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Hartinotti, 1888, surtout dans les expériences 0(1 il avait extirpé totalement la glande, ne laissant en place que quelques ecini glandulaire», a pu conslalcr, après une période assez longue, l'existence d'un fragment de pancréas avec des caractères normaux, à la place du viscère extirpé. Il s'était fait une régt^nération de l'organe par la proliTéralion des cellules glandulaires des rares acini restés. Le même phénomène a du reste été observé dans le foie par Tizzoni et par (iriffini, dans le rein par Golgi. Martinolli a même constaté la reproduction du canal de Wirsung.

P. Carnot (1899i. étudiant les régénérations d'organes, injecte dans le pancréasd'un chien une solution de tuberculine et obtient, après cinquante jours, une sclérose atrophique très intense de la glande; l'organe n'était plus représenté que par deux petits cordons très durs, A l'autopsie de l'animal, Carnot trouva, derrière le duodénum, i^ une place oti aucun vestige de glande n'existe normalement, et n'existait lors de l'opération, il trouva, dis-je, un gros amas glandulaire néoformé; les lobes en étaient énormes, gorgés de suc, de consistance normale. Au microscope la partie sclérosée ne présentait qu'un tissu conjonctif avec quelques Ilots d'anciens acini dégénérés; par contre la partie régénérée présentait des lobules et des acini bourrés d'élémenls glandulaires en proliféralion active; un grand nombre de cellules pré* sentait 2-3 noyaux.

Cecctierelli et Ferrari ont trouvé dans la ligne d'incision pancréatique, dans les premières heures, des acini et des éléments glandulaires en voie de destruction et de nécrose, de petites thromboses, des hémorragies interstitielles et des inflitrations leucocytaires; plus tard, avec la diminution de ces processus, ils ont noté une néoformation connective et épithétiale. Comme Martinotti et Carnot ils ont constaté que les nouveaux éléments se disposaient de manière h représenter des acini glandulaires.

Les pancréas sur lesquels j'ai pratiqué des résections, des ligatures et des sutures ont été examinés au point de vue histologique par mon excellent cotlt'gue el ami M. Sabrazès. qui a constaté les détails suivants : thromboses vasculaires, inliltrations hémorragiques, prolifération du tissu conjonctif, prolifération mais moins accentuée de l'élément glandulaire. Sur l'une des préparations, il a vu un hématome en voie d'organisation fibreuse et des foyers d'inûllralion lymphoïde groupés à la façon d'un ganglion.

Ici encore, comme dans les faits précédents on constate la réaction de la glande au cours du proces§us de cicatrisation.

En résumé, il résulte de ces dilTérentes expériences que la suture du pancréas n'entraîne pas des troubles consécutifs, que les plaies de cet organe se cicatrisent rapidement et que la glande

pancréatique comme d'autres glandes de l'économie est le siège d'une v(?rilable régt^oération.

3" Ttiermo ou galvano -cautérisât! on .

Méthode liémoslatique h laquelle on pourrait songer, comme dans d'autres organes, dans les cas d'hémorragies en nappe, lorsque la ligature et la suture ne sont pas possibles. Elle pourrait aussi ^tre appliquée comme moyen de diérèse, pour l'incision pancréalique, toujours dans le but d'éviter l'hémorragie- On s'est servi, pour l'applicalion de cette cautérisation à chaud sur d'autres organes (l'oie, utérus), du thermocautère de Paquelin, du galvano-cautère, de l'air chaud insufflé au moyen de l'appareil de Hollander. de la vapeur d'eau, de la vapeur d'eau comprimée.

Ces trois derniers moyens sont trop peu connus pour que j'y insiste.

Parmi ces différents agents, seul le Ihermo -cautère a été employé dans la région pancréalique.

Mais je dois rappeler l'opinion de Ceccherelli au sujet de l'hémostase par la thermo ou la galvano-cautérisation dans les hémorragies pancréatiques. Ce chirurgien avait voulu, dans ses expériences, se servir du thermo-cautère et du galvano-cautère. Il n'en a pas été satisfait car, dit-il, le rayonnement de la chaleur, dans une région profonde, est un danger pour les organes en rapport avec le pancréas, et l'on a aussi à redouter les conséquences de la chute des eschares.

4° Tamponnement pancréatique ou péri pancréatique.

11 comprend deux variétés, suivant qu'il sert de moyen hémostatique dans les hémorragies diffuses ou de moyen de drainage. Dans les deux ras il peut rendre de grands services. Pour pratiquer ce tamponnement on a fi sa disposition, soit le sac de Mikulicit, soit plus simplement les lanières de gaxe stérilisée dont on bourre la cavité saignante ou que l'on tasse plus mollement si on n'a en vue que le drainage.

Ti" Fonction pancréatique ou péri pancréatique.

Il s'agit ici, bien entendu, de ponction intra-abdominale après laparotomie. Cette variété de ponction n'a pas les inconvénients de la ponction à travers la paroi; opérant à ciel ouvert, on voit ce que l'on fait, l'on évite les gros vaisseaux, les organes du voisinage et l'on peut ainsi choisir l'endroit le plus favorable pour ponctionner. C'est un excellent moyen d'exploration qui permet

de confirmer le diagnostic, et c'est aussi un bon guide qui dirige le bistouri du chirurgien dans le point oCi il doit pratiquer l'incïeion dune poche liquide. De plus, l'évacuation de la poche facilite beaucoup les manœuvres ultérieures. Cette évacuation, 1res souvent pratiquée, comme moyen d'exploration et de commodité, ne doit pas être considérée comme un moyen curatif.

La ponction se fera avec un Irocart ordinaire peu volumineux ou mieux avec un trocart de Dieulafoy, le numéro deux ou trois par exemple.

On aura soin, avant de ponctionner, de bien isoler le champ opératoire avec des compresses stérilisées. Même, pour éviter l'écoulement du liquide sur les compresses, on adaptera à la canule du trocart, après la ponction, un tube de caoutchouc stérilisé qui fera couler le liquide dans un récipient placé hors du champ opératoire. Si le liquide trop épais ne pouvait pas sortir à travers la canule, on serait forcé de pratiquer une incision et de nettoyer directement la cavité avec des compresses.

6" InclBion pancréatique ou pérlpancréatique .

