ET RÉTRÉCISSEMENTS DU GROS INTESTIN

Les rétrécissements et tumeurs du gros intestin survenant insidieusement traversent une première phase pendant laquelle aucun trouble fonctionnel ne vient révéler leur existence ; et ils peuvent être déjà assez avancés dans leur évolution lorsque les premiers signes se manifestent. C'est ainsi qu'on a renconti'é dans des autopsies des cancers latents du côlon. Les accidents du début peuvent être aigus (occlusion complète), le plus souvent ils s'établissent peu à peu. Dans une seconde période une tumeur devient perceptible à la palpation abdominale.

Tout d'abord le malade accuse des difficultés pour aller à la garde-robe, il est constipé, il est obligé de faire de grands efforts pour obtenir une évacuation, et il en résulte pour lui une sensation de gêne, de pesanteur abdominale, un peu de céphalalgie, d'inappétence. Un léger purgatif a raison de ces troubles, mais peu après on les voit survenir de nouveau et augmenter d'intensité.

Ce sont maintenant de vraies douleurs que le malade éprouve et qu'il localise, soit dans un point précis de l'abdomen, soit au niveau de la région ombilicale ; le ventre gonfle un peu ; il faut après le repas déboutonner le pantalon ; les femmes supportent mal leur corset. Et avec cela, des difficultés de plus en plus grandes pour aller à la selle, des efforts de plus en plus considérables.

Bientôt surviennent des crises douloureuses spéciales, crises de coliques paroxystiques , qui une fois installées reviendrons d'une façon assez régulière et seront vraiment caractéristiques

de l'occlusion chronique de l'intestin. Elles reconnaissent comme cause, ou un spasme local de la musculature intestinale, ou une obstruction momentanée du rétrécissement par les scjbales durcies ou par un corps étranger. Le début de la crise est assez brusque, et survient après un repas, au moment des efforts de défécation. La douleur est intense, comparable parfois aux coliques néphrétiques ou hépatiques, et pouvant arracher des cris aux malades ; comme toutes les coliques intestinales, elle est d'abord sourde, augmente jusqu'à un maximum, puis décroit ensuite, pour reprendre un instant après. Au cours de ces coliques le vomissement n'est pas rare ; on observe des borborygmes, et l'on peut voir les anses intestinales se contracter sous la paroi. La crise se termine par une évacuation abondante de gaz et de matières liquides, véritable débâcle, et le malade se sent soulagé ; elle n'a guère duré que quelques heures.

Les premiers temps, dans l'intervalle de ces crises de coliques, le malade se constipe de nouveau, entasse les matières dans son intestin jusqu'à ce que les contractions violentes de ce dernier arrivent à les chasser. Mais la plupart des malades n'attendent pas longtemps pour se soigner, d'autant que le remède est simple ; ils prennent des laxatifs, et pour un temps vont bien à la selle et régulièrement ; mais tôt ou tard la contispation avec coliques fera une nouvelle apparition.

C'est sous l'influence des purgatifs ou spontanément qu\in deuxième symptôme survient : la diarrhée; elle s'établit aussi après une crise de coliques. Sa durée est très variable ; elle peut alterner avec la constipation d'une façon fort régulière, elle peut durer des jours, des semaines, des mois. Et l'on comprend alors qu'elle entraîne une dénutrition rapide de l'organisme, d'autant plus que, outre les accidents intestinaux, on observe souvent des troubles de l'estomac, inappétence, dégoûts alimentaires, digestions pénibles avec quelques douleurs épigastriques, parfois aussi quelques vomissements. Le malade s'amaigrit.

L'examen des matières fécales donne déjà d'utiles renseignements dans bien des cas. Les matières dures ont une forme et un aspect spécial ; elles sont fragmentées, petites, ovillées ; et cette segmentation se comprend quand on pense au rétrécis-

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sèment qu'elles ne franchissent que peu à peu. D'autres fois, et surtout si la sténose porte sur Textrémité du côlon, les matières sont laminées, comme passées à la filière. Enfin la diarrhée et les gaz sont souvent d'une fétidité repoussante, signe certain de fermentations au niveau d'une muqueuse irritée.

