoup plus grave à faire à la rectotomie, la récidive.
La récidive est presque fatale. L'incision n'atteint pas en effet
la cause du rétrécissement la rectite; sous l'influence de cette dernière, les lèvres de la plaie opératoire se rétractent et le calibre du rectum diminue rapidement si l'on ne pratique pas de fréquentes séances de dilatation. Mais la dilatation est insuffisante pour empêcher le rétrécissement haut placé qu'amène la cicatrisation de l'ulcération sus-stricturale. Ainsi le rétrécissement s'accroît en hauteur et le bénéfice obtenu n'est que passager.
Suivez ces malades rectotomisés comme l'a fait Lapointe vous les voyez succomber au bout d'un certain temps par suite d'obstruction chronique, de tuberculose pulmonaire, de cachexie voire même avec des phénomènes péritonéaux faisant penser à une péritonite par perforation comme dans une observation du P' Berger.
Pour éviter ces inconvénients, incontinence ou récidive, on a proposé des modifications au procédé de Verneuil. Péan^. avait constaté que la guérison de la plaie de la reçtotomie était très difficile à obtenir et qu'il restait presque toujours une fissure d*étendue variable qui ne peut guérir. 11 imagina un procédé d'autoplaslie rectale, décrit dans la thèse de son élève Jacquinot^. Le rétrécissement incisé, on fixe aux téguments par quelques points de suture muco-cutanés, l'angle supérieur de la plaie rectale. Ce procédé supprime l'inconvénient de la plaie indéfiniment suppurante de l'opération de Verneuil, diminue la rétraction consécutive, mais ne peut donner de guérison définitive. La rectite persiste et reproduit tôt ou tard le rétrécissement.
La reçtotomie n'est donc qu'un traitement paliatif, traitement précieux qui par une intervention simple remédie au plus pressé, à l'obstruction, mais qui est presque invariablement suivi de récidive.
Pour les rétrécissements n'intéressant pas Vanus, Sonnenrurg' a conseillé de sectionner le rétrécissement sans toucher au sphincter; il bourre ensuite de gaze iodoformée la plaie ainsi faite, lais-
* Péan. Bull, médic, 13 nov. 1889.
* Jacquinot. Contribution à l'étude et au traitement du rétrécissement vénérien du rectum. Thèse de Paris y 1890.
^ SoNNENBURG. Cougrès de Chir. allem., 1890.
sant se constituer une fistule qui se rétrécît et se. ferme en quelques mois. Après cette intervention, il resterait une cicatrice assez souple que Ton peut dilater.
C'est pour ces mêmes rétrécissements sus-sphinctériens que ScHWARTz* fait la rectoplastie, opération calquée sur la pyloroplastie de Heinekk-Mickulicz (incision longitudinale, réunion transversale). On obtient de bons résultats par ce procédé, mais il ne trouve qu'exceptionnellement ses indications.
11 eh est de même de Vanastomose recto-côlique qu*a proposée Bacon ^. Cette anastomose est établie entre le côlon pelvien et la partie du rectum sous-jacente au rétrécissement au moyen d*un petit bouton de Murphy. L'une des pièces, la branche mâle, est placée directement sur le point du côlon que Ton veut anastomoser ; la branche femelle est introduite par le rectum au moyen d'une pince-trocart spéciale.
Mais de plus, ce qui fait l'originalité du procédé, c'est l'application d'une espèce de clamp, d'entérotome, dont les deux branches écrasant secondairement les deux parois mises au contact établissent une large communication entre les deux parties anastomosées. A la place du rétrécissement on obtient ainsi une partie dilatée. Malheureusement le rétrécissement du rectum est ordinairement bas situé et l'anastomose recto-côlique est bien difficile à effectuer d'une façon convenable. De plus comme les autres procédés, ce dernier laisse subsister la rectite. Ce n'est donc pas le traitement idéal .
Extirpation. — Ce traitement idéal, on crut l'avoir trouvé dans l'extirpation.
Proposée pour la première fois par Glceser puis préconisée par Kraske au Congrès de chiinirgie allemand en 1895, cette opération a joui pendant ces dernières années d'une grande faveur. Citons les communications de Bardenheuer ^, Max
* ScHWARTz. Rétrécissement du rectum traité par la rectoplastie. P liesse médic, 1894, p. 301.
* J,-B. Bacon. A new opération for the cure of stricture of the rectum and sigmoïd. Malhens med. Qualerly, 1894, t. I, p. 25.
* Bardenheuer. Sammlung, Klin. Vortmge, 1S87.
SCHOEDE*, KnECHT', ScHÛLZ 3, ROUTIER S RiCHELOT*, QuÉNU, leS
thèses de Moses ®, Carré '*, Lachowsky •.
L'extirpation d'un rétrécissement se fait comme celle d'un cancer, soit par la voie sacrée, soit par la voie transvaginale, soit plus souTcnt par la voie périnéale.
La voie sacrée a été surtout employée en Allemagne par Heczel, Max Schoede, en France par Richèlot'^. On trouvera dans la thèse très étudiée de Morestin les divers procédés qui ont été tour à tour préconisés. Rappelons seulement la technique de Hochenegg^^; e^e est précieuse dans certains cas. Pour éviter la fistule postérieure qui persiste presque toujours après l'opération de Kraske, Hochenegg après avoir isolé le rectum et réséqué la portion malade, fait pénétrer le bout supérieur dans le bout inférieur resté en place, l'invagine et le ûxe par une couronne de sutures à la peau de la marge de l'anus. Mais ces sutures ne tiennent pas toujours et il en résulte comme dans les autres procédés des fistules et des récidives.
La voie transvaginale , déjà suivie pour le cancer du rectum, a été employée dans le traitement des rétrécissements presque en même temps par Campenon *^ et par Herzen ". Elle est bien
* Max Schoede. Langenbecks Archiv.» t. I, p. 835.
* Knecht. Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins, 8 janv. 1894. ' A. ScHÙLz. Die Pathogenese und die Behandlung der stricturenden
Mastdarmverschrungen. Thèse de Leipzig, 1893.
* Routier. Revue de Cki?mrgie, 1889.
"* RiCHELOT. Soc. de Chir., fév. 1891.
* Moses. Thèse de Paris , 1892.
' Carré. Du rétrécissement dit syphilitique du rectum. Thèse de Paris, 1893.
* Lachowsky. Résultats éloignés des divers modes de traitement des rétrécissements du rectum. Thèse de Paris, 1895.
* Voir Th. Morestin. Des opérations qui se pratiquent par la voie sacrée. Thèse de Paris, 1894.
^® Hochenegg. Beitr. zur Chirurgie des rectums. Wien. Klin. Wochens., 1889, p. 578.
" Campenon (C.-R.). Huitième Congrès français de Chirurgie, Lyon, 1894, séance du 10 oct.
" Herzen. Revue médic. de la Suisse romane, déc. 1894.
supérieure à la voie sacrée, et donne de bons résultats au point de vue de l'intégrité fonctionnelle des sphincters. Malheureusement les cas sont rares qui se prêtent à ce mode d'intervention * .
La voie périnéale est de beaucoup la plus suivie. .
Si la région sphinctérienne est envahie, oa pratique Tablation totale du segment 'malade, comme dans le cancer du rectum.
Si le rétrécissement siège au-dessus de Vanus avec région sphinctérienne saine, on peut tenter de conserver le sphincter. On peut sui\re pour cela un des trois procédés suivants :
i^ On peut passer en avant de Vanus; c'est le procédé dé Hûter^. On fait en avant de l'anus une incision courbe h concavité postérieure, véritable périnéotomie transversale qui permet d'isoler le rectum et d'en réséquer un segment.
2® On passe en arrière de Vanus par le procédé de Duplay : on fait une incision demi-circulaire postérieure sur le milieu de laquelle vient tomber une deuxième incision longitudinale.
Par l'une ou l'autre de ces deux méthodes on conserve bien le sphincter, mais c'est un sphincter énervé et souvent incontinent.
3^ On peut faire Vextirpation du rétrécissement par les voies naturelles. Ce mode d'extirpation convient surtout aux rétrécissements peu étendus ; il est très facilement réalisable et donne les meilleurs résultats dans les cas de rétrécissements cicatriciels limités, de forme annulaire.
J'ai eu l'occasion d'opérer, l'an dernier à l'hôpital Boucîcaut, un malade âgé de soixante-trois ans entré dans mon service pour des accidents d'occlusion intestinale. Devant la gravité des symptômes qu'il présentait, on lui fit la colotomie d'urgence. Quelques jours après, en l'examinant, je constatai à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'anus la présence d'un rétrécissement si serré que je ne pus découvrir l'existence d'un orifice quelconque.
< Pour la technique voir Thouvenin. De la voie vagino-péritonéale dans la résection du rectum. Thèse de iVawcy, 1896.
* HiîTER. Deutsche Zeils, f. Chir., Bd. 1, S. 485, 4872.
RETRECISSEMENTS DU RECTUM
Cet orifice existait pourtant ainsi qu'en témoignait la présence d'un peu de suintement séro-purulent. J'appris alors que ce malade avait été opéré un an auparavant d'un prolapsus du rectum. 11 devait s'agir d'un prolapsus muqueux pour lequel on avait pratiqué la résection.
Je fis, par les voies naturelles, l'extirpation de ce rétrécissement et j'enlevai avec la plus grande facilité une sorte de rondelle cicatricielle percée à son centre d'un orifice très étroit.
J'abaissai aisément la muqueuse sus-jacente et je fis une suture circulaire.
Le résultat fut excellent : le canal anal a maintenant son calibre normal et je me propose de fermer prochainement l'anus iliaque.
Les choses ne sont pas aussi simples quand il s'agit d'un rétrécissement inflammatoire, même limité. Voici comment Second^ conseille d'opérer : après dilatation anale, car il est inutile comme le faisait Dieffenbach de sectionner les deux commissures anales, on incise eirculairement la muqueuse à son union avec la peau. On décolle la muqueuse au niveau du sphincter, puis au moyen des ciseaux, on dissèque et isole le rectum en scultant pour ainsi dire l'intestin dans la gangue fibreuse qui l'entoure. On résèque alors la partie disséquée et l'on suture à la peau la muqueuse saine du bout supérieur abaissé. Dans le procédé de Segond, cette résection et cette suture doivent se faire par temps successifs, chaque coup de ciseaux étant suivi d'un point de suture.
Fig. 22.
Rétrécissement cicatriciel du rectum extirpé chirurgicalement (Gérard-Marchant).
P. Second. Bull, de la Soc, de Chirurgie, 1895, p. 168.
252 CEfiaURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM
Hartmann ^ procède un peu différemment. Le rétrécissement saisi avec des pinces de Richelot est abaissé, invaginé pour ainsi dire dans le canal anal. On incise à son pourtour les tuniques rectales et avec le doigt, on les décolle des parties voisines. Après isolement, et section le bout est abaissé dans le trajet anal à la façon de Hochenegg et suturé à la peau de la marge de Tanus.
Quel que soit le procédé employé, la méthode semble au premier abord simple et rationnelle, mais il faut la juger aux résultats tant opératoires que thérapeutiques.
La mortalité opératoire est élevée, car c'est une opération laborieuse que l'on pratique en pleins tissus infectés et chez des sujets affaiblis. Dans leur statistique, Quknu et Hartmann donnent 4 morts sur 35 observations. Lapoikte dans sa thèse en compte 11 à 14 p. 100, ce qui est considérable.
Au point de vue des résultats thérapeutiques, il suffît de suivre un peu ces malades traités par une opération dite radicale, pour les voir atteints d'abord d'incontinence permanente, parfois de prolapsus et plus tard succomber à la récidive. Cette récidive est fréquente et le chiffre de 38 p. 100 que donne Lapointk est comme il le dit lui-même, fort au-dessous de la vérité. Elle s'explique facilement soit par l'existence de lésions élevées méconnues, soit par la reproduction d'altérations analogues à celles qui existaient précédemment grâce à la persistance de la rectite, cause première de toute l'affection. Aussi pour obtenir de l'extirpation tout ce qu'elle peut donner, faut-il la combiner à une opération qui permet de combattre la rectite, en supprimant le passage des matières fécales, l'anus contre nature.
Colotomie. — La colotomie a été proposée depuis longtemps dans le traitement des rétrécissements mais à titre de palliatif, pour mettre un terme aux crises d'obstruction en établissant un orifice au-dessus de l'obstacle.
C'est Laugier 2, semble-t-il, qui en 1843 la proposa pour la pre-
* H. Hartmann. Congrès français de Chirurgie, 1893, séance du 7 avril.
• Laugier. Dictionn. en 30 vol., art. Rectum.
mière fois : les Anglais et les Américains l'employèrent surtout (Curling, Allingham, Bryant, Kelsey, Mason, Heath). Us insistaient sur les bons résultats que donne la colotomie lombaire par la méthode de Gallisen, dans le traitement de la rectite, de ViUcère douloureux qu'ils connaissaient mieux que le rétrécissement.
La méthode mit plus longtemps à être acceptée en France, mais actuellement, en présence des insuccès que donnent les divers traitements étudiés plus haut, c'est à la colotomie qu'on tend à revenir.
C'est en effet un traitement logique. La cause du rétrécissement, c'est la rectite, quelle que soit d'ailleurs l'origine de cette dernière. Comment guérir la rectile, cicatriser l'ulcération susstricturale, si l'on permet à l'infection de se reproduire sans cesse par le passage incessant des matières*?
Le premier temps du traitement consistera donc ^dans l'établissement d'un anus artificiel dans la région iliaque (la voie lombaire est maintenant presque complètement abandonnée). L'éperon devra être assez saillant pour obtenir une dérivation complète. Cela suffit pour qu'en peu de temps on voie l'état général se modifier d'une façon parfois surprenante.
On peut alors traiter le rétrécissement lui-même et tout d'abord le désinfecter au moyen de grands lavages faits soit par le bout inférieur, soit par le bout supérieur, avec des solutions antiseptiques et particulièrement avec l'eau oxygénée. L'emploi de l'eau chaude est précieux pour faire fondre les masses inflammatoires qui épaississent le tissu sous-muqueux.
La désinfection obtenue, il y a beaucoup moins de dangers à s'attaquer au rétrécissement lui-même soit pour le dilater, soit pour l'extirper, suivant les indications. On se place ainsi dans les meilleures conditions possibles pour obtenir un bon résultat.
L'idéal serait après avoir traité et guéri le rétrécissement de pouvoir fermer l'anus contre nature et remettre toutes choses en leur état primitif. Théoriquement cette conduite serait logique; elle ne semble pas donner en réalité les résultats qu'on pourrait en attendre. Si l'on cède aux instances du malade qui sans cesse supplie le chirurgien de fermer l'anus artificiel pour
lequel il a une répugnance presque invincible, on voit au bout d'un temps plus ou moins long le rétrécissement se reproduire (cas de Le Dentu, Tillaux). Cependant Thiem a communiqué un remarquable succès obtenu par la colotomie temporaire, qu'il considère comme le traitement idéal. Mais il faut attendre assez longtemps, faire une désinfection aussi complète que possible, avant de tenter quoi que ce soit contre le rétrécissement. On n'obtiendra de résultats satisfaisants qu'en combattant tout d'abord la maladie causale, la rectite.
Quelles sont en somme les indications du traitement ? — Dans les cas simples où le rétrécissement bas situé est peu étendu, il faut faire la dilatation lente et progressive. Si la dilatation est impossible soit à cause de l'étendue du rétrécissement qui remonte très haut, soit à cause des accidents infectieux que provoque la dilatation, soit enfin à cause de l'état général, on fera la colotomie qui parera aux premiers accidents et permettra ensuite de traiter le rétrécissement.
Ce traitement du rétrécissement sera la dilatation si elle devient possible, la rectotomie ou Textirpation dans le cas contraire. Entre ces deux derniers procédés, lequel choisir? L'extirpation parait certainement plus satisfaisante, mais sa gravité est beaucoup plus grande et nous avons vu qu'elle ne mettait pas à l'abri de la récidive. Elle ne donne de véritables succès que dans les rétrécissements limités, mobiles, cas malheureusement fort rares et qui d'ailleurs céderaient à la dilatation. Théoriquement l'extirpation est le traitement de choix, celui qu'on doit appliquer si possible; pratiquement on sera parfois obligé de se contenter de la rectotomie.
