SCHWARTZ

Simpson (d'Edimbourg) décolle la muqueuse rectale, et suture ensuite les surfaces cruentées, faisant ainsi une opération absolument calquée sur la périnéorrhaphie par dédoublement de Lawson Tait.

La plus récente des opérations qui aient été proposées pour reconstituer le plancher pelvien a été imaginée par Napalkoff (Congrès de Moscou, 1900] . Elle n'a été exécutée que sur le cadavre et attend encore la sanction clinique; nous disions, dans une discussion récente de la Société de chirurgie, que « la cure radicale de la hernie périnéale est encore à trouver et est peutêtre l'opération de l'avenir »; c'est cette cure radicale que pratique le chirurgien russe en la complétant par une myorraphie soignée des releveurs de l'anus. Une incision curviligne, à 1 centimètre en avant de Lanus, met à nu la face inférieure de ces

PROLAPSUS DU RECTUM 32^

muscles et découvre, entre eux, le sac de la hernie pérînéale (hédrocèle) ; on isole ce sac, comme dans toute cure radicale, on rouvre et on réduit son contenu; on le ferme par une ligature, s'il se laisse pédiculiser, sinon par une suture, on le sectionne et on rentre le moignon dans le bassin. Il ne reste plus qu*à fermer Tanneau herniaire, c'est-à-dire la porte médiane intermédiaire aux releveurs ; pour cela, on tasse le tissu musculaire de chaque côté par des points en U qui raccourcissent longitudinalement les releveurs, puis on suture sur la ligne médiane le bord interne des deux muscles. — C'est une intervention très rationnelle et qui vaudrait la peine d'être essayée, b. Opérations qui rétrécissent Vampoule rectale. On peut rétrécir l'ampoule en même temps qu'on intervient sur le périnée, et nous avons étudié plus haut les procédés de rectopérinéorrhaphie de Duret et de Roberts. Les rectorrhaphiesinternes ont un inconvénient majeur. La suture exposée au contact des matières fécales peut s'infecter, d'où désunion, suppurations péri-rectales plus ou moins étendues et finalement production de tissu cicatriciel.

C'est pour éviter ce danger que Lange* (de New-York) a proposé de réaliser le rétrécissement de l'ampoule par voie extra-rectale, de faire en un mot une rectorrhaphie externe. Après incision postérieure et résection du coccyx, il fait sur la face postérieure du rectum une série de sutures au catgut disposées en étage sur la ligne médiane et comprenant, toute l'épaisseur du rectum sauf la muqueuse. En serrant les fils, il obtient un repli muqueux faisant saillie à l'intérieur de l'intestin et diminuant ainsi le calibre de ce dernier. Il réunit ensuite, par d'autres sutures, les fibres musculaires dureleveur de l'anus et celles du sphincter qui ont été avivées, puis les lèvres de l'incision tégumentaire.

. Par ce procédé le danger d'infection par le contenu intestinal est supprimé; c'est ce qui fait l'avantage de l'opération de Lange et des pexies que nous allons étudier maintenant.

* Lange. New-York med. Joum., 19 février 1887.

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c. Opérations qui smpendent le rectum après réduction du prolapsus.

La suspension peut porter directement sur le rectum qu'on fixe aux parois pelviennes ou se faire indirectement par rin> termédiaire de Tanse pelvienne du côlon qu'on amarre à la paroi abdominale antérieure ; les deux opérations rectopexie et colopexie sont nées simultanément en France; c'est en 1889, en effet, que Jbannel exécuta la première colopexie et Verneuil la première rectopexie.

i** Rectopexie

Verneuil découvrait la paroi postérieure du rectum par excision d'un lambeau losangique ano-coccygien ; dans cette paroi postérieure, il passait transversalement 3 ou 4 crins de Florence non perforants dont les chefs passaient dans chacune des lèvres de la plaie cutanée ; ces crins étaient tendus et noués deux à deux de chaque côté de la ligne médiane et la paroi postérieure de l'ampoule se trouvait ainsi remontée et attirée en arrière. Ce procédé, qui laissait au rectum élargi toute son ampleur et qui ne fixait l'intestin qu'à la peau rétro-anale, était manifestement insuffisant et, à côté de quelques beaux succès, il donna à son auteur d'assez nombreux échecs.

L'année suivante * (1890), opérant un cas de prolapsus à la manière de Verneuil, je fus frappé du bombement de l'ampoule trop large dans la plaie et j'eus l'idée de la raccourcir en hauteur par une série de plicatures horizontales assurées par des catguts perdus; de plus, pour donner un point d'appui plus solide au rectum, je fis passer les fils fixateurs dans le tissu fibreux très dense péricoccygien : l'opération devenait donc une rectococcypexie avec reclorrhaphie horizontale. Je l'ai pratiquée un certain nombre de fois et cette manière de faire a trouvé des imitateurs nombreux; elle a donné des succès de trois ans, de cinq ans (Jeannel, Bazy), de sept ans (Latouche), de neuf ans (Lejars).

