III. — Traitement opératoire

Les procédés opératoires proposés sont extrêmement nombreux ^, richesse apparente d'ailleurs, parce que beaucoup n'ont qu'un intérêt historique et sont insuffisants et abandonnés. Dans cet ouvrage, avant tout pratique, nous n'étudierons que les opérations actuellement en usage et d'une efficacité reconnue.

* KuMPF. Prolapsus recti. Heilung diu-ch GymnasUk. Wien. Klin, Wochens., 1889, n*» 36-37.

* Gzillag. Behandlung des prolapsus recti nach Thure Brandt. Archiv f. Kindei^heilk., 1891, Bd. XIV, 5, 59.

» Voir Lyot. Traitement des prolapsus du rectum. Th. de Paris,

. PROLAPSUS DU RECTUM 319

a II y a deux façons d'envisager le rectum prolabé : on peut le considérer comme quelque chose en trop, comme quelque chose qui a perdu définitivement sa situation et sa fonction, dont la structure normale s'est modifiée, qui ne peut plus qu'être la cause d'ennuis et de dangers, presque comme un néoplasme, et alors, on le supprimera ; ou bien, c'est un organe encore utile, qu'il faut replacer dans des conditions normales, et on fera de la chirurgie conservatrice en s'efforçant de le réduire et de le maintenir réduit » (Lenormant).

A. Résection totale

Vexérèse du prolapsus a été faite par le fer rouge (Marc AuRÈLE, Séverin, Kluykens, Burgrave), le galvano-cautère (vas Dittel), l'écraseur (Ghassaignac, Verneuil, Kade, Simon, Donavan), la ligature élastique (Blandin, Marchal de Calvi, Allin- GHAM, Weinlechner, Hofmokl ct tout récemment Bakés). On attribue d'ordinaire à Sabatier la priorité de la résection au bistouri f seule méthode en usage aujourd'hui, bien qu'en réalité les observations de ce chirurgien paraissent se rapporter à des prolapsus hémorrhoïdaux.

Malgré les opérations de Gooper, Ricord, Dieffenbach, von Heggezpen, etc., l'emploi de l'instrument tranchant ne se vulgarisa que sous le couvert de l'antisepsie. En France, la première opération est celle d'AuFFRET en 1881 ; mais ce sont surtout les travaux de Mikulicz, qui, de 1883 à 1888, ont fait connaître la méthode ; jusqu'à ces dernières années, elle a été le seul traitement chirurgical du prolapsus dans les pays de langue allemande.

La technique employée par Mikulicz * est, sans contredit, la plus sûre et la meilleure, ce qui explique le très grand nombre de cas où elle a été mise en usage ; on incise, couche par couche, la moitié antérieure du cylindre externe, en pinçant et liant au fui; et à mesure tout ce qui saigne ; on ouvre ainsi le sac de l'hé-

* Mikulicz. Zur operativen Behandlung des prolapsus recti et coli invaginfi^U. Arch. f. Klin. Chir.» 1888, v. XXXVllI, p. 74.

320 CHIRURGIE DE l'âNUS ET DU RECTUM

drocèle et on aperçoit la surface péritonéale du cylindre interne ; si le cul-de-sac renferme une anse grêle, on la réduit, puis on fait une suture séro-séreuse des deux cylindres fermant complètement le péritoine ; on sectionne alors la moitié antérieure du cylindre interne et on suture ensemble très soigneusement la musculeuse et la muqueuse des deux cylindres. On traite ensuite de la même façon la moitié postérieure du prolapsus ; sauf le cas d*invagination procidente, on ne trouve pas de péritoine à ce niveau, mais on rencontre le pédicule vasculaire hémorrhoîdal supérieur dont il faut faire attentivement l'hémostase.

Les modifications qu'on a proposées & cette manière de faire sont peu importantes et n'ont aucun avantage réel sur l'opération primitive de Mikulicz. Parmi elles, il faut cependant signaler la pratique de Rave, de Wolkmann et d'HELFERicH qui font la suture des deux cylindres, sur le doigt introduit dans le prolapsus, avant de pratiquer l'excision.

