LA TUBERCULOSE ILEO-G.EGALE

réelle tumeur, ayant infiltré ses parois, parfois limitée, ordinairement étendue. On a observé des noyaux tuberculeux de la paroi cœcale, justiciables de résections partielles ; mais le plus souvent la petite lésion du début siège sur la valvule iléocœcale qui s'épaissit et se rétrécit. Presque toujours en effet la jonction iléo-cœcale présente les altérations les plus considérables, lorsque l'iléon et le côlon sont aussi envahis. Sur l'intestin grêle, la tumeur remonte peu (8 à 10 centimètres au maximum) ; elle descend sur le côlon, très loin parfois, et Roux fut obligé, sur un malade, de porter la résection au delà du premier angle du côlon.

Une fois l'intestin ouvert, on remarque en premier lieu qu'il existe un rétrécissement ; à vrai dire il peut faire défaut ; Claude a publié une observation de tuberculose hypertrophiante non sténosante du cœcum; celle de Gaussade et Charrier mentionne également Tabsence de sténose étroite ; mais nous n'avons pu trouver d'autres cas semblables, et nous pouvons conserver cette notion, que le rétrécissement est la règle. 11 se présente sous deux aspects différents : annulaire, il occupe de préférence la valvule iléo-caecale, et paraît consécutif à une ulcération limitée ; canaliculaire, il résulte plutôt de l'hypertrophie et de l'accolement des parois du caecum, et peut être fort long. Dans le premier cas on peut rencontrer plusieurs rétrécissements successifs. Le degré de sténose varie du volume du doigt à celui d'une sonde cannelée.

La muqueuse rappelle de très près l'aspect du cancer ; elle est couverte de petites saillies verruqueuses, papillaires, de consistance molle; ces saillies expliquent la dénomination de Lupus du cœcum, attribué par Sachs à cette lésion ; on les trouve groupées surtout à la surface des gros replis de la muqueuse, séparées par des sillons plus ou moins profonds qu'il faut écarter pour voir les petites ulcérations. On observe en effet des ulcérations à, tous les degrés; les plus minimes sont produites par la rupture d'un tubercule caséeux; il en est de très grandes, généralement uniques, occupant par exemple tout le fond du cœcum ; enfin on rencontre aussi des ulcérations multiples, distantes les unes des auti*es, ou au contraire voisines, séparées seulement

par des languettes de muqueuse d'aspect villeux, découpées en festons. Certaines de ces ulcérations gagnent en profondeur, prennent une disposition en cratère à fond jaunâtre; elles peuvent alors détruire complètement la valvule iléo-cœcale ;

Fig. 2.

Tuberculose du cœcum. Caussade et Charrier. Arch. gén. de Méd„

Léger rétrécissement entre le cœcum et le côlon ascendant; hypertrophie et ulcération de la muqueuse.

mais la dispai'ition de celle-ci est plus souvent due à l'hypertrophie énorme de la paroi cœcale. Cette hypertrophie est constante, et mesure en moyenne 4 à 5 centimètres; elle s'arrête assez brusquement aux limites de la tumeur. Sur la coupe, la paroi offre une coloration blanc grisâtre ; la consistance est

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quelquefois friable, mais bien plutôt ferme, ou même dure, sans aller cependant jusqu'à une dureté ligneuse.

Fig. 3.

Tuberculose du caecum. Toute la surface interne du cœcum est recouverte de nombreuses végétations (Gonrath. Beitr. z. kl. Chir., 1898, V. XXI).

Enfin la surface même du caecum est modifiée : la séreuse qui le recouvre est généralement lisse, dépourvue d'adhérences; elle est soulevée par les bosselures inégales de la tumeur ;

des franges épîploïques hypertrophiées y sont appendues. Une pérityphlite tuberculeuse peut se développer, véritable péritonite tuberculeuse locale ; on observe alors un semis de granulations péritonéales. D'autres fois le caecum disparaît dans une masse dure scléro-adipeuse, et des adhérences se créent entre lui et répiploon, la paroi abdominale, la fosse iliaque, l'intestin. Par conséquent la mobilité de la tumeur est très variable suivant les cas.

