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Le plus souvent c'est le sarcome mélanique qui a été observé. QuÉNU a pu en réunir une vingtaine d'observations. 11 n'en existe que quatre de sarcomes non méianîques.

Ces néoplasmes ont une marche envahissante, infectent les ganglions prévertébraux (Meunier) ou inguinaux (Tuffier) et se généralisent à distance : foie, pancréas, poumons, plèvre, reins.

Symptômes. — Cliniquementy rien de bien caractéristique; les symptômes fonctionnels sont ceux du, cancer : hémorragies, ténesme, sensation de corps étranger, fausses envies de défécation.

Au toucher, on trouve un polype et la confusion avec le polype adénomateux est de règle. Pourtant l'âge du malade éveillera les soupçons, le polype étant une affection de l'enfance, le sarcome apparaissant à l'âge mùr.

Tuffier insiste sur l'adénopathîe inguinale, qui lorsqu'elle existe est un signe de haute valeur. Si l'on pense au sarcome, on ne manquera évidemment pas non plus d'examiner toute la surface tégumentaire, les gencives, etc. Si l'on peut amener les tumeurs végétantes hors de l'anus, leur aspect frangé, dit Quénu, est caractéristique.

Quand on a affaire à des sarcomes multiples, l'embarras peut être très grand. On se trouve en présence d'un rectum rempli par une masse fongueuse dont le doigt arrive à peine à reconnaître les connexions anatomiques. Cette masse est molle> œdémateuse, saigne au contact, se laisse parfois entamer par Tongle et fait songer à un épithélioma, bien que d'allures un peu anormales. Le jeune âge du malade ne suffit pas pour faire rejeter a priori l'idée de cancer, puisque ce dernier a été observé à treize, quinze et dix-huit ans. On pense parfois à une rectite proliférante, à une tuberculose végétante ; bref seul l'examen microscopique semble pouvoir trancher le diagnostic. Encore n'est-il

' TÉDEXAT. Montpellier médical, 1885.

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pas toujours facile de distinguer histologiquement le sarcome des bourgeons charnus inflammatoires simples.

Le pronostic de ces tumeurs est très grave, surtout pour ce qui est des sarcomes mélaniques.

Traitement. — Le traitement consiste dans l'extirpation large ; il ne faut pas considérer la tumeur comme un polype dont on sectionne le pédicule, mais comme un cancer pour lequel il sera souvent indiqué de réséquer un segment du rectum sinon de l'extirper complètement.

Les succès d'EsaiARCH et de Ball montrent l'importance du traitement chirurgical .

ÉPITHÉLIOMES

Le cancer ano-rectal a été l'objet de nombreuses recherches ; nous ne retiendrons que le nom de Lisfrang qui a eu le grand mérite de limiter et de préciser cette question, et celui de Quénu qui s'est attaché à en étudier Tanatomie pathologique. Dans le courant de cet article nous citerons les travaux importants parus sur cette question spécialement au point de vue du traitement .

Etiologie. — Nous ne savons rien sur les causes réelles du cancer du rectum. Allingham, comparant sa fréquence d celle des autres affections de la région, en compte 105 cas sur 4 000 malades, soit une moyenne de 2,6 p. 100.

11 est beaucoup plus instructif, comme on le fait dans les statistiques les plus récentes, de comparer sa fréquence à celle des autres localisations cancéreuses. D'ailleurs, toutes ces statistiques sont remarquablement concordantes. D'après les chiffres de Leichtenstern ^, il existe sur i 00 cancers en général, 3 cancers du rectum, et sur 100 cancers de l'intestin 80 cancers du rectum.

Les chiffres donnés par Wilïams 2, par Ball ^, sont à peu près

* Leichtenstern. Ziemssen Cyclopœdia of the practica of médecine, édit. anglaise, 1877, vol. VU, p. 635.

* WiLiAMs, The Lancet. London, 1884, t. 1, p. 234.

* Ball. The Rectum and anus. London, 1894.

les mêmes. Stierlin^ donne la proportion de 8 p. 100, Krôn- LEiN * celle de 7,4 p. iOO.

C*est de cinquante à soixante-dix ans qu'on l'observe avec la plus grande fréquence, un peu plus tard chez Thomme que chez la femme. Mais on le rencontre chez des sujets beaucoup plus jeunes; je citerai les observations de Czerny, de Lobstein (1^ ans), de Schœning (17 ans), de Czesch (18 ans), de Heuck (19 ans), de Quénu (21-28 et 30 ans). Certaines de ces observations sont complètes, avec autopsie et examen histologique. Le diagnostic d'épithélioma était par conséquent indiscutable^. On ne signale pas de cancer du rectum avant l'âge de treize ans ; de vingt à trente ans sa fréquence serait d'environ 8 p. 100 (Christen).

11 y a une prédominance très nette pour le sexe masculin, sans qu'on puisse donner de ce fait des raisons acceptables. Hildebrand*, Quénu ^ donnent comme moyenne 66 p. 400 environ. C'est à peu près le chiffre que donnent les statistiques réunies de Krônlein -y-, Kraske -—-, Stierlin —, Heuck -p.

On n'est pas d'accord' sur l'influence de t hérédité. Il semble pourtant qu'on doive l'admettre puisqu'on la trouve notée dans 4,6 p. 100 des cas par Heuck, par Czesch, — dans H à 12 p. 100 même pour Stierlin, Lôwinsohn et Krônlein.

Le rôle des influences locales semble beaucoup mieux établi : toutes les causes d'irritation prolongée prédisposent au cancer, et Volkmann insiste surtout sur les hémorrhoïdes et la constipation chronique.