Dans tous les cas, on fera l'anus contre nature préliminaire et l'on usera de toute son influence auprès du malade, pour lui faire comprendre l'utilité qu'il y a à conserver le plus longtemps possible cet anus artificiel malgré tous les inconvénients qu'il comporte. Une statistique nouvelle serait à faire et il y aurait lieu de reprendre les résultats du traitement des rétrécissements par l'extirpation ainsi pratiquée, longtemps après rétablissement d'un anus iliaque et après désinfection soignée de la région ano-rectale.
Pour les rétrécissements ou brides d'origine congénitale, il ne faut pas employer la dilatation qui peut présenter des dangers comme l'a montré Trélat à cause du voisinage du cul-de-sae péritonéal.
La simple section ^ suffît lorsqu'il existe une bride même marquée, Vextirpation par les voies naturelles convient aux cas plus accusés.
Dans quelques rétrécissements cylindriques la voie sacrée peut se trouver exceptionnellement indiquée.
Les rétrécissements tuberculeux doivent, dit-on, être traités comme des tuberculoses locales et extirpés complètement le plus tôt possible. Tel est l'enseignement théorique. En fait, il n'est pas toujours facile de diagnostiquer la nature tuberculeuse du rétrécissement. De plus, il y a ici les mêmes lésions d'inflammation chronique, d'infiltration sous-muqueuse que dans les autres rétrécissements inflammatoires simples et la récidive suivra de près l'extirpation. Enfin qui prouve que dans certains cas l'inoculation tuberculeuse ne se fait pas secondairement chez des tuberculeux pulmonaires par déglutition des crachats ? A quoi bon dès lors enlever un rétrécissement si la réinfection doit se produire le lendemain? J'insiste donc sur la nécessité de pratiquer l'anus artificiel même dans ces cas : l'extirpation ne se fera que plus tard, si les circonstances le permettent. La dilatation est contre-indiquée.
* Voir traitement des fistules à l'anus.
HÉMORRHOÎDES
Les hémorrhoïdes sont constituées par la dilatation variqueuse des veines ano-rectales et tirent leur nom fort ancien d'un de leurs symptômes fréquents, l'hémorragie. Gosselin les avait appelées : tumeurs des veines du rectum ; mais cette •définition est impropre, car elle ne s'applique qu'à un accident apparaissant au cours de l'évolution de la varice, la thrombophlébite et à leur transformation fibreuse.
La fréquence extrême des hémorrhoïdes en avait fait reconnaître la nature par les plus anciens médecins, et depuis Hippo- -CRATK il n'est pas d'ouvrage de médecine qui n'ait traité de cette affection ; quelques-uns ont nié l'altération variqueuse, regai*dant les hémorrhoïdes comme des kystes sanguins du tissu cellulaire avec Récamier, ou cherchant à distinguer, avec Allin- GHAM, des hémorrhoïdes artérielles. Par contre, les discussions sur la pathogénie de cette maladie, durent depuis deux siècles et ne sont peut-être pas définitivement tranchées : à la théorie de la congestion édifiée par Stahl et son école, J.-L. Petit, Gosselin, Verneuil ont opposé la théorie mécanique; Gosselin ^ surtout en fut l'ardent défenseur et nous a laissé sur ce sujet des leçons devenues classiques.
De nos jours, les recherches ont porté principalement sur deux points : l'anatomie pathologique et le traitement. Grâce aux injections cadavériques et aux examens microscopiques,
* Gosselin. Leçons sur les hémorrhoïdes. Paris, 1866.
QuÉNU * a précisé le siègfe exact des hémorrhoïdes, leur structure, les désordres anatomiques qu'elles entraînent. Ces trayaux ont été complétés en Allemagne par Reinbagh* bien qu'avec une interprétation différente des lésions.
Enfin la question de thérapeutique tient aujourd'hui une large place dans une étude sur les hémorrhoïdes, grâce aux progrès modernes de la chirurgie. A la dilatation de l'anus^ préconisée par Verneuil et Trélat, à la cautérisation ignée de Richet, est venue s'adjoindre l'exérèse au bistouri suivie de réunion par première intention ; le nom de Whitehead reste attaché à cette méthode, son procédé opératoire étant de beaucoup le plus employé tout en ayant subi un certain nombre de modifications.
Anatomiè normale. — L'anatomîe pathologique des hémorrhoïdes ne peut se bien comprendre dans ses détails, que si l'on connaît la disposition des veines ano-rectales, et nous rappellerons tout d'abord ce point d' anatomiè, que Quénu a bien déterminé. Ces veines sont de trois ordres et se distinguent en hémorrhoïdales supérieures, moyennes et inférieures; les premières sont tributaires du système porte, les autres du système des veines iliaques. Les hémorrhoïdales supérieures naissent d'un plexus sous-muqueux, situé au niveau des valvules de Morgagni, par des troncules qui se collectent dans les colonnes de Morgagni; de là ces petits troncs au nombre de dix à douze remontent sous la muqueuse rectale, puis perforent la musculeuse bien au-dessus de l'anus pour se réunir à l'une ou l'autre des deux veines hémorrhoïdales supérieures. Chez le nouveau-né ce système veineux ne présente aucune dilatation ; mais chez l'adulte il est constant de rencontrer au niveau des valvules de Morgagni de petites ampoules grosses comme un grain de blé, au point que DuRET les regardait comme des origines normales ; Quénu a démontré que ces petits lacs sanguins étaient pathologiques et
* Quénu. Études sur les hémorrhoïdes. Revue de Chirurgie, 1893. — Quénu et Hartmann. Chirurgie du rectum, Paris, 1895.
" Reinbach . Pathologisch-anatomische Beitrâge zur Lehre von den Hâmorrhoïden. Beilrâge zur Klin. Chirurg., 1897, t. XIX.
constituaient des a hémorrhoïdes en miniature ». C'est en effet le premier degré de la lésion qui nous occupe, et l'on peut dire qu'à ce stade, l'hémorrhoïde est d'une extrême fréquence, sinon constante.
Les veines hémorrhoïdales moyennes naissent d'un réseau qui occupe les faces antérieure et latérales du rectum au-dessus du releveur de l'anus; elles peuvent gagner isolément la veine iliaque interne, mais plus souvent on les voit s'unir aux plexus veineux des vésicules séminales et de la prostate chez l'homme, à ceux du vagin chez la femme.
Enfin les hémorrhoïdales inférieures collectent le sang issu du réseau veineux de l'anus; Duret les distinguait en sous-sphinc-. tériennes et péri-sphinctériennes ; les premières rejoignent en arrière les veines de la région coccygienne, en avant celles du scrotum ou de la vulve, sur les côtés au delà de l'ischioir les veines musculaires de la cuisse; les secondes, plus profondes,» traversent l'espace ischio-rectal et se jettent dans les honteuses* internes.
Des anastomoses nombreuses réunissent ces différents systèmes, non seulement entre eux, mais encore avec les groupes veineux de la prostate ou du vagin. Les ramuscules qui unissent les hémorrhoïdales supérieures aux inférieures traversent le sphincter externe, ou contournent son bord inférieur ; mais quels que soient leurs rapports avec le muscle, on ne peut observer ces étranglements par les faisceaux charnus, qui jouent un rôle si important dans la théorie mécanique. Enfin les veines du système porte sont dépourvues de valvules ; celles du système cave en présentent, qui sont orientées vers les troncs de terminaison, de manière à faciliter le dégorgement de la veine mésentérique .
Anatomie pathologique. — De tout temps on a distingué les hémorrhoïdes en internes et externes, suivant qu'elles sont apparentes ou non à l'extérieur d'une manière constante; les premières se développent sur les ramuscules d'origine des hémorrhoïdales supérieures, les secondes sur ceux des hémorrhoïdales inférieures. Dans l'immense majorité des cas, les
HBMORRHOÎDES 259
hémorrhoïdes internes apparaissent d'abord, et la petite lésion primitive occupe comme nous l'avons dit, les colonnes de Mor- GAGNi; puis la dilatation s'étend vers le bas, mais peut aussi remonter le long des parois rectales vers les branches de l'hémorrhoîdale supérieure ou s'étendre par les anastomoses aux veines de la prostate ou du vagin, et même jusqu'au territoire de l'ischiatique par les veines du grand fessier.
Telles sont les localisations des hémorrhoïdes et leurs irradiations. Ajoutons que l'existence d'hémorrhoïdes externes isolées a été observée, mais surtout chez des femmes qui présentaient une dilatation variqueuse des veines vulvo-vaginales.
La lésion hémorrhoïdaire elle-même doit être décrite suivant le degré de son développement. Réduite à son minimum, elle se montre comme une dilatation serpentine ou ampullaîre, du volume d'un grain de chènevis ou de blé ; plusieurs veinules, au niveau des valvules de Morgagni, sont atteintes, et sur chacune d'elles, la dilatation est unique, ou multiple et en chapelet. Bientôt les petites ampoules voisines arrivent à se rapprocher, à se fusionner entre elles, et l'aspect extérieur est celui d'une tumeur vasculaire, molle, bosselée, dont le volume atteint parfois celui d'un œuf de pigeon. C'est la tumeur hémorrhoïdaire proprement dite; en la disséquant, on la voit appendue à une ou deux veines assez grosses, remontant dans la paroi rectale; en la dissociant, on constate que ce n'est qu'une agglomération de petites ampoules et de veinules.
A un stade plus avancé les tumeurs hémorrhoïdaires se fusionnent bord à bord et forment un bourrelet annulaire complet, siégeant à 12 ou 15 millimètres au-dessus de l'orifice anal, mais ayant toujours tendance à descendre dans le canal anal et à se montrer au dehors; en effet les tumeurs hémorrhoïdaires siègent dans la couche celluleuse sous-muqueuse, dont la laxité est si remarquable. En dehors des modifications inflammatoires, elles se laissent donc décoller aisément d'avec la musculeuse, assez difficilement d'avec la muqueuse elle-même ; cette dernière n'est d'ailleurs pas indemne, on y trouve des varicosités très fines ayant parfois une coloration rouge vif. Nous savons aussi que des dilatations s'observent sur les veines de la paroi musculaire du rectum.
CHIRCRGIB DE L ANXS ET DU RSCTCM
Enfin lorsque la lésion s'est étendue par les anastomoses aux origines des hémorrhoFdales inférieures, on voit se constituer les hémorrhoïdes externes. Celles-ci se présentent ayec les caractères des Tarices sous-cutanées; elles peuvent former une seule tumeur
Fig. 23.
Hémorrhoïdes. Après dilatation on voit le double bourrelet
hcraorrhoïdaire faisant saillie hors de Tanus. (Gérard-Marchant.)
isolée, ou au contraire apparaître comme un bourrelet occupant l'anus ; ce bourrelet est toujours incomplet et divisé par des sillons qui sont généralement médian et antéro-postérieur et transversaux. Aussi compte-t-on le plus souvent quatre paquets d'hémorrhoïdes externes. Leur siège est plus ou moins rapproché
HÉMORRHOÏDBS 261
de l'anus et Ton a pu les diviser en hémorrhoïdes sous-muqueuses, sous-cuianéo-muqueuses et sôus-cutanées. La section d'une tumeur hémorrhoïdaire externe ouvre une cavité assez grande, véritable renflement ou ampoule ayant comme dimension 'moyenne un diamètre de 6 à 8 millimètres; il ne s'agit donc plus de petites dilatations agglomérées; d'autres cavités aussi grandes sont voisines ou mêmes accolées ; le revêtement muqueux et même cutané est aminci, adhérent et nous en verrons les altérations. Nous savons que du côté périphérique, la dilatation, les bosselures peuvent s'étendre loin, le long des troncs veineux.
Les lésions histologiques, très intéressantes, ont été bien précisées par QuÉNu. Les veines ont une paroi le plus souvent épaissie, dans quelques cas par hyperplasie musculaire, mais d'habitude par transformation des tuniques en une sorte de tissu muqueux très abondant infiltré de cellules embryonnaires. Sur les grosses dilatations on observe au contraire l'amincissement de la paroi veineuse qui prend l'aspect du tissu fibreux ; cette paroi peut rester indépendante du tissu environnant, ou au contraire se fusionner avec lui ou avec d'autres veines dilatées voisines. De là cette disposition qui rappelle le tissu caverneux et où l'on voit des cavités multiples limitées par des bandes fibreuses, et creusées dans une gangue homogène, scléreuse. Le point de départ de ces diverses altérations est Tendoveine, dont l'irritation se manifeste par un véritable bourgeonnement avec production de tissu muqueux.
Du côté de la muqueuse, le maximum des lésions s'observe dans la région anale, mais peut se propager très haut dans le rectum. 11 s'agit surtout de la dilatation des vaisseaux capillaires avec épaississement hyalin de leur paroi ; puis de la prolifération abondante des cellules rondes ; le tissu environnant prend l'apparence d'une gaine fibroïde ; à un stade plus avancé on voit des cavités lacunaires irrégulières creusées dans le chorion ; la muqueuse devenue fibreuse ne se distingue plus de la sous-muqueuse ; la couche musculaire est atrophiée ; c'est un acheminement vers la transformation caverneuse.
Telles sont les lésions essentielles frappant les veines et les capillaires, le tissu- qui les entoure, la muqueuse et la sous-
262 CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM
muqueuse. Il est remarquable de constater que jamais les artères ne présentent d'altérations ; elles ont leur volume, leur distribution normale ; histologiqucment elles sont saines ; Allinghaii: se trompait donc, en croyant à l'existence d'hémorrhoïdes artérielles. Les glandes ne présentent pas de lésions épithéliales ; les nerfs sont atteints de péri-névrite, quand ils traversent des tissus sclérosés. Les muscles lisses enfin sont d'habitude en voie d'atrophie. Voilà pour les lésions accessoires.
Au cours de l'évolution des hémorrhoïdes, l'aspect anatomique peut être modifié par une complication très fréquente et très banale, la phlébite^ et celle-ci peut laisser des reliquats, à titre de modifications définitives. Laissant ici de côté tout ce qui relève de l'observation clinique seule, nous exposerons seulement les altérations anatomiques engendrées par l'infection des varices ano-rectales.
La phlébite se caractérise macroscopiquement par la coagulation du sang dans les ampoules variqueuses. Cette thrombose peut se limiter à des petites ampoules, autour desquelles des dilatations plus grandes restent perméables au sang. En sorte qu'à un examen superficiel, on peut ne voir que les phénomènes de congestion, de fluxion, occupant la grosse masse d'hémor* rhoïdes, et méconnaître la petite lésion profonde de thrombophlébite qui en est la cause (Quénu). D'autres fois, la phlébite, plus étendue, occupe un amas hémorrhoïdaire, tout un bourrelet ; ou encore elle envahit à la fois les hémorrhoifdes externes et internes ; les tumeurs, au lieu d'être molles, souples, réductibles, sont dures, tendues, et complètement irréductibles ; à la coupe, on les trouve remplies de coagulations.
Les recherches bactériologiques de Hartmann et Lieffring^. de Quénu *, ont démontré que ces caillots cultivent facilement ; l'agent infectieux trouvé le plus souvent est le bacterium coli, seul ou associé au staphylocoque ; le streptocoque a été quelquefois rencontré. Aussi comprend-on les suites possibles de la phlébite hémorrhoïdaire, suivant le degré de virulence de ces microbes :
* Hartmann et Lieffring. DulL de la Soc, anat.., janvier-mars 1893.
* Quénu. Bull, de la Soc. anat., février 1893.
HEMORAHÔÏOES 262
une infection atténuée se traduit par la coagulation qui isole la varice du reste de la circulation ; la paroi veineuse bourgeonne, et bientôt la cavité se comble ; le noyau fibreux qui en résulte se confond avec le tissu péri vasculairedeshémorrhoïdes internes ; au niveau des hémorrhoïdes externes, il se produit une marisque c'est-à-dire un repli cutané aplati et flasque. Bodenhamer a observé la production de phlébolithes.
