L'EXCLUSION UU DUODÉNUM

Ces ditrérentes opérations peuvent être pratiquées isolément, ou être combinées entre elles; on peut intervenir sur le tube digestif ou l'uppareil biliaire isolément, sur les deux à la fois ou encore à la fois sur le tube digestif, l'appareil biliaire et le pancréas,

La technique de ces interventions est connue et a èlé fort bien décrite ailleurs. Qu'il me suflise de renvoyer, en France, aux beaux traités de Terrier et Hartmann, de Monproilt, pour les opérations gastriques et gastro-intestinales; à l'imporlnnt ouvrage de Pantaloni pour les opérations biliaires.

Cependant, je reviendrai plus loin, à propos du traitement de la pancréatite chronique, sur la technique de la cholécystectomle combinée au drainage des voies biliaires, et je dirai Ici quelques mots de l'exclusion du duodénum, opération peu connue.

ExCLUSiuN DU DUODÉNUM. — CoLte Opération, qui n'a pas encore été, à ma connaissance du moins, pratiquée sur l'homme, a été proposée par Monprollt dans le but de mettre au repos le conduit vecteur de la bile, d'amener l'asepsie des voies biliaires, en dérivant le cours intestinal par la gastro-entérostomie en Y. Et, en elTet, l'opération terminée, les matières intestinales ne traversent plus le duodénum, d'où suppresion des risques d'infection du cilté dus voies biliaires.

On comprend que cette méthode soit applicable aussi û la

désinfection du canal de AVirsung et, du reste, la seule désinfection des voies biliaires serait déjfi une bonne chose, puisque, nous le savons, l'infection de ces voies agit défavorablement sur le pancréas. Il était donc intéressant de signaler celte exclusion du duodénum comme pouvant être utilisée en chirurgie pancréatique. La tigure 03 est suffisamment explicative, au point de vue du

manuel opératoire : section du duodénum près du pylore, fermeture des moignons duodénai et stomacal, établissement d'une gasiro-entérostomie en Y.

li. — Traitement médical et organo-physlologique des affections du pancréas. — Opothéraple pancréatique. — Greffe pancréatique.

Le chirurgien ne doit pas se désintéresser des tentatives fort curieuses de tliérapeutique pancréalique qui ont êlé faites par des médecins et des physiologistes. Peut-être ces tentatives plus perfectionnées pourront- elles trouver une application utile dans

certaines affecUoDs chirurgicales du pancréas, après certaines opérations pratiquées sur cet organe.

Dans une discussion qui eul lieu l'année dernière à l'Assoctal.ion silésienne pour l'avancement des sciences, au sujet du diagnostic du cancer de la tète du pancréas et de la pancréatite chronique, Stern a même fait remarquer que ie traitement opothérapique constituait uq précieux élément de diagnostic.

Il est bien entendu, tout d'abord, qu'un syphilitique, qu'un tuberculeux, présentant des signes de lésion pancréatique, sera soumis l'un au traitement spécifique, l'autre au traitement général de la tuberculose.

Dans des cas de calculs du pancréas diagnostiqués, on s'adressera au régime et au traitement médical par des substances ou des eaux minérales capables d'avoir une action sur ces calculs. Le même traitement serait appliqué après une opération ayant permis l'ablation d'un ou de plusieurs calculs.

Mats, voyons ce qu'il y aurait lieu de faire contre les troubles dus au mauvais fonctionnement du pancréas.

Les physiologistes et les médecins insistent avant tout sur la question du régime alimentaire. Wassilyew et l'awlow recommandent, après l'établissement d'une listule [lancrcatique externe permanente sur le chien, d'exclure de Talimenlation la viande et de ne donner que du pain et du lait en y ajoutant un peu de soude. Sans cela, ajoutent-ils, la mort arrive généralement au bout de 3-i semaines.

On a cherché à exciter la sécrétion de la glande par des substances médicamenteuses dont on avait étudié l'influence chez des animaux porteurs de fistule pancréatique.

Pawlow a conclu de ses recherches que les acides et en particulier l'acide chiorliydrique seraient le meilleur eiccitant de la sécrétion pancréatique et que les alcalins, au contraire, auraient une tendance à la diminuer; d'où le conseil de donner de l'acide chlorhydrique aux malades atteints d'affections du pancréas.

Aujourd'hui deux modes de traitement méritent d'attirer plus particulièrement l'attention :

1° L'Opolhérapie pancréatique.

2° La Greffe pancréatique.

