ET DE LA LÉSION PANCRÉATIQUE

Le ventre ouvert, après avoir récliné et protégé l'inlestin avec des compresses, et après la mise en place d'un écarleur à valves, on vai la recherche du pancréas lui-même (plaies, calculs), ou te plus souvent ik la recherche d'une lésion panciéatique qui déforme et dissimule l'organe.

La technique à suivra varie suivant qu'on a alTaire à une lésion de la tète ou à une lésion du corps ou de la queue du pancréas, ou, pour parler plus simplement, suivant que la lésion est limitée ft la tête ou qu'elle esl plus ou moins étendue sur le reste de l'organe.

1° Li'tiont de la léie du pancréas,. — Lors(|u'il existe un cali/ul du canal de Wii'sung, uncancerdelatële, uaepancréatite chronique, alTection qui siège le plus souvent au niveau de la léte, il faut examiner non seulement la face antérieure du pancréas, mais encore la face postérieure : la région du cholédoque. Le meilleur moyen pour pratiquer facilement et utilement cet examen, c'est de tenir l'organe entre les doigts, comme on fait pour la cholédocotomie.

Voici la technique k suivre : après incision abdominale verticale latérale droite, lapamtomie paraduodenalr, on incise le péritoine pariétal postérieui' en dehors de la deuxième portion du duodénum et parallèlement à cette portion, puis on écarte le duodénum en haut et à gauche. Ce décollement du duodénum, proposé par Kochcr en 1903, pour la gaslro-duodénostomie. a été bien décrit par Payr et exécuté pour la première fois sur le vivant par Gosset pour un cas de pancréatite chronique.

Le décollement elTectué, on embrasse la tête du pancréas et

la deuxième portion du duodénum avec les qualre derniers doigts de la main droite appliqués sur la face antérieure du pancréas et le pouce sur la face postérieure. Exécutant alors un mouvement de supination, on aperçoit la face postérieure de la tète el la portion terminale du cholédoque- Si, en même temps, on fait soulever le foie, on a sous tes yeux toutes les voies biliaires, ce qui est important en chirurgie pancréatique.

2" h'ii'inx plui ou moins étendues du })U)icrâas. — Lorsqu'on se trouve en présence d'une lésion volumineuse, gros bémalome, gros kyste, il n'y a pour ainsi dire pas de recherche à faire, car la lésion se présente d'elle-même. Mais, dans des cas de tumeur de petit volume, dans les cas de plaies, de calcul, et de panciéatite, le temps de la recherche et de l'exploration est très important. Le chemin i suivre variera suivant le siège de la lésion, suivant la direction qu'aura prise !a tumeur ou tuméfaction.

Nous savons que les tumeurs du pancréas peuvent prendre trois directions principales, en laissant de cùté les propagations rélro-périlonéales. Elles peuvent se montrer au-dessus de l'estomac, entre cet organe et le foie, en repoussant ré{>iploon gastrohépatique; au-dessous de l'estomac, entre cet organe et le cùlon transverse, en repoussant le grand épiploon ; au-dessous du cOlon transverse, en repoussant le méso-cillon transverse et aussi le grand épiploon.

Les voies qui permettent d'aller à la recherche de la lésion pancréatique sont dictées par ces dispositions anatomo-pathologiques. Le chirurgien, intervenant par la voie abdominale antérieure, dispose donc de trois voies qui sont :

I" La voie gistro-hépatlqoe,

'2" La voie transmésocOlique,

3^ La voie gastro-cOlique.

Je signale en passant la voie imiu-stomamte, qui n'est pas à conseiller, mais qui n'est pas aussi effrayante qu'on serait tenté de le supposer, puisque sur trois cas où elle a été appliquée (il n'y a pas lieu (te tenir compte du cas rapporté par Le Dentu : ponction par la méthode de Hécamieroii l'estomac fut perforé mais le kyste respect!?) elle a donné trois guérisons. Voici ces trois cas :

Bessel-Hagen étant tombé sur un kyste du pancréas recouvert par l'estomac dans toute son étendue, décida de l'évacuer à travers cet organe. Il pratiqua pour cela une incision de 5 centimètres sur la paroi stomacale antérieure, puis une autre incision sur la paroi postérieure. Le liquide kystique fut retiré par ponction; les incisions stomacales furent suturées et la poche fixée il la paroi abdominale du ciJlé gauche de la grande courbure, après résection des côtes.

