L'incision de la fistule

6. L'oblitération de l'orifice cutané par cautérisation, avivement et suture.

7. La résection du trajet fistuleux ou ablation secondaire du kyste.

8. L'anastomose du trajet flstuleux avec le tube digestif et la fermeture de l'orifice cutant^, tentée par Welr, réalisée par Kehr.

J'ai déjà décrit l'anastomose pancréatico-intestinale ; je n'ai pas à insister sur la technique des autres manœuvres ou interventions-

Qu'il me sufJise de dire que la résection du trajet fistuleux ou ablation secondaire du kyste doit être bien délicate, puisqu'on fistulise les kystes dont l'ablation n"a pas été primitivement praticable.

17^ Drainage pancréatique et pérl-pancréatliiue.

La question du drainage est très importante en cliirurgie pancréatique; elle a été étudiée d'une façon spéciale par Mauclaire au Congrès de Chirurgie de 191)'2, dans les hématomes et les suppurations enkystées de l'arrière-cavité des épiploons.

— Isa -

On peut avoir à drainer dans deux conditions difTérentes : tao- Wt c'est un drainage de précaution, comme k la suite de l'extirpation d'une tumeur, même à la suite d'une suture pour plaie; dans ces cas, il suffît de placer au foud du champ opératoire un tube ou une mèche de gaze qui sortent par un orillce ménagé au

niveau de l'incision abdominale. D'autres fois, le drainage s'impose, il est indispensable, comme dans les hématomes, les suppurations, la gangrène et les kystes. C'est à ces cas que s'applique l'étude des difTérenls modes de drainage.

Ce drainage pancréatique ou péri-pancréatique a été fait soit en avant, soit en arrière, soit à la fois par ces deux voies.

1. fJrninage anU'rietir. — Il a été pratiqué le plus souvent & travers l'épiploon gastro-câlique, ce qui se comprend puisque la

— 1B3 — voiegastro-côlique est la voie d'élection pour atteindre les léstoDS du pancréas, 11 a été fait aussi à travers le ligament gastro-bépalique et à travers le feuillet postérieur du méaocôlon transvei-se. Enliii, dans un cas de plaie par balle, de la région épigastrique, Mauclaire. après avoir pratiqué la néplirectomie, la suture du pancréas et une double suture de l'estomac, draina l'arrièrecavité des épiploons à la fois à travers l'épiploon gaslro-hépatique et il travers l'épiploon gastro-cdlique.

Daus un cas d'abcès, J.-L. Faure draina à la fois l'étage siismésocOlique et l'étage sous-mésoc61ique.

Si la poche à drainer est assez volnmineuse, on la fixe directement à la paroi abdominale, c'est-à-dire qu'on la draine après marsupialisation vraie.

Si la poche est petite, ou si peu résistante qu'elle se déchire & la moindre traction, on se contentera de placer un tube et de faire un tamponnement ou bien, à l'exemple d'Hartmann, de lixer les bords de l'incision épiploïque aux lèvres de la plaie abdominale, établissant ainsi une sorte de canal allant de l'incision de la laparotomie h l'incision de la plaie pariétale postérieure.

Il serait préférable, dans ces cas, d'avoir recours au drainage postérieur.

II, Drainage postérieur. — Il a été pratiqué par voie transpleurale et par voie lombaire.

a] Le drainage transpleural est tout à fait exceptionnel commu la voie elle-même pour aborder les lésions du pancréas.

b) Le drainage lombaire, fortement conseillé par certains chirurgiens, a été pratiqué directement, après une intervention par voie lombaire, pour kyste ou suppuration ou bien comme complément d'une intervention par voie antérieure.

III. Drainage antêro-posiérieur. — Pearce Gould et KiJrte y ont eu recours. Voici la technique suivie : incision de la collection pur voie abdominale, à travers l'épiploon gastro-cûlique; introduction, dans l'intérieur de la poche, des doigts qui refoulaient facilement la paroi postérieure, et servaient de guide au bistouri pour l'incision lombaire. On peut se servir aussi d'une longue pince au lieu des doigts.