[Pâncréalùlomie. KijHtiilomie . Prripaum'iilu-kysloh'mie].

L'incision peut porter sur le canal de Wirsung, dans les cas de calculs, par exemple, c'est la panvréalkolomie que j'étudierai plus loin.

La patuTéalolomie c'est l'incision du pancréas lui-même ou d'une collection qui fait corps avec lui; dans ce dernier cas Topération sera désignée sous le nom de k'/slolomic ou pnncréatokiftlolomie.

Ces dilTérentes manœuvres consistent dans la simple incision suivie de suture immédiate paneréato ou kijsioi-riiphifi, et diffèrent ainsi des ouvertures pratiquées sur les kystes du pancréas ou les collections de l'arrière-cavi té des épiploons, ouvertures qui restent fistuleuses,

La paacivatolomie invin constitue le premier temps de l'ablation de certaines tumeurs solides par pancréatectonue ou par énucléalion, comme dans le cas de Routier. Elle a été pratiquée aussi pour la pancréatite. Pauchet, dans un cas d'hématome pancréatique, sutura la plaie gastro-c<Mique, sans drainage, après avoir incisé la masse sanguine.

La kyatolomie suivie de kyslonaphi« (un cas pour kyste glandulaire) ne serait applicable qu'A certains kystes hydatiques. Je crois avoir employé le premier cette raéthoJe qui a depuis été pratiquée par Jonnesco. Dans un cas de kyste hydatique du pancréas je cherchai d'abord & disséquer le kyste pour l'extirper en

totalité; mais ii faisait trop corps avec l'organe; ne pouvant pas j le marsupialiser à cause de la profondeur à laquelle il se trouvait, je lui appliquai la méthode de Pierre Delbet. C'est dire que j'accolai les parois du kyste au moyen d'uo fil do calgut passé avec une aiguille courbe, de telle façon que le fil entrait et sortait par la face interne des parois du kyste; je pratiquai en un j mot le capilomtage. Je complétai la fermeture de la poche en | l'iavaginant par une suture à la Lembert.

En somme la /wurréalulumie vraie suivie de ptuicrcnlorraphie est rarement pratiquée,

L'incisioh est souvent précédée d'une ponction.

L'incision se fera au bistouri et aux ciseaux: le thermo-cautère j et le galvano-cautërc, nous l'avons déjft vu doivent être rejetés en | principe.

f° Pancréatostomie , créato- kystostomle .

satlon.

et péripancréatoBtomie. Paa- - Flstulisatlon. — Harsupiall-

Dans la pancréatostomie ou pancréato-kyslostomie, l'incision de la poche reste ouverte; on recherche même à fixer à la paroi abdominale les lèvres de cette poche: en un mot, on la marsupialise. Manœuvre fréquemment employée en chirurgie pancréatique, méthode de choix pour le traitement des collections liquides. Les méthodes anciennes de kystosloraie, par exemple l'emploi des caustiques (Récamier) et même les méthodes plus récentes d'ouverture en deux temps, on été abandonnées. On n'a plus recours aujourd'hui, pour la kyslostomie ou marsupialisation, qu'à la méthode en un temps dont on a utilisé les trois variétés.

i" lîicUion libre over draintign. — Dans les cas d'abcès, d'hématome, de kyste de petit volume, en un mot lorsque la poche n'est \ pas atiirable vers la paroi abdominale, ou se contente de l'inciser, puis on la vide et on la draine.

2° Itirisioii première et fixation démise. — On incise la pocbe, on la vide, puis on la fixe à la paroi abdominale, après en avoir réséqué une portion, si possible.

Le meilleur mode de fixation consiste à suturer la poche à la paroi péri tonéo- musculaire, h une certaine distance de l'incision kystique, puis û suturer à la peau les lèvres de cette incision.

3" Fixation première et incisiim dernière. — Ici, la poche n'est incisée qu'après avoir été fixée. S'il y a lieu de réséquer une portion de la poche, on a soin de fixer celle-ci à une certaine distance de son sommet. En pratiquant la fixation on doit veiller à ce que les fils ne pénètrent pas dans la cavité de la poche; peu de

sutures perforantes pour éviter la contaminatioD du [lériloine.

Le temps de ia fixation chirurgicale est quelquefois supprimé par l'existence d'adhérences qui appliquent la poctie contre la paroi; dans ces cas la pancréato-kyslostomie se trouve réduite à la simple incision et l'opération rentre dans la classe des marsufiialimlioris par fixaliun jn-emiére .

On termine par un drainage.

8° Ablation des tumeurs pédlcalées.

11 suffit de sectionner le pédicule et de le suturer; tel le cas de Bozeman.

'.*" Extirpation totale des kystes.

C'est une manœuvre délicate et peu recommandable. Sa technique se confond en grande partie avec celle des extirpations partielles ou totales du pancréas : travail de dissection et de libération rendu très difficile par l'existence de nombreuses adhérences dans une région dangereuse. J'y reviendrai au chapitre du traitement des kystes glandulaires.

iO Extirpation du paocréas.

[Panm'atectomie.)

L'extirpation du pancréas peut être partielle ou totale. Elle est indiquée dans les cas suivants : rupture avec broiement, plaies étendues et déchiquetées, herniesi suppuration et gangrène étendue du pancréas, pancréatile chronique, tumeurs; elle pourrait être pratiquée aussi dans le pancréas annulaire. Enfin, on est quelquefois obligé de réséquer une portion du pancréas fortement adhérente ù une tumeur du voisinage, au cours de l'extirpation de cette dernière,

La technique opératoire est plus ou moins réglée et varie par quelques points suivant les cas.

Tout d'abord la résection du pancréas annulaire n'a jamais été pratiquée; sa technique se confond avec celle d'une ablation partielle de la tèle du pancréas.

Dans les traumatismes graves de la glande, l'ablation de la portion broyée ou dilacérée sera facile; l'opération consistera le plus souvent en une simple régularisation; on devra se préoccuper de l'hémostase et faire la suture de la portion saine restant en place.

Dans les hernies, il suffira, si la chose est jugée nécessaire, de sectionner le fragment prolabé.

Pour la suppuration et la gangrène, l'ablation spontanée d'une partie de la glande pourra exister déjà au moment de l'inlervenlion, comme à la suite de certains traumatismes violents. On n'aura, en général, qu'à débarrasser te foyer pyo-gangréneux des débris sphacélés.