Outre ces lésions du caecum, on note fréquemment des altérations de l'appendice, tout au moins au voisinage de son implantation ; ces altérations consistent dans l'hypertrophie de l'appendice qui devient gros comme un ou deux doigts, la dilatation de sa cavité, les ulcérations de sa muqueuse. Il peut être perdu dans la masse scléreuse péricaecale. Par contre il n'est pas bien rare de le trouver tout à fait sain.

Nous avons indiqué que les lésions pouvaient s'étendre 4u côté de l'iléon et du côlon ; elles ne se distinguent pas de celles du caecum. Le mésentère est le plus souvent épaissi, chargé de tissu adipeux consistant ; on y rencontre des ganglions tuberculeux, au stade de crudité ou de caséification. Mais on peut en trouver sur la paroi même du caecum. La chaîne ganglionnaire atteint parfois la région. prévertébrale et dans les cas avancés se continue avec les chaînes iliaque et inguinale; on a même vu les ganglions sus-claviculaires dégénérés. Enfin des abcès péricaecaux peuvent se former et entraîner des fistules ; le contenu de ces abcès est un pus épais, d'odeur fétide ; ils peuvent se vider dans le caecum ou une anse intestinale, mais bien plus souvent à la paroi abdominale antérieure, quelquefois dans la région lombaire. Si une perforation s'établit au niveau ou audessus du rétrécissement, ce n'est plus seulement du pus, mais aussi des matières fécales qui s'écoulent au dehors. Avec une sténose prononcée, tout le contenu de l'intestin grêle peut ainsi s'évacuer au dehors, irritant fortement les téguments ; c'est alors surtout que l'on voit d'autres abcès se former et de nouvelles fistules s'ouvrir à la peau.

Les lésions observées au microscope sont bien connues depuis les recherches de Pilliet, et les dernières publications n'ont

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fait que confirmer les faits qu'il avait indiqués. Nous les exposerons en commençant par la muqueuse.

Celle-ci est presque entièrement détruite au niveau des ulcérations, où on ne trouve plus d'épithélium, mais seulement quelques culs-de-sac glandulaires ; elle est au contraire considérablement hypertrophiée au niveau des végétations par une infiltration embryonnaire énorme du chorion, au sein duquel on trouve par places des follicules tuberculeux, mais généralement en petit nombre. Cette infiltration embryonnaire se poursuit dans la sous-muqueuse avec la même abondance, en sorte que ces parties prennent Taspect d'un véritable tissu sarcomateux. Des glandes de Lieberkùhn se montrent çà et là, déformées, mais reconnaissables à leur épithélium, et souvent entourées de quelques follicules tuberculeux.

La couche musculaire est aussi hypertrophiée ; il y a hyperplasie des fibres musculaires lisses, qui sont dissociées par des amas considérables de cellules embryonnaires; on n'y trouve pas de follicules tuberculeux. Enfin la zone sous-séreuse est considérablement épaissie ; on y remarque de nombreux lobules de graisse, des bandes de tissu fibreux et des tubercules massifs en très grand nombre, parfois en couche serrée ; le volume de ces tubercules est très variable, les plus gros ont la dimension d'un pois. Ces tubercules sont toujours cerclés par du tissu fibreux de réaction qui s'oppose à leur propagation ; leur partie centrale est caséifiée, ramollie.

Ce qu'il y a donc de plus remarquable dans les données de l'histologie pathologique, c'est d'une part la présence d'une infiltration embryonnaire énorme et générale; d'autre part la localisation presque exclusive des tubercules dans la zone sous-séreuse, puisqu'on en trouve peu dans la muqueuse ; enfin la tendance nette à l'évolution fibreuse de ces follicules tuberculeux, caractérisée par la production du tissu scléro-adipeux périphérique. Les recherches bactériologiques ont démontré depuis longtemps la présence des bacilles de Koch dans la paroi caecale ; récemment Caussade et Charrier ont reconnu qu'il s'y associait des coli-bacilles et divers cocci, agents des infections secondaires.

