ÉVOLUTION

L'extension peut être locale, se faisant de proche en proche ; elle peut être discontinue, le cancer se propageant à distance et se généralisant.

A. Extension locale. — Elle se fait à la fois en surface et en profondeur.

En surface y nous avons montré comment s*étend Fulcération, sa tendance à devenir circulaire ; nous avons insisté également sur l'infiltration de la sous-muqueuse.

Un mode d'extension un peu particulier se voit parfois : à distance de la tumeur ou de l'ulcération principale, se développent un ou plusieurs noyaux de petites dimensions siégeant sous la muqueuse ; ces noyaux deviendront des ulcérations qui plus tard, se réunissant à Tulcération primitive, en augmenteront les dimensions. Sont-ce des greffes par contact des végétations avec la muqueuse de la paroi opposée ? se produisent-ils par propagation lymphatique ? Les deux hypothèses peuvent être soutenues suivant les cas.

En profondeur le cancer se propage progressivement à toutes les tuniques du rectum. De la sous-muqueuse il envahit la musculaire, qui hypertrophiée en certains points, se trouve détruite en d'autres, laissant ainsi des brèches par lesquelles se fait la propagation au tissu péri-rectal. Nous devons étudier cette extension dans les trois variétés anatomiques précédemment décrites :

1^ Le cancer DE LA RÉGION ANALE sc propagc soit du côté de la peau, soit du côté des fosses ischio-rectales.

Du côté de la peau, on peut voir les bords de l'orifice anal se prendre par extension progressive de la tumeur bourgeonnante qui remplit le rectum. Mais on observe aussi un autre processus : la propagation se fait par les lymphatiques. Elle se manifeste ou par des traînées, par de petits cordons indurés qu'on suit par la palpation quand la lymphangite est continue, ou seulement par des noyaux distincts disséminés, enchâssés dans la peau quand l'infection est discontinue.

C'est aussi par la voie lymphatique que peut se faire Y envahissement du creux ischio-rectal ; mais, dans d'autres cas, la propagation est directe. Il n'est pas rare de voir le cancer du rectum se compliquer de phlegmons ischio-rectaux, de suppurations péri-anales dont la pathogénie s'explique facilement • par la présence des ulcérations. Ces abcès se vident et les parois

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de la cavité, les trajets fistuleux sont alors envahis par le néoplasme ; ils se cancérisent, pourrait-on dire, secondairement.

2^ Le cancer de l'âmpoule peut envahir de nombreux organes voisins :

En arrière, c'est le squelette constitué par le sacrum, auquel il se propage, soit directement, s'étendant de proche en proche, soit indirectement par l'intermédiaire des ganglions sacrés.

En avant j chez la femme, c'est la cloison recto-vaginale qui s'infiltre, puis se perfore ; c'est beaucoup plus rarement l'utérus lui-même qui est envahi.

Chez Vhomme, l'aponévrose prostato-péritoneale défend un certain temps la prostate contre l'extension du néoplasme ; la glande se prend ensuite ainsi que les vésicules séminales. L'infiltration peut s'étendre à la vessie, à l'urèthre, aux uretères, amenant des lésions secondaires de cystite et de pyélo-néphrite ascendante.

Latéralement, la dégénérescence gagne le tissu cellulaire de l'échancrm^e sciatique, le plexus sacré et même les parois latérales du bassin. On cite une observation de coxalgie suppurée par perforation du cotyle (H. Smith).

Z^ Le cancer recto-sigmoïde envahit le péritoine. Rarement une perforation brusque amène l'irruption de matières septiques dans un péritoine sain. D'ordinaire, des adhérences protectrices se forment ; elles effacent le cul-de-sac de Douglas ou tout au moins en diminuent la profondeur; mais elles peuvent aussi amener la fusion du rectum avec une autre anse intestinale, disposition singulièrement fâcheuse au point de vue de l'intervention.

B. Extension discontinue. — L infection ganglionnaire est fréquente; elle existerait dans la moitié des cas pour Hildebrand, bien qu'elle soit beaucoup plus rarement appréciable en clinique.

Rappelons en quelques mots la disposition des lymphatiques du rectum. Ils nous sont aujourd'hui bien connus, grâce aux recherches de QuÉNu ^ et à celles de Gerota 2.

* QuÉNu. Vaisseaux lymphatiques de l'anus. Bull, de la Soc, Anat. Paris 1893, p. 399.

• Gerota. Der ano-rectale Lymphapparat. Berlin, Ak. Wissensch., 1895, XII, p. 256.

Cette disposition est à peu prés calquée sur celle des vaisseaux sanguins : de même qu'il existe pour le rectum trois artères hémorrhoïdales, il y a trois courants lymphatiques bien nets aboutissant à trois groupes de ganglions distincts.