La technique, dans les cas de résection pour pancréatile chronique, est à peu près la même que pour l'ablation des tumeurs.

Quant à la résection du pancréas adhérent à une tumeur du voisinage, elle ne constitue qu'un temps secondaire dans l'acte opératoire primordial.

Reste donc l'ablation du pancréas pour tumeurs de cet organe ; c'est & cette variété que s'applique réellement la description de la pancréatectomie.

Dans les cas de tumeurs du pancréas, on a pratiqué :

1" La pancréatectomie partielle;

2° La pancréatectomie totale;

3° Le pancréato-duodénectomie.

1. Pancréatectomie partielle. ^ Le premier temps opératoire consiste dans la libération de la tumeur d'avec les organes voisins; c'est un temps délicat et dangereux car, le plus souvent, la tumeur a contracté des adhérences tout autour et les organes qui environnent le pancréas sont nombreux et importants, ainsi que nous l'avons dit au chapitre de l'anatomie topograpbique.

La difficulté opératoire et la technique elle-même sont variables suivant que l'on opère sur la queue et une partie du corps, ou bien sur la tête.

a) Pancréatectomie caudale ou juxta-cnudale. — La pancréatectomie pratiquée sur ces parties est plus simple que la pancréatectomie cervicale parce que : les rapports anatomtques sont, dans ce cas, moins dangereux; parce que la queue, étant la partie la plus mobile de l'organe, peut être attii'ée dans une certaine mesure; parce que, enfin, la formation du pédicule, qui constitue un temps important, est facilitée par ce fait que la queue et la partie avoisinante forment, pour ainsi dire, un pédicule naturel.

Le plan à suivre est le suivant : incision abdominale médiane, libération de la tumeur, traction sur celte tumeur, manœuvre qui entraîne une partie du pancréas, application d'une forte pince de ftichelot, de la pince écrasante de Doyen ou de Tuflier, ou d'une ligature au catgut pour empêcher l'hémorragie et l'écoulement du suc pancréatique dans le péritoine, section du pédicule et suture de la tranche; suture du péritoine pariétal postérieur.

Il est inutile aujourd'hui de fixer le pédicule à l'extérieur. Mais il sera souvent prudent de tamponner et de drainer.

/t) l'iincrc'ileclomle crn-icale. — Elle est plus difllcile et plus dangereuse que la précédente. D'abord, la tête du pancréas est d'un accès plus difRcile que la queue. En outre, elle est en rapport avec de gros troncs vasculaires (veine porte et veine cave inférieure], et avec la terminaison des canaux pancréatiques et du canal cholédoque,

L'incision abdominale de chois serait l'incision verticale, latérale externe, /lara-cervicaie ou para-duodéiiale.

Suivant que l'on extirpe toute la tôte ou que l'on enlève la tumeur avec conservation partielle du tissu pancréatique, on aura la pancréatectomie cervicale partielle ou totale.

1" l'ancréuteclomir cernicale parliellr. — Avec le bistouri ou les ciseaux on détache la tumeur avec précaution, pinçant à mesure \ei vaisseaux qui saignent et en ayant soin de mén.iger le canal de Wiisungou celui de Sanlorini pour l'écoulement du suc pancréatique dans l'intestin. Les expériences de Biondî et Geccberelli ont démontré qu'il suffisait de conserver l'un ou l'autre des deux conduits. Si l'on ne doit conserver que le canal de Santorini, il convient, dit Ceccherelli, de s'assurer qu'il ne se termine pas eo cul-de-sac, car alors sa conservation serait inutile.

Dans le cas où le canal de Wirsung serait blessé, on cherchera b. le suturer. Dans deux expériences Cecctierelli a réussi à rétablir la perméabilité du canal par la suture. 11 faut, pour cela, ainsi que je l'ai déjà dit, se servir d'aiguilles minces et l'ondes et ne pas faire pénétrer les (ils dans l'intérieur du canal.

On évitera également le cholédoque; s'il venait à être blessé légèrement, on pourrait le suturer : l'expérimenlation et la chirurgie humaine nous apprennent que les petites plaies du cholédoque guérissent facilement; mais si la section est complète, il faudrait faire aussitôt une cholécjslo ou une cholédoco-entérostomie.

L'ablation terminée et l'hémostase assurée, on suturerait, & l'exemple de Biondi, le duodénum à la portion restante du pancréas,

2" l'imrrraleclomie ceroicale totale. — Dans cette opération on détache la tête du pancréas à droite du duodéuum; à gauche, de la partie restante de l'organe ; en arrière, de la veine porte, de la veine cave, de l'aorte.

L'ablation totale de la tête entraînerait la section des artères pancréatico-duodénales et même de la gastro-épiploïque droite; le duodénum privé de ses artères et si^paré de son mésentère serait h peu près fatalement voué à la gangrène; elle ferait courir grand risque à la mésenlérique supérieure. Quant à la splénique, elle serait le plus souvent évitée, car elle n'alTecle pas des rapports directs avec la tète du pancréas.

On pourrait, au cours de l'ablation de la tétc de cet organe, ctiercher à conserver le canal de Wirsung, en le disséquant; de même qu'on pourrait tacher de ménager le cliolédoque. Mais, dans la véritable résection totale de la tète, on serait Torcé de les sectionner. On obvierait à la blessure du cholédoque par une cbolècj'slo ou cholédoco-entêrostomie, mais oti ne pourrait rien faire contre la section des canaux pancréatiques ainsi qu'il résulte des expériences de Biondi. Sur deux chiens, cet ext^érimentateur sépare la tête du pancréas du duodénum, isole le canal de Wirsung et le fixe dans un tunnel creusé obliquement dans la paroi du duodénum ; les deux animaux meurent de péritonite et de gangrène intestinale. Sur quatre autres, il suture directement le tissu pancréatique sectionné à une fente duodénale, en ayant soin de ne pas prendre le canal de Wirsung dans la suture; les quatre chiens succombent.

II. Fancréatectomie totale. — D'après ce qui précède, il me semble inutile d'insister sur la techni()ue de la pancréatectomie totale. Certains expérimentateurs l'avaient jugée impraticable; Martinotti a montré, par ses expériences, la possibilité de l'extirpation complèle de la glande.