Si au contraire l'infection variqueuse est plus intense, elle conduit à la suppuration et au sphacèle. Les abcès sont parfois microscopiques ou localisés à la muqueuse même ; plus souvent ils sont assez gros et se collectent dans la couche sous-muqueuse, ou sous-cutanée. Leur ouverture spontanée donne lieu à une fistule sous-muqueuse, sous-cutanée ou sous cutanéo-muqueusc La gangrène est le résultat de Tinfection phlébitique et de la procidence irréductible des bourrelets ; dans ce cas en effet, rirritation nerveuse occasionne par réflexe, la contracture du sphincter qui devient un agent d'étranglement pour les hémorrhoïdes prolabées ; comme conséquence du sphacèle, on observe parfois des suppurations à distance. Et il faut ajouter que l'infection hémorrhoïdaire peut être le point de départ de complications générales ; c'est ainsi qu'on a vu autrefois, à la suite d'opérations l'infection purulente et l'endocardite infectieuse.
Par leur répétition les poussées de phlébite déterminent du côté de la muqueuse des altérations prononcées ; au microscope on reconnaît la transformation caverneuse de la muqueuse avec infiltration de cellules rondes ; de là des ulcérations occasionnées par l'inflammation de la muqueuse, par les traumatismes dus au passage des matières fécales, et entretenues par la septicité du contenu rectal. L'érosion fissuraire siège au niveau du sphincter; l'ulcération proprement dite, au niveau de l'anus ou du rectum, et parfois très haut sur ce dernier. Enfin quand l'altération de la muqueuse rectale est très étendue, chez les vieux hémorrhoïd aires en particulier, on observe une véritable rectite chronique. Les lésions histologiques de la phlébite hémorrhoïdaire ne nous arrêteront pas car elles ne présentent rien de spécial, mais sont identiques à celles de toute phlébite variqueuse.
Étiologie. — On a tout dit sur l'étiologie des hémorrhoïdes, et les causes invoquées sont aussi nombreuses que contradictoires. Cependant certains faits méritent d'être retenus. Cette affection se développe de préférence à l'âge adulte, de trente à quarante ans ; ou du moins, si anatomiquement la lésion existe de bonne heure, ce n'est guère qu'à l'âge moyen de la vie que les malades ressentent des troubles sérieux. Cependant on a vu les hémorrhoïdes dans le jeune âge (Allingham, trois ans ; Quénu, treize mois; Ogston, Lannelongue, à la naissance). Ball^ les observe plus fréquemment chez l'homme que chez la femme, mais Grisolle * constatait l'inverse, et Quénu croit la proportion la même dans les deux sexes.
. Parmi les causes proprement dites, il faut citer l'état général en particulier la diathèse herpétique, les excès d'alimentation, la vie sédentaire, la station assise et surtout la constipation; il est., vrai que l'on a aussi invoqué la diarrhée et l'abus des purgatifs la station debout, etc.
Plus importantes peut-être sont les irritations de la région anale entretenues par la malpropreté et le défaut de lavages, source continuelle d'infection dont nous verrons tout à l'heure le rôle dans la pathogénie des hémorrhoïdes. Au même titre d'ailleurs agit la constipation, dont l'influence est incontestée, et qui occasionne mécaniquement des éraillures de la muqueuse anale, en même temps que, par les efforts, elle amène des perturbations dans la circulation veineuse. 11 y a donc là un premier facteur étiologique d'une réelle valeur.
Nous en trouvons un deuxième du côté de l'état général : il n'est pas rare de rencontrer des hémorrhoïdaires présentant d'autres altérations variqueuses, varicocèle, varices des membres inférieurs, varices des veines prostato-vésicales etc. Les lésions si multiples et si étendues sont sous la dépendance d'un trouble général de la nutrition, d'une dyscrasie à laquelle Lobstein, le premier, aurait donné le nom de phlébo-sclérose . Cette sclérose comparable à l'artério-sclérose, rattachée comme elle à l'arthri-
* Ball. The rectum and anus, 1887.
* Grisolle. Tirait de Pathol, int., 1879.
tîsme et coexistant souvent avec elle, n'est pas forcément généralisée; bien plus souvent elle se contente d'atteindre un ou deux territoires veineux. Mais chez de tels malades l'influence de la diathèse arthritique se manifeste par une foule de petits accidents qui surviennent peu à peu : l'eczéma et d'autres dermatoses, les bronchites, l'asthme, les migraines, la dyspepsie ; ou d'autres plus sérieux, coliques néphrétiques et hépatiques, enfin les attaques de goutte. Et il y a de telles analogies entre ces dernières et les poussées congestives d'hémorrhoïdes que Trousseau faisait de la crise hémorrhoïdaire, une attaque de goutte larvée; enfin depuis Stahl, nombre de médecins ont signalé la suppléance que peuvent présenter les uns visà-vis des autres, les accidents hémorrhoïdaires et goutteux. Et voilà comment en considérant la question d'un point un peu plus élevé, on arrive à la conception d'une maladie hémorrhoïdaire ^ étroitement liée à la goutte et à d'autres manifestations, dont l'étiologie commune est une maladie par ralentissement de la nutrition, l'arthritisme.
Mais ce ne sont pas là toutes les hémorrhoïdes. 11 en est d'autres, appelées symptomatiques , qui surviennent à titre d'accident ou de complication au cours d'une maladie.
Les affections du rectum sont les premières à signaler, en particulier le cancer, toutes les variétés de rectites, les rétrécissements. Puis ce sont les affections des organes génito-urinaires pelviens : la vessie (calculs) la prostate (hypertrophie) l'utérus et ses annexes (métrites, salpingo-ovarites), etc.; enfin, toutes les tumeurs pelviennes, amenant des troubles circulatoires par leur vascularisation ou par compression. Par contre, Quénu se demande jusqu'à quel point les hémorrhoïdes peuvent retentir sur les organes pelviens ; nous avons vu les varices rectales susceptibles de se propager vers la prostate et la vessie, le vagin et l'utérus ; la sclérose veineuse ne peut-elle être le point de départ d'une sclérose vésico-prostatique, d'une inflammation chronique utéro-annexielle?
* E. DupRÉ. Leçon d'agrégation. Écho médical du Nord, février
A côté de ces faits, il faut signaler la grossesse dont l'importance étiologique est incontestable. Plus d'un tiers des femmes enceintes sont atteintes d'hémorrhoïdes, d'après Budin^ ; on ne peut pas incriminer seulement la compression, mais encore les modifications de la circulation pelvienne, sous l'influence de la gestation ; car si certaines varices se développent peu à peu en même temps que la grossesse, d'autres surviennent brusquement, d'une façon précoce, dans le cours du premier mois.
On a invoqué encore l'action des maladies d'organes plus éloignés, le cœur, les poumons, et surtout le foie ; il semblerait en effet que les cirrhoses hépatiques et surtout la cirrhose atrophique avec ses altérations du système porte, dût fatalement retentir sur les origines de la mésentérique inférieure et cependant Mon- NERET concluait à la rareté des hémorrhoïdes dans cette affection. Son opinion a été tantôt combattue, tantôt confirmée.
Pàthogéoie. — Tous les détails dans lesquels nous venons d'entrer nous permettront d'être plus bref dans l'exposé de la pathogénie des hémorrhoïdes. Jusqu'à notre époque, deux théories ont été proposées : celle de la congestion avec Stahl et la théorie mécanique avecJ.-L. Petit, Gosselin, Verneuil, Duret. Dans ces dernières années, Quénu édifia sur des bases scientifiques la théorie de V infection veineuse; plus récemment encore Reinbach, faisant table rase des données précédentes regarde les hémorrhoïdes comme des tumeurs et les identifie aux angiomes. Recherchons quelle part de vérité il faut accorder à ces diverses conceptions.
Stahl et son école expliquaient la formation des hémorrhoïdes par une congestion active résultant de la pléthore abdominale ; cette congestion est susceptible d'ailleurs de frapper d'autres viscères, d'autres régions de l'organisme, de s'éteindre ou de revenir suivant l'état de santé générale ou l'apparition de causes occasionnelles. De là les poussées successives de fluxions hémorrhoïdaires, leur alternance avec les crises dégoutte, d'asthme, etc.,
* BuDiN. Les varices chez la femme enceinte. Thèse d'agrégation, /1880.
l'influence réputée salutaire du flux hémorrhoïdal. La réalité de ces congestions actives ano-rectales n'est pas contestable; mais la théorie ne prouve pas qu'elles suffisent, même souvent répétées, à engendrer la lésion hémorrhoïde ; elle n'explique pas la fréquetice si remarquable de cette localisation ano-rectale, alors que le reste de l'intestin soumis aux mêmes congestions, est indemne. Enfin elle semble trouver un appui dans la découverte des vaso-moteurs et des actions nerveuses vaso-dilatatrices, mais alors la congestion devient secondaire ; il nous suffit de dire que les hémorrhoïdes sont une affection congestive comme toutes les manifestations de la diathèse arthritique, ce qui ne jette aucune lumière sur leur mode de production. D'autre part cette théorie ne tient pas compte du fait démontré par QuÉNU,que toute congestion hémorrhoïdaire est le résultat d'une infection, d'une phlébite.
La théorie mécanique prétend que la circulation est entravée dans les veines hémorrhoïdales supérieures, par l'absence de valvules, le passage des veines à travers la musculeuse de l'intestin, et par la progression des matières fécales qui refoulent le sang vers l'anus. Rien, dans tout cela, n'explique la localisation anale de la maladie. Duret^ crut trouver cette explication dans la disposition anatomique des anastomoses qui relient à travers le sphincter les circulations porte et cave ; il admettait en effet l'existence de canaux de dérivation grêles, passant au milieu des fibres musculaires du sphincter, surtout près de son bord supérieur, enserrés par de véritables boutonnières contractiles. En sorte que dans la défécation pénible chez un constipé, le sphincter ne se dilatant pas, les canaux resteraient fermés, et le sang accumulé par l'effort dans les hémorrhoïdales supérieures ne pom'rait s'en échapper ; d'où la dilatation. Mais cette interprétation repose sur une erreur ; nous avons vu que les anastomoses entre les veines du rectum et les tributaires des veines iliaques sont larges et nombreuses, et qu'aucun obstacle ne peut s'opposer de ce fait, à la circulation. Enfin la conception de DuRET ne peut expliquer l'existence d'hémorrhoïdes externes
* DuRET. Archiv. gén. de tnéd., 1879.
isolées. Un autre argument peut encore être invoqué contre cette théorie : les compressions du système hémorrhoïdal supérieur (tumeurs pelviennes, cirrhose atrophique, etc.) n'entraînent pas fatalement l'existence d'hémorrhoïdes.
Tout en admettant la réalité des congestions hémorrhoîdaires et l'influence de tout effort, mais surtout des efforts d'expulsion abdominale, pour produire la dilatation des veines ano-rectales. QuÉNU considère que l'altération préalable des parois veineuses est indispensable pour que cette dilatation devienne permanente et que la varice hémorrhoîdale soit créée. Cette phlébite peut dépendre de l'état général, de la phlébo-sclérose ; bien plus souvent elle reconnaît comme cause une infection locale par inoculation; ce n'est pas étonnant dans une région soumise à des contacts septiques répétés et qui est le siège fréquent d'éruptions, d'éraillures, de petits traumatismes dus à la défécation laborieuse. Suivant la remarque de Quénu, l'hypertension vasculaire due aux efforts, qui intervient secondairement pour dilater les veines malades, s'exerce aussi bien sur le système des hémorrhoïdales inférieures et moyennes que sur les veines rectales ; la pression est en effet accrue à la fois dans le système porte et dans le système cave inférieur.
La dernière théorie édifiée par Reinbach repose sur l'examen histologique de 15 cas; il constate que dans les hémorrhoïdes, il y a constamment une augmentation considérable dans le nombre des capillaires, comme un véritable bourgeonnement, et une hypertrophie du tissu conjonctif environnant qui prend les caractères du tissu caverneux ; cette néoformation est-elle d'origine inflammatoire, ou constitue-t-elle une tumeur proprement dite? Reinbach repousse l'origine inflammatoire comme étant inconstante et par suite non essentielle, et parce qu'il n'a pas observé sur certaines pièces de modifications des capillaires à la suite de thrombose veineuse; il croit donc à l'existence d'une vraie tumeur, avec néoformation de capillaires, ayant par conséquent tous les caractères d'un angiome. L'engorgement veineux peut amener des modifications inflammatoires ; elles sont secondaires et n'ont rien de commun avec l'essence même des hémorrhoïdes. Enfin pour expliquer la fréquence de la localisation
. HEMORRHOrOES 26 9
anale des angiomes Reinbàch pense que celle région présente une prédisposition (?).
On peut aisément admettre la nature angiomaleuse des hémorrhoïdes, d'ailleurs rares, de tous jeunes enfants, chez lesquels on ne saurait invoquer de phlébite antérieure ; mais nous ne pouvons rejeter à l'heure actuelle les importants résultats des recherches de QuÉNU sur les hémorrhoïdes des adultes. Si la phlébite n'est pas constante au moment de l'observation, elle est trop fréquente au début de la lésion et dans tout le cours de la maladie, pour ne se voir attribuer qu'un rôle accessoire. L'explication pathogénîque de l'inflammation cadre mieux que toute autre avec la fréquence extrême des hémorrhoïdes, et les causes multiples et variées qui leur donnent naissance.
Symptômes. — La symptomatologie des hémorrhoïdes est nulle ou insignifiante pendant une longue période de temps ; le début passe donc inaperçu des malades, et la lésion se révèle un beau jour par des phénomènes douloureux, une procidence, une hémorragie, une poussée phlébitique légère et localisée, ou enfin une vraie crise fluxionnaire. Ce sont là des accidents; ils surviennent tôt ou tard au cours de la lésion, et le médecin appelé constate une petite tumeur hémorrhoïdaire encore jeune, ou bien un volumineux bourrelet, datant sans doute de plusieurs années. Cependant dans quelques cas, la lésion se révèle plus tôt, par des démangeaisons au niveau de l'anus ; quand elles sont prononcées elles sont absolument impérieuses, et causent de véritables tourments au malade; celui-ci peut d'ailleurs sentir quelques petites bosselures au pourtour de l'anus, lorsqu'il est atteint d'hémorrhoïdes externes.
V hémorragie est un accident si fréquent que la maladie lui a emprunté son nom. Très légère, l'hémorragie se traduit par la présence de filets de sang rouge à la surface des matières, chez les constipés ; mais elle peut être plus abondante, et au moment de la défécation, le malade expulse la valeur de une ou deux cuillerées de sang rutilant, et toujours avec force, car le sang est projeté sur les parois du vase. Enfin l'écoulement peut être tel que le sang s'accumule dans l'ampoule rectale, provoque
un besoin d'aller à la selle, et est rejeté sans matières. Il est quel- <luefois possible de se rendre compte de la source de l'hémorragie par Texamen du rectum à l'aide de valves : le plus souvent la muqueuse saigne en nappe, à cause de ses altérations, de sa friabilité; ou bien elle est ulcérée en un point, soit à peine •érodée, soit profondément entamée ; enfin une ampoule veineuse a pu se rompre, le sang s'est diffusé sous la muqueuse, puis s'est échappé par une perforation que Ton découvre en enlevant un petit caillot. D.ans bien des cas, on observe un jet de sang rouge non que l'hémorragie soit artérielle, mais à cause de l'excès de pression et de l'activité de la circulation, qui résulte de la dilatation des capillaires.
On connaît quelques exemples d'hémorragies rapidement mortelles par l'abondance de la perte de sang. D'habitude cet accident ne devient inquiétant que par sa répétition ; on comprend en effet qu'une hémorragie se reproduisant chaque joui:, même en petite quantité, finisse par altérer l'état général ; une anémie grave s'établit, avec diminution énorme des globules rouges; le malade maigrit, perd ses forces, et présente toutes les Apparences de la cachexie cancéreuse. Heureusement, la répétition des hémorragies n'est pas constante ; après avoir duré quelques jours, quelques semaines, elles cessent, permettant au malade de réparer ses forces; elles peuvent reparaître à des intervalles plus ou moins éloignés. On a même cru voir quelquefois une certaine périodicité dans ces écoulements ; ou bien le flux hémorrhoïdal alterne avec des crises de goutte, d'asthme, etc.