Abandonnée à elle-même, la tuberculose du cascum évolue lentement, en moyenne pendant quatre à cinq années; elle tue soit par les accidents de sténose qu'elle entraîne, soit par des complications locales, soit enfin par la généralisation tuberculeuse ganglionnaire et pulmonaire surtout. Cette dernière est presque toujours constatée après deux ou trois années de maladie.

En 1843, Reybahd, de Lyon, pratiqua pour la première fois avec succès la résection d'un cancer de l'S iliaque, mais cette audacieuse tentative fut sévèrementjugée par l'Académie de médecine. Avant lui, en effet, les tentatives opératoires avaient été rares et le cancer intestinal n'intéressait guère que les anatomistes comme Gruveilhier, Virchow ; et depuis le milieu du siècle jusqu'à l'époque antiseptique, tous les efforts se portent vers les opérations palliatives, vers l'entérostomie si perfectionnée par E. Nélaton. Cependant, à l'étranger et surtout en Allemagne et en Angleterre, la cure radicale est en vain essayée, sans doute à cause du pronostic fatal de la maladie ; ù part de rares succès, les résultats étaient désastreux ; mais celte persistance à vouloir extirper les cancers intestinaux nous explique que les premières résections heureuses et durables, pratiquées sous le couvert de l'antisepsie, appartiennent à nos voisins et spécialement à Billroth (1890).

Cette première et longue période a donné naissance à d'intéressants travaux ; deux publications remarquables en marquent la fin. La thèse d'agrégation de Peyrot (1880) et la thèse de Haussmann, pour ne citer que celles parues en France. La clinique et surtout la thérapeutique chirurgicale restaient à étudier, et ce fut l'objet des travaux de ces quinze dernières années. En Allemagne, il nous faut citer entre autres les noms de Czerny, Kronlein, Kônig, Kôrte, von Eiselsberg, Hochenegg; en France, les thèses de Camls, Baillet, Chavannaz de Bordeaux, Carel, Lardennois (1899), et un travail très complet de R. de Bovis S

* Revue de Chirurgie, juin, juillet 1900.

publié récemment et auquel nous ferons de nombreux emprunts. D'autre part, les bulletins des Congrès de ces dernières années renferment de nombreuses observations de résection ou d'entéro-anastomoses pour cancer, et il y a deux ans, Kôkte, au vingt-neuvième Congrès de la Société allemande de Chirurgie, GiORDANO et von Eiselsberg, au Congrès International de Paris, ont présenté leurs résultats opératoires. Tout ceci nous montre que le cancer du gros intestin est essentiellement d'ordre chirurgical, et d'ici peu d'années nous en trouverons certainement la description dans les traités classiques de chirurgie.

Étiologie. — La fréquence du cancer du gros intestin a été évaluée différemment par les auteurs; de Bovis, qui a relevé 426 observations, estime qu'elle est très faible, de 2 à 5 p. 100, par rapport aux autres affections cancéreuses. Haussmânn comptait 1 cancer du gros intestin contre 4 cancers du rectum et 42 de l'estomac; il semble aujourd'hui que l'on doive élever cette proportion : l'intestin serait atteint presque aussi souvent que le rectum, et vingt fois moins que l'estomac ; il vient dans les statistiques bien, après l'utérus (1/4), l'œsophage et le sein (1/2 ou 1/3) [RuEpp]. Enfin le cancer de l'intestin grêle est très rare, même par rapport à celui du gros intestin.

L'homme est plus exposé que la femme, mais la différence n'est pas très grande (54 contre 46 p. 100). Ce qui nous intéresse plus, c'est de savoir que le cancer du gros intestin se développe principalement de quarante à soixante ans (plus de la moitié des cas) et qu'il est très rare avant vingt ans et après soixantedix. Cependant il peut se voir à tout âge, puisqu'un malade avait quatre-vingt-neuf ans, et qu'un enfant de quelques jours était atteint d'un cancer secondaire de l'intestin. 11 esta remarquer que dans le jeune âge on observe surtout les tumeurs sarcomateuses et que, au-dessous de trente ans, le sexe féminin est frappé dans une proportion plus considérable.