Celte opération aurait d'ailleurs été pratiquée deux fois sur l'homme, une fois par Billroth, une fois par Franke.

Elle nécessite : la libération du pancréas dans sa totalité, c'est* &-dire sa séparation de la rate, au niveau de sa queue, du duodénum au nivL'au de la tète, son isolement sur ses faces et ses bords; elle exige la section des vaisseaux spléniques, paocréaticoduodénaux, pancréatiques, le sacrifice du cholédoque et des canaux pancréatiques. Elle demande enfin lu mise en pratique d'une opération complémentaire, la cholécysto ou la cholédocoentêrostomie.

On doit s'efforcer, après la pancréatectomie, de suturer le péritoine pariétal postérieur.

m. Pancréato-duodénectomie. — Cette opération est applicable au cancer de l'ampoule de Vater et aux cas oii une tumeur maligne atteint, en même temps que la tête du pancréas, la partie du duodénum qui l'encadre. Dans ces circonstances, en eilet, si l'on veut pratiquer l'ablation complète du néoplasme, il faut absolument réséquer l'anse du duodénum en même temps que la tête du pancréas.

Le manuel opératoire est des plus complexes, car le chirurgien doit : extirper la tête du pancréas et une portion du duodénum, rétablir la continuité du tube digestif, ramener la bile dans l'intestin par une cholédoco ou par une cholécystoentéroslomie; quant & l'écoulement du suc pancréatique dans l'intestin, il reste

supprimé, d'après ce que nous avons dit h propos de l'ablation totale de la L6te du pancréas.

Codivillu, qui a pratiqué cette opération avec un succès relatif, procéda comme suit : après résection du pancréas, du duodénum et d'une partie de l'estomac qui était atteint aussi, il obtura le moignon du cholédoque et de l'extrémité terminale du duodénum; puis il pratiqua une cholécyslo-entérostomie avec le bouton de Hurphy et une gastro-entérostomie en Y ■

11° Inclsloa du canal pancréatique.

{Pancrmlicotomie. — Taille pnncréatiqui;).

La pancréaticotomie est l'incision du canal pancréatique faite, le plus souvent, dans le but d'extraire des calculs. Étant donné que les calculs peuvent siéger, soit à l'embouchure du conduit, près ou au niveau de l'ampoule de Vater, soit sur le trajet du conduit à une distance variable de l'ampoule, deux méthodes opératoires étaient à prévoir ici comme pour le cholédoque : 1° la pancrfaticoloinie sini/ih, dans laquelle on arrive directement sur le calcul en incisant le canal avant sa pénétration dans le duodénum; 2" la panciratinilomie tramduodiinnlf , opération analogue k la cholédocotomie transduodénale, dans laquelle il faut traverser cette partie de l'intestin pour arriver sur l'orifice vatérien du canal pancréatique.

I, l'uncréaticolomie timple. — Après exploration du pancréas et reconnaissance du ou des calculs, on incise le canal en fixant le calcul avec les doigts de la main gauche ou, au besoin, avec la pince que Monprofit a imaginée pour la fixation des calculs du cholédoque. I-es branches de cette pince spéciale sont croisées et présentent dans leur partie sous -articulaire une concavité où vient se loger la portion saillante du calcul; elles sont terminées par deux petits boutons métalliques légèrement aplatis, qui s'appliquent sous les flancs du calcul. Celte pince, étreignanl solidement la concrétion, est confiée à un aide qui, l'attirant fortement en haut et en avant, réalise la saillie du calcul, Le grand avantage que présente l'instrument, et cet avantage, à lui seul, suffit à le justifier, c'est de laisser au chirurgien la liberté de sa main gauche, comme le montre la figure ôi; ce qui est très important.

L'incision du canal sera longitudinale, parallèle U son axe. Elle a été faite directement sur le calcul- On pourrait la faire ainsi que l'a conseillé Monprollt pour les calculs de la portion sus-duodénale du cholédoque, soit au-dessus du calcul, soil

mi-partie sur le calcul, mi-partie sur le caiiuJ paiicréalique, au-dessus du calcul.

Après extraction du calcul, il sera bon de s'assurer de la perméubitité du canal pancréatique.

11 ne reste plus qu'à suturer la plaie ; à pratiquer la pancréaticuiraplii'-, réalisant ainsi la pdtin-éalieotomic idiialr. Cette suture du canal pancréatique a été pratiquée sur le vivant par Lisanli. D'ailleurs les expériences de Ceccherelli sur le chien prouvent

que la suture du canal pancréatique est réalisable, et d'autant plus réalisable chez l'homme que l'on a affaire ù un canal dilaté.

Sur cinq expériences, trois ne donnèrent pas de résultats, probablement, a dit Ceccherelli, parce que le canal avait été coupé eirculairement et que les points de suture pénétrèrent dans son intérieur. Dans deux expériences, on put vérilier la réunioti complète du conduit.

La suture du canal pancréatique doit être faite avec des aiguilles très minces, rondes, et le fil ne doit pas pénétrer dans la lumière du conduit.

Quelques acini glandulaires sont forcément compris dans le-s points de suture .

La suture du canal pancréatique a été faite après l'extraction du calcul; on pourrait aussi placer les fils après l'incision du conduit, mais avant l'extraction du calcul.

Dans les cas de plaie petite, on pourrait se contenter d'une simple ligalurfi talémle.

A vrai dire, une suture mal faite, oblitérant le canal, n'aurait pas de grands inconvénients, puisque récoulement du suc pancréatique pourrait se faire dans certains cas par le canal de Santorini.

Previtt a pratiqué la pancréfilirotomie tunt suluret; bien entendu il y eut une fistule consécutive. Dans ces cas d'opéra-

Fiï. ^ - CliDle

tions sans sutures, il est indispensable d'établir un drainage autour de la plaie canaliculaire. Il serait prudent aussi de placer directement dans l'intérieur du canal pancréatique un petit tube dont l'extrémité opposée sortirait par un orilice de la plaie abdominale, véritable fistule pancréatique expérimentale temporaire ; ce tube serait enlevé au bout de quelques jours.