Les hémorrhoïdes internes qui habitent le rectum, deviennent procidenies lorsqu'elles sortent au dehors» à travers Tanus. En effet toute production anormale de la muqueuse rectale a tendance à descendre en entraînant cette muqueuse à cause de la laxité de la celluleuse sous-jacente. C'est donc pendant l'acte de défécation que les hémorrhoïdes internes s'extériorisent; puis elles rentrent spontanément, ou sous l'influence d'une légère pression. Le phénomène n'est pas douloureux par lui-même, mais il occasionne de fausses envies; le malade fait de vains efforts qui augmentent encore cette procidence. Peu à peu le
HKMORRHOÏOES 271
sphincter se relâche, et Tissue des paquets hémorrhoïdaires, plus facile, se reproduit à tout instant, pendant la miction, la marche, au moindre effort. Un véritable prolapsus de la muqueuse peut accompagner la chute des hémorrhoîdes. Cette muqueuse hemiée est plus exposée à l'irritation par frottements, aux traumatismes que lui fait subir, en passant, le bol fécal. A ce titre la procidence intervient dans la genèse de la phlébite, mais elle n'en est pas la condition nécessaire.
Les poussées de phlébite sont extrêmement fréquentes. L'inflammation très localisée se traduit par une douleur vive, éveillée d'habitude au moment de la défécation ; mais cette douleur persiste, cuisante, gênant le malade pour s'asseoir, pour marcher ; Ja constipation s'exagère, et les selles, très pénibles, sont infructueuses ou insuffisantes. Le malade peut sentir lui-même son hémorrhoïde thrombosée, sous forme d'une petite tumeur grosse comme un pois ou une noisette, sur le côté de l'anus; elle est dure, extrêmement sensible au toucher. 11 s'agit d'une hémorrhoïde externe, ou d'une hémorrhoïde interne procidente et irréductible spontanément. Après quatre à cinq jours elle s'affaisse, se flétrit sur place ou rentre d'elle-même, et tout phénomène douloureux disparait. Ces petites phlébites reviennent à intervalles variables.
Une poussée inflammatoire plus intense constitue la crise hémorrhoïdaire. Celle-ci s'annonce par quelques signes prodromiques tels que pesanteur pelvienne, sensation de tension du côté du rectum, et des phénomènes généraux, céphalalgie, fièvre légère, soif, inappétence. Bientôt la douleur se précise et augmente ; les fausses envies d'aller à la selle apparaissent, en même temps que du prurit anal, des irradiations névralgiques du côté de la vessie, du bas-ventre. La marche, la station assise sont impossibles; même le séjour au lit devient insupportable. Le malade ne sait plus quelle position prendre ; il est en proie à une douleur atroce, lancinante, à des épreintes continuelles ; il cherche en vain un soulagement par tous les moyens possibles, il s'accroupit, se lève, se couche en chien de fusil; il recourt à des ablutions chaudes ou froides, à des applications, calmantes. Parfois la rupture d'une hémorrhoïde avec issue d'un
caillot et de sang, lui procure une amélioration momentanée. La fluxion se termine au bout d'une huitaine de jours par résolution, à moins qu'une complication ne survienne. Exceptionnellement ces complications sont d'ordre général, et résultent de la propagation de la phlébite aux veines voisines, avec septicémie ou infection purulente; d'habitude elles sont purement locales et perceptibles seulement à l'examen physique.
Celui-ci donne des résultats bien différents suivant Tâge des hémorrhoïdes et suivant qu'il y a ou non une poussée fluxionnaire.
Signes physiques. — Ici il convient de distinguer les hémorrhoïdes externes et internes. En dehors de tout accident inflammatoire, les premières se montrent sous forme de replis de la muqueuse anale, susceptibles de se gonfler pendant les efforts, pour prendre l'aspect de bosselures bleuâtres et molles ; ces bosselures siègent sur les côtés de Tanus, jamais sur la ligne médiane; on en compte un nombre variable. Le plus souvent, quand on a constaté leur existence, il faut s'attendre à trouver des hémorrhoïdes internes ; pour les voir, il faut déplisser fortement l'anus avec les doigts et prier le malade de pousser; elles apparaissent alors comme de petites bosselures recouvertes d'une muqueuse rouge ou bleuâtre, quelquefois ulcérée et saignante. Y a-t-il prolapsus ? Le malade en poussant fait sortir alors un gros bourrelet circulaire ou presque, mais irrégulier et bosselé, qui reste hernie à travers l'anus; cette tumeur est tendue mais mollasse, réductible par pression.
Enfln nous avons dit que dans les hémorrhoïdes saignantes la source de l'hémorragie peut quelquefois être découverte par l'examen rectoscopique avec des valves. Le toucher rectal par contre n'offre pas de renseignements de valeur : les hémorrhoïdes internes simples ne fournissent pas au doigt de sensation spéciale; tout au plus un gros bourrelet réduit dans le rectum est-il perceptible comme un épaississement mollasse de la muqueuse.
Une lésion de phlébite profonde, très limitée n'est pas toujours reconnue par l'examen physique. Lorsqu'une tumeur hémorrhoïdairc externe est trombosée, elle constitue une petite masse
HEMORRHOÏDES 273
arrondie, dure; la peau ou la muqueuse est tendue à sa surface, lisse et brillante, de couleur violacée; l'affaissement n'en est plus possible. Si c'est une hémorrhoïde interne, elle se pédiculise et sort par l'anus pour présenter les mêmes caractères; ou bien reste dans le rectum, et l'induration ne peut être sentie que par le toucher ; en introduisant le doigt, on éveille de très vives douleurs, et on reconnaît un fait important, la contracture plus ou moins marquée du sphincter.
Ënûn si la phlébite hémorrhoïdaire est totale, et la crise douloureuse très intense, on observe au niveau de l'anus, deux bourrelets concentriques, indurés, formés par les deux variétés d'hémorrhoïdes. La tumeur peut alors être énorme, comme une mandarine et même davantage; la tension de la muqueuse et de la peau est extrême ; il y a de l'œdème périphérique ; la coloration des tumeurs passe du violet au brun, puis au noir. Le simple attouchement arrache -des cris au malade, et si l'on veut quand même introduire le doigt par l'anus, au centre des cercles bosselés, il n'est pas rare que la contracture du sphincter s'y oppose absolument.
Si la crise se termine par résolution, la tumeur diminue, s'affaisse peu à peu, ou vide une partie de ses caillots par une déchirure ; la contracture du sphincter disparaît et bientôt tout rentre dans l'ordre jusqu'à la crise suivante. Mais des complications modifient souvent cette marche de la maladie ; ce sont Y irréductibilité y la gangrène et les suppurations.
Certains bourrelets internes, thromboses sont cependant susceptibles d'être réduits, après anesthésie locale à la vaseline cocaïnée ; il faut admettre alors que les hémorrhoïdes n'étaient que partiellement coagulées, que l'inûlti'ation œdémateuse a pu en être chassée par pression prolongée ; enfin que le sphincter était faiblement contracture. Mais l'inflammation d'une part, la contracture musculaire de l'autre, agissent simultanément pour « étrangler » l'hémorrhoïde herniée, et l'irréductibilité est ainsi obtenue. Les douleurs spontanées avec ténesme atteignent alors leur maximum d'intensité, il y a souvent rétention d'urine. Lorsque l'étranglement se prolonge au delà de quelques jours, le sphacèle apparaît : des escarres noirâtres se dessinent puis se
274 CHiaCRGIE DE L ANUS ET DU IIEGTUM
détachent, en même temps que les phénomènes douloureux se calment. La gangrène peut être très superficielle, limitée à quelques points de la muqueuse, ou frapper une hémorrhoïde seulement; elle peut être totale, et faire tomber le bourrelet en entier. La plaie résultant de la chute de l'eschare se réunit très lentement, et la cicatrice reste longtemps indurée. Si la plaie fait le tour de l'anus, elle peut devenir l'origine d'un rétrécissement de cet orifice.
Les hériiorrhoïdes suppurent souvent; l'abcès est comme elles sous-muqueux ou sous-cutané, et s'ouvre spontanément d'habitude. Le décollement peut s'étendre assez loin ; mais en somme, rien n'est à décrire de particulier à propos de ces abcès de la marge de l'anus; ils deviennent volontiers fistuleux de même que tous les autres abcès de cette région. Des suppurations plus éloignées se voient quelquefois, abcès de la fosse ischio-rectale, abcès de la prostate etc.
Enfin nous signalons en passant une dernière complication des hémorrhoïdes, l'ulcération de la muqueuse. C'est le plus souvent une érosion fissurairede l'anus avec son cortège douloureux symptomatique; olibien il s'agit de véritables ulcères variqueux de l'anus ou du rectum, qui seront décrits plus loin.
Pronostic. — L'évolution de la maladie hémorrhoïdaire est des plus variables ; chez certains malades elle est supportée aisément pendant toute l'existence, avec de temps à autre une petite crise inflammatoire légère. Chez d'autres les hémorragies sont rares, peu abondantes, quelquefois même considérées comme un flux bienfaisant. Quelques-uns guérissent spontanément après un sphacèle total du bourrelet. Par contre les crises peuvent se répéter si souvent qu'elles deviennent un vrai tourment ; le malade ne peut plus se permettre le moindre excès, le moindre écart de régime sans s'exposer à la phlébite. L'hémorragie, par son abondance, et surtout par sa répétition, amène la cachexie hémorrhoïdaire et la mort. Enfin localement, les hémorrhoïdes entraînent des altérations graves de la muqueuse rectale; une véritable rectite se développe, avec constipation opiniâtre, troubles dyspeptiques, coliques sèches dites coliques hémorrhoïdaires ; l'anus,
dont le sphincter se relâche peu à peu, donne issue à des écoulements glaireux, à de la sérosité louche, à du muco-pus ; ce sont les « hémorrhoïdes blanches » de Richet. Ces liquides irritent Tanus, les fesses, les cuisses qui deviennent le siège d'érythèmes, d'érosions. Au toucher, on reconnaît l'induration des parois rectales; on peut même observer le rétrécissement consécutif (QUÉNU).
L'avenir des hémorrhoïdaires n'est donc pas des plus rassurants ; nous ne pensons plus comme Hippograte ou de Montégre. que la maladie assure la conservation de la santé, est utile pour les mélancoliques et les aliénés, et préserve de la pleurésie et de la péripneumonie. En dehors de tout accident, les hémorrhoïdes constituent au moins une infirmité et nous en avons montré toutes les complications. Aussi est-il de règle aujourd'hui d'en débarrasser les malades qui le désirent ou quand on se trouve en présence d'une indication opératoire ; nous pouvons dire en. effet que les interventions pour hémorrhoïdes sont essentiellement bénignes; la plupart des chirurgiens n'ont jamais vu au cours d'une longue pratique, de complications post-opéra^ toires. Les règles thérapeutiques doivent d'ailleurs reposer sur un diagnostic anatomique et étiologique minutieux.
Diagnostic. — Le diagnostic différentiel ne présente guère de difficulté, mais il faut se méfier de la tendance des malades à rapporter à de soi-disantes hémorrhoïdes tous les troubles qu'ils ressentent au niveau de l'anus et du rectum ; on doit toujours examiner la région anale et explorer le rectum par le toucher ; il faut encore demander au malade de faire effort, comme pour aller à la selle et entr'ouvrir l'anus pour apercevoir les bosselures saillantes des hémorrhoïdes interries. Pour cet examen le décubitus latéral est de beaucoup préférable. Enfin, mais très rarement, il sera bon d'utiliser la rectoscopie avec des valves, ou même la dilatation de l'anus sous chloroforme.
On peut confondre des hémorrhoïdes externes indurées, devenues fibreuses, avec des condylomes de l'anus ; ceux-ci siègent de préférence en avant et en arrière de l'anus ; ils sont uniques ou multiples, assez nettement pédicules et font partie intégrante
de la peau, qu'on ne peut plisser à leur surface ; dans leur développement, ils augmentent progressivement de volume ; enfin ils sont parfaitement indolents et toujours irréductibles.
Un épithélioma ano-rectal simule parfois des tumeurs hémorrhoïdaires indurées et ulcérées ; ou bien il s'accompagne de bourgeons secondaires disséminés dans la peau de l'anus. La distinction avec les tumeurs variqueuses repose sur la non-limitation du cancer, les infiltrations à distance, la dureté ligneuse de la tumeur. 11 faut bien savoir que les hémorragies répétées dues aux varices ano- rectales conduisent les malades à un degré d'anémie rappelant de très prés la cachexie cancéreuse.
Les hémorrhoïdes internes simplement procidentes ne ressemblent pas au prolapsus de la muqueuse, pour peu que l'examen de la lésion soit fait attentivement ; le prolapsus en effet est régulièremeni circulaire avec un orifice à son sommet; il présente partout la même épaisseur; il n'est pas constitué par des tumeurs arrondies inégalement volumineuses, séparées par des sillons.
Enfin une hémorrhoïde interne pédiculisée, peut être prise pour un polype ; elle n'en a pas il est vrai la forme régulière; mais il faut surtout rechercher s'il n'y a pas d'autres hémorrhoïdes soit externes, soit internes, car il est bien rare de trouver une tumeur hémorrhoïdaire unique.
Le chirurgien doit en outre s'assurer que la maladie hémorrhoïdaire n'est pas sjmptomatique d'une autre affection. C'est pourquoi le rectum sera exploré dans toute son étendue ; il faudra examiner la cavité pelvienne, l'abdomen, le foie, etc. On cherchera enfin dans les antécédents du malade des renseignements sur son état général afin d'établir les relations possibles des hémorrhoïdes avec des attaques de goutte ou de rhumatisme chronique, ou avec la sclérose générale des veines. En un mot on s'efforcera de découvrir la cause des hémorrhoïdes, générale ou locale.
En dernier lieu un diagnostic anatomique exact doit être posé ; il est aisé de distinguer les hémorrhoïdes externes et internes ; mais il faut encore se rendre compte de l'état de la muqueuse, des érosions ou ulcérations qu'elle peut présenter; il
faut reconnaître les fistules, les abcès, toutes les complications inflammatoires, phlébite limitée ou générale, étranglement et sphacèle, etc. La thérapeutique chirurgicale doit être basée sur ce diagnostic.
Traitement. — Le traitement des hémorrhoïdes peut être prophylactique, et avoir pour but de s'opposer à leur développement, que nous avons vu si commun à l'Age adulte. C'est ce que QuÉNU appelle « l'hygiène du rectum ». Elle consiste à combattre la constipation, par un régime spécial, le massage abdominal, au besoin l'usage de laxatifs, et à assurer une propreté minutieuse de l'anus par des lavages répétés, spécialement après les garderobes ; de même il faut éviter toute irritation ou lésion de la peau et de la muqueuse de l'anus. On a conseillé de remplacer le papier de toilette trop rude, par du papier de soie, des serviettes. Le malade ne doit pas se gratter lorsqu'il a des démangeaisons, mais faire des lotions boriquées, ou même appliquer un pansement humide borique sur l'anus.
Le traitement palliatif s'adresse aux hémorragies et aux accidents inflammatoires. 'Contre les premières, on peut recourir aux irrigations très chaudes, à Pintroduction de suppositoires au tanin, au sulfate de fer, à l'iodoforme; le tamponnement du rectum, et la cautérisation à l'anse galvanique ont été employés. Les complications septiques sont avantageusement traitées par les pansements humides chauds en permanence et par les pulvérisations chaudes ; on peut encore user des applications de calomel, de glycérine iodo-iodurée, de pommade à la morphine, à l'antipyrine, etc. La procidence simple d'hémorrhoïdes internes doit être réduite, si faire se peut après anesthésie avec la solution de cocaïne, ou mieux avec la vaseline cocaïnée.
Ces divers moyens ne méritent guère d'être conservés que si une contre-indication s'oppose à l'intei'vention chirurgicale ; ils échouent le plus souvent et on ne saurait avoir grande confiance en eux, de même que dans le traitemeut médical par l'extrait de capsicum, l'hamamelis virginica, etc. L'opération est contreindiquée lorsque les hémorrhoïdes dépendent d'une affection de voisinage, cancer du rectum, tumeur pelvienne, lésion de la
278 GHinURGIE DE L ANUS ET DU RECTUM
prostate ou de Tutérus, ou d'un viscère éloigné tel que le cœur, le foie ; il faut alors ou s'abstenir ou traiter la maladie causale. Et cependant des accidents menaçant la vie peuvent forcer la main au chirurgien, comme une hémorrhagie grave, une gangrène avec suppuration, ou infection générale. De même la grossesse est une contre-indication car après l'accouchement il est de règle que les [hémorrhoïdes diminuent ou même dispa^ raissent ; mais là encore des complications pressantes obligent â opérer comme la fait une fois Quénu. Aujourd'hui d'ailleurs on redoute moins l'influence des opérations sur l'évolution de la grossesse, et l'on peut même se demander si les douleurs intenses et constantes causées par des hémorrhoïdes ne détermineraient; pas plus facilement Tavortement que l'opération elle -même ; et nous allons montrer qu'on peut alors choisir un des procédés les plus simples.
