IV. - TRAITEMENT DES INFECTIONS PANCREATIQUES

Pour suivre la division anatomo-pathologiquc et clinique des infections pancréatiques que j'ai déjà établie, je dois étudier séparétneol le traitement de la pana-éalite aigu^, d^ In {inncrêatite hémorrtii/ltjue. de la panrr^alile suppurer, de la pnui-rratilr gatujrHieuie et df la paver^alite ckroniqut. Mais je tiens