Ne pourrait-on pas, dans les cas oLi lu suture du canal n'est pas praticable et pour éviter l'issue du suc pancréatique dans la cavité péritonéaie, ?oit faire communiquer ce canal avec l'estomac, ëtablist^anl ainsi une fislule paum'alico-sioniacah, soit suturer simplement la face antérieure du pancréas h i:\ face postérieure de l'estomac?

II. l'anci-éatkolomie inlra ou iransduodHuile. — Pratiquée sur le vivant pour calculs siégeant au niveau de la tète du pancréas, cette opération peut servir aussi comme moyen d'exploration de

l'ampoule de Vater ou encore pour pratiquer le cathélérisme des voies biliaires et pancréatiques.

La premier soin du chirurgien sera d'enfoncer un ou deux doigts de la main gauche derrière le duodénum pour soulever et repousser ce viscère en avant. Celte précaution facilite l'incision de l'inlestin, la recherche et l'extraction du calcul.

Pour arriver facilement sur l'ampoule de Vater, il est indispeusable de placer en bon lieu l'incision duodénale. Celle-ci, dans les opérations portant sur l'embouchure du cholédoque (ce qui ne diffère pas de la duodénotomie pour aborder l'orifice du canal de Wirsung) a été faite sur la paroi supérieure et même, je crois, latérale de l'intestin. Il est préférable, ainsi que Mac Burney

et Terrier l'ont conseillé pour l'abord du cholédoque, d'il la partie antérieure du duodénum.

Kocher recommande l'incision liorizontale qui expose moins à la blessure des vaisseaux et donne un grand jour. Mac Burney et Terrier préfèrent, avec raison pensons-nous, l'incision longitudinale, parallèle à l'axe du duodénum. Donc, incision longitudinale sur la face antérieure de l'intestin.

L'on se dirige alors vers l'aropoule de Vater que l'on explore de l'œil et du doigt, el, après avoir reconnu le siège du calcul, on procède à son extraction au moyen d'une pince. Pour extraire le calcul, on devra débrider l'ampoule, manœuvre à laquelle Lazarus donne le nom de papUlolomie duodénale. Ceci fait, on doit se rendre compte par le cathétériame de l'élat des voies biliaires et pancréatiques.

Il est inutile de pratiquer la suture de l'incision vatérienne après l'extraction du calcul.

L'opération se termine par la suture soignée de la plaie duodénale.

-lit-

12° Paocréatlco-lithotrlpsie. Refoulement des calculs pancréatiques.

L'écrasement des calculs permettrait la sortie par l'ampoule de Vater. après massage du canal pancréatique, de calculs mous et de petit volume.

Quant au simple refoulement digital des calculs vers le duodénum, il ne me parait pas pratique à cause de l'étroitesse de l'orifice du canal pancréatique et de l'existence du sphincter k ce niveau. Et puis, il y aurait à craindre la blessure de ce canal.

Je dois cependant signaler l'heureux l'ésultat obtenu par Weir & la suite d'une simple exploration digitale chez une femme.

Après avoir chez cette malade inciBé la paroi abdominale sur la li^e médiane au-dessus de l'ombilic, Weirintroduisitdeux doigts dans l'abdomen el, à la place du pancréas, reconnut une masse dirigée Iransversalement, grosse comme les deux poings. Il conclut qu'il s'agiss^ùt d'un kyste par obstruction du canal pancréalique. Comme la malade allait bien cinq ans après l'opération, Weir pense qu'on avait eu alTaire probablement i une obstruction, non pas par une tumeur, mais par un calcul quia été déplacé par les manipulations exercées au cours de la laparotomie exploratrice. Cette observation est fort intéressante, mais elle n'est pas tout à fait probante.

13" Cathétérisme pancréatique.

Ce calhétérjsme peut être pratiqué de trois façons différentes : 1" de h prau oers le pancréas ; 2" du pancrias vert le duodénum; 3" du diiodi'num vers Ip panerMi.

On devra cathétériser, de la peau vers le pancréas, dans les cas de fistules cutanées pour se rendre compte de l'étendue de

— Ui —

la fislule el aussi pour savoir s'il D*exisle pas un calcul qui entretient l'écoulement.

Le calhétérisme du pancréas vers le duodénum est pour ainsi dire de rigueur après l'ouverture des kystes du pancréas et après la pancréatJcotomie pour calculs. Dans le premier cas, — H. Delagenière a beaucoup insisté sur ce point, — il est fort utile de savoir, au point de vue du diagnostic, du pronostic et même du traitement, s'il existe au fond de la poche un calcul obstruant le canal de Wirsung. La reconnaissance d'un calcul, jointe à l'aspect de la paroi kystique, ferait rejeter l'hypothèse d'un kyste néoplasique et ferait pencher vers le diagnostic de kyste par rétention.

Dans le deuxième cas, le calhétérisme permettra de s'assurer

que l'on a tout enlevé, car il peut y avoir plusieurs calculs, et de constater la perméabilité du canal de Wirsung. il permettrait peut-être même de reconnaître l'existence d'une sténose cicatricielle de ce canal.

On pratiquera le calhétérisme du duodénum vers le pancréas, après l'incision de cet organe pour extraction d'un calcul du canal de Wirsung par la pnticrêaticolamie iutraduodéuate. Dans ce cas, l'i/xploralion du canal aura un double but : sentir le calcul et préciser son siège, puis, comme précédemment, s'assurer qu'il n'en existe pas d'autres lorsqu'un ou plusieurs calculs auraient été extirpés par cette voie.

Les instruments dont on peut se servir pour pratiquer cette manœuvre sont : des stylets longs et fiexibles, des bougies de petit calibre en gomme élastique droites ou tortillées, des bougies en baleine.

Le calhétérisme pancréatique sera fait suivant les règles de tout cathélérisme; ici comme sur d'autres organes, le chirurgien doit agir avec lenteur et douceur, car le cathétérisme pancréatique est dillicile et il peut être dangereux.

li" Pancréaticostomie, — FlstDle pancréatique externe ou cotanée. Drainage du canal de 'Wirsung.