Depuis, j'ai été amené à modifier quelques points de détail à

* Gérard Marchant. Bull, de la Soc. de Chir. 31 décembre 1890,

PROLAPSUS DU RECTUM

cette technique primitive, telle qu'elle avait été exposée par Soulié (thèse de Paris, 1891). Voici comment j'opère maintenant :

Je fais sur la ligne médiane post-anale une incision longitudinale qui commence à environ 2 ou 3 centimètres de l'anus et

Fig. 33.

Recto-coccypexie. — Placement des fils destinés à réaliser le plissement du rectum en hauteur et en largeur. (Gérard Marchant.)

se termine à peu près au niveau de l'articulation sacro-coccygienne*.

Cette incision respecte le sphincter anal mais met à nu l'am-

* Quand le périnée est très distendu on peut, comme je l'ai indiqué primitivement, faire une incision losangique et exciser le segment cutané circonscrit par cette încinon.

CHIBUBCIB DE L AXUS ET DU RECTUM

poule et la face postérieure du coccyx, dont j*ai coutume de réséquer rextrémité pour augmenter retendue du champ opératoire.

Fig. 34.

Recto-coccypexie. — Deux autres fils placés latéralement le plus loin possible, permettent de rétrécir encore le calibre du rectum et vont servir de lils fixateurs. (Gérard Marchant.)

J'ai ainsi largement exposée la face postérieure du rectum. Je réalise tout d'abord le plissement transversal, en « lanterne vénitienne », par une série d'anses placées verticalement de chaque côté de la ligne médiane.

PROLAPSUS DU RECTUM

Ces anses sont ensuite nouées Tune à l'autre de manière à produire un nouveau plissement, mais dans le sens longitudinal

Fig. 35.

Recto-coccypexie. — Le rectum va se trouver fixé aux tissus fibreux précoccygiens et latéralement aux ligaments sciatiques. (Gérard Marchant.)

cette fois. Cette manœuvre a de plus pour autre résultat de me cendre accessibles les faces latérales de Tampoule et de me permettre de placer très loin sur le côté une nouvelle série ,d'anses verticales, qui une fois nouées vont me servir de fils fixateurs.

Cette fixation je la fais en partie aux plans fibreux présacrés ou précoccygiens et en partie aux bords inférieurs des grands ligaments sacro-sciatiques, comme le conseille Quénu.

On peut arriver au même résultat par la technique un peu différente que Gludini (de Ferrare) a proposée sous le nom de rectopexie latérale au Congrès italien de chirurgie (1898), et qui lui a donné un beau succès : un lambeau triangulaire à sommet inférieur tronqué est relevé et découvre, avec le sommet du sacrum et du coccyx, les insertions des muscles grands fessiers et ischiococcygiens ; ces muscles sont rejetés latéralement et on met à nu les ligaments sacrosciatiques. La partie postérieure des releveurs est sectionnée et, en se rétractant, elle laisse voir la face postérieure de l'aponévrose pelvienne ; on incise celle-ci sur une hauteur de 4 centimètres environ et on arrive enfin sur rintestin dont on libère complètement les faces postérieure et latérales. Alors, pinçant Tune des parois latérales de l'ampoule entre l'index dans le rectum et le pouce dans la plaie, on lui imprime un mouvement de torsion en arrière aussi accentué que possible, qui l'amène dans l'incision : c'est sur cette paroi latérale qu'on place 2 ou 3 soies déterminant son plissement horizontal et dont les chefs sont ensuite passés dans les ligaments sacrosciatiques ; on traite de même l'autre face latérale et on ferme la plaie en reconstituant les divers plans qui ont été divisés.

Enfin KôNiG a cherché à réaliser une fixation encore plus solide du rectum en passant les fils suspenseurs, au moyen d'un perforateur, dans l'épaisseur du sacrum ; il a exécuté 6 fois cette rectopexie sacrée, en la complétant 4 fois par une excision cunéiforme de l'anus ; il en a eu 2 récidives et 4 guérisons.

On a reproché à la rectopexie, quel que soit le procédé employé, de ne fixer que la paroi postérieure du rectum, mais notre technique actuelle ou celle de Gludini évite ce reproche. On lui a reproché le nombre des échecs qui serait considérable; mais ici il faut distinguer : il y a souvent, après la rectopexie, persistance d'un léger degré de prolapsus muqueux, peu gênant et facilement curable par quelques raies de feu ou une excision muqueuse ; ce n'est donc pas une vraie récidive ; d'autre part il y a des cas malheureux, où le prolapsus total est réapparu

PROLAPSUS DU RBCTUM 335

au bout d'un temps plus ou moins long. Le nombre de ces échecs n*est pas si considérable qu'il ne puisse être mis en tîomparaison avec celui des insuccès des autres méthodes : Lenormant, en «ffet, réunissant des cas opérés par tous les procédés, arrive à 7 récidives sur 44 cas, soit 16,9 p. 100, et, en ne tenant compte que des opérations de rectococcypexie suivant notre technique, il ne trouve que 3 récidives sur 30 cas, soit 10 p. 100.