Israël pratique la laparotomie sur un malade atteint d'uoe tumeur rétro-stomacale; la tumeur était tellement emprieoimée par des adhérences, qu'il ne parut pas possible de sonfter ii l'extirper ni h la suturer à la paioî abdominale; le ventre fut donc refermé. Douze jours plus tard, Israël punctionna la tumeur à travers l'estomac au moyen d'un long trocart très fin. La tumeur ne s'est pas reproduite depuis cinq an.", dit l'auteur, et te malade présente seulement quelques coliques de temps !i autre.

Le professeur Démons nous a raconté qu'après avoir, il y a quelques années, pratiqué la laparotomie pour une tumeur susombilicale, il incisa celte tumeur qui était liquide; l'incision pratiquée, il s'aperçut qu'il avait du même coup sectionné l'estomac; les plaies stomacales furcntsulurées et la guérison s'effectua.

Il est permis de conclure de ces trois faits que la voie Iransslomaeate n'est pas en somme une mauvaise voie. Cependant, elle neiit pas h recommander el je reviens aux voies classiques.

1° La voie gasiro-hi'palùiue est une voie d'exception. Elle fut suivie par Sendler parce que. dans son cas, l'estomac était réiracté et que le néoplasme se présentait facilement au-dessus de la petite courbure de l'estomac.

J'ai pu constater sur le cadavre que la vote gastro- hépatique n'éloil pas toujours aussi étroite qu'on a bien voulu le dire, Lorsque l'estomac est abaissé, on arrive facilement à découvrir la totalité du pancréas.

. Pour arriver sur une lésion pancréatique par cette voie, on doit inciser l'épiploon gastro-hépatique et le feuillet périlonéal pariétal postérieur.

2* La voie iratismésocôlitfue ou sous-cotique est aussi une voie d'exception imposée par le siège de l'affection. Cette voie est dangereuse, car elle expose h la blessure des vaisseaux du côlon, blessure qui fut suivie de gangrène de l'inteslin dans le cas de Krônlein.

Le chemin à suivre consiste à inciser ou soulever le grand épiploon, à soulever le cûlon, à inciser le mésocûlon transverse, et quelquefois le feuillet périlonéal pariétal postérieur.

3" La voie gailro-côlique est, en général, la plus simple et la plus directe ; c'est la voie de choix. On incise le grand épiploon, on pénètre dans l'espace gastro-côlique en refoulant l'estomac en haut, le côlon transverse en bas, et l'on sectionne ici encore le feuillet périlonéal pariétal postérieur.

Donc pour atteindre la glande elle-même ou une de ses lésions par la voie abdominale antérieure, il faut diviser trois fois le péritoine ; 1° le feuillet pariétal antérieur; 2° l'épiploon gastro-hépatique, ou le mésocâlon transverse, ou le grand épiploon; 3" le

feuillet parii^tal postérieur. On peut même diviser une quatrième fois le péritoine lorsque, dans la voie sous-câlique, ne pouvant pas soulever le grand éplploon, on est forcé de l'inciser.

Arrivé sur la lésion, le chirurgien l'explore par la vue et le loucher. A ce moment de l'exploration intra-abdominale il pourra et devra dans quelques cas l'aire une ponction exploratrice ft ciel ouvert. S'il s'agit d'une plaie par arme à feu, il pourra même faire un examen avec le stylet.

Bref, c'est alors que le diagnostic sera confirmé ou qu'il sera établi s'il n'pvait pas été fait avant l'intervention.

4° Traitement de la lésion.

Lorsque, par l'une quelconque de ces voies, on est arrivé sur la lésion pancréatique, on peut être appelé à agir de façon dilTérente suivant la nature de celte lésion- Supposons, ce qui est la règle, que l'on intervienne parla voie abdominale antérieure.

Avant d'aborder l'étude des diverses manoeuvres opératoires applicables aux lésions du pancréas, je dois dire un mot au sujet de l'hémorragie, de l'hémostase et de l'action du suc panci'éatique déversé dans la cavité abdominale au cours de ces interventions.

a) Hémorragie et hémostase;

6} Action du suc pancréatique sur le péritoine.

a) Hémorragie et hémostase. — Un pointdomine la technique des opérations sur le pancréas, c'est la crainte de l'hémorragie qui peut devenir sérieuse par la multiplicité et l'importance des vaisseaux divisés. Cette crainte est d'autant plus explicable que les tumeurs du pancréas amènent des changements dans la situation des vaisseaux et que ceux-ci, souvent friables, adhèrent quelquefois intimement & la tumeur. Anger a trouvé les vaisseaux spléniques situés en arrière d'un kyste et collés sur la lumeur. Dans le cas de Saher, les mêmes vaisseaux refoulés en avant vers la paroi abdominale sont pris pour une anastomose entre la mammaire interne est une artère lombaire. Hulke a cru trouver les vaisseaux raésentériques supérieurs sur la face antérieure du kyste. Albert a vu une veine coronaire stomachique énorme.