La pancréaticostomie consiste dans l'établissement d'une fistule pancréatique cutanée, aux dépens du canal de Wirsung. Elle se confond avec la pancréatostomie, dans certaines alTections du pancréas qui lèsent à la fois et le parenchyme glandulaire et les canaux pancréatiques. La pancréaticostomie vraie serait la conséquence d'une plaie du canal de Wirsung, accidentelle ou opératoire comme dans le cas de pancréaticotomie pour calculs, lorsqu'on n'a pas pu suturer ce canal ou que la suture n'a pas tenu. C'est donc un accident, une lïslule opératoire qu'il faut sans doute chercher à éviter, mais qu'il faut aussi savoir accepter et même savoir se décider k établir dans telle ou telle circonstance avec l'espoir de la voir disparaître soit spontanément, soit après une nouvel'e intervention.

La technique de la pancréaticostomie dans ces cas ne serait autre que celle de la pancréaticotomie sans suture; on est réduit, en somme, à faire une pancréaticostomie sans fixation. Pour cela, on draine le Wirsung et on tamponne autour. Des fausses membranes s'établissent autour de ce drainage-tamponnement et la fistule est constituée.

Mais, je ne sache pas que l'on ait cherché à pratiquer sur l'homme la pancréaticostomie typique, de propos délibéré, en amenant le canal de Wirsung à la peau et l'y suturant par fixation première ou par fixation dernière, man<Fuvres qui exigeraient, comme condition indispensable, une sérieuse dilatation du canal. D'ailleurs, la fistule pancréatique externe typique n'a pas sa raison d'être, comme les fistules établies sur les voies biliaires. En effet, en présence d'un canal de Wirsung dilaté, on devra chercher, après incision et évacuation du liquide, à trouver la cause de l'otistruction du canal (calculs) et l'on s'adressera à cette cause soit directement, soit par voie transduodénale. Si la cause est inaccessible, il sera préférable, étant donné la dilatation du canal pancréatique, d'aboucher ce canal avec l'intestin en pratiquant une . panert^atico-enfémslnmie. Que si aucune de ces manœuvres n'est praticable, il ne restera plus qu'à élablir la fistule externe qui ne Bera alors qu'un pis aller, de sorte qu'il n'y a pas lieu de décrire la pancréalicostomie chirurgicale typique.

Si la pancréaticostomie est peu intéressante chez l'homme, puisqu'elle ne constitue qu'un accident fâcheux, par contre elle a été at est encore à l'heure actuelle souvent utilisée chez les animaux dans le but de se procurer du suc pancréatique. On sait le grand

intérêt des expérimentations pratiquées surle pancréas, non seulement au point de vue physiologique et clinique, mais encore au point de vue cliirurgical. La pratique des fistules pancréatiques a montré en particulier que Ton pouvait agir sur le pancréas et cela avec d'excellents résultats. Je rappellerai donc, à cette place, ce point de chirurgie expérimentale.

La fistule pancréatique externe réalisée par Claude Bernard dès 18ô5, pratiquée depuis par de nombreux expérimentateurs a été bien étudiée par le chirurgien américain Senn. Je l'ai moimême pratiquée avec le concours éclairé du D' Sellier, chef des travaux de Physiologie à la Faculté de Médecine.

L'animal que l'on choisit de préférence est le chien, dont le pancréas, comme celui de l'homme, est muni de deux conduits, dont l'un s'ouvre dans le duodénum au-dessous du cholédoque h. une distance qui varie de 2 à 5 centimètres, dont l'autre vient rejoindre le canal biliaire; le canal supérieur étant le plus volumineux est choisi pour l'établissement de la Oslule. Le chien de berger résisterait mieux que les autres.

Après les précautions préliminaires (repas copieux de viande et de pain 40 heures avant l'opération, fixation de l'animal sur la table spéciale, rasage et nettoyage de la région abdominale, anesthésie) on incise la paroi dans l'étendue de

U7 à 8 centimètres, soit sur la ligne médiane ombilico-xiphoïdienne, soit sur le bord externe du Fi!!. su. - cmuIc muscle droit du côté droit. Quelquefois le duodénum apparaît d'emblée; dans le cas contraire, il suIÛt d'introduire un doigt dans la plaie et l'on ne tarde pas à reconnaître la portion pylorique de l'estomac et le duodénum qui lui fait suile; en attirant ce dernier organe en dehors, le . pancréas suit.

Le reste de l'opération varie suivant que l'on veut établir une fistule temporaire ou une fistule permanente.

L Fhlule lem/juraire. — On rejette le duodénum du cûlé droit de l'animal, et l'on recherclie le conduit pancréatique sur le bord gauche de l'intestin, à 2 ou 4 centimètres au-dessous du cholédoque. Le conduit est recouvert en partie par la glande et aussi par de gros vaisseaux qu'il faut écarter avec soin au moyen de la sotide cannelée. Le conduit, d'un blanc nacré, assez court, de la

grosseur d'une plume de corbeau environ, est isolé et soulevé par une anse de fil. Avec des ciseau:t fins on pratique sur le canal une petite incision recliligne ou en Vt à pointe tournée vers le duodénum, on y introduit une petite canule d'argent de 10 à 15 centimètres de long, de 5 millimètres de diamètre et on fixe la canule au canal avec un 111. Pour donner plus de solidité et de fixité, on fixe, par une suture, la canule fi la paroi cluodénale dans le voisinage de l'abouchement du canal pancréatique. Remise des organes en place; suture de la paroi abdominale en ménageant un orifice pour le passage de la canule dont l'extrémité libre reste dehors. On peut alors, soit laisser dans l'intérieur de la canuleun mandrin qui l'empêche de se boucher, soit fixer à l'exlrémité de la canule

une petite poche de caoutchouc destinée à recueillir le liquide pancréatique.

II. Fisliile permanente — «} ProcMé de Ludirii/ et /îemsiein : On isole sur une anse de fil le conduitpancréatique; au lieu d'y introduire une canule, on y introduit un morceau de fil de plomb que l'on enfonce d'un côté jusque dans l'intestin, de l'autre dans le canal à une certaine profondeur. La partie médiane du fil est alors tordue et sort par la plaie; le fil de plomb prend donc la forme d'un T dont la branche horizontale se trouve dans le canal pancréatique et dont la branche verticale est i l'extérieur; il se trouve ainsi bien fixé. On suture le duodénum à la paroi abdominale. Suture de la paroi, en laissant passer l'extrémité verticale du fil de plomb.

C'est bien \ii une pancréalicostomie type à incision première et fixation dernière.

b) Procédé de Cl. Bernard : 1° Sur la ligne médiane, entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde et sur une ligne transversale quijoindrait le bord inférieur des côtes, taire une incision verticale de 4-5 centimètres et n'intéressant que la peau.