D'autre part, la rectopexie, opération complètement extrarectaie et, partant, échappant aux risques d'infection, a cet avantage d'être absolument bénigne, non seulement au point de vue vital, puisqu'elle n'a jamais entraîné la mort, mais encore en ce sens qu'elle ne peut amener aucun accident, aucune complication. Le pire qui puisse arriver, c'est la récidive ; l'opération n'expose « ni au rétrécissement comme la résection, ni à l'éventration comme la colopexie » (Lenormant).

Nous croyons donc que, dans les prolapsus qui ne dépassent pas 8 à 10 centimètres chez l'enfant, 10 à 12 chez l'adulte, c'està-dire dans tous les prolapsus ani et recti, la rectopexie est une excellente opération qui doit être employée en raison de sa simplicité, de sa bénignité, du nombre et de la durée des succès qu'elle a donnés jusqu'à ce jour.

2® GOLOPEXIK

Chez sa première malade, Jeannel * avait affaire à un cas :grave, invétéré, compliqué de rectite rebelle ; pour agir efficacement contre ce facteur auquel il fait jouer, nous l'avons vu, un rôle capital, il fixa le côlon à la paroi abdominale après avoir réduit par traction le prolapsus ; il fit sur cette anse fixée un anus artificiel, qu'il ferma plus tard. C'est la colopexie avec ouverture de l'intestin ou colopexotomie. Mais, dans le plus grand nombre de cas, on peut éviter l'infirmité que crée l'anus iliaque, même momentané, et les difficultés opératoires de sa fermeture ultérieure ; il suffit de fixer à la paroi abdominale par quelques soies non perforantes l'intestin et

« Jeannel. Bull. Ac, méd., 1889, et Gaz, des Hôp,, 1892.

336 CHIRUHGIE DE l'aNUS BT DU RECTUM

son méso : c'est la colopexie simple que Verneuil fut le premier à pratiquer, sans succès d'ailleurs. Si la paroi abdominale, flasque et relâchée, paraissait donner peu de garanties pour une fixation solide, on imiterait l'exemple de Brrg et de Jeannel et l'on attacherait le côlon au plan résistant formé par l'arcade crurale ou le fascia iliaca. Nous n'insisterons pas sur la technique fort simple de ces opérations, non plus que sur la colopexie lombaire imaginée par Tuf fier et qui donna un échec à ce chirurgien.

Les résultats de la colopexie simple sont bons ; ils sont cependant quelque peu inférieurs à ceux de la rectococcjpexie, mais il faut tenir compte de ce fait que certains cas concernaient des prolapsus particulièrement rebelles, ayant résisté à diverses opérations : 55 cas réunis par Lenormant donnent 10 récidives, soit 18,1 p. 100, et il j a des guérisons de trois ans (Berg, Boiffin), quatre ans (Jaboulay), cinq ans (Jeannel), sept ans et dix ans (Poncet).

On a reproché à la colopexie d'être une opération grave et difficile, ce qui est insoutenable, car elle n'a jamais donné de mort et elle a la même bénignité que l'établissement d'un anus iliaque. On a craint que la coudure consécutive du gros intestin n'amenât des accidents d'occlusion, mais ce fait n'a jamais été observé en clinique. Le seul accident consécutif est Véventration qui a été signalée 7 fois (Jeannel, Jaboulay, Poncet, Bryant). On a proposé, pour éviter cette complication ennuyeuse, d'étaler le muscle droit sur la suture péritonéale (von Eischberg), de dissocier les fibres des muscles larges de l'abdomen sans les couper (Meyer, Kisck), de faire une incision médiane et non latérale (Ewald, Bakés), la reconstitution de la paroi étant plus facile au niveau de la ligne blanche.

Toujours est-il que la laparotomie médiane est nettement indiquée lorsqu'il y a coexistence de prolapsus rectal et de prolapsus génital et qu'il faut faire à la fois la colopexie et l'hystéropexie : on pourra fixer les deux viscères, l'un au-dessus de l'autre à la paroi (Ewald), ou fixer l'utérus à la paroi et le côlon à l'utérus (Defontaine, W. Bovée).

La colopexie avec ouverture de Vintestin. n'a été pratiquée que

PROLAPSUS DU RECTTM 337

4 fois (Jeannel (2 cas], Rjchelot, Berger) et toujours dans des cas graves. Les résultats immédiats sont parfaits, tant pour le prolapsus que pour la rectite ; mais le traitement consécutif, c'est-à-dire la fermeture de Fanus iliaque par des applications d*entérotome et une autoplastie, est long et aléatoire : à Toulouse, on le commence un mois après la colopexie et on espère pouvoir le mener à bien dans le même laps de temps ; mais jusqu'ici il a toujours fallu cinq et six mois pour obtenir un résultat complet. Il faudra, dans cette opération consécutive, éviter soigneusement d'ouvrir le péritoine, sinon on détruirait les adhérences et la récidive serait fatale : c'est ce qui est arrivé au malade de Berger.