Les moyens hémostatiques dont dispose le chirurgien sont : le pincement et la ligature directe des vaisseaux, la ligature préventive en masse du pancréas au moyen d'un fil élastique, d'un fil de soie ou de catgut, l'application en travers d'une forte pince sur la glande, l'écrasement avec la pince de Doyen ou de Tuffler, la suture, le tamponnement à la gaze stérilisée. On pourrait se servir aussi de la thermo ou galvano-cautérisation.

Mayo Robson a reconnu que le risque d'hémorragie grave est

beaucoup plus grand chez les malades atleiols d'ictère consécutif à une maladie du pancréas que dans lescasoîi l'ictère dépend d'une lithiase biliaire. Aussi, avant d'intervenir pour pancréatite chronique, a-t-il l'habitude d'ordonner l'administration de chlorure de chaus à la dose de i gramme toutes les quatre heures, pendant quelques jours, et ii la dose de '2 grammes en lavements, pendant les vingt-quatre ou quarante-huit heures qui suivent l'opération.

b) Action du suc pancréatique Bur le péritoine. — Une seconde question intéressante à un point de vue général est celle de l'action du suc pancréatique sur le péritoine, ce suc pouvant être déversé dans la cavité abdominale au cours de certaines opérations pratiquées sur le pancréas.

Les propriétés éminemment digestives du suc pancréatique, son action irritante sur la peau, maintes fois constatée dans les cas de flstules externes, devaient naturellement faire songer h son action nocive sur le péritoine.

Cette action du suc pancréatique sur le péritoine a été étudiée expérimentalement par Senn, Mugnaï, Biondi, Ceccherelli, Viliar. Senn et Mugnaï pensent que ce liquide est inoffensif pour le péritoine, et affirment qu'il est très rapidement résorbé. Le premier de ces auteurs fait remarquer qu'il ne faut pas comparer le suc paniTéatique frais directement extrait du pancréas, avec celui qui coule par l'orifice d'une fistule cutanée, ce dernier s'altérant au contact de l'air. Telle n'est pas l'opinion de Blondi, qui aflirme que le suc pancréiitique même frais peut déterminer de la péritonite. Aussi conseille-t-il, à propos du traitement chirurgical des tumeurs solides du pancréas, de bien suturer la plaie opératoire et, au besoin, de fixer le pédicule dehors, pour éviter l'etTusioD du liquide pancréatique dans le péritoine.

Pour Ceccherelli, le suc pancréatique pur ne produit pas de péritonite ; mais, s'il est altéré, il se comporte comme la bile septique et produit de l'infection; ce n'est plus le suc normiil, c'est un /ti/uide palhologiqw, La conclusion à tirer de ces faits c'est qu'il ne faut pas s'effrayer outre mesure de la pénétration du suc pancréatique dans le péritoine, mais qu'il faut néanmoins tâcher d'éviter celle pénétration, mémo si on croit avoir alfaire à un liquide normal.

Ceci dit, les manu'uvres opératoires à exécuter sur le pancréas peuvent consister en :

i" Ligatures.

ti" Sutures.

3» Thermo ou galvano-cautérisation.

- iU-

4" Tampounement pancréatique ou péri- pancréatique.

5" Ponction pancréatique ou pérî-pancréatique.

()• Incision pancréatique ou péri-pancréalique (Paticréatotomie; kyxtolfimie).

7° Fistuiisation. — Marsuptaiisation. — (Pancréatoilomie. Paticrialo-kystoslomié].

8"* Âblulion des tumeurs pédiculées,

0° Extirpation totale des kystes,

10° Extirpation du pancréas (Pancréalectomie).

W" Incision du canal pancréatique (Paner falkolamif. — TailU pnncréalûjue).

12" Refoulement des calculs pancréatiques [Paiirrénilco-litlto- I ri plie).

iS" Caihétérisme pancréatique.

H° Fistule pancréatique externe [Pancréaticoflomie).

■!&■ Fistule pancréatique interne tPanrrfalico-enléruslomifi).

Iti" Manœuvres et opérations pour le traitement des Gstules pancréatiques externes.

17° Urainage pancréatique et péri-pancréatique.