1° Opothérapie pancréatique. —■ Je laisse de ciHé la pancréaline, médicament bien connu, pour ne parler que de l'ingestion de pancréas frais et de l'emploi des extraits organiques.

L'idée de l'opothérapie, ainsi que l'a dit Ariiozan, n'est pas nouvelle et ne date pas de Brown-Séquard; bien avant lui Ancelet,

Engesser et d'autres s'étaient occupés de cette question. Mais, cette médication n'avait primitivement d'autre but que de suppléer l'insuffisance de la sécrétion du suc pancréatique. Depuis les travaux sur le rôle de sécrétion interne du pancréas, sur le diabète pancréatique, on l'a dirigée contre ce diabète, etl'on s'est servi des extraits si répandus depuis quelque temps dans la thérapeutique viscérale.

Le traitement pancréatique peut être administré de plusieurs façons : on a fait avaler simplement le pancréas frais. Mathieu conseille de le donner tinement haché, comme la viande crue, dans du bouillon tiède. Il conseille encore, s'il survient du dégoût pour celte préparation, de faire macérer le pancréas finement divisé, dans une solution de chlorure de sodium au titre physiologique. c'esl-à-dire à 7 pour 1 000, et de donner l'eau de cette macération en lavement de 150 à 200 grammes, en y ajoutant au besoin quelques gouttes de laudanum. On peut aussi faire avaler de l'extrait glvcériné de pancréas.

Les injections hypodermiques d'extrait glycérine ne jouissent pas d'une grande faveur : elles ne peuvent introduire dans l'organisme qu'une petite quantité de substance active et elles offrent le gros inconvénient d'exposer à des accidents locaux quelquefois assez sérieux.

Le traitement pancréatique a bien donné quelques bons résultats dans le traitement des afîeclions du pancréas. Flès et Miraillé ont obtenu une amélioration dans le cancer du pancréas, en alimentant leurs malades avec du pancréas de porc.

Ozer aussi a obtenu un résultat dans un cas do cancer du pancréas par l'administration quotidienne d'un gramme de pancréatine; les troubles digestifs s'améliorèrent, la quantité de la graisse et des fibres musculaires lisses et digérées diminua considérablement dans les selles et l'état générai devint meilleur.

Mais, il faut bien le reconnaître, les résultais de l'opothérapie pancréatique ont été plutôt négatifs et les améliorations obtenues n'ont pas été durables. Il n'y a peut-être pas lieu de se décourager, si l'on songe que cette médication a été appliquée à toute sorte de diabète, sans distinction; les cliniciens et les expérimentateurs doivent continuer leurs essais et leurs recherches en se plaçant dans des conditions plus favorables, en s'attaquant aux diabètes d'origine pancréatique. D'autant que l'on cherche aujourd'hui à se ser\ir d'une méthode nouvelle qui consisterait à préparer des extraits avec des pancréas réduits à leur sécrétion interne, ce qui m'amène à parler de la grefTe pancréii tique.

2° Greffe pancréatique. — Cette grelfe pancréatique a été pratiquée par plusieurs physiologistes, Hédon en particulier. Je

dois signaler avant tout les deux belles expériences de Minkowski et deThiroloix.

Sur un chien. Minkowski excise la moitié du pancréas et, laissant l'autre moitié en rapport avec un pédicule vasculaire qui en assure la nutrition, il le greffe sous la peau de l'abdomen. L'animal ne devient pas glycosurique; mais, au bout de quelque temps, quand il est guéri de ce grave traumatisme et que la marcotte pancréatique a contracté des adhérences avec les tissus voisins, au milieu desquels elle est implantée, Minkowski l'enlève. Le chien devient immédiatement glycosurique.

Celte expérience prouve d'abord que la suppression du pancréas entraîne le diabète; elle démontre aussi que, pour produire ce diabète, la suppression doit être complète; la conservation d'une partie de la glande, la greffe, suffît à empêcher l'apparition du diabète.

De son côté Thiroloix, pour prouver que l'action du pancréas sur la glycogénèse était sous la dépendance de la sécrétion interne de cet organe, pratique l'expérience suivante :

Frappé de ce fait que les greffes de pancréas sont suivies de la digestion surplace de la glande transplantée et d'un phlegmon grangréneux, il commence par supprimer la sécrétion externe en injectant, dans le canal de Wirsung d'un chien, un mélange d'huile et de suie. Au bùut de trois mois, la glande n'est plus qu'un cordon farci de boue noirâtre, mais fonctionnant assez bien, puisque l'animal n"est pas glycosurique. On l'enlève, la coupe en deux, et on insère chaque moitié dans l'épiploon de deux autres chiens. Chez ceux-ci, le suc pancréatique ne venant pas troubler le travail d'adhérence, la grelfe prend et la glande tend à se revivilier. On leur enlève alors leur propre pancréas, et ils ne deviennent pas glycosuriques.