Ces contre - indications étant exposées, nous devons nous demander si tous les hémorrhoïdaires méritent d'être traités chirurgicalement. Nous ne le pensons pas, car beaucoup d'entre eux vivent fort bien avec leurs hémorrhoïdes ; certains pléthoriques se trouvent même soulagés par de petites saignées spontanées, au niveau de leur anus. Les véritables indications opératoires sont fournies par les accidents des hémorrhoïdes, et les malades ne songent vraiment à se faire soigner que le jour où un fait nouveau est apparu dans le cours de leur affection. De ces accidents, les uns sont graves et réclament l'intervention d'urgence, par exemple le^ hémorragies abondantes, les atroces douleurs des fissures intolérantes, les inflammations aiguës avec gangrène, les suppurations ; les autres sont assez sérieux par eux-mêmes ou par leur réapparition fréquente, pour gêner le malade, l'entraver dans ses occupations ou altérer profondément son état général. Et l'opération qu'on doit alors leur proposer, est d'ordinaire facilement acceptée par ces malades.
Les divers procédés opératoires, leur technique, leurs indications respectives, sont longuement exposés dans le traité de QuÉNU et Hartmann, la thèse de VéhonS et les Bulletins de la
* VÉRON. La cure sanglante des hémorrhoïdes. Thèse de Paris, 1809.
Société de chirurgie* où la question a été discutée en 1899. Nous les décrirons d'une façon succinte, en retenant surtout les modes opératoires en honneur actuellement, c'est-à-dire la dilatation de l'anus, la destruction partielle parle cautère actuel, et l'exérèse totale ou partielle au bistouri.
Nous voulons en effet laisser de côté les anciennes méthodes modificatrices et destructives, suivant lesquelles on appliquait des caustiques (pâte de Vienne, potasse, acide nitrique, acide phénîque) sur les hémorrhoïdes, on injectait dans leur masse du sulfate de fer, du chloruré de zinc, du perchlorure de fer, de la glycérine phéniquée, etc. Le serre^nœuds de Maisonneuve, l'écraseur de Chassaignac, sont tombés dans un juste oubli aujourd'hui, et ne sauraient être utilisés contre les hémorrhoïdes. Le massage autrefois employé par Récamter, de nouveau mis en pratique de nos jours, n'est qu'une sorte de dilatation lente et progressive de l'anus. Enfin l'électrolyse qui a joui d'une certaine vogue, mériterait peut-être d'être conservée contre des varices anales avec altérations profondes et étendues de la muqueuse, entraînant des hémorragies profuses» si l'état général s'opposait à une intervention plus sérieuse. Étudions d'abord le traitement des hémorrhoïdes internes.
La dilatation forcée de Vanus, imaginée par Maisonneuve, préconisée par Fontan, Verneuil, Panas, a été regardée comme capable de guérir radicalement les hémorrhoïdes. Reclus a montré qu'il n'en était rien, et tous les chirurgiens connaissent des exemples de récidive, ou plutôt de continuation de l'affection hémorrhoïdaire après la dilatation simple ; c'est le plus gros reproche à lui adresser. Elle peut rendre cependant de grands services : d'abord c'est le premier temps de toute intervention sur les hémorrhoïdes ; en relâchant le sphincter elle petoet la procidence spontanée des paquets variqueux internes. Elle combat avec succès les hémorragies, tous les phénomènes douloureux, c'est-à-dire d'ordre nerveux, liés à l'évolution des hémorrhoïdes : les douleurs de la fissure, et la contracture du sphincter ; de
* Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris,
celle-ci peut résulter une vraie rétention stercorale qui s'oppose à une intervention complète.
D'autre part la dilatation nécessite l'anesthésie générale, et l'on a dit qu'il valait mieux en profiter pour curer du même coup les hémorrhoïdes. L'objection est juste, mais la dilatation seule n'en garde pas moins sa valeur si pour une raison ou une autre, le chirurgien préfère recourir à une intervention courte et simple (grossesse,* état général précaire, développement insignifiant des hémorrhoïdes, etc.).
La dilatation agit comme le prouvent les expériences de QuÉNU * non en déchirant le sphincter, mais en diminuant sa tonicité, pour un nombre d'heures variable mais ne dépassant pas quarante-huit heures ; et cette action paraît se porter sur le centre médullaire de l'anus, par les filets sensitifs fortement impressionnés ou distendus. Disons enfin que la dilatation peut être manuelle ou instrumentale; cette dernière à l'aide du spéculum de Trélat, est plus considérable ; la dilatation avec les deux pouces suffit parfois au début d'une opération.
La deuxième méthode, de destruction partielle au moyen du fer rouge est pratiquée de bien des manières. Les uns, avec TiLLAUx, Pozzi font l'ignipuncture ; après dilatation, le thermocautère porté au rouge sombre est plongé successivement dans chaque tumeur hémorrhoïdaire. D'autres comme Berger emploient la méthode de Richet et « volatilisent » les hémorrhoïdes avec la pince cautère écrasante, après limitation de la tumeur et traction sur elle avec un fil métallique. Ou bien on a recours à des méthodes combinées : l'écrasement avec un clamp, la ligature (Routier) puis l'ablation ou l'incision au thermo-cautère. Ces derniers procédés auraient pour but d'éviter les hémorragies consécutives et secondaires. Bien des reproches ont été adressés au cautère, surtout par Delbet et Poirier qui considèrent que l'instrument était bon lorsqu'on redoutait les hémorragies et les accidents septiques, mais ne l'est plus aujourd'hui. La cautérisation cause des douleurs parfois très vives pendant les jours qui suivent l'opération ; elle détermine des escarres
* QuÉNu. Gazette médicale, 16 janvier 1895.
HÉBIORRHOÎDES 281
avec réunion par seconde intention, de durée forcément un peu longue ; des hémorragies secondaires peuvent être observées au moment de la chute des escarres. Enfin dans le procédé de la volatilisation, la brûlure de la peau n'est pas toujours évitée, et le rétrécissement de l'anus peut en être la conséquence; il est incontestable en effet que la destruction du revêtement cutané d'une part, la réunion par se'conde intention de la plaie, d'autre part, sont les deux facteurs essentiels dans la genèse de ces rétrécissements.
Le cautère trouve son indication toutes les fois que la réu^ion primitive ne saurait être recherchée, par suite de l'infection de la région anale ; lorsque les hémorrhoïdes sont gangrenées, et qu'il y a des suppurations plus ou moins étendues. Quénu et Delbet lui-même reconnaissent que son emploi est justifié dans de pareils cas, où l'asepsie de la plaie est impossible ; et comme il faut détruire toute la masse sphacélée, c'est à la volatilisation de RiCHET, que Qcénu donne la préférence.
Du manuel opératoire de la cautérisation, nous dirons peu de chose car il est bien connu. Pour l'ignipuncture, il faut après dilatation éteindre dans l'hémorrhoïde un cautère chauffé au rouge sombre, sans quoi on s'expose à Thémorragie; il s'agit de véritables pointes de feu interstitielles, qu'on répète autant de fois qu'il y a de paquets variqueux. La vol«^ilisation se fait au contraire avec les pinces portées au rouge blanc ; on isole en trois ou quatre paquets les hémorrhoïdes, à l'aide d'un fil métallique ou même de soie qui traverse à sa base chaque paquet, puis en fait le tour ; et on « frise » avec la pince tout ce qui est au-dessus du fil, après protection des parties voisines par des compresses humides. L'essentiel est de laisser des points muqueux intacts entre les surfaces cautérisées et de ne pas intéresser du tout la peau. Cette double précaution met à l'abri du rétrécissement consécutif. Berger considère qu'il est préférable de ne pas introduire de mèche dans le rectum après cette opération ; je recommande un gros drain entouré d'une mèche de gaze iodoformée. On app\ique donc un pansement humide sur l'anus. On pourrait dire que la destruction des hémorrhoïdes n'est pas complète; on laisse, il est vrai, des intervalles de
282 CHinuRGiE DE l'anus et du rectum
muqueuse certainement altérée ; en fait on enlève les plus gros paquets variqueux, et pratiquement cette ablation qui n'est pas totale, se montre -suffisante.
Avant de discuter la troisième méthode, l'exérèse au bistouri, nous devons mentionner la ligature des hémorrhoïdes : c'est un procédé bien ancien^ actuellement en honneur en Angleterre et en Amérique, et défendu surtout par Allingham. Lorsque la tumeur est pédiculisée, comme un polype, il suffit de tirer un peu sur elle et de nouer un fil à sa base, puis d'attendre la chute de ce fil et de la petite tumeur.
Mais ce n'est pas là la véritable méthode de la ligature, qui consiste à inciser entre peau et muqueuse au niveau de chaque tumeur, puis à décoller la face externe de celle-ci, enfin à lier au-dessus ; puis on fait rentrer dans le canal anal les hémorrhoïdes ainsi ligaturées. Quénu, redoutant de laisser une plaie ouverte, a suturé muqueuse et peau en extériorisant le pédicule de Thémorrhoïde. N'ést-il pas encore plus simple d'en faire la section aux ciseaux ou au thermo-cautère comme Lejars et Potherat ? Nous avons dit que Routier incisait en quatre l'hémorrhoïde au thermo-cautère. Bref cette méthode participe de la cure au bistouri et de ses difficultés ; elle ne se comprend guère sans suture mucocutanée ou sans excision de la tumeur. Il faut donc la réserver aux cas assez r^ires où une hémorrhoïde unique, bien pédiculisée, et facilement accessible, ne justifierait pas une opération plus sérieuse.
Vahlation du bistouri peut être partielle ou totale, et dans les ablations totales il faut faire rentrer les opérations qui conservent la muqueuse en deux ou trois points à titre de repères. Le premier procédé est celui de G. Monod*; après dilatation, chaque tumeur hémorrhoïdaire est attirée au dehors, limitée à sa base par un petit clamp et excisée ; la suture, qui n'intéresse, comme la section, que la muqueuse, est faite bord à bord suivant l'axe du rectum, et non en abaissant la muqueuse vers la peau de l'anus. Cette manière de faire est extrêmement «simple, sans la moindre difficulté ; elle a l'avantage d'enlever les grosses
* Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1899.
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lésions seules, et même en cas d'infection secondaire et de suppm*ation, elle n'expose pas au rétrécissement. On ne pourrait donc lui reprocher que de laisser des segments étendus de muqueuse assez altérée pour favoriser le développement ultérieur de nouvelles hémorrhoïdes.
L'ablation totale se fait suivant le procédé de Wmiteuead, plus ou moins modifié par ses partisans Dëlorme, Quénu, HbcluS; Lkjars, Delhet, Pigqué, etc. L'opération comprend les temps suivants : Dilatation ; incision circulaire de la muqueuse à son union avec la peau; décollement de la face externe de la muqueuse hémorrhoïdaire, d'avec le sphincter externe qu'il faut voir ; section circulaire du manchon muqueux abaissé, au-dessus des hémorrhoïdes, et suture à la peau. L'opération est très élégante; si elle est bien faite, si l'asepsie est bien observée, les suites sont très simples, le résultat esthétique remarquable, la guérison rapide en dix à douze jours. Le malade doit être piaintenu au lit de dix-huit à vingt jours, et surveillé, de peur qu'une selle laborieuse ne vienne désunir partiellement la cicatrice. Mais c'est une opération délicate, et qui demande de l'expérience. Un opérateur maladroit passant en dehors du sphincter, a pu couper le nerf anal, d'où paralysie et incontinence ; cet accident est heureusement rare. Mais bien souvent on suit de trop près les hémorrhoïdes, ou bien on chemine dans les ûbres du sphincter, et la dissection s'accompagne d'une hémorragie très gênante, alors qu'elle devrait être presque nulle.
La suture muco-cutanée est assez difficile à faire, la circonférence de la muqueuse étant plus grande que celle de la peau, et obligeant à faire des fronces. On a donc conseillé de prendre des repères, Reclus dissèque la moitié antérieure du manchon, et la suture au fur et à mesure : il laisse au besoin les parties latérales intactes, et passe ensuite à la demi-circonférence postérieure. Whitehead fendait en quatre segments le manchon muqueux, par des incisions longitudinales, puis excisait et suturait successivement chaque segment. Lejars se contente d'une incision médiane antérieure. Quénu coupe peu à peu au delà des hémorrhoïdes et suture aussitôt à. la peau le fragment divisé de la
muqueuse, en ayant soin de ne pas appliquer sur elle de pinces, mais en se serrant des hémorrholdes même, ou des fils comme moyen de traction; la suture se trouve ainsi terminée quand le bourrelet est détaché. Pour éviter la rétraction de la muqueuse, capable de couper les fils, Picquâ conseille de pousser très loin dans le rectum la dissection de cette muqueuse, tout en ne réséquant que la partie yariqueuse.
Enfin dans le même but, Quému, avait imaginé de ne pas réséquer du tout la muqueuse, mais après dissection de la face externe des varices, de les séparer aussi sur leur face interne, de la muqueuse ; celle-ci s'adapte alors naturellement à la peau de l'anus. Pour une telle opération, la condition indispensable est que la muqueuse soit saine; le fait est si rare que Qué^ïu a abandonné son procédé.
Nous passons sur d'autres modiQcatîons. Mais nous devons faire remarquer que leur nombre seul prouve que Topération de Whitehëad est délicate. Elle est incontestablement avantageuse, car elle fait bénéficier l'opéré de l'asepsie et de la réunion par première intention; pour atteindre ce résultat elle nécessite la préparation du malade, la désinfection exacte du rectum, la constipation pendant une dizaine de jours, et une surveillance étroite de deux à trois semaines. Faute de prendre ces précautions, on observe la désunion de la plaie, la suppuration, le rétrécissement de l'anus, des abcès locaux, l'infection générale même.
Les résultats de ces diverses opérations pour hémorrholdes internes sont tous bons, et c'est pour cela que chaque chirurgien vante les avantages de son propre procédé et s'en tient à lui.
Les suites opératoires mêmes sont simples; la rétention d'urine est fréquente, quel que soit le mode opératoire, et se voit après la simple dilatation. Les douleurs post-opératoires sont quelquefois vives, surtout après les cautérisations ; on les calme en enlevant tout pansement intra-rectal, en ne laissant qu'un pansement humide ou vaseline sur l'anus. La guérison est constante, mais doit être surveillée pour éviter le rétrécissement possible ; depuis Tapplication régulière de l'asepsie, on n'a jamais constaté de mort après une opération.
HEMORRHOÏDES 285
En résumé, toute hémorrhoïde interne qui occasionne des accidents, douleurs, hémorragie, procidence, inflammation, doit, en dehors des exceptions signalées, être traitée chirurgicalement. L'ablation totale au bistouri est pour certains chirurgiens , le procédé de choix; si on a quelques raisons de douter de Fasepsie opératoire, Tablation partielle de Monod est à recommander. Les hémorrhoïdes envahies par une phlébite aiguë avec procidence irréductible ou gangrène, sont justiciables du fer rouge. La dilatation simple s'adresse aux hémorrhoïdes peu développées avec accidents douloureux hémorragiques, ou avec fissure; enfin une tumeur hémorrhoïdaire unique et pédiculée peut être traitée par la simple ligature. C'est dire que tous les procédés sont bons quand ils sont bien appliqués; dsins cette question de thérapeutique, il faut être éclectique comme Quénu,
SCHWARTZ, BaZY, TuFFIER.
Les hémorrhoïdes externes réclament moins l'intervention chirurgicale, car elles sont d'habitude bien tolérées; elles peuvent devenir gênantes par leur saillie exagérée, ou s'enflammer et occasionner de vives douleurs. Dans le premier cas, on sectionne aux ciseaux l'hémorrhoïde à sa base, et l'on suture les deux lèvres de l'incision ; on agit de même pour les marisques si le malade désire en être débarrassé. En cas de phlébite, la petite tumeur est incisée, le caillot évacué et la plaie tamponnée; Quénu a pu suturer de telles plaies et obtenir la réunion par première intention. Enfin l'ignipuncture est à recommander pour les bourrelets phlébitiques; ici on ne songerait pas à détruire la grosse masse des hémorrhoïdes à cause de la rétraction ultérieure de la cicatrice cutanée.