Enfin, je signale Vinciiion Iranspnnfréalique de Terrier dans des cas de calcul sous-duodénal du cholédoque, lorsque ce calcul est saillant du cdié du pancréas.

On n'a pas décrit pour le pancréas des opérations s'adressanl spécialement aux caualicules intra-pancréatiques, comme on l'a fait dans le Toie pour les canalicules biliaires intra-hépaliques. Les canalicules pancréatiques se trouvent évidemment pris dana les lésions du pancréas pour lesquelles on est appelé à intervenir. 11 n'y a donc pas lieu de décrire la painTèalo-niigioslomiu, la panrréalii-aiiijieclomii:, ni la p<iiicréiilo-anijio-enl''rO!ilotnie comme on a signalé pour les canalicules biliaires la cliolangioslomie, la cholangiectomie et la cholangio-entérostomie.

Il va sans dire que les opérations intra-glandulaires sont plus graves et plus compliquées que les opérations extra-glandulaires. Il n'y a pas de comparaison h établir entre l'ouverture d'un simple kyste, d'un hématome périr pancréatique et l'incision directe du pancréas pour hémorragie inlra-pancréatique ou pour tumeur.

1° Ligatures.

Ces ligatures sont appliquées soit simplement sur des vaisseaux sectionnés par un traumatisme accidentel ou par le traumatisme chirurgical, par exemple dans les résections du pancréas, soit directement sur l'organe lui-même.

Les tigalures vaseulaires peuvent être appliquées sur des artères pancréatiques ou péri-pancréatiques même importantes. C'est ainsi que la H^talure de la splénique et de la paiicréaticoduodénale supérieure n'oll'rirait pas de danger, la vitalité de la rate citant assurée par les anastomoses des vaisseaux courts, avec les branches de la coronaire stomachique et par celle de la petile artère rérurr^nlK qui, partie de la splénique & son exlréinité gauche, va rejoindre la pancréatique inférieure; la vitalité du duodénum étant assurée, de son cOté, par les anastomoses des deux artères pancréatico-duodénales supérieure et inférieure. Par contre la ligature de la méscnlèrique supérieure entraînerait la gangrène du cdton, i moins qu'on ne tombe sur un cas de l'anastomose signalée par KrOnlein entre cette artère el l'hépatique.

Il va sans dire que l'on tâchera d'éviter la ligature de la pancréatico-duodénale et de la splénique. Celle-ci en particulier volumineuse et facile à isoler, sera détachée à la sonde cannelée avant d'agir sur la lésion pancréatique. Mais, encore une fois, dans les tumeurs pancréatiques les vaisseaux présentent souvent une situation anormale et il n'est pas toujours facile de reconnaître leur origine.

Les li^nlures directes sur le pancréas sont pratiquées dans un but hémostatique, comme temps préliminaire de la résection d'une portion de cet organe pour traumatisme, tumeurs, hernies,

.l'iii pratiqué cette ligature sur le chien, avec succès, sans y ajouter la sulure de la Iranche pancréatique. Cependant, ce modus faciendi n'est pas à conseiller; toutes les fois qu'il y a une plaie du pancréas, il est plus prudent de la suturer.

La ligature vasculaire se fera au moyen du nœud classique. Pour la liguture du pancréas lui-même, qui n'est en somme qu'une ligature d'un large pédicule, on aura recours aux différents modes de ligature connus : ligature en chuinc, nœud de Banlock, de l^wson Tait ou de Staffordshire Knot. de H. Delagenière,de L8nelongue(de Bordeaux), etc. On se servira de catgut; la ligature élastique, même provisoire, est tout à fait abandonnée.

2" Sutures.

Il faut distinguer la fixation du pancréas par des sutures, la Pancrèaloprxie, qui n'a pas encore été exécutée sur le vivant et que j'ai pratiquée sur le chien, et la vraie suture d'une plaie du pancréas, la l'ancrratorrap/iii-. Dans le premier cas, les fils ne font que traverser une portion du parenchyme pancréatique sain, pour le Hier à l'estomac ou à un ligament gastrohépatique; dans le deuxième, ils doivent rapprocher les bords

d'une solution de continuité, soit dans un but hémostatique, soit comme moyen de suture proprement dite. D'autres fois la suture porte sur la paroi d'une poche pancréatique liquide; c'est la panfréato- ou pancrétilicn-kiinloi-raphie.

Tantât cette suture ne s'adresse qu'&u kyste lui-même dont on veut faire disparaître la ca.yilé (cajiUnutiagi-), tantât. et c'est le cas le plus fréquent, la suture est destinée à fixer la pocbe kystique incisée à la paroi abdominale; c'est\a panrrf-al'i-kijsloi-rap/iir pour marsupial isat ion, que nous retrouverons plus loin.