Donc, ici encore, l'action de la greffe pancréatique est évidente.

Peut-être, a dit Arnozan, pourrait-on tenter la médication opo- Ihérapique en se servant de pancréas réduits à leur sécrétion interne suivant ce procédé de Thiroloix.

Laguesse et son élève Gontier de La Roche sont allés encore plus loin dans cette voie ou plutôt ils ont cherché à pi'éciser la partie du pancréas qui devait servir pour la préparation de l'extrait pancréatique.

Nous avons déjà signalé ce fait admis aujourd'hui par les physiologistes k savoir : que la glycosurie s'établit chez les animaux totalement dépancrèalisés, qu'elle n'apparaît pas au conlrijire chez ceux oti l'on a simplement mis obstacle à la sécrétion externe par la ligature du canal excréteur. Dans ce cas les éléments

chargés d'assurer le métabolisme du sucre dans l'organisme ont subsisté. Or, d'après les expériences de Kchuize, deScrobelem et celles plus complètes de Laguesse et Gontier de La Roche, on peut constater dans un fragment de pancréas exclu par la ligature du reste de l'organe : 1° la disparition rapide, en quelques jours, des éléments liés à la sécrétion externe; 2" la persistance des îlols de Langerlians, qui s'accroissent même en nombre et en volume. Il semble donc établi que la fonction qui est dévolue a ces îlots nf puisse être qne celle de sécrétion interne; ces ilota représentent la portion endocrine du pancréas.

Partant de ces données, Laguesse et Ooulier de La Roche ont songé à tenter l'opothérapie pancréatique par l'emploi di's ilôts ou du suc d'itols isoUs.

Déjà en 1800 Laguesse avait cherché à obtenir un extrait d'ilôts en séparant ceux-ci mécaniquement d'avec leaacini chez l'embryon de mouton ofi les ilôts abondent. Plus lard, il essaya, chez la couleuvre adulte, de les isoler artificiellement en traitant le pancréas par l'eau acidulée qui dissout rapidement le itimogène et respecte les grains endocrines. Enfin, les expériences de Schulze lui permirent d'obtenir l'isolement réel des îlots, puisque l'exclusion du pancréas détruit les acini, en respectant les ilôts. Va extrait glycérine fut ainsi préparé avec un fragment de pancréas de cobaye exclu depuis sept jours, un autre avec la totalité du pancréas d'un lapin dont on avait lié le canal de Wirsung quatorze jours auparavant.

Ces extraits obtenus, le plan de l'expérience définitive était le suivant : produire la glycosurie par dépancréatisation totale, après établissement d'une greffe sous-cutanée; injecter plus lard, dans le tissu sous-culané, au besoin dans les veines, des quantités très faibles de cet extrait fortement étendu d'eau ; voir si l'on obtenait la disparition ou du moins la diminution de la quantité du sucre dans les urines.

Deux chiens furent opérés dans ce but par Laguesse et Gontier de La Hoche; malheureusement, l'un mourut sur la table d'opération et l'autre succomba quelques jours après l'intervention d'un rétrécissement pyiorique.

En somme, la greffe pancréatique n'est pas encore applicable sur l'homme, car il serait inutile et dangereux de pratiquer la grefîe d'un pancréas normal (résorption de la grelfe et accidents locaux). Il faudrait donc avoir un pancréas d'animal, préparé d'avance par destruction de la sécrétion externe, ce qui n'est pas très pratique.

Quant à la médication par des pancréas réduits à leur sécrétion interne ou par des extraits d'Ilots, elle n'est encore qu'&

ré tilde. Mais il était intéressant de signaler ces tentatives i::urieuses et scientifiques dans ce travail sur le traitement des affections du pancréas.

C. — Traitement chirurgical applicable à chaque alTection du pancréas en particulier : indications et modes de l'intervention, résultats opératoires et thérapeutiques, choix de la méthode ou du procédé opératoire.

J'exposerai le traitement spécial de chaque alTection chirurgicale du pancréas dans le même ordre que j'ai suivi pour l'étude clinique de ces afFections.