La résection est toujours une opération très sanglante, et c'est pour éviter l'hémorrhagie qu'ont été imaginés divers procédés qui nous semblent, en réalité, inférieurs à celui de Mikulicz. On peut faire l'hémostase préventive par la ligature élastique sur un cylindre de bois ou une bougie dure, comme le faisait, dès 1879, Kleeberg (d'Odessa) après avoir ouvert le sac de l'hédrocèle pour s'assurer de sa vacuité ; c'est un procédé analogue que recommande Esmarch et qui a été employé par Krônlein à Zurich, Krajewski à Varsovie et Ewald à Vienne ; on peut encore faire Thémostase au moyen de broches, comme l'a fait récemment Dembowskï (de Wilna) dans un cas de prolapsus causé par une tumeur maligne.

Mais on peut également faire l'hémostase préventive par des pinces ; Segond, Trélat, Nélaton, Périer ontj chacun dans un cas, employé la technique que voici : deux incisions latérales faites entre des pinces à longs mors partagent le prolapsus en deux valves antérieure et postérieure. Une pince est placée transversalement à la base de chacune de ces valves, elle étreint les deux cylindres prolabés. On retire alors cette pince centi-

* Segond-Nélaton. Bull, de la Soc. de Chir.^ 27 nov. 1889.

PROLAPSUS DU RECTUM

mètre par centimètre, en coupant au fur et à mesure transversalement et en suturant les surfaces sectionnées. L'opération est rapide, l'hémorragie réduite à son minimum ; mais il y a un écueil. Nous avons insisté sur la présence possible des anses intestinales dans la partie antérieure du prolapsus; on peut les â*efouler avant de placer la pince transversale, mais le procédé

Fig. 32.

Extirpation du prolapsus. Procédé de Segond-Nélaton.

n'en, reste pas moins quelque peu aveugle, ce qui le fait repousser par beaucoup de chirurgiens. II expose parfois au rétrécissement consécutif (Trélat), et ne met pas de plus à l'abri de la récidive (Segond, Nélaton). Dans un cas (Périer), il se fit consécutivement une rupture de la cicatrice avec hernie de rintestin.

Bien que n'étant pas une opération très grave, la résection au bistouri a une proportion de morts qui n'est pas insignifiante : LENORMANia réuni 98 cas avec 11 morts, soit 11,2 p. 100, et, si

les opérés de Bogdànik, de Trendelenburg et de Frank ont- succombé à la variole, à rurémie, à une invagination iléo-cœcale> tous les autres sont morts de septicémie ou de péritonite.

Les récidives paraissent rares et Lenormant n'en relève que six cas, mais plus de la moitié des malades ont été perdus de vue dès leur sortie de l'hôpital.

La récidive est facile à expliquer; après l'opération de Mi- KULicz il reste un cul-de-sac péritonéal anté-rectal qui descend jusqu'à l'anus. C'est une amorce pour une nouvelle hernie; les anses intestinales continueront à venir s'y loger, le déprimeront de plus en plus et le prolapsus se reformera. La résection n'est donc pas l'opération de choix.

11 est juste pourtant de dire que quelques guérisons ont été constatées à une date éloignée (huit ans chez une opérée de Krônlein).

Le plus grand reproche qu'il faille faire à la résection, ce qui crée son infériorité par rapport aux opérations conservatrices, c'est la suture qu'on laisse dans le rectum exposée à l'infection et aux tiraillements mécaniques, d'où désunion, ascension du bout supérieur et plus iaid rétrécissement. Lenormant a trouvé 14 cas de sténose consécutive plus ou moins accentuée (soit une proportion de 14,3 p. 100), et, chez 5 de ces malades, le chirurgien a dû intervenir ultérieurement par la rectotomie ou la colostomie pour des accident urgents d'occlusion (cas de Bogdanick, Chaput, Garlier, Krajewski, et un cas personnel).

Nous croyons, pour toutes ces raisons, que sauf certaines complications dont nous reparlerons, la résection doit céder le pas dans le traitement du prolapsus aux opérations conservatrices et qu'on peut conclure qu'elle est parfois une méthode de nécessité, mais jamais une méthode de choix.

Nélaton, pour prévenir la récidive, a réséqué non seulement l'intestin prolabé, mais encore toute l'anse du côlon pelvien susceptible de descendre ultérieurement et de causer une récidive. Par la laparotomie on sectionne d'abord le méso de l'anse sigmoïde. Le ventre est alors fermé et l'intestin libéré est

i Nélaton. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1890, t. XV.