PROLAPSUS DU RECTUM
Définition. — La meilleure ou la moins mauvaise des définitions du prolapsus rectal est encore celle qu'en donne Cru- TEiLHiER dans son Anatomie pathologique, lorsqu'il dit : « C'est ce déplacement dans lequel l'intestin rectum s'échappe par l'anus » ; elle a du moins ce mérite d'être très large et compréhensive, et, en effet, on réunit sous le nom de prolapsus du rectum des affections qui sont peut-être assez voisines au point de vue anatomique, mais qui diffèrent beaucoup par leurs causes, leurs caractères cliniques et le traitement qu'elles réclament.
Anatomie pathologique : Classification. — Cruveilhier distinguait les quatre variétés suivantes de prolapsus du rectum :
1° L'invagination de la muqueuse ;
2*> L'invagination de la partie la plus inférieure du rectum à travers l'anus ;
3<* L'invagination de la partie supérieure du rectum dans l'inférieure ;
4° La précipitation à travers Tanus d'une invagination de la continuité de l'intestin.
I. L'invagination de la muqueuse, plus ordinairement appelée aujourd'hui prolapsus muqueux ou prolapsus partiel, prolapsus ani des auteurs allemands, est une éversion de la muqueuse, uui ectropion, un chémosis de cette tunique, a-t-on dit. C'est, suivant l'expression de Gosselin, la doublure qui dépasse Thabit. Chez le cheval cette éversion est normale à chaque défécation ; elle est pathologique chez l'homme. Elle forme un bourrelet cir-
PROLAPSUS DU RECTUM
culaire assez régulier, sauf s'il est d'origine hémorrhoïdaire. La muqueuse à sa base se continue avec la peau de la région anale ; Torifice est au centre. Rarement ce bourrelet atteint de
Fig. 24.
Prolapsus partiel (Faure et Rieffel). — La muqueuse seule fait issue
au dehors.
bien grandes dimensions : de 2 centimètres en moyenne, on en a vu de 5 à 6 centimètres et plus, mais était-ce bien des prolapsus muqueux?
11. Le vrai prolapsus du rectum, total et complet, ce que les allemands appellent prolapsus ani et recti, correspond à la deuxième variété de Cruveilhier. C'est exactement le retournement de l'ampoule rectale ; toutes les tuniques de l'intestin y prennent part. Plus volumineux que la simple éversion mu-
288 CHIRjURGIE DE l'^ANUS ET DU RECTUM
Fig. 25.
Prolapsus ano-rectal complet ou prolapsus à deux cylindres
(Faure et RiEFFEL). Modifiée.
queuse, il a la forme d'une sorte de tronc de cône à base supé-
PROLAPSUS DU RECTUM 289
rieure anale, à sommet tronqué inférieur. Sa forme l'a fait comparer à une massue, à une quille ou encore à une ruche d'abeilles. Bien rarement il reste régulièrement cylindrique, conservant le même calibre à sa base comme à son extrémité. Nous verrons à quoi tiennent ces différences.
Sa longueur est de 8, 10, 12 centimètres, rarement plus ; les cas de prolapsus de 20, 25 et 30 centimètres se rapportent à des invaginations du côlon.
Son orifice reporté en arrière du côté du coccyx, laisse d'ordinaire passer l'index ; il n'est pas rond, mais ovale, et souvent il est rétréci sur un des côtés par une sorte de repli valvulaire. BoECKEL avait vu que ce rétrécissement n'était pas cicatriciel comme on le prétendait et il lui attribuait une origine congénitale qui est loin d'être démontrée ; nous verrons plus loin que des travaux récents font de ce rétrécissement le repli valvulaire normal qui marque la limite supérieure de l'ampoule (pli transversal de Kohlrausch) et que double le sphincter de Nélaton.
Sa base, comme celle du prolapsus muqueux, n'est marquée par aucun sillon ; la muqueuse du segment intestinal prolabé se continue sans inflexion, directement avec la peau de l'anus.
La paroi antérieure bombe, se déplisse et forme la majeure partie de la masse.
La paroi postérieure au contraire est incurvée, rétractée, entraînant l'orifice vers le coccyx.
Voyons la disposition quand on regarde par Vabdomen. Le petit bassin parait avoir des dimensions exagérées. Chez l'homme, après avoir attiré les anses d'intestin grêle qui remplissent le cul-de-sac de Douglas, on peut voir le plus souvent ce cul-desac se prolonger très bas dans la partie antérieure du prolapsus. L'ensemble constitue une véritable hernie à laquelle on donne, depuis Uhde, le nom d'kédrocèle.
Chez la femme, l'ovaire prolabé, l'utérus rétrofléchi peuvent venir s'y loger.
Le sac n'existe qu'à la partie antérieure ; en arrière, le méso s'interpose et c'est à sa résistance qu'est due la] forme incurvée du prolapsus.
11 est des cas pourtant où le cul-de-sac péritonéal ne descend
290 CHIRURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM
pas dans le prolapsus. Voici en effet ce que dit Duret ^ dans 'une
Fig. 26.
Prolapsus ano-rectal (d'après Von Esmarch). — On voit la cavité de
l'hédrocèle dont les érignes écartent les deux parois.
de ses observations : « Chez notre sujet nous avons trouvé un
* DcRET. Sur la pathogénie et le traitement des prolapsus rectaux. Bull, et Mém, de la Soc. de Chir., 8 mai 1900, p. 470.
PROLAPSUS DU RECTUM 291
« cul-de-sac péritonéal d'une profondeur de 12 à 13 centimètres, « arrivant au contact du périnée, mais ne descendant pas dans « le prolapsus. Le sphincter anal atrophié, graisseux, admettait « quatre doigts. La masse prolabée, d'une hauteur de 8 centimètres « environ, était formée par la muqueuse de l'ampoule, très « élargie, très dilatée, très hypertrophiée, formée d'une série « de replis qui se recouvraient de larges valvules conniventes. »
Certaines lésions pathologiques ne tardent pas à se produire au niveau des parties qui prennent part au prolapsus.
La muqueuse, soumise aux contacts extérieurs, irritée, froissée, se congestionne, puis s'enflamme et présente toutes les altérations de la rectite, soit aiguë avec œdème, ulcération, etc., soit chronique avec épaississement, sclérose.
L'épithélium cylindrique du cylindre externe se transforme par places en épithélium pavimenteux stratifié.
Les fibres musculaires sont distendues, dégénérées, ce qui explique la dilatation énorme de l'ampoule, cause et résultat tout à la fois du prolapsus. Souvent la couche musculaire devenue fibro-graisseuse est à peine visible ; pourtant elle conserve toujours une certaine épaisseur en deux points : au voisinage de l'anus (sphincter interne), à 8 ou 10 centimètres plus haut en général, au sommet du prolapsus par conséquent (sphincter de Nélaton) .
Dans le cyliiidre invaginé les fibres musculaires sont encore pâles, atrophiées, ce qui contraste avec l'aspect rouge, charnu des fibres musculaires supérieures du rectum avec lesquelles elles étaient en continuité.
La couche cellulaire est parfois très lâche, infiltrée, permettant le glissement facile sur les tissus sous-jacents, mais dans les prolapsus anciens elle est considérablement épaissie et indurée ; son épaisseur peut atteindre 10, 12 millimètres et plus. On comprend que dans ces cas, le retournement de l'intestin soit absolument impossible ; il n'y a d'autre traitement alors que la résection.
De plus, lorsque les tijniques sont ainsi épaissies, l'intestin qui remplissait le cul-de-sac péritonéal antérieur arrive à n'y plus pouvoir descendre. Dans l'observation de Carlier, il exis-
Fig. 27.
Prolapsus du rectum extirpé chirurgicalement (pièce de M. Carlieb). — C'est un prolapsus à deux cylindres : le cylindre externe ouvert sur la ligne médiane antérieure se continue avec le cylindre interne dans lequel est engagée une sonde cannelée. Au niveau du point de réflexion existe un pli de la muqueuse (valvule de Houston). Le prolapsus a été réséqué circulairement à sa base : on peut juger de Tépaississement des parois, cause de l'irréductibilité. On voit en avant la cavité de l'hédrocèle, en arrière la tranche de section du méso-côlon pelvien.
tait un large et profond cul-dc-sic périlonéal qui avcît dû
cer-
PROLAPSUS DU RECTUM 293
iaînement contenir autrefois de Tintestin, mais qui par suite de l'épaississement des tuniques rectales communiquait à peine avec la grande cavité péritonéale au niveau du sphincter anal. On peut se rendre compte de cette disposition sur la figure 27.
Le méso est épais, graisseux ; il renferme de nombreux vaisseaux artériels et veineux dont Thémostase est parfois assez pénible à faire quand on pratique la résection du prolapsus.
Quant au sphincter externe, on le trouve normal et même épaissi, résistant dans ce que nous appellerons tout à l'heure les prolapsus de force ; il est au contraire flasque, distendu, dégénéré, ayant perdu toute tonicité, dans les prolapsus anciens et surtout dans les prolapsus de faiblesse.
Les r éleveur s de Vanus forment un entonnoir très allongé, qui soutient encore le rectum dans une certaine mesure, mais qui à la longue ne tarde pas, lui aussi, à se laisser distendre.
III. L'invagination de la partie supérieure du rectum dans l'inférieure (troisième variété de Gruveilhier, prolapsus recti des Allemands), est certainement beaucoup plus rare et moins bien connue que la précédente. Beaucoup de nos classiques la confondent dans une même description que la variété suivante : c'est le prolapsus invaginé de Gosselin, V invagination procidente de P. Delbet; en réalité le prolapsus recti, affection purement rectale, et le prolapsus coli invaginati dont le point de départ est à l'S iliaque ou plus haut, doivent être distingués; aussi avons-nous conservé la division de Gruveilhier.
Les figures indiquent clairement comment se constitue la variété qui nous occupe et par quelles particularités anatomiques elle se distingue des autres.
Au début, cette invagination est complètement intrarectale et ne fait pas saillie à l'anus; c'est une invagination intestinale ordinaire à 3 cylindres. Cripps et J.-P. Tuttle ont fait de ce prolapsus larvé la cause de troubles sérieux, non seulement locaux, mais aussi réflexes sur l'appareil gastro-intestinal et l'appareil génito-urinaire, troubles qui cesseraient par la remise en place du rectum.
Bientôt d'ailleurs, le cylindre interne sort par l'anus sous forme d'un boudin cylindrique ; la portion extérieure ne com-
V Cm
Fig. 28.
Prolapsus rectal incomplet ou prolapsus à trois cylindres (Faure et Rieffel). Modifiée.
PROLAPSUS DU RECTUM 295
prend que deux cylindres. Elle se distingue des variétés précédentes de prolapsus par Texistence, entre Torifice anal et les parties déplacées, d'un sillon circulaire où peut s'enfoncer le doigt ou un stylet, jusqu'à ce qu'il rencontre, à quelques centimètres de l'anus, au fond de cette rigole, le collier de l'invagination.
On comprend que, peu à peu, le rectum puisse achever de se retourner, que le collier s'abaisse jusqu'à l'anus et que par suite le sillon s'efface; on aura alors un prolapsus de la deuxième variété. Cette transformation du prolapsus recti en prolapsus ani et recti serait un mode de développement fréquent, le seul pour LuDLOFF, du prolapsus ordinaire.
IV. Enfin la quatrième variété, c'est-à-dire la précipitation a
TRAVERS l'anus d'UNE INVAGINATION DE LA CONTINUITÉ DE l'iNTES-
TiN, le prolapsus coli invaginati des Allemands, est suffisamment définie par ces deux noms; ce n'est pas à proprement parler une affection du rectum et son histoire rentre plutôt dans celle, déjà étudiée, des invaginations intestinales, que dans celle du prolapsus rectal.
Observée à tous les âges, c'est une tumeur le plus souvent très étendue : la centimètres chez de très jeunes enfants, 25 à 50 chez les adultes. Sa base présente un sillon comme le prolapsus recti, mais bien plus profond, le collier de l'invagination restant d'ordinaire inaccessible à toute exploration.
Étiologie. — « Le prolapsus rectal est très analogue dans son mode de production à une hernie. Comme pour les hernies, la condition nécessaire à son développement, le fait qui domine son étiologie, c'est Veffort, effort qui devra être très violent s'il s'agit d'un sujet normalement constitué, mais qui pourra être minime, surtout s'il est répété, chez un prédisposé *» (Lenormant).
Bien que cet effort puisse être dû à la toux, à une miction difficile (chez les enfants calculeux en particulier), il relève dans l'immense majorité des cas de troubles de la défécation, soit qu'il s'agisse de constipation opiniâtre, soit qu'il s'agisse de diarrhée répétée avec ténesme.
Il faut d'ailleurs distinguer, au point de vue étiologique, le prolapsus des enfants et celui de l'adulte.
1® Prolapsus de l'enfant. — Le prolapsus, d'ordinaire muqueux, parfois total, est extrêmement fréquent dans les trois ou quatre premières années de la vie, beaucoup plus qu'à toute autre période. A cet âge, il y a une prédominance très nette chez les garçons : 39 garçons contre 25 filles (Lenormant).
Hartmann et son élève Soulier S Broca, en France, Sghmey, en Allemagne, ont établi que ce prolapsus infantile est en rapport avec le rachitisme des sujets qui en sont porteurs. C'est par les troubles digestifs si fréquents dont il est la cause qu'agit le rachitisme et, fait sur lequel ont insisté Ludlow et Lenormant, les enfants ainsi atteints sont, dans plus des trois quarts des cas, des diarrhéiques.
Ajoutez à cela la déplorable habitude de laisser trop longtemps les enfants sur le vase, pousser, pleurer et crier jusqu'à ce qu'ils aient expulsé leur muqueuse !
Ce prolapsus infantile guérit d'ordinaire, spontanément ou par des moyens hygiéniques simples, mais il n'est pas certain que la guérison soit toujours définitive et Lenormant a relevé 25 cas dans lesquels il avait persisté jusqu'à l'âge adulte sans jamais disparaître, ou dans lesquels il s'était reproduit après quelques années de guérison apparente.
2^ Prolapsus de l'adulte. — Chez l'adulte, le prolapsus est fréquent à la période de grande activité physique et il le reste, bien qu'un peu moins, au début de la vieillesse quand les tissus commencent leur évolution sénile.
Ici encore ce sont les troubles delà défécation, et spécialement la constipa^on chronique, qui jouent le rôle principal.
On comprend aussi que l'existence de bourrelets hémorrhoïdaires, de polypes du rectum, d'un rétrécissement congénital, puisse gêner la défécation et être cause de prolapsus. Les matières repoussent ces obstacles, et, après des efforts violents et réitérés, le tout finit par être expulsé.
* Soulier. Th. de Paris, 1897.
PROLAPSUS DU RECTUM 297
Les deux sexes paraissent atteints avec une fréquence sensiblement égale : dans une statistique qui ne comprend que des cas opérés chirurgicalement, Lenormant trouve 119 hommes et 102 femmes. Si l'homme en effet est plus exposé aux efforts professionnels, chez la femme, V accouchement, les déchirures consécutives du périnée, en détruisant le plancher pelvien, créent des causes prédisposantes qu'ont indiquées Trendelenburg et son élève Geck, de Ott, et que démontrent l'association souvent observée du prolapsus rectal et du prolapsus génital et la fréquence de la chute du rectum chez les grandes multipares.
Signalons encore l'influence quelquefois constatée de l'hérédité, et le fait, observé par Mikulicz, Ludlow, Bakes, de la fréquence du prolapsus chez les Israélites russes chez qui la défécation chaque matin, même en dehors de tout besoin, est une prescription rituelle.
Nous venons d'envisager comment et dans quelles conditions agit V effort, dans la production du prolapsus rectal ; à côté de lui, il faut faire une place non moins importante au relâchement des moyens de fixité.
Rappelons d'un mot les dispositions anatomiques. Le rectum, formé de trois tuniques solidement unies entre elles, est soutenu par le plancher périnéal (muscles du périnée, sphincter, releveur), suspendu par son méso, et maintenu pour ainsi dire par le tissu cellulo-graisseux péri-rectal. Toutes ces parties peuvent être modifiées.
a) Tuniques rectales, — La muqueuse enflammée glisse et se sépare de la musculaire.