En dehors de ces faits assez précis, fournis par les statistiques,

* RuEPP. Ueber den Dai^mkrehs mit Ausschlusse des Mastdarmkrehses. Inaug. Dissert., Zurich, 1895.

il j a peu à dire au sujet de l'étiologie du cancer de Fintestin qui ne soit assez banal. L'hérédité cancéreuse a été comme ailleurs signalée ; elle n*est pas plus souvent trouvée que l'hérédité tuberculeuse; on a de même invoqué un certain nombre d'affections générales comme la syphilis, le paludisme, le rhumatisme, l'alcoolisme. Une part un peu plus grande revient aux iraumatismes et aux efforts ; mais ce qui mérite surtout d'être retenu dans les antécédents du malade, ce sont les troubles et les lésions de l'appareil digestif. Si parfois on note seulement des signes de dyspepsie, la constipation habituelle, ou la diarrhée chronique, il est d'autres cas où Ton relève la fièvre typhoïde, la dysenterie, la colite ulcéreuse ou membraneuse, l'appendicite.

Le cancer se montre sur tous les segments du gros intestin, mais avec une prédilection marquée pour l'S iliaque et le cœcum. Voici d'ailleurs ses diverses localisations, par ordre de fréquence, avec le nombre de cas relevés par de Bovis : appendice {i) ; angle gauche du côlon (21); angle droit du côlon (29); valvule iléo-cœcale (30) ; côlon transverse (43) ; côlon ascendant (50) ; cœcum (102) ; S iliaque (115). La statistique de Kôrte s'approche de ces chiffres, puisqu'il a opéré 19 cancers de l'S iliaque, 15 du cœcum et 8 du côlon transverse.

Nous aurons en vue ici seulement le cancer primitif de l'intestin ; le cancer secondaire existe cependant, qu'il résulte de la propagation d'un néoplasme de l'utérus, delà vessie, etc., ou de la généralisation d'un cancer éloigné, de la mamelle par exemple. Ces tumeurs secondaires présentent un intérêt bien moindre au point de vue chirurgical.

Le cancer primitif est unique; il est exceptionnel de trouver deux ou plusieurs noyaux cancéreux évoluant sur le même intestin (sauf le cas de propagation, d'ailleurs rare). 11 peut être latéral, c'est-à-dire n'occuper qu'un point de la circonférence de l'intestin; mais sa disposition la plus commune est la forme annulaire, et les lésions varient suivant qu'il s'agit de squirrhe ou d'encéphaloïde.

Le squirrhe constitue une véritable virole indurée, qui souvent . ne se traduit à l'extérieur que par l'aspect d'une ligature jetée

sur rintestin (Thiéry); il est surtout remarquable en effet, par sa faible longueur, mesurant de quelques millimètres à 2 ou 3 centimètres au plus. Aussi, le ventre ouvert, peut-il échapper complètement aux recherches. L'intestin est constamment ré-

Fig. 4.

Type de cancer annulaire très limité siégeant sur le côlon transverse (Lardennois).

tréci et ne peut souvent admettre qu'une plume d'oie, une sonde cannelée. Le néoplasme a une coloration blanc grisâtre, et une consistance très dure ; il crie sous le scalpel ; par contre il est peu résistant et se déchire volontiers par simple traction.

Uencéphaloïde est une vraie tumeur, du volume moyen d'une orange ou du poing, ou plus grosse encore; sa forme est allongée

suivant l'axe de l'intestin ; sa surface bosselée, de couleur rougeâtre. Contrairement au squirrhe, l'épaisseur de l'encéphaloïde est toujours notable, en moyenne de 5 centimètres. Le rétrécissement de l'intestin siège sur toute la longueur de la tumeur, et résulte de l'obstruction de la lumière du conduit, par les champignons cancéreux saillants. La consistance est relativement molle, en sorte que l'intestin reste plus perméable; ces bourgeons fongueux peuvent d'ailleurs se nécroser, et laisser momentanément le calibre de l'intestin se rétablir. Certains d'entre eux se pédiculisent et prennent l'aspect de polypes.