PROLAPSUS DU RECTUM 323

réséqué au ras de l'anus et suturé à la peau. Nblaton réséqua 26 centimètres d'intestin, mais son malade mourut. Ce procédé n'en est pas moins capable de rendre service ; il convient surtout aux invaginations.

B, Résection de la muqueuse

De la résection totale du prolapsus il convient de rapprocher le procédé que Delorme * a imaginé en 1898 et qu'il a décrit à la Société de chirurgie en mai 1900. Ce procédé consiste essentiellement dans V excision étendue de la muqueiise rectale ou rectocolique. C'est l'ablation pure et simple de la muqueuse, réservée jusqu'ici au traitement des prolapsus muqueux, par Trêves, Tesson (d' Angers), etc., appliquée à la cure du prolapsus total. . L'opération de Delorme consiste dans la dissection toujours très sanglante et parfois difficile, d'un manchon muqueux long de 15, 20 et même 30 centimètres (dans un cas Delorme alla jusqu'à réséquer 80 centimètres de muqueuse). Lorsque le manchon muqueux ne peut plus être attiré sans effort, on s'arrête dans la dénudation et l'on procède à l'excision et à la suture. Cette suture consiste en 4 points en U, points de soutien placés aux points cardinaux, complétés par une suture fine intermédiaire.

JuvARRA 2 (de Bucarest) ajoute à la résection de la muqueuse le plissement transversal de la tunique musculaire mise à nu; il la transforme ainsi en un anneau épais qui est réduit et fixé dans l'épaisseur du périnée au-dessus du sphincter externe.

Dans ses dernières opérations Delorme lui aussi a pratiqué ce plissement musculaire.

Sept malades ont été opérés par ce procédé, et sur ces sept malades deux sont morts, tous deux d'infection. Le malade de Delorme a succombé à une péritonite et celui de Poirier à un adéno-phlegmon iliaque. Chez les deux, les sutures avaient lâché et la muqueuse était remontée, chez l'un à 6 centimètres, chez

* Delorme. Sur le traitement des prolapsus du rectum totaux par l'excision de la muqueuse rectale ou recto-côlique. Bull, et Mém, .de la Soc. de Chir., 9 mai 1900, p. 499.

* JuvARRA. Bull, de la Soc. Chii\, la juin 1901, p. 723.

Fautre à 10 centimètres de l'anus. On juge du « formidable rétrécissement u qui se serait produit si les malades avaient survécu.

Dans les autres cas le résultat a été bon et la guérison s'est maintenue, jusqu'à présent du moins.

La méthode ne nous en parait pas moins aléatoire; si le succès, comme le pense Delorme, est dû à ce que « après le sacrifice d'un grand manchon de muqueuse celle qui reste plus ou moins tendue forme une sangle élastique capable de résister aux pressions abdominales », le danger est, comme le dit fort bien P. Delbet*, « d'escompter la résistance d'une muqueuse qui n'est pas résistante ». Cette muqueuse tendue se coupera sur les fils, elle remontera, et « s'il ne se fait pas d'infection mortelle, il se produira infailliblement un rétrécissement ou même une atrésie effroyable ». Aussi bien n'est-ce pas ainsi qu'agit l'opération de Delorme. C'est beaucoup plutôt par le tassement, la plicature des fibres musculaires mises à nu par l'ablation de la muqueuse. Mais ce tassement, n'est-il pas aussi facile et moins dangereux de le réaliser par une recto rrhaphie externe que Ton peut d'ailleurs combiner à la pexie comme dans le procédé que j'ai proposé? Si l'on m'objecte qu'après la rectococcypexie, la muqueuse reste exubérante, je répondrai que ce léger prolapsus muqueux n'a d'ordinaire aucun inconvénient et qu'il est facile d'ailleurs de le faire disparaître.

. C. Opérations conservatrices

« C'est en partant d'idées théoriques qu'ont été imaginées toutes les opérations conservatrices dans la cure du prolapsus rectal : ceux qui croient qu'il y a primitivement insuffisance du plancher pelvien, essaient de reconstituer le périnée; — ceux qui incriminent la largeur du rectum et la faiblesse de ses parois s'efforcent de le rétrécir et de le tonifier; — ceux enfin qui attribuent le prolapsus au relâchement des moyens de fixité supérieurs du

* P. Delbet. Rapport sur le mémoire de Juvarra. Bull, de la Soc^ de Chir., 19 juin 1901, p. 723.