La musculaire se relâche sous l'influence soit d'un état local (rectite, parésie des fibres musculaires sous-jacentes à une muqueuse enflammée), soit d'un état général (rachitisme, faiblesse générale des tissus). Ce relâchement permet la dilatation de l'ampoule, d'où son retournement plus facile. ♦ La séreuse adhère à la tunique musculaire et la suit dans ses déplacements .
b) Les moyens de suspension peuvent être relâchés et permettre
298 CHIRURGIE DE l'ANUS ET DU RECTUM
la ptôse du rectum comme ils permettent la ptôse d'autres organes (intestin, rein, etc.).
Mais c'est à l'insuffisance des moyens de soutien, sphincter externe et surtout releveurs de l'anus et aponévroses sacro-rectogénitales, à l'insuffisance de tout le plancher pelvien en un mot, qu'il faut, à notre avis, faire jouer le rôle capital. C'est une loi de l'anatomie des viscères pelviens qu'ils sont « soutenus par en bas beaucoup plus que suspendus par en haut » et que leurs connexions périnéales sont leur moyen de fixité essentiel ; cette loi s'applique au rectum comme à l'utérus. Dans le cas particulier, on peut donner comme preuves de cette importance des moyens de soutien, les cas nombreux de prolapsus rectal observés chez les femmes atteintes de déchirure du périnée, après les incisions étendues de fistule ayant détruit le sphincter (cas de Nélaton, Vallas, Reynier, Boiffin), dans les anus périnéaux ou sacrés établis après ablation du rectum cancéreux. C'est encore par l'insuffisance des moyens de soutien, par la paralysie du sphincter et des releveurs qu'on peut expliquer les prolapsus iraumatiques observés par Bell et par Hirschberg après des chutes sur la région lombo-sacrée et accompagnés d'incontinence fécale, les cas de Pérignon (de Sedan) et de Schrader où le prolapsus existait chez des nouveau-nés porteurs de spinabifida ; c'est encore ce mode pathogénique que nous croyons en cause chez un malade que nous avons opéré avec succès et qui était atteint en même temps de paralysie infantile.
Le coussinet graisseux qui entoure le rectum de toute part, le maintenant dans sa position et empêchant ses déplacements, peut disparaître par suite de l'amaigrissement. Nous n'avons pas remarqué d'une façon bien nette cette influence de l'amaigrissement mais LuDLOw ^ y insiste et lui fait jouer un certain rôle dans la pathogénie.
Mais pourquoi tous ces moyens de fixité sont-ils faibles et relâchés? C'est ici qu'apparaît l'importance de l'état général
* LuDLow. Veitere Beitrâge zur Pathogenese und Thérapie des Rectumprolapses. Arch. f. Kl. Chir., Bd. 60, S. 717.
PROLA.PSUS DU RECTUM 299
qui prédispose à ratonie des éléments musculaires de Torganisme, d'où les ptôses diverses, les dilatations, les hernies.
Pathogénie. — Pour le prolapsus muqueux l'explication est facile. Le tissu cellulaire sous-muqueux est lâche, surtout chez l'enfant; il permet à la muqueuse de glisser en formant un bourrelet que les défécations exagèrent. L'effort expulse la muqueuse.
Pour le prolapsus total, deux grandes théories sont en présence : le prolapsus d'abord muqueux se ferait de bas en haut pour les uns, le prolapsus d'emblée total se ferait de haut en bas pour les autres .
1° Théorie du prolapsus muqueux initial. — Le bourrelet muqueux, primitivement seul prolabé, fait obstacle aux matières et les efforts considérables de défécation chassent le tout, bol fécal et bourrelet. La muqueuse ne tarde pas à se tendre et ne peut continuer son mouvement de descente qu'en entraînant à sa suite la tunique musculaire, puis la séreuse péritonéale. C'est la théorie admise pai: Gruvkilhier, Ermarch, et qui répond bien à. la réalité dans certains cas. Nous pouvons citer comme type l'observation rapportée par Duret ^.
Nous avons eu roccasion, dit-il, en 1891, de faire avec le D' Vallin, la dissection attentive d'un prolapsus rectal du volume du poing, chez un homme de soixante ans, mort d'une affection des voies urinaires.
La masse prolabée d'une hauteur de 8 centimètres environ, était formée par la muqueuse de l'ampoule très élargie et très hypertrophiée, le cul-de-sac péritonéal arrivait au contact du périnée, mais ne descendait pas dans le prolapsus.
C'est évidemment par ce même mécanisme que se produit la descente quand un polype à large pédicule est expulsé hors de l'anus et qu'il entraîne à sa suite la paroi sur laquelle il s'implante.
Pour FiscHL 2 le prolapsus serait toujours précédé par le
* Duret. Journ. des Soc. média, de Lille, oct. 1891.
* FisCHL. Zeiisch. f. Heilkunde, 1889, t. IX, p. 163.
catarrhe du rectum ; il y a œdème de la sous-muqueuse et la contraction de la musculeuse de la muqueuse chasse cette muqueuse qui entraîne les autres parois de l'intestin.
Sans nier l'influence de ' l'inflammation rectale et des efforts de défécation qu'elle provoque, nous considérons, en France, ce catarrhe muqueux comme le plus souvent secondaire, non primitif et nous faisons jouer un rôle important à l'affaiblissement de la musculature du rectum.
20 Le prolapsus se produit de haut en bas, disent d'autres auteurs contrairement à l'opinion classique.
Pour Jeannel * ce sont les moyens de fixité supérieurs du rectum (le méso-côlon et le méso-rectum) dont la faiblesse est surtout enjeu, car on peut voir disparaître par un traumatisme les sphincters inférieurs sans que le prolapsus se produise. Il emploie pour présenter sa théorie une comparaison fort ingénieuse : le rectum, dit-il, est un prisonnier enchaîné dans sa cellule; même la porte ouverte, il ne peut sortir. Mais que la chaîne se brise, ou qu'elle s'allonge (ligaments rectaux) il suffît d'une occasion, c'est-à-dire de la porte ouverte un instant pour que le prisonnier s'échappe et la porte anale sphinctérienne sera forcée un jour ou l'autre !
De plus, Jeannel, comme Fisghl, regarde la rectite comme « la lésion principale, primordiale dans la genèse du prolapsus», non seulement par le ténesme et les efforts incessants qu'elle détermine, mais encore parce qu'elle fait dégénérer à la fois les moyens de suspension et les moyens de soutien du rectum. D'où cette conclusion que toute tentative thérapeutique devra, sous peine d'échec, s'adresser d'abord à la rectite.
30 Théorie de la hernie périnéale primitive.
Dans ces derniers temps Zugkerkandl puis Ludlow^ ont rapporté à la hernie périnéale primitive la cause de tous les prolapsus du rectum.
^ JEA.NNEL. Rapport sur une observation de Jeannel. Verneuil. BulL Acad. de Méd., 1889. — De la colopexie. Gaz. des Hôp., 1892.
* LuDLOw. Arch, f. Kl, Chir,, 1899, Bd. LX.
PROLAPSUS DU RECTUM 301
Ceci mérite quelques explications ^. Le cul-de-sac péritonéal recto-vésical qui, dans les premières phases de la vie embryonnaire 2 descendait jusqu'au voisinage du périnée, constituant le canal de Douglas ^, s'est replié au niveau du tiers supérieur des vésicules séminales.
Dans sa portion rectale, le péritoine est fusionné avec la paroi antérieure du rectum, formant corps avec lui, et il. n'est pas possible de concevoir son déplacement sans entraînement péritonéal et réciproquement.
Or dans ce cul-de-sac vésico-rectal, dans ce ballon péritonéal, comme dit Ludlow, que trouve-t-on ? Des anses intestinales ; que sous l'influence d'une poussée continue, d'un effort répété (constipation), de l'affaiblissement de la paroi rectale*, et peut-
* Gérard Marchant. Sur le prolapsus du rectum. Bull, et mém, de la Soc. de Chir. 17 avril 1900, p. 427.
* Cruveilhier a beaucoup insisté sur la présence du cul-de-sac péritonéal dans la partie antérieure du prolapsus vrai, dès que le prolapsus atteint un certain volume, et ce cul-de-sac abaissé est merveilleusement figuré dans une des planches de son atlas (t. II, 21» livraison, pi. VI, fig. 3). Il ne lui l'épiigne pas d'admettre que des anses intestinales peuvent pénétrer dans ce cul-de-sac.
GossELiN professait que dans tout prolapsus de cinq à six ans, il existe toujours une hédi'ocèle, mais cette hédrocèle est secondaire tandis que pour Ludlow elle est primitive, et Torigine de tous les accidents.
^ Voici d'après Waldeyer les variations de hauteurs de ce cul-desac péritonéal :
Chez l'embryon mâle, il descend jusqu'à la racine de la partie membraneuse de l'urètre ; chez l'embryon femelle, sur deux tiers de la paroi vaginale postérieure.
Nouveau-né mâle, jusqu'à base de la prostate ; femelle tiers supérieur du vagin.
Adulte mâle, à 2 centimètres environ de la base de la prostate ; femelle, à 3 centimètres au-dessous de l'insertion du vagin.
Distance de l'anus : homme, 5 à 7 centimètres : femme, 5 à 6 centimètres, variable.
* Le rectum, par sa musculature et ses moyens de fixité, résiste d'abord à cette poussée qu'exagère la constipation ; mais si par l'amaigrissement disparaît le coussinet graisseux, si une diarrhée chronique a affaibli la musculature du rectum, ce sont autant de conditions favorables pour l'efficacité de la pression du ballon péritonéal.
Lorsque, dans cet angle, c'est-à-dire dans ce cul-de-sac, il s'est
être d'une malformation congénitale de ce cul-de-sac, la paroi
Fig. 29.
Prolapsus du rectum. Figure schématique (d'après P. Delbet) modifiée. — Le cul-de-sac péritonéal et la paroi antérieure du rectum sont refoulés dans la cavité de l'ampoule rectale. La paroi postérieure est entraînée secondairement.
antérieure soit refoulée, elle cède, s'allonge, étire ses moyens
formé une fois une disjonction, une séparation^ des anses intestinales viennent se loger dans ce diverticule et elles agissent comme un coin, partie en détachant l'intestin, partie en repoussant sa paroi.
Il est facile de se rendre compte par le toucher rectal de la pression qui s'exerce à ce niveau, et, au cours d'opéx*ations, le volet sacré permet de voir Texcursion de l'intestin dans la séreuse péritonéale.
La hernie périnéale est donc pour Ludlow la cause essentielle de tout prolapsus. Dans le sac de cette hernie rentre la paroi antérieure de l'intestin. Waldeyer dans son anatomie du bassin, fait jouer aussi à la hernie périnéale le principal rôle.
PROLAPSUS DU RECTUM 303
d* union et s'invagine dans la lumière rectale. La paroi antérieure est suivie dans ce déplacement de la paroi latérale, de la 4)aroi postérieure sans grands moyens de fixité, et le prolapsus est constitué.
LuDLOw a trouvé la hernie périnéale primitive, 8 fois sur 13 cas, et il n'est pas prouvé que dans les 5 autres cas elle n'existait pas !
Si ce mécanisme est exact, si l'hédrocèle primitive précède toujours le prolapsus en invaginant le rectum à la même hauteur, quelles sont les conséquences anatomiques d'un pareil déplacement?
Notez bien que la réflexion du cul-de-sac péritonéal correspond presque mathématiquement au repli muqueux valvulaire du rectum doublé de fibres musculaires, que nous appelons le troisième sphincter ou sphincter de Nélaton. Cette corrélation est constante; elle est figurée dans l'Atlas de Gruveilhier, dans les livres récents d'anatomie, et, sur plusieurs coupes antéro-postérieures du bassin, faites par mon ami le D' Herbët, j'ai pu en contrôler la parfaite exactitude. — Eh bien, dans cette variété de prolapsus la plus fréquente, ce repli valvulaire descend, il se* retrouve à la partie inférieure du prolapsus, il en borde l'orifice, commande sa forme ovalaire, et vous le retrouverez nettement sur des figures congelées empruntées au travail de Ludlow (fig. 30).
On ne peut objecter que c'est la muqueuse seule qui descend puisque la valvule n'est pas constituée par un simple repli •muqueux, qu'elle est doublée de fibres musculaires circulaires, et qu'il est facile de voir ces fibres musculaires formant le sphincter.
Les fibres musculaires, si développées chez certains sujets et notamment dans une planche de Bardeleben (fig. 31), ne témoignent-elles pas de l'effort que la poussée abdominale exerce et réalise au niveau du cul-de-sac vésico-rectal?
Cette constante est une preuve d'un mécanisme toujours le même, et vient donner un sérieux appui à la théorie de Ludlow.
Ainsi' s'expliquent la longueur du prolapsus, sa forme, et la disposition de son orifice.
Fig. 30.
Coupe sagittale d'un prolapsus ano-rectal extirpé chirurgicalement (LuDLow). — On voit le sac de l'hédrocèle, la valvule qui se trouve à l'orifice du prolapsus, la couche musculaire du rectum épaissie à la base (sphincter interne) ainsi qu'au sommet du prolapsus (sphincter de Nélaton).
Sa hauteur, disent les observations, varie de 8 à 10, 12 et 15 cen-
PROLAPSUS DU RECTUM
Fig. 31.
Coupe sagittale d*un bassin d^homme (d'après Bardeleben. Anat. topog.). — Le cul-de-sac de Douglas, plus accusé que normalement, renferme des anses d'intestin grêle. On peut remarquer l'hypertrophie des fibres musculaires à ce niveau, constituant le sphincter de Nélaton.
1, promontoire — 2, cul-de-sac durai. — 3, vésicule séminale. — 4, ampoule
rectale. — 5, prostate. — 6, releveur de l'anus. — 7, tt-ansverse profond du périnée.
— 8, bulbe de l'urèthre. — 9, intestin grêle. — 10, cavité de Rctzius. — 11, vessie.
— 12, symphyse.
timètres ; ce sont justement les différences de hauteur, varia-
bles par conséquent, auxquelles correspond * sur un rectum le sphincter de Nélaton.
La forme en est spéciale ; on la compare à une massue, à une quille, à une ruche d*abeilles. La base de la quille est au niveau de l'orifice anal.
L'orifice du prolapsus qui laisse passer l'index n'est pas rond ; il est ovale et bordé sur l'un des côtés par la saillie musculomuqueuse dont je viens de parler. Il regarde en arrière, la présence de la hernie à la partie antérieure repoussant en arrière l'ensemble du prolapsus.
J'avais toujours été frappé de la brusquerie avec laquelle, sous l'influence de la volonté, se reproduisait chez un homme jeune, bien musclé, à sphincter continent, le prolapsus rectal. Au commandement, pour ainsi dire et en une seule ou deux poussées, ne voit-on pas ce cylindre rectal forcer le sphincter et émerger de l'anus ?
Lorsque j'employais l'expression du prolapsus de force pour caractériser cette issue brusque de l'intestin, je ne me doutais pas que j'étais si près de la vérité. Avec la théorie de Ludlow, ces particularités s'expliquent !
Un autre point sur lequel je veux insister est le moment . d'apparition de ces prolapsus ; il se montre dans le jeune âge, à quatre ans dans l'observation de Pauchet, à trois ans dans une observation personnelle.
Puisqu'il s'agit le plus souvent d'une affection de l'enfance, ne pourrait-on pas se demander s'il n'existe pas une disposition congénitale du péritoine (persistance du canal de Douglas, abaissement, longueur du cul-de-sac) qui favorise la production du prolapsus ?
Mais cette hypothèse toute personnelle a. besoin d'être vérifiée.
La théorie de Ludlow cadre donc bien avec toutes les diffé-
* Voici d'après Waldeyer le siège de ces valvules : il existe ordinairement deux valvules latérales, demi-circulaires ; une inférieure gauche à 7-8 centimètres de l'anus ; une supérieure droite à 9-10 centimètres ; parfois on n'en trouve qu'une seule à 6 cent. 1/2, mais il y a de nombreuses variations.
PROLAPSUS DU RECTUM 307
rentes particularités, jusqu'ici laissées dans l'ombre, du prolapsus rectal.