Nous ne parlons que des lymphatiques de la muqueuse, les seuls qu'on ait pu injecter chez Thomme. Les lymphatiques qui naissent de la musculaire sont, dit Gêrota, très faciles à injecter complètement chez le chien. Us suivent le même parcours et aboutissent aux mêmes ganglions que les troncs lymphatiques d'origine muqueuse; il n'est donc pas nécessaire d'en faire une étude spéciale.

i^ Les lymphatiques de la région ano-cutanée communiquent d'une part avec ceux des téguments voisins et d'autre part avec ceux de la muqueuse anale. Ils vont, suivant le pli génito -crural, aboutir aux ganglions inguinaux internes et au groupe des ganglions cruraux. Ce sont les lymphatiques hémorrhoïdaux inférieurs,

2^ Les lymphatiques de la muqueuse anale forment des troncs qui suivent les vaisseaux hémorrhoïdaux moyens et vont aux ganglions situés à la bifurcation de l'artère hypogastrique. Ce sont les lymphatiques hémorrhoïdaux moyens. Quéku signale quelques lymphatiques allant aux ganglions pelviens latéraux au niveau de l'échancrure sciatique.

3^ Les lymphatiques de la muqueuse rectale ou lymphatiques hémorrhoïdaux supérieurs forment des troncs qui suivent les branches terminales des vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs ; ils aboutissent à des ganglions échelonnés le long des vaisseaux, en particulier des veines du méso-rectum. Gerota les a très soigneusement étudiés et nous pouvons affirmer l'exactitude de sa description. Il existe sur les parties latérales du rectum, dans la partie non recouverte du péritoine, un certain nombre de ganglions ; on en compte deux, six, huit depuis la hauteur de la pointe du coccyx jusqu'au point de réflexion du péritoine. Ils sont échelonnés le long des branches des vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs et compris entre la gaine fibreuse du rectum et les fibres musculaires de cet organe auxquelles ils adhèrent. Ce ne sont pas des ganglions sacrés puisqu'ils sont à distance du sacrum.

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Gerota n'a jamais trouvé sur la face antérieure du sacrum de ganglions recevant des lymphatiques des parois rectales ; il est vrai de dire que les ganglions hémorrhoïdaux supérieurs les plus élevés arrivent au contact du sacrum et peuvent être appelés ganglions sacrés ; mais il n'en est pas de même en bas au niveau du ooccyx, et là il n'existe aucun ganglion d'origine rectale appliqué dans la concavité sacro-coccygienne qui mérite le nom de ganglion sacré.

Mon ami le D' Herbet a fait, cet été, à l'amphithéâtre des hôpitaux, des recherches nombreuses qui lui ont permis de contrôler la parfaite exactitude des descriptions de Quénu et de Gerota. 11 insiste sur la richesse du réseau lymphatique qui au niveau des colonnes de Morgagni fait communiquer le réseau du territoire ano-cutané avec celui du territoire rectal. La communication est si facile qu'une seule piqûre faite au niveau de la marge de l'anus permet d'injecter non seulement les lymphatiques hémorrhoïdaux inférieurs, mais aussi ceux de l'ampoule avec les ganglions correspondants. Ces ganglions sont d'une part quelques ganglions hypogastriques, inconstants, mais surtout les ganglions latéraux, ceux qui suivent les terminaisons des vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs et que Gerota propose d'appeler ganglions ano-rectaux. Si l'infection cancéreuse suit la même marche, ces ganglions doivent être les premiers et les principaux atteints dans le cancer de l'ampoule.

11 est facile de comprendre maintenant comment se fait l'infection ganglionnaire dans le cancer du rectum.

Les ganglions inguinaux ne sont guère pris qu'en cas d'envahissement de la région anale, surtout dans les épithéliomes pavimenteux par conséquente Ils sont tantôt petits, d'une dureté spéciale, tantôt au contraire volumineux, ramollis, quand une infection secondaire vient leur donner l'aspectc ancéro-inflammatoire.

Dans le cancer de l'ampoule on trouve fréquemment des ganglions fixés entre le rectum et la face antérieure du sacrum. Ce

* Ch. Viannay. De l'adénopathie inguinale dans le cancer du rectum. Gaz. hebd, de méd. et de chir., 1901, p. 181.

sont l«s ganglions qui suivent les branches hémorrhoîdales supérieures, et sous la réserve que nous avons faite précédemment on peut les appeler ganglions sacrés. C'est que cliniquement la barrière anatomique représentée par l'aponévrose sacro-recto-génitale n'existe guère. Bientôt cette aponévrose est envahie et par son intermédiaire les ganglions adhèrent à la concavité sacrée. La masse ganglionnaire peut être énorme, soudant pour ainsi dire la face postérieure du rectum au sacrum ; elle peut remonter jusqu'au niveau du promontoire ; on rencontre même parfois des ganglions dans la région lombaire.

Les ganglions latéraux ou hémorrhoïdaux moyens se prennent tardivement ; on ne les rencontre qu'exceptionnellement.

On a constaté des adénopathies éloignées dans le creux susclaviculaire (Rousseau, Hartmann), dans l'aisselle (Ball), mais elles relèvent déjà d'une généralisation.

La généralisation est assez rare dans le cancer du rectum. On l'observe surtout au niveau du foie, qui tantôt est petit, avec des noyaux secondaires nombreux, plus rarement gros, infitré dans sa totalité — au niveau du péritoine où les lésions peuvent être localisées ou généralisées. On l'a vue se produire encore dans le pancréas, la rate, les poumons, les reins, les capsules surrénales, les ovaires, dans le système osseux (Fritzmann, Hochknegg). Quénu a constaté la généralisation cutanée.