Les matières peuvent encore présenter des éléments anormaux : on y trouve du pus, en petite quantité, provenant de la rupture de petits abcès pariétaux ou de la suppuration de la muqueuse elle-même ; il est rare dans ce cas de ne rien trouver à la palpation de l'abdomen. D'autres fois ce sont des glaires, de même origine. Enfin du sang peut accompagner les évacuations ; il s'agit de melœna, car Thémorrhagie est exceptionnellement assez abondante pour donner aux matières une coloration rouge, bien que le contact soit de peu de durée.

Ainsi l'attention est attirée sur l'abdomen, dont Vexamen physique permet d'utiles constatations, avant même qu'une tumeur soit perceptible. Et ces constatations différent suivant qu'on examine le malade dans une période de débâcle, ou pendant une crise de constipation. Dans le premier cas, l'abdomen est affaissé et l'on ne peut guère constater qu'une sensibilité générale à la pression et une zone de douleurs assez vives dans la région ombilicale. La percussion montre que quelques anses sont distendues ; l'une d'elles parfois prend la forme d'un boudin assez gros.

Quand il y a au contraire de l'obstruction de l'intestin, les renseignements fournis par l'examen sont plus positifs. L'abdomen est saillant, tendu ; les anses intestinales se dessinent sous la paroi, et sont souvent animées de contractions lentes, avec bruit de borborygmes; la percussion dénote un son tympanique. De toute évidence, il y a un obstacle au cours des matières.

Les troubles fonctionnels que nous avons signalés persistent sans grande modification pendant un temps plus ou moins long, une année en moyenne dans le cancer, parfois trois ou quatre ans dans les sténoses de nature tuberculeuse ou inflammatoire. Cependant la constipation augmente encore ; les débâcles diarrhéiques s'espacent de plus en plus, et durent moins longtemps. Et les malades, continuellement en proie à des crises de coliques

que ne soulagent pas des évacuations insuffisantes, diminuent autant que possible leur alimentation, et se cachectisent. De temps à autre survient un vomissement. Malgré tout on est surpris de la tolérance qui s'établit chez ces malades; certains d'entre eux restent des semaines sans rendre de matières fécales et n'en paraissent pas trop incommodés ; il est vrai que l'issue des gaz est toujours possible, sinon facile. Natm'ellement l'abdomen se météorise, et la paroi, quoique souple, est trop tendue pour permettre une palpation profonde ; le volume de l'intestin peut ainsi masquer de grosses tumeurs.

La présence d'une tumeur ne peut donc se reconnaître qu'après une débâcle, pu lorsqu'il n'y a pas d'obstruction de l'intestin. Suivant sa localisation la tumeur donne lieu à des symptômes différents, surtout au point de vue de la mobilité et des connexions. Ainsi les tumeurs du côlon transverse jouissent longtemps d'une grande mobilité, pouvant être transportées quelquefois dans toutes les régions de l'abdomen; celles des côlons ascendant et descendant se déplacent au contraire rarement. L'angle gauche du côlon est si élevé et si profondément caché sous l'estomac et la rate que ses tumeurs sont inaccessibles à l'exploration.

Nous prendrons comme type une tumeur de la région iléocaecale. Le malade étant dans le décubitus dorsal, les cuisses légèrement fléchies, les doigts s'enfoncent dans la fosse iliaque et sont vite arrêtés par la tumeur dont le volume moyen est d'un poing. Sa forme est très variable, plutôt arrondie ou allongée de bas en haut; les limite^ en sont indécises, au moins en haut et en dedans ; la surface est irrégulière, bosselée, la consistance très ferme. La paroi abdominale se contracte au-devant de la tumeur, et tant qu'il n'y a pas d'adhérences, on peut reconnaître leur indépendance. D'autre part, il est longtemps possible d'insinuer les doigts au ras de l'arcade crurale, dans le sillon sous-cœcal, et, à moins d'adhérences avec la fosse iliaque, de soulever un peu la tumeur, de la mobiliser, soit de bas en haut, soit de dehors en dedans. Cette mobilité est généralement faible; on a vu cependant des tumeurs du cœcum voyager au delà de la ligne médiane, à l'épigastre même ; le déplacement le plus

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habituel est vers le petit bassin où la tumeur peut se fixer. Enfin on a signalé exceptionnellement l'influence des mouvements respiratoires sur elles. La percussion de la tumeur donne une sonorité voilée, ou de la submatité ; lorsque des anses grêles sont interposées entre elle et la paroi, le son est franchement clair; enfin un amas stercoral surajouté, un abcès de voisinage, se traduisent par de la matité. Tout peut donc se voir en fait de percussion, mais ce qui est le plus constant, c'est le tympanisme d'une anse grêle en dedans de la tumeur ; en effet l'iléon à sa terminaison est distendu, et donne même la sensation d'un petit boudin transversal. Par contre, la percussion du côlon montre qu'il est affaissé.