A l'appui de cette théorie, on peut citer un cas de W. Stockes qui observa une femme de quarante-cinq ans atteinte d'un prolapsus causé par un kyste de l'ovaire tombé dans le cùl-de-sac de Douglas et qui guérit par la simple ablation de son kyste sans qu'on ait touché au prolapsus,'et un cas de Poncet (rapporté par Lenormant), concernant une malade atteinte d'un commencement d'invagination de la paroi antérieure de l'ampoule sous l'influence d'une forte rétroversion utérine : tous les phénomènes du côté du rectum disparurent après l'hystérectomie.
Cette conception nouvelle de la pathogénie du prolapsus est peut-être applicable, sinon à tous, du moins à certains prolapsus utérins. Depuis que mon attention est attirée sur ce point, j'ai vu clans un cas de précipitation utérine et sous l'influence de la toux, l'utérus être projeté au dehors comme une véritable hernie et au-dessus de lui j'ai nettement senti les anses intestinales.
Les deux théories semblent devoir être admises. La théorie de LuDLOw a pour elle un certain nombre de faits anatomiques ; elle est à n'en pas douter exacte dans beaucoup de cas. Mais il existe aussi des faits bien observés, où nous voyons pour ainsi dire le prolapsus évoluer sous nos yeux ; d'abord simple bourrelet muqueux, il devient progressivement un prolapsus total parfaitement caractérisé. 11 faut donc se garder d'être par trop exclusif.
Symptômes. — Chez l'enfant le prolapsus de la muqueuse représente un bomTelet circulaire qui au début n'apparaît qu'au moment de [la défécation. La mère, en faisant la toilette de^l'enfant, constate cette saillie qui se réduit d'ailleurs spontanément. Peu à peu le bourrelet s'accuse, il devient une véritable tumeur formée d'une série de plis transversaux.
La muqueuse rouge, congestionnée, saignante, se continue directement avec la peau de la région anale sans qu'il existe au pourtour de l'anus de sillon de séparation explorable au stylet. Au centre se voit l'orifice anal.
Tel est le prolapsus ordinaire de l'enfant, qui jamais pour ainsi dire n'atteint des dimensions bien considérables. Il a de grandes tendances à la guérison spontanée. Exceptionnellement pourtant, on rencontre dans le jeune âge des prolapsus complets absolument analogues à ceux de Tadulte que nous allons maintenant décrire.
Chez l'adulte, le prolapsus peut débuter de deux façons différentes.
Parfois c'est tout d'abord un simple prolapsus muqueux, facilement réductible, mais se reproduisant aussitôt, ce qu'explique la faiblesse du sphincter. A la longue il se transforme, se développe, s'incurve. C'est un prolapsus de faiblesse. Comme il a débuté au niveau de l'anus, la muqueuse se continue directement avec la peau de la région sans qu'il existe de sillon intermédiaire. Quand le prolapsus a 7 ou 8 centimètres, on peut admettre d'une façon générale l'existence d'un cul-de-sac péritonéal antérieur.
Le plus souvent on voit sortir à travers l'orifice anal distendu une sorte de boudin cylindrique dont la base est séparée de l'anus par un sillon plus ou moins profond, suivant la longueur de la partie prolabée. C'est ce qu'on appelle le prolapsus à trois cylindres. S'il s'y surajoute un peu de glissement, d'éversion de la muqueuse anale, on observe alors un aspect un peu particulier. Il semble qu'il existe deux tumeurs : l'une, circulaire, se continue directement avec la peau de la région anale et semble laisser échapper la seconde qui, plus volumineuse, est comme engainée, étranglée par la précédente. Au sommet de cette seconde tumeur se trouve l'orifice du prolapsus. Entre les deux existe un sillon plus ou moins profond.
Ce prolapsus peut se produire brusquement à l'occasion d'un effort chez un individu jeune, bien musclé, à sphincter solide. Réduit, il peut ne plus se reproduire ou ne se reformer que sous l'influence d'un nouvel effort, mais toujours tout d'une poussée, complètement. C'est ce que nous avons appelé le prolapsus de force.
A mesure que la tumeur augmente, le sillon tend k disparaître et quel qu'ait été son mode d'origine, le prolapsus arrive
PROLAPSUS DU RECTUM 309
à se constituer complètement. C'est une tumeur non plus cylindrique mais conique à base supérieure, qui ressemble assez bien en effet à une ruche d'abeilles renversée. Son volume est variable ; elle peut avoir les dimensions d'une mandarine, d'une grosse orange ou même d'une tête de fœtus ; mais , comme le fait remarquer P. Delbet, elle tend plutôt à s'étaler qu'à s'allonger. L'augmentation de volume se fait en effet aux dépens de la partie antérieure de ce sac herniaire que distendent de plus en plus les anses intestinales qui s*y logent. Aussi la paroi antérieure du prolapsus est-elle tendue; elle bombe dans l'effort, elle est sonore à la chiquenaude et réductible à la pression avec ou sans gargouillement.
La partie postérieure est toute différente, la présence du méso lui donne une forme incurvée bien spéciale et provoque le plissement de la muqueuse.
Nous avons insisté déjà sur la situation de l'orifice qui regarde en arrière, sa forme ovalaire, la valvule qui le borde, etc.
La muqueuse exposée aux frottements est rouge, congestionnée si la chute est récente, enflammée, recouverte de mucosités et de stries glaireuses, si elle est plus ancienne. Elle forme une série de plis transversaux qui s'emboîtent assez irrégulièrement.
Par le toucher, il est facile de se rendre compte de la constitution et de l'épaisseur des parois. L'index vaseline est introduit dans l'orifice du prolapsus, le pouce palpe la tumeur dans toute sa circonférence, et fait glisser l'un sur l'autre les deux cylindres. Ils sont minces, souples, s'ils sont uniquement muqueux ; la consistance est plus grande, l'épaisseur plus considérable, quand ils sont formés par la double épaissem* des tuniques rectales.
A la partie antériem^e on peut parfois sentir que le cul-de-sac antérieur est rempli, qu'il se tend sous l'effort, se réduit avec gargouillement. Ce sont les signes d'une hédrocèle. Si on ne les constate pas plus souvent c'est que l'intestin libre dans sa cavité se réduit facilement sous la moindre pression du doigt explorateur. On trouverait d'ailleurs plus fréquemment l'hédrocèle si on la cherchait de parti pris dans tous les cas.
Au début le prolapsus se réduit facilement par simple pression
310 GHiaUROIË DE L ANUS ET DU RECTUM
OU même spontanément après la défécation pour se reproduire à la défécation suivante. Le prolapsus brusque, prolapsus de force, est plus difficile à réduire, mais une fois réduit il peut ne plus se reproduire.
Plus tard le volume augmente, Fissue se fait plus facilement, la réduction est plus difficile. Au moindre effort on voit s'échapper hors de l'anus une série de plis transversaux, par une sorte de déroulement que la tension du méso à la partie postérieure vient bientôt limiter, d'où la forme incurvée de la tumeur.
A chaque garde-robe surviennent de vives douleurs qui durent quinze, vingt minutes et plus, et ne diminuent qu'une fois le prolapsus réduit. Aussi, pour obtenir cette réduction, les malades emploient-ils tous les moyens; la plupart cherchent avec les doigts à repousser la partie prolabée, ils prennent pour cela des positions bizarres, l'expérience leur ayant appris que la réduction se fait plus facilement dans telle ou telle position. Pour éviter les douleurs ou tout au moins les rendre moins fréquentes, il n'est pas rare de les voir retarder le moment où ils doivent aller à la garde-robe, se constiper ainsi volontairement et même se priver de nourriture.
L'état général se ressent de ces multiples causes d'affaiblissement et d'intoxication ; les malades deviennent tristes, neurasthéniques, certains ont des idées de suicide.
Le prolapsus de Tadulte n'a aucune tendance à guérir, mais plutôt à s'accroître ; d'abord intermittent, il devient plus tard permanent et peut présenter certaines complications.
Complications. — La muqueuse rectale sous l'influence des contacts, des pressions extérieures, se congestionne, s'enflamme^ il se fait à sa surface un suintement abondant qui oblige les malades à porter continuellement un pansement. Malgré toutes les précautions, de véritables ulcérations ne tardent pas à se produire ; les plaies s'infectent, suppurent et le moindi'e frottement à leur niveau provoque des douleurs extrêmement vives.
On conçoit avec quelle appréhension les malades redoutent le moment de la défécation qui renouvelle leurs douleurs et occasionne souvent des hémorragies. Ces pertes de sang se répètent
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et en raison de la congestion intense qui existe, elles peuvent être considérables.
A la longue la rectite devient chronique. Le travail inflammatoire produit lentement ces lésions d'épaississement chronique qui envahissent non seulement la muqueuse, mais toutes les tuniques du rectum, le méso et le tissu cellulaire voisin. La paroi intestinale doublée et triplée de volume a perdu sa souplesse^ c'est une lame cartonnée qu'il est impossible de retourner ; le prolapsus est alors irréductible.
Nous parlerons peu des adhérences qui peuvent exister entre les deux cylindi'es; d'ordinaire la séreuse se défend et ne participe guère au travail inflammatoire sous-jacent.
Outre la rectite, le malade est exposé à d'autres complicationsqui dépendent cette fois de l'état du sphincter.
Le sphincter est-il relâché, flasque, distendu, comme on le voit chez l'enfant ou chez le vieillard, il est impuissant à remplir son rôle de contention, Vincontinence se produit. Le prolapsus est incoercible, mais ce ne sont pas ces prolapsus-là qui s'étranglent.
Le sphincter est-il au contraire solide, chez un individu robuste^ il se contracture sous l'influence de l'irritation causée par la rectite et il occasionne des phénomènes d'étranglement portant soit sur le prolapsus seul, soit en même temps sur l'intestin contenu dans l'hédrocèle.
Voici comment les choses se passent. A l'occasion d'un effort quelconque, le plus souvent d'une défécation pénible, la tumeur se produit brusquement, volumineuse. Le malade essaie de la réduire, comme il a l'habitude de le faire, mais en vain. Les pressions réitérées irritent la muqueuse qui sous l'influence de la striction sphinctérienne, s'œdématie, devient plus volumineuse et de plus en plus irréductible. La douleur est vive, elle provoque d'une façon réflexe la contracture du sphincter et c'est alors une sorte de cercle vicieux, le gonflement et la douleur entretenant la contracture du sphincter et réciproquement. Cette douleur irradie vers les régions voisines, en particulier versles lombes, les organes génitaux; elle provoque presque toujours de la rétention d'urine.
Si vous êtes appelés à ce moment, vous constatez la présence
d'une tumeur plus ou moins Yolumîneuse mais qui toujours apparaît comme étranglée à sa base; elle est tendue, douloureuse à la pression, sonore parfois et absolument irréductible. Son aspect est violacé, bleuâtre, puis, au bout de quelque temps elle se marbre de plaques noires plus ou moins étendues. Ce sont des plaques de sphacèle qui bientôt vont s'éliminer, laissant des ulcérations qui s'infectent et peuvent être le point de départ d'accidents graves. La gangrène peut même être totale dans certains cas ; un sillon d'élimination se produit à la base du prolapsus et toute la partie sous-jacente s'élimine.
Le malade est alors exposé à des hémorragies graves et à tous les dangers de l'infection ; il ne faut pas plus escompter uneguérison spontanée par ce processus qu'il ne faut compter sur la guérison spontanée des hernies étranglées par phlegmon stercoral et anus contre nature.
Le nom ô' étranglement sous lequel on a l'habitude de désigner les accidents que nous venons de décrire, est assez impropre et peut prêter à confusion. 11 faut, en tout cas, bien savoir que jamais cette gangrène du prolapsus ne s'accompagne d'arrêt stercoral .
En revanche, il existe une autre classe d'accidents rares, mais qu'il faut bien connaître en raison de leur extrême gravité et du traitement d'urgence qu'ils réclament. Parfois, le prolapsus rectal se complique des signes d'une occlusion intestinale des plus nettes. 11 est exceptionnel, même dans le prolapsus coli invaginati, que l'agent de l'étranglement soit au collet de l'invagination, et la complication dont il s'agit s'observe surtout dans le prolapsus ordinaire. C'est un véritable étranglement du côlon pelvien ou plus souvent d'une anse grêle dans la hernie prérectale, dans l'hédrocèle.
Cet accident a été observé autrefois par Burger, et récemment par BoGDANiK*, P. Barbarin^, Lauwers^ (de Gourtrai).
* BoGDANiK. Veber Mastdarmresektion wegen Vorfall. A?*ch, f. kl. Chir., XLVIII, 4,1894.
' P. Barbarin. Prolapsus du rectum avec hédrocèle. Bull, de la Soc, Anat., juillet 1899, p. 757.
* Lauwers (de Gourtrai). Invagination procidente du rectum avec
PROLAPSUS DU RECTUM 313
Outre les symptômes ordinaires de tout étranglement herniaire, il se caractérise par la tension de la partie antérieure du prolapsus qui devient dure, douloureuse, irréductible ; la terminaison par ouverture dans le rectum d'une portion sus-jacente de rintestin et création d'un « anus contre nature in ano » (Esmarch), est exceptionnelle et la mort survient rapidement, sauf intervention.
Enfin, la rupture du prolapsus, survenant spontanément ou plutôt dans des tentatives de réduction forcée, est signalée dans des cas de Leventauer, Roche ^ (de Strasbourg), Ludwig", Wein- LECHNER '. Nous Tcuvoyons à ce qui a été dit plus haut des ruptures du rectum.
Pronostic. — Le pronostic de cette affection, s'il est bénin chez l'enfant où la guérison spontanée s'obtient facilement, est grave chez l'adulte à cause des complications que nous venons d'énumérer. A part certains cas de prolapsus de force, la guérison spontanée s'obtient rarement et Ton est obligé de recourir au traitement chirurgical.
Nous verrons tout à l'heure que ce traitement lui-même n'arrive pas toujours à triompher de la maladie.
Diagnostic. — Le diagnostic est ordinairement facile en présence d'un prolapsus ano-rectal bien caractérisé.
Le prolapsus muqueux s'en différencie nettement par son volume d'ordinaire beaucoup moins considérable, par sa forme en bourrelet circulaire, par l'épaisseur minime de ses parois.
Quand le prolapsus accompagne des hémorrhoîdes, on reconnaît ces dernières à leur forme irrégulière. La couronne hémorrhoïdaire est en effet composée d'une série de petites masses vio-
étranglement et gangrène'de l'intestin grêle engagé dans le cul-de-sac prérectal. Soc. belge de Chirurgie, 22 décembre 4900.
* RoGHÉ (de Strasbourg). Eevue médico-chirurgie,, 1853.
* LuDwiG. ^Wûrtenherg med, Correspondenzblatl, 4885, n» 38.
' Weinlechner. Verhandl. der k, k. Gesellsch. der Aerzte zu Wien, 1883 et 1886.
. lacées, dures à la pression, réductibles, et non par une masse rouge et souple comme Test le bourrelet muqueux.
Le polype est encore plus nettement différent avec son pédicule dont le doigt fait le tour, sa surface lisse ou grenue, sa consistance ferme. C'est une tumeur qui sort de Torifice anal ; la simple inspection en montre la nature; pour plus de facilité, un lavement provoquant une garde-robe en rend l'exploration plus facile.
Discuterons-nous le diagnostic des variétés ? Non. Que le prolapsus ait deux ou trois cylindres, que le sillon soit plus ou moins profond ou n'existe pas, ce ne sont que des différences de degrés. Mais il faut distinguer nettement l'invagination véritable portant sur le côlon et même sur l'angle iléo-cœcal et descendant hors dB l'anus. C'est à elle qu'il faut rapporter ces prolapsus d'une longueur considérable, observés par AuffretS MiKULicz*, Nélaton^. La distinction est d'importance au point de vue du traitement.
Traitement. — 11 faut, au point de vue thérapeutique, distinguer complètement le prolapsus muqueux de l'enfance, affection bénigne qui guérit par des moyens hygiéniques simples et ne nécessite jamais une intervention chirurgicale active, et toutes les autres variétés de chute du rectum : prolapsus total, invagination procidente chez l'enfant comme chez l'adulte, grands prolapsus muqueux invétérés de l'adulte. Toutes ces affections n'ont aucune tendance à la guérison spontanée et relèvent d'un traitement opératoire.