2° Déjeter la peau à droite, et faire une incision verticale sur le

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milieu du muscle droit abdominal, jusqu'au périloine qui doit être ouvert.

3» Retirer l'anse du duodénum gui est placé du côté droit, et chercher le conduit pancréatique comme à l'ordinaire,

4" Alors inciser l'intestin vers l'abouchement du conduit, de manière qu'il soit sur le bord de section de la plaie et introduire la canule en forçanU'ou vertu re.

5" Passer un 111 dans les bords de la pbie intestinale, au-di.'s- 80US et au-dessus de la canule; les mêmes fils seront passés dans les bords correspondants de la plaie du muscle droit abdominal, de manière que, en les serrant, on rapproche la surface péritonéale de l'intestin de celle de la paroi abdominale. Les ligatures seront modérément serrées.

6° Alors on tait un Irou à la peau extérieure, en la ramenant à sa position normale et en la faisant passer au-dessus du bord externe de la canule.

7" Coudre la plaie de la peau,

C'est encore là une pancréaticostomie bien réglée, que l'on pourrait désigner ëous le nom de Pancrêatkoitomie traniduodénale.

c) Procédé de Pmrtow. — On excise un morceau de duodénum en y comprenant l'abouchement du canal pancréatique; on suture la plaie duodénale, le morceau excisé est lixé par des points de suture à la plaie abdominale, en ayant soin d'exposer la muqueuse au dehont.

C'est bien là un type de pancréaticostomie définitive.

d) Procédé de Senn. — Ce chirurgien-expérimentateur, après avoir sectionné le pancréas près du duodénum, a fixé à la paroi abdominale ia partie de la glande éloignée de l'intestin.

15° Pancréatico-entérostomle.

Fistule pancréatique interne. Anastomose pancréatique.

Cette opération, gui mérite d'allirer l'attention du chirurgien, consiste dans l'abouchement du canal pancréatique dilaté, dans une partie de l'intestin, dans le jéjunum, pa/icréatico-jéjunostomie, dans le duodénum, puncréalico-duvdmostomie. Sachant que le canal de Wirsung obstrué près ou au niveau de la tète du pancréas peut acquérir des dimensions vraiment extraordinaires, il était tout naturel de songer à établir une bouche pancréaticoiiiteslinale pour ramener le suc pancréatique dans l'intestin, comme on établit une communication, cholécyslo ou cholédocointeslinale dans le but de rétablir le cours de la bile.

Cliniquement la pancréatico-entérostomie serait indiquée dans

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les cas où l'on ne pourruit pas ou l'on ne voudrait pas agir sur la cause Je la dilatation du canal de Wirsung, cette dilatation pouvant Être consécutive ; à la compression par une pancréatite chronique, par un cancer de la tête du pancréas ou de l'ampoule de Vater, à la présence d'un ascaride lombricoïde, d'un calcul du cholédoque arrêté au niveau de l'ampoule de Vater, à un calcul pancréatique, h une sténose cicatricielle par ulcère rond du duonénum. Enfin l'anastomose pancréaticofnteslinale serait indiquée aussi dans les cas des fistules pancréatiques externes à la suite d'une pancréatostomie ou d'une kystostomie.

Cette fistule pancréatico- intestinale a été tentée sur l'homme par Weir en 1893. Le fait mérite d'èlre au moins résumé : on diagnostique chez un homme de trente-cinq ans une obstruction des voies biliaires, probablement du cholédoque. Le 8 mars, incision de 12 cenlimèlres parallcilement au rebord costal droit et à 6 centimètres au-dessous de ce rebord, La vésicule ponctionnée laisse couler 150 h 200 grammes de bile aqueuse, légèrement verddlre, mais ne contient pas de calculs; une sonde urétrale n° 12 pénètre dans le canal cystique, mais ne parvient pas dans le cholédoque. La pulpation ne révèle rien d'anormal du coté de ce dernier canal ni du côté du duodénum. Mais on reconnaît que le pancréas est triplé de volume et au niveau de sa lëte on sent une tuméfaction Huctuanle, Ponction, issue d'un liquide clair ressemblant au suc pancréatique. Dans l'espoir de découvrir une obstruction dti canal pancréatique ou de la papille duodénale, on incise le kyste dont on retire 60 à 90 grammes de liquide clair. La cavité, du volume d'un œul de poule, creusée dans le pancréas, est explorée; on n'y trouve rien. On cherche, sans succès, k Caire pénétrer un stylet, de l'intérieur du kyste dans le duodénum. Vu l'état de l'opéré et la longueur des manoeuvres pratiquées, on n'ose pas prolonger encore l'inlervenlion par l'ouverture du duodénum. Un tube de verre garni de gaze iodoformée est placé comme drain dans la cavité du conduit dilaté du pancréas. ^ Cholécyslostomie et drainage de la vésicule biliaire.

Dix jours après celte première opération, malgré la très grande faiblesse du malade, Weir se proposa de ramener dans l'intestin la bile par une cholécysto-entôroslomie et le suc pancréatique par l'établissement d'une listule pancréatico-intestinale.

11 rouvre l'incision abdominale, détache les adhérences et recherche la cavité pancréatique. Mais celle-ci, très rétractée, admet à peine une sonde n° 14; le pancréas est presque revena

à son état normal. Il est donc impossible d'élablir une fistule inteslinalo. La plaie pancréalique est fermée ; tamponnement k ]a gaze iodoformée, Weir termine par une cholécysto-jéjunostomie rapide au moyen du bouton de Murphy. L'opéré succombe au t>out de deux heures.

A l'autopsie, carcinome de la papille duodénale. Le canal pancréatique était remarquablement dilaté surtout dans son premier tiers.

Je me suis demandé s'il ne serait pas plus simple d'aboucher le canal de Wirsung dans l'eslomac. Dans le but de me rendre compte de la possibilité et des résultats de colle opération, au point de vue de l'action du suc pancréatique sur l'estomac, j'ai pratiqué sur deux chiens Vanaslomose pancréalo-slumacale. Mes expériences sont trop récentes pour autoriser encore une conclusion quelconque à leur sujet.

