IV. — Indications opératoires

Que conclure de cet exposé ? « Tous les procédés et toutes les méthodes ont donné des succès, tous les procédés et toutes les méthodes ont eu des revers. C'est qu'il n'y a pas un traitement infaillible, unique, universel du prolapsus rectal, et cela parce qu'il y a des variétés diverses de prolapsus, et au point de vue clinique, et au point de vue pathogénique » (Lenormant).

Examinons donc les principales éventualités qui peuvent se présenter en clinique : laissant de côté les prolapsus symptomatiques dans lesquels la cause, d'ordinaire accessible, crée des indications spéciales et qui le plus souvent relèvent de la résection (prolapsus des tumeurs malignes et rétrécissements du rectum), on peut se trouver en présence d'un grand prolapsus muqueux ou d'un prolapsus total, ce dernier pouvant être luimême un prolapsus de force ou un prolapsus de faiblesse.

a. Le prolapsus muqueux invétéré et incurable par les moyens hygiéniques habituels peut être traité par les raies de feu, mais l'excision de la muqueuse exubérante, telle que l'ont pratiquée Trêves et Tesson (d'Angers), constitue une méthode plus rapide, moins douloureuse, plus sûre : elle est une opération aussi facile, et qui donnera d'aussi bons résultats que l'opération de Whi- TËHEAD dans la cure des hémorrhoïdes.

p. Le prolapsus de force, cette luxation extrapelvienne du

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rectum, chez des sujets jeunes et vigoureux, avec înlégrilé du plancher pelvien, a été jusqu'à présent traitée par nous et par d'autres chirurgiens, au moyen de la rectococcypexie qui a donné, dans ce cas, de très bons résultats. Si, comme nous avons tendance à le penser, c'est à ces formes, surtout que s'applique la théorie pathogénique de Ludlow, il faudrait essayer de s'adresser à la hernie péritonéale primitive et on tenterait l'opération de Napalkoff.

c. Dans le prolapsus de faiblesse, c'est-à-dire dans la très grande majorité des cas, chez les gens âgés et les grandes multipares par exemple, la destruction du plancher pelvien crée une première indication, absolument formelle, et qu'on ne saurait négliger sans aller au-devant d'un échec certain : il faut, chez ces sujets, reconstituer un périnée solide et résistant et rendre au canal anal sa longueur, sa tonicité et son obliquité naturelles (Lenormant). Cette nécessité d'une bonne périnéorrhaphie est admise par tous comme un élément capital dans le traitement du prolapsus génital; pourquoi n'en serait-il pas de même dans le cas de chute du rectum ?

C'est une opération indispensable, mais nous ne croyons pas que d'ordinaire elle suffise à assurer le succès : elle néglige en effet un facteur également important qui est l'élargissement de l'ampoule rectale. On peut combattre cet élargissement soit par une rectopérinéorrhaphie antérieure et postérieure à la manière de DuRET, soit par une plicature transversale et verticale, comme ce lie que nous faisons dans la rectococcypexie ; cette seconde pratique nous paraît préférable parce qu'elle a l'avantage d'agir complètement en dehors du milieu infecté du rectum. En présence donc d'un prolapsus ano-rectal de faiblesse, ne dépassant pas 10 à 12 centimètres de long, nous conseillons donc la rectococcypexie avec plissement du rectum et fixation aussi latérale que possible, suivie d'une périnéorrhaphie antérieure et postérieure très soignée.

Mais si le cas paraissait mauvais, si les dimensions trop considérables de la tumeur montraient qu'elle sort des limites accessibles à la rectococcypexie, si surtout il s'agissait d'une invagination proci dente, il faudrait d'emblée faire la colopexie simple;

PROLAPSUS DU RECTUM 339

<î'est encore le traitement à mettre en usage en cas d'échec de la rectococcypexie. La colopexie sera, d'ailleurs, également suiTie d'une réfection du périnée.

d. Restent enfin des cas tout à fait graves et qui paraissent échapper à l'action du chirurgien.

Tantôt ce sont des prolapsus étendus coexistant avec des ptôses multiples, génitale, rénale, etc., chez des sujets à ventre flasque, ayant ce que les Allemands appellent du diastasis des muscles droits ; il faut chez ces sujets tenter de remédier au moins aux ptôses les plus gênantes, parmi lesquelles la chute du rectum ; on fixera Tutérus à la paroi s'il est déplacé, on réduira le prolapsus et on fixera le côlon au plan résistant de l'arcade crurale, on fera une véritable autoplastie à lambeaux du périnée.

Tantôt ce sont des accidents locaux, rectite rebelle et ulcérations, qui entretiennent le prolapsus et en aggravent le pronostic. Si le rectum a des pai*ois très épaissies ou s'il est trop altéré pour qu'on puisse en espérer la conservation, on fera la résection d'après Mikulicz ; sinon ces cas de prolapsus avec rectite trouveront dans la colopexie avec ouverture de l'intestin un traitement qu'on peut considérer comme infaillible.