Cette incision lombaire secondaire peut être aussi pratiquée directement. Nous avons indiqué le genre d'incision, à propos de la voie lombaire.

Pearce Gould referma complètement la plaie antérieure, de sorte qu'il ne Ot en somme qu'un drainage lomt>aire.

Pour assurer le drainage, qu'il ail été établi en avant ou en

arrière, on peut se servir des tubes de verre ou des tubes d'alu* minium de TufCer et de H. Delagenière, avec mèche intérieure, plus simplement de valgairea tubes de caoutchouc ou de lanières de gaz stérilisée. Un bon système consiste à placer au centre de la poche un tube en caoutchouc et à la bourrer de gaze autour du tube. Desjardtns conseille, à cause de la profondeur où se trouve le drain, de pratiquer chaque jour l'aspiration dans ce drain ; cette manœuvre assurerait un drainage parfait et le rapide assèchement de la collection.

Le choix de la voie du drainage dépend du siège et de la direction de la collection, de son volume, de son enkystement ou de sa difTusion. Le drainage antérieur est indiqué : dans les cas de collections à direction abdominale antérieure, sufTisamment enkystées (hématomes, pseudo-kystes, kystes), et assez volumineuses pour pouvoir être amenées au contact de la paroi abdominale. Le drainage postérieur para-rénal est indiqué : dans les cas de collections à direction postérieure, daus ceux oti le contenu fuse dans les divertîcules de l'arrière cavité des épiploons (suppurations), dans ceux enfin où la tumeur, de petit volume, ne peut pas être amenée au contact de la paroi abdominale antérieure.

Enlin, une fusée purulente iliaijue ou vaginale, imposerait une 1 par ces voies. Inutile d'en décrire la technique.

11. — Opérations spéciales indirectes n mais pratiquées dans le but d'agir si organe.

portant pas sur le pancréas r une lésion siégeant sur cet

Le but de ces opérations est de parer aux accidents de sténose intestinale et de rétention biliaire, dus à la compression de l'intestin ou du cholédoque, et aussi de désinfecter les voies biliaires.

Les interventions sur les voies biliaires s'expliquent d'autant mieux qu'il y a souvent coexistence de lithiase biliaire avec une affection pancréatique.

Disons en passant que le ranc-r de l'ampoule de Valer, alTection mi-intestinale, mi-pancréalico-biliaire, réclame aussi quelquefois des interventions semblables a celles pratiquées dans les cas de lésions du pancréas.

Les opérations spéciales, indirectes, qui ont été pratiquées dans les afTections pancréatiques, ont porté :

l" Sur l'iiiiestiti ^ Gastru-eutérostomiei

nful : l Anuscontrenalure(Pancréatite aiguë).

r l'apparci aire seul :

3° Sur le tuhc digestif et l'ippareil biliuh-e à la fois

— 1JS5 — I CholécyBtotomie simple avec extraction des

calculs ; 1 CholécysteDdyae ; \ Cliolécystoslomie ; 1 CysUcotoinie ; \ H épa tic us -drain âge ; I Cholédocotomie et drainage; 1 Gholécystectomie et cholédocotomie avec suture; 'i Gholécystectomie et drainage de l'hépatique. ' Cholécyslo-duodénostomie ; \ Cholécysto-jêjunoatomie; j Cholécysto-coloslomie transverse; ( Cholécysto-gastroslomie.

Je signale l'opération complexe de Codivilla qui a consisté en : ablation de la tête du pancréas, résection du duodénum, d'une portion de l'estomac, chulécyslo-entérostomie et gaslro-entéroslomie. £aljn, il est une opération qui n'a pas encore été pratiquée, mais que je doi.s signaler, c'est :