J'ai du reste trouvé, au cours de mes recherches bibliographiques, des faits qui montrent la tendance des lésions pancréatiques à communiquer avec le tube digestif. Un de ces faits, rapporté par L. Gaillard, a trait h une fistule pancréalico-stomacale spontanée. Voici comment il est exposé dans le BuUet'm de la Société Anaiomique de Paris de 1880 : ï Chez on sujet de quarante-cinq ans, mort quelques minutes après son arrivée dans le service de M. H;iyem, à l'hùpila! Saint-Antoine, et pour lequel nous n'avons pu avoir aucun renseignement, nous avons trouvé k l'autopsie de nombreuses adhérences autour de l'estomac. La grosse tubérosité de cet organe était fixée au rein gauche et à la queue du pancréas. En ouvrant l'estomac nous avous conslalê l'existence d'une sorte d'inCundibuIum, auprès duquel se trouvait un petit calcul gros comme un pois. Nous crCimes d'abord avoir affaire à un calcul urinaire, mais en disséquant l'urelêre et les calices, il était facile de constater que les conduits urinifères étaient libres et que le rein avait conservé son intégrité.

La queue du pancréas, au contraire, contenait à son extrémité une petile excavation, de la grosseur d'une noisette, et dans cette excavation siégeaient un grand nombre de petits calculs, dont les plus gros atteignaient la grosseur d'un grain de chènevis. Quelques calculs étaient en oulre engagés dans les canaux pancréatiques. L'excavation n'était pas en communication directe avec l'eslomac, mais l'infundibulum stomacal avait sa petite extrémité implantée dans le tissu de ta glande, et c'était bien du pancréas que provenait le calcul qui se disposait & passer dans les voies digestives par celte lïstule pancréaticogastrique. n

Mayo Robson a pratiqué la gasti'o-eDlérostomie sur un malade, chez lequel un abcès du pancnias s'était ouvert dans l'estoinac. Stiofayer et Chiari ont vu des morceaux du pancréas rendus par les selles; leurs trois malades ontguéri.

Le cas de Kehr, d'ordre opératoire, est encore plus intéressant.

Kehr, en elTet, a pu réaliser en 1304 la fislule pancn'alkodùipslioe, mais d'une façon un peu spéciale. Dans un cas de lithiase biliaire ancienne compliquée de kyste pancréatique consécutif à une nécrose aigué du pancréas, une première intervention avait amené la formation d'une fistule pancréatique et biliaire, Kehr intervient de nouveau pour agir sur ces fistules, mais l'existence de nombreuses adhérences l'obligea à aboucher le kyste pancréatique dans la vésicule biliaire et celle-ci dans l'estomac, au niveau de la région pylorique. Il pratiqua donc une panfrialkii ou ktjito-rhul^cijiiUi-fjnitriiitomie. Les suites opératoires furent normales et le fonctionnement de l'estomac ne parut soulTrir en aucune manière du passage du suc pancréatique et de la bile dans son intérieur.

Il est bien entendu que la dilatation du conduit pancréatique sera une condition indispensable pour l'anastomose. Celte dilatation existe-t-elle? le cas de Weir, dans lequel le canal paneréntique êltiil remarquablement dilaté dans son premier lien, n'est-il pas une exception? On peut répondre que cette dilatation du canal pancréatique a été observée plusieurs fois. Sans parler des faits expérimentaux (ligature du lanal pancréatique), nous pourrions citer des faits oii l'on a reconnu une dilatation déterminée par les causes déjà signalées.

Le cas de Cruveilhier est un des plus curieux : Lu face antérieure du pancréas, dit Cruveilhier, était soulevée par une tumeur aqueuse assez considérable. Nous ouvrîmes celte tumeur qui contenait une assez grande quantité de liquide transparent, séreux; sa surface interne présentait des rides ou plis transversalement dirigés, assez nombreux, et de petites ouvertures; cette poche, allongée duns le sens du grand diamètre du pancréas, n'était pas un kyste séreux, comme je l'avais cru d'abord, mais bien ie caunl pancréatique prodigieusement disteudiT, dont l'orifice duodénal était fortement comprimé par une dégénérescence squirrheuse de la tête du pancréas.

Donc, la llstule pancréatico-inteslinale peut être établie, soit sur le duodénum, soit sur le jéjunum, par le procédé habituel de la suture.

La technique de la pancréalico-enlérostomie comprend deux procédés dilVérents :

1° Accolemenl des deux conduits par suture ;

1° Ponction et drainage du canal pancréatique vers l'intestin, ou de l'intestin vers le canal.

I. Acroiement des deux conduits par sulurt?. — L'opération n'offre rien de bien spécial : incision abdominale para-duodénale qui, comme duns la pancréalicotomie et la pancréaticostooiie, conduirait directement sur la région pancréatico-duodcnale,

Pour la llxation, on se servirait des simples sutures, l'emploi des appareils anustomotiques, comme le bouton de Murphy, ne paraissant pas très pratique dans ces cas.

Après avoir détaché les adhérences, reconnu le canal pancréatique dilaté et la portion d'intestin sur laquelle doit porter l'anastomose, on abouche les deux conduits.

L'anastomose pourrait être terminale en greffant sur l'intestin le canal de W'irsung seclionnt^ Mais le plus simple serait de pratiquer l'anastomose latérale, en accolant après incision les deux conduits que l'on veut aboucher.

On suivrait la même technique, c'est-à-dire anastomose latérale par suture si l'on était amené k pratiquer la pancr'-atko-gmtt'ostomie.

IL Ponction et drainage, de l'inleilin vers le canal, nu du canal vers rinlestin. — Nimier a émis cette idée, ii savoir que, mettant h profit les connexions normales de la tète du pancréas avec le duodénum, le chirurgien pourrait peut-être dans certains cas établir une fistule pancréalico-duodénale, soit après ouverture de l'intestin, en ponctionnant la glande dans la direction de son canal dilaté, soit inversement après avoir pénétré d'abord dans la cavité kystique et passant un drain de celte cavité dans celle du duodénum.

16° Manœuvres et opérations pour le traitement des fistules pancréatiques externes ou cutanées.

On peut appliquer au traitement de ces fistules dilTérentes manœuvres-ou interventions qui sont :

-1. La dilatation non sanglante, avec des tiges de laminaire, par exemple, ou avec des instruments dilatateurs.