En principe on peut se servir, pour les sutures pancréatiques proprement dites, de n'importe quelle aiguille : aiguilles à coudre maniées à la main ou porlties sur une pince, aiguille ù pédale, aiguille de Reverdin. Mais, pour la commodité de la manœuvre, il isl préférable que l'aiguille remplisse les trois conditions suivantes : qu'elle soit courbe, qu'elle soit longue ou portée sur un manche, qu'elle ne soit pas trop vcilumineuse; l'aiguille courbe de Reverdin d'un petit calibre remplit bien ces conditions.

Dans des cas de suture ou d'hémostase profonde on serait bien aidé par l'emploi de la pince-aiguille de Kurz.

Le calgut est pr6Iérable à la soie, parce qu'il déchire moins et qu'en se gonflant il obture, en le remplissant, le trajet de l'aiguitle.

La suture peut se faire à points séparés ou mieux en surjet; il est tout à fait inutile ici d'avoir recours à ces sutures plus ou moins compliquées conseillées pour d'autres viscères, le l'oie, par exemple- La suture du pancréas est en somme facile à cause de la structura même de l'organe; le parenchyme pancréatique ne se déchire pas comme les parenchymes hépatique et splénique.

11 était intéres.sant de savoir comment se comportent les points de suture dans le pancréas et comment se fait la cicatrisation des plaies de cet organe.

a) Comment se coinporleut les pitiuls du suture flans Ir pan'i-i'iis.

Ceccherelli a fait à ce sujet des expériences qu'il a exposées dans son rapport au Congrès International de Paris en 1900. Il a traversé avec des (ils le parenchyme pancréatique, sans l'inciser, et a pu constater que les fils de suture se comportent dans le pancréas comme dans la rate, le rein, le foie. Voici du reste ses conclusions :

1° Dans aucun cas la suture du pancréas ne donne d'altérations de l'état général ou local, elle n'altère pas non plus la digestion;

2" La présence de Iils dans le parenchyme pancréatique n'en altère pas la structure anatomi(|ue, ne produit pas d'hémorragies;

3" On trouve autour des points de suture des adhérences avec les parties voisines.

J'ai repris à mon tour ces expériences en les variant et en sectionnant préalablement le pancréas. Voici le résumé de mes expériences :

1" Chien de grande taille: résection d"un petit Tragmenl de pancréas, près de la tête, par voie gastro-côJique; suture au catgut n" 1 avec la fine aiguille de Reverdin. — Pas de troubles consécutifs. — Animal sacrifié un mois el demi après l'opération. — Pas d'adhérences aulour de la partie intéressée. — Pas la moindre trace de cicatrice.

'■Z° Chienne de taille moyenne : résection de trois centimètres de tissu pancréatique dans toute l'épaisseur de la glande, vers son milieu, par voie gastro-cdlique ; ligature des '2 moignons au catgut, pas d'' nulure. —- Pas de troubles consécutifs. — Animal sacrifié un mois et demi après l'opération. — Adhérences périphériques légères, t- Les 2 moignons s'étaient soudés. — Pas trace de cicatrice.

3° Chien de taille moyenne : résection du pancréas dans l'étendue de six centimètres, à partir de la queue, par voie gastrocûlique; suture du moignon au catgut n" I, avec la fine aiguille de Reverdin; en outre, points de suture passés en dedans du moignon, à travers le parenchyme de laglande, sans inciser celleci. — Pas de troubles consécutifs. — Animal sacrifié vingt-sept jours après l'opération. — Légères adhérences périphériques. — Moignon lisse, sans trace de cicatrice; rien d'apparent non plus dans les points où avaient été appliquées les sutures.

Je puis donc tirer les mêmes conclusions que Ceccherelli : la suture du piincréas ne détermine ni phénomènes locaux ni phénomènes généraux chez les chiens qui ont servi aux expériences. J'ajoute, puisque j'ai pratiqué des résections partielles du pancréas avant de faire la suture, que ces résections ont été bien supportées.

t) Cicatrhiilin

di'.i l'Iiiies du jiaiii ilr C':l ûr;/aiie.

r^as ; rt'i/êm'-rtilio

Fort intéressante aussi est la question de ta cicatrisation des plaies du pancréas et de la régénération de cet organe. Martinotti, P. Carnot, Ceccherelli et Ferrari, Villar ont étudié ce point expénmenlalemeni.