Nous devons encore signaler que chez des sujets maigres, on a pu sentir, en déprimant profondément la paroi, un gros cordon mésentérique épaissi, et même bosselé, remontant vers la ligne médiane; mais il est difficile de dire s'il s'agit d'une infiltration du mésentère, d'adhérences, ou d'adénopathies. Tels sont les principaux signes physiques fournis en général par l'examen d'une tumeur de la région iléo-cœcale.

Les complications qui viennent modifier le tableau clinique sont des accidents aigus, des accidents infectieux, enfin des désordres généraux.

Vocclusion intestinale aiguë, avec arrêt complet des gaz, est fréquente; nous avons dit qu'elle pouvait être le premier signe de la maladie, jusqu'alors latente. Elle est due à l'obstruction brusque d'un rétrécissement par un corps étranger, au spasme de l'intestin avec paralysie, à l'invagination aiguë ou à un volvulus. On sait qu'elle se caractérise essentiellement par des coliques atroces avec contractions violentes de l'intestin, par l'arrêt des gaz, et par des vomissements bilieux, puis fécaloïdes. Le ventre, extrêmement douloureux, est distendu ; quelquefois on y reconnaît un gros boudin météorisé, profondément fixé à la paroi postérieure de l'abdomen (signe de von Wahl).

La péritonite suraiguë perforante est plus rare; son évolution est encore plus rapide. Elle est due à la rupture d'un abcès, à la perforation diastatique de l'intestin en amont de la tumeur, enfin à la perforation au niveau d'une ulcération. Les

signes essentiels sont la fréquence du pouls, sa dissociation avec la température, les vomissements porracés, la contracture de la paroi abdominale, etc. La terminaison fatale est constante et peut survenir en moins de vingt-quatre heures.

Les accidents septiques consistent essentiellement dans la production des abcès. Ceux-ci peuvent ne se révéler qu'au moment de leur ouverture dans l'intestin, par une évacuation abondante de pus et de sang fétides. D'autres fois, après quelques jours de fièvre avec symptômes de péritonite localisée, on reconnaît un empâtement diffus dans le voisinage de la tumeur ; un phlegmon se développe vers la paroi, et s'ouvre spontanément s'il n'est incisé ; il en sort un pus infect, souvent suivi d'une fistule stercorale. Ces abcès peuvent être multiples et donner lieu à plusieurs fistules. L'anus contre nature qui en résulte est souvent un soulagement pour le malade. Par la fistule une tumeur maligne peut se propager à la peau ; celle-ci est toujours irritée et même ulcérée par le contact des matières fécales; on l'a même vue se couvrir de végétations. Au lieu de pointer vers la paroi abdominale, certains abcès s'ouvrent à la région lombaire; d'autres descendent dans le bassin, ou gagnent la région de la fesse.

Signalons la possibilité de la compression des veines iliaques, suivie d'œdème simple du membre inférieur, la phlegmatia alba dolens, les abcès du foie, dont l'évolution et les signes sont souvent bien obscurs, et nous en arrivons aux complications générales.

C'est en premier lieu l'amaigrissement ; il est constant, progressif et rapide; d'une part, le malade s'alimente mal en raison des troubles de l'appareil digestif; d'autre part, il fait des résorptions septiques au niveau de sa tumeur ulcérée, qui l'intoxiquent. Aussi à l'amaigrissement se joignent la perte des forces et une véritable déchéance physique de l'organisme ; la peau prend une teinte terreuse, jaune paille parfois; dans les dernières phases de la maladie, quand il n'y a pas de terminaison aiguë, c'est une cachexie profonde avec fièvre hectique, signe de mort prochaine. Des complications pulmonaires peuvent survenir, broncho-pneumonies septiques, tuberculose pul-