La muqueuse ne reste pas longtemps saine , mais se laisse envahir par les végétations néoplasiques, ou s'ulcère. Les ulcérations sont d'abord petites et limitées, puis se fusionnent; bientôt elles se creusent par sphacèle et peuvent conduire, à travers la tumeur, dans un trajet fistuleux. Les lésions de voisinage sont très instructives ; elles portent sur le mésentère et sur Tintestin lui-même. Le mésentère est d'abord tiraillé et allongé, sans doute à cause du poids de la tumeur ; de là résultent les déplacements de celle-ci et sa mobilité ; Bazy, par exemple, trouva dans le cul-de-sac de Douglas un cancer de l'S iliaque. Plus tard, le méso s'infiltre, s'épaissit et se rétracte, qu'il s'agisse d'un envahissement néoplasique, ou plus souvent de simples altérations inflammatoires. Généralement les ganglions ne sont pas indemnes ; on les trouve tout d'abord le long du bord mésentérique de l'intestin, puis dans le mésentère, et enfin sous le péritoine pariétal. L'absence complète d'adénopathie a été nettement constatée dans plusieurs cas. D'autre part, ces ganglions ne sont pas toujours cancéreux ; bien des fois le microscope a démontré qu'ils étaient simplemeut enflammés. Nous donnerons l'explication de ce fait à propos des complications septiques du cancer ; il nous permet de comprendre comment un malade de Lennander n'avait pas de récidive au bout de sept années, alors que l'opérateur n'avait pu enlever tous les ganglions envahis.

Au-dessus du cancer, l'intestin est dilaté et sa paroi est hypertrophiée. Là stagnent les matières, là s'accumulent les corps étrangers de toute nature, os, noyaux, pépins, etc., qui peuvent obstruer le rétrécissement ; Cruveilhier compta une fois 617

noyaux die cerises au-dessus d'un cancer du côlon. La contraction intestinale tend à chasser tous ces résidus, d'où l'hypertrophie fonctionnelle, qui porte essentiellement sur la musculature. Le contact des matières irrite la muqueuse qui s'ulcère. L'intestin au-dessous du cancer est au contraire petit, affaissé, vide ou à peu près. Aussi y a-t-il sur le même intestin une différence de calibre parfois très grande en amont et en aval du néoplasme ; on voit de suite quelle gêne peut apporter cette disposition, à une entérorrhaphie circulaire.

En résumé, le cancer du gros intestin est constitué par un noyau unique, limité, qui revêt trois aspects généraux : la virole sténosante (forme commune), le champignon végétant, et la plaque latérale (forme rare) ; l'adénopatliie est peu étendue d'habitude. Et longtemps les lésions restent en cet état.

Plus tard, la séreuse se laisse envahir et s'infiltre de taches blanchâtres; l'ascite peut se montrer; mais ce sont plutôt des adhérences qui s'organisent et qui fixent la tumeur à la paroi abdominale postérieure (fosses iliaques), à la paroi antérieure, ou qui la relient à l'épiploon, aux anses grêles, au foie, à l'estomac, à la vessie, etc. Et ce sont des voies de propagation facile pour le néoplasme. La généralisation est tardive ; les noyaux secondaires se développent dans le mésentère, le foie, les poumons, etc.

Telle est l'histoire de la lésion cancéreuse proprement dite ; mais à côté d'elle, et de pair avec elle, évoluent des lésions septiques importantes et dont il nous reste à parler. En effet, en raison même du milieu dans lequel il se développe, le cancer de l'intestin est fatalement exposé aux infections secondaires ; le rétrécissement et la stagnation des matières ne peuvent que les favoriser. Et c'est au niveau du cancer et sur l'intestin en amont que ces lésions se manifestent.