On rencontre les hémorrhoïdes dans 45 à, 20 p. 400 des cas (Krônlein 47,6 p. 400, Czesch 7,3 p. 400, Heuck 43,9 p. 100, Stier-

* Stierlin. Ueber die opération Behandlung des rectum carcinoms und deren Erfolg. Beitr. z. Klin, chir., Tubingen, 1889.

* W. Christen. Beitr. zur statistik und operativen Behandlung des Mastdarmkrebses. Beilr. z. Klin, chir., 4900, v. XXVII, p. 411.

3 II faut insister sur rimportance de l'examen histologique nécessaire pour éviter la confusion avec le sarcome qui, lui, s'observe surtout chez les sujets jeunes.

• * HiLDEBRAND. Zur Statistik des Rect. Carcinom. Deutsch. Zeitsch, f. Chir., 1888, t. XXVII.

* Quénu et Hartmann. Chirurgie du rectum, t. II, 1899, p. 117.

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lin 15 p. 100, LOwinsohn 25,9 p. 100). Certains chirurgiens (Stierlin, Quénu) ont pu même voir le cancer se développer au niveau d'anciennes hémorrhoîdes.

La constipation chronique est un antécédent que l'on relève assez fréquemment chez les malades et dont on comprend facilement le rôle irritatif. KrOnlein la trouve dans 8,8 p. 100 des cas, Stierlin dans 10 p. 100.

Je n'insiste pas sur les faits exceptionnels où Ton voit le cancer se greffer sur une vieille ulcération rectale ou se développer à la surface d'un prolapsus (Volkmann), mais je veux faire remarquer avec Christen* la fréquence de la tuberculose dans les antécédents des cancéreux. La proportion que donne Christen (26,5 p. 100 des cas) est certainement beaucoup trop élevée comme proportion moyenne, mais cette coexistence est assez fréquente pour mériter d'être signalée. Quelle est Faction de la tuberculose dans ces cas? Affaiblit-elle simplement l'état général ou prédispose-t-elle aux affections irritatives locales? Ce serait une question à étudier de plus près.

Le traumatisme est bien rarement incriminé pour les néoplasmes de cette région. Il semble pourtant avoir joué un certain rôle dans les observations de Lôwenthal (2 cas), de Gôckel (3 cas), d'Arnelt (1 cas). J'ai parlé ailleurs des relations qui existent entre la polypose et le cancer. C'est ordinairement dans le segment inférieur de l'intestin malade que commence la dégénérescence cancéreuse, au voisinage du rectum par conséquent. Prutz* rapporte deux cas de cancers du rectum développés sur une polypose, et au point de vue de la fréquence de cette dégénérescence cancéreuse je rappelle que d'après Rotter^, sur dix-huit cas de polypose bien observés jusqu'ici, on note six malades morts de cancer.

Sans entrer dans Pétude de la pathogénie du cancer, je veux

* Christen. Beitr. zur statistik und operativen Behandluug des Mastdarmkrebses, Beitr. z. Kl. chir., 1900, XXVII, p. 411.

* W. Prutz. Beitr. zur operativen Behandlung des Mastdarmkrebses. Arch. f. Kl. chir., 1901, LXIII, p. 891.

» RoTTER. /fanû?6. derpract. chirurgie,

cependant, en terminant cet exposé étiologique, faire remarquer l'influence manifeste de toutes les causes d'irritation sur la localisation du cancer dans toute l'étendue du tube intestinal. On ne peut ne pas être frappé de la fréquence du cancer du rectum (8 p. 100) comparée à la rareté du cancer de tout le reste de l'intestin (2,8 p. 100). La structure est pourtant restée la même et la muqueuse a partout les mêmes caractères.

Il faut donc chercher d'autres causes .

C'est la stase, le séjour plus ou moins prolongé des matières, c'est leur consistance de plus en plus solide, qui me paraissent expliquer la plus grande fréquence du cancer en certains points du tube digestif et particulièrement au niveau du rectum.

Où se localise de préférence le cancer ?

Au niveau du cœcum, de la valvule de Bauhin, des coudes du côlon, de l'ampoule vitale, partout en un mot où il j a stase.

La théone de Virritation de Volkmann, admise pour les cancers de la langue, pour les cancers de l'estomac, me semble devoir conserver sa valeur pour les autres localisations cancéreuses du tube digestif.

Auatomie pathologique. — Quand le cancer est encore limité on peut, au point de vue du siège, établir une division qui a une grande importance et distinguer trois variétés.

i^ Une variété basse, cancer anal^ développé dans la région sphinctérienne.

2"^ Une variété moyenne, cancer ampullaire, développé entre le sphincter qu'elle laisse libre et le péritoine qu'elle n'atteint pas.

3^ Une variété haute, siégeant sur la partie péritonéale du rectum et envahissant plus ou moins la partie inférieure du côlon pelvien ou anse sigmoïde. C'est le cancer sus-ampullaire ou reclo-sigmoïde.

Plus tard, la marche extensive du néoplasme fait qu'il envahit le rectum tout entier. C'est alors le cancer total,

La variété la plus commune est de beaucoup le cancer de l'ampoule (45 à 50 p. 100) ; elle est à elle seule à peu près

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aussi fréquemment observée que toutes les autres réunies ^. Comme étendue, on note de grandes différences suivant que le cancer est plus ou moins avancé dans son évolution. La hau^ teur varie de 3 à 12, 15 centimètres et plus (cancer total). Dans le sens de la largeur le cancer primitivement limité à une des parois postérieure, antérieure (2/3 des cas), rarement latérales, ne tarde pas à se développer dans le sens horizontal, prenant la forme d'un croissant, puis d'un anneau. Le cancer serait annulaire dans 70 p.- 100 des cas d'après la statistique de Stierlin, moins souvent pour Quénit; la chose a peu d'importance et dépend de l'âge de la lésion.