PROLAPSUS DU RECTUM 325

rectum, le suspendent, soit au squelette pelvien, soit à la paroi abdominale » (Lenormant).

Voyons successivement les moyens aui réalisent ces desiderata théoriques.

a. Opérations qui rétrécissent Vanm et reconstituent le plancher pelvien.

Nous rangeons dans le même groupe les procédés qui ont pour but de reconstituer le plancher ano-périnéal et ceux qui cherchent à diminuer le calibre de l'ampoule, car en pratique, on les associe toujours. Tous ces procédés d'ailleurs ne sont que l'adaptation au prolapsus du rectum des diverses méthodes employées dans le traitement des prolapsus vaginaux. Un rectum dilaté se retourne facilement et se prolabe à travers un anus dilaté, un rectum étroit à parois épaisses, ne pourra descendre à travers un orifice anal étroit.

Frappés de la béance de Tanus et de Finsuffisance sphinctérienne, les chirurgiens se sont efforcés d'y remédier, soit en réveillant la contractilité musculaire, soit en obtenant le rétrécissement artificiel de l'orifice anal.

On a cherché à agir sur la fibre musculaire par des médicaments (strychnine, ergotine qui aurait donné à Langenbeck 10 guérisons sur 13 cas), parle massage, Vélectrisation, les pointes de feu profondes de Guersant atteignant .le sphincter. Ce sont là des adjuvants parfois utiles, mais ils ne sont pas capables à eux seuls de donner la guérison.

On cherchait autrefois à obtenir le rétrécissement de l'anus par de larges cautérisations circonférenticlles (Dieffenbach) ; on n'arrivait ainsi qu'à produire un anus cicatriciel inextensible. Encore était-ce le moindre des accidents ; un malade de Fischl est mort d'érysipèle à la chute des eschares. Mieux vaut la méthode sanglante.

DuPUYTREN, de quelques coups de ciseaux courbes^ excisait quelques plis rayonnes de l'anus ; c'était loin d'être suffisant.

Roux et Robert firent davantage et réséquèrent un triangle cutané à base anale, à sommet coccygien. Les surfaces ainsi avivées étaient réunies par des sutures profondes comme dans une périnéorrhaphie. Gomme résultat ils obtenaient un péri-

née postérieur plus résistant et un anus légèrement rétréci.

DuRET * fit avec succès une recto-périnéorrhaphie tout à fait comparable à la colpo-périnéorrhaphie des prolapsus vaginaux. Il y a ajouté la recto-périnéorrhaphie antérieure de Schwartz-. Son procédé est exposé en détail dans la thèse de son élè?e Masson ^ : « On enlève sur les faces antérieure et postérieure du prolapsus laissé au dehors, des lambeaux elliptiques de muqueuse, s'étendant souvent du sommet à la base. On supprime le trop déloffe et la muqueuse de Tampoule n'est plus représentée que par deux bandes latérales.

a On oblitère ensuite les pertes de substance par une double suture continue à la soie. La suture profonde plisse longitudinalement la couche fibro-musculaire, comme le ferait en dehors la suture de Gérard Marchant. La suture superficielle affronte les bords de la muqueuse. Au fur et à mesure que les sutures avancent, le prolapsus se réduit et bientôt toute la cavité de l'ampoule est transformée en un cylindre régulier et de petit calibre comme le vagin après la colporrhaphie.

« Nous faisons ensuite après excision de lambeaux triangulaires des téguments du périnée très élargi, une périnéorrhaphie antérieure et postérieure selon des procédés connus. Nous remédions ainsi à l'élargissement toujours considérable du sphincter anal. »

La proctectomie de Roberts ' est une opération analogue, mais au lieu de se contenter d'un avivement comme Duret, Roberts préfère après dénudation de la face postérieure du rectum faire l'excision d'un lambeau triangulaire comprenant toute l'épaisseur de cette paroi. On diminue ainsi l'ampoule rectale en même temps qu'on rétrécit l'orifice anal. Ce procédé est surtout indiq\ié lorsque le prolapsus est accompagné d'un ulcère incurable.

* Duret. Journ. des Se. méd. de Lille, 21 janvier 1887. — Bull, et Mém. de la Soc. Chir., 8 mai 1900, p. 472.

* Schwartz. Congrès français de Chirurgie, 1889.

=» Massox. Essai sur la pathogénie et le traitement du prolapsus du rectum. Thèse de Paris, 1894.

* Roberts. Annals of Surgery, 1890 ; Americ. Journ, med. 5c., Pliiladelphia, 1893, p. 539.

PROLAPSUS DU RECTUM 327

Kehrer a réalisé deux fois le rétrécissement sphinctérien par un procédé original qui consiste, après mise à nu du sphincter, à attirer en anse une partie de la circonférence du muscle et à suturer les deux branches de l'ansé ; le sphincter se trouve raccourci d'autant. C'est, en somme, une exclusion par plicature d'un segment de l'anneau musculaire.

Wreden a eu l'idée d'appliquer au rectum prolabé la torsion spiroïde que Gersuny pratique après l'amputation du rectum. Ce procédé, mauvais parce qu'il énerve complètement le sphincter et le condamne à une atrophie définitive, n'a été employé, en dehors de son auteur, que par Ludlow qui a eu un insuccès; mais après résection du prolapsus, Chaput et Liermann l'ont mis en usage et Kummer (de Genève) l'a exécuté avec succès pour guérir un prolapsus survenu dans un anus sacré.

Il faut étudier plus complètement la méthode que Thiersh a proposée en 1891 au congrès de Halle. L'opération fort simple et ne nécessitant ni l'anesthésie générale, ni l'hospitalisation consécutive, consiste à placer au pourtour de l'anus une suture perdue au fil d'argent qu'on serre sur l'index. Pratiquée par LùcKE, von Bramann, Benissovic, Botter, cette méthode a été très chaudement défendue par ces chirurgiens qui en font le procédé de choix dans la cure de tous les prolapsus rectaux ; c'est aussi l'avia de Platt qui, aux Etats-Unis, a opéré d'une façon très analogue.

GoLDMANN ^ (de Strasbourg) et Hohlfeld * (de Halle) ont aussi obtenu par cette méthode quelques bons résultats immédiats.

En fait,, il semble qu'il y ait dans cet enthousiasme quelque exagération ; réunissant les observations des auteurs précédents, Lenormant trouve 20 cas avec 4 récidives (20 p. 100); mais de plus, la moitié des opérés (9) sont des enfants de moins de cinq ans, c'est-à-dire des malades qui auraient très probablement guéri sans intervention sanglante, et, toutes les fois que le fil a

* GoLDMANN. Ueber Mastdarmvorfall mit Besonderer Berûcksichtigung der Thiersch'schen Opération. Inaug. Diss., Strassburg, 1892.

* Hohlfeld. Die Behandlung des prolapsus recti mit Verôffentlichung von 6 Fallen. Inaug. Diss. Halle, 1896.

été enlevé, la récidive est survenue. Il 'faut donc le laisser indéfiniment à demeure, ce qui ne va pas toujours sans inconvénient ; un opéré de Lûcke eut de l'occlusion intestinale consécutive et il fallut enlever le fil . 11 faut donc attendre de nouveaux cas avant d'admettre l'efficacité de l'opération de Thiersch.

Le relâchement du sphincter, nous l'avons vu, n'est que peu de chose comparativement à l'insuffisance du périnée dans la pathogénie du prolapsus, et ceci nous explique que les reconstitutions du plancher pelvien donnent de meilleurs résultats que les opérations précédentes. Bien qu'on ait d'ordinaire combiné cette reconstitution au rétrécissement de l'ampoule et fait, comme nous le verrons, des rectopérinéorrhaphies, quelques chirurgiens ont exécuté avec succès des périnéorrhaphies isolées, surtout chez des femmes atteintes de déchirures du périnée ou de prolapsus génital. A la périnéorrhaphie postérieure faite par TcFFiER, nous préférerions, avec Albert (de Vienne), Schwartz, Weil (de Teplitz), de Ott, la périnéorrhaphie antérieure qui a l'avantage, sur lequel ont insisté Delbet etLENORMANT, de rendre au canal anal son obliquité normale en arrière et de mettre l'anus dans un axe différent de celui de l'ampoule.

Il s'agit là de périnéorrhaphies par avivement et suture; on a pratiqué également des périnéoplasties à lambeaux (Duret,