L'infection de la muqueuse se traduit par son hypertrophie et par des ulcérations souvent étendues ; le microscope découvre une prolifération énorme des cellules embryonnaires. De petits abcès intra-paiiétaux se forment, puis se crèvent, laissant ouvert un clapier purulent. La nécrose des bourgeons néoplasiques et leur chute déterminent de vraies cavernes suppurantes. Des foyers

LR GAKGBR DV GROS INTESTIN 47

de péritonite localisée se déclarent, vite limités par une barrière d'adhérences. Si Tadénopathie n'existait pas encore, elle apparaît, gagne les chaînes voisines, s'étend parfois fort loin. En se creusant, les clapiers finissent par travei*ser toute la tumeur ou toute la paroi de l'intestin, et un abcès simple ou stercoral est créé; une fistule s'établit entre deux anses intestinales, ou va s'ouvrir dans la vessie, à la peau, à l'ombilic. A moins que. privé d'adhérences solides, le péritoine ne se laisse infecter en totalité, la mort suivant de près le développement de cette péritonite septique diffuse.

Les lésions d'entérite avec ulcérations remontent quelquefois très haut sur l'intestin, et même jusqu'à l'estomac. Lorsque l'obstacle au cours des matières est ti*ès marqué, il peut en résulter la perforation à distance, au niveau d'une ulcération; c'est la perforation par distension, ou diaslatique ; elle se voit surtout au niveau du caecum.

Enfin l'infection détermine encore des complications éloignées, l'appendicite, l'abcès du foie, la phlébite des veines iliaques, les foyers de broncho-pneumonie, etc.

Bref, lésions néoplasiques et lésions septiques évoluent côte à côte ; les adhérences, les adénopathies relèvent de l'une et de l'autre cause, et ne permettent de rien dire sur l'étendue ou le degré de propagation du cancer, sans le secours du microscope; l'importance de ce fait ne peut échapper à un chirurgien.

Nous avons déjà fait mention des ptôses des cancers de l'intestin ; d'autres modes de déplacement peuvent s'observer ; à vrai dire ils n'ont rien de spécial au cancer, et s'appliquent à toute tumeur intestinale, mais on les a surtout signalés dans les cas de cancer. C'est d'abord l'invagination, plus fréquente peut-être lorsque la tumeur est latérale, ou pédiculée, en tout cas petite ; elle porte de préférence sur le caecum et l'S iliaque ; il n'est pas rare de voir le boudin invaginé faire issue par l'anus. Le volvulus est plus rare ; il nécessite une grande mobilité de l'anse malade et un mésentère long et souple. L'occlusion aiguë est souvent la conséquence de ces déplacements; il en est de même lorsqu'une coudure vient étrangler l'intestin dilaté en

amont du cancer, ou qu'une adhérence vient brider une anse quelconque.

En définitive V occlusion est l'aboutissant normal du cancer de l'intestin ; elle est chronique si elle est causée par la sténose seule ; une complication lui imprime une allure aiguë. Des accidents d'infection locale ou de toxî-infection générale peuvent précipiter l'issue de la maladie. Aussi a-t-on pu dire que la durée moyenne du cancer du gros intestin ne dépassait guère une année ; cette proposition est vraie si on l'applique aux complications. Mais le cancer lui-même a une évolution bien plus lente, comme le prouvent les formes non sténosantes, avec accidents septiques minimes ; c'est aussi le fait des opérations palliatives adressées précisément aux complications ; dans de telles conditions le cancer du gros intestin peut durer de cinq à sept années. Extirpé, il a peu de tendances à la récidive locale ou à la généralisation.

L'étude histologique nous retiendra peu : dans l'immense majorité des cas, il s'agit d'épithélioma cylindrique^ lorsque la tumeur est primitive. Nous devons seulement rappeler la transformation possible des polyadénômes du gros intestin en épithéliomas. Gornil et Ranvier ont signalé la dégénérescence colloïde des néoplasmes de l'intestin ; le volume de la tumeur devient lors énorme ; c'est presque toujours le caecum qui est le siège de ces cancers colloïdes.

Enfin le sarcome est rare, puisque de Bovis en compte 18 cas sur 426 ; le caecum est encore le siège de prédilection de ces tumeurs qui se généralisent plus vite que l'épithélioma. 11 existe quelques exemples de lymphadénomes, et en particulier un de Lejars compliqué d'invagination, et dont le point de départ était la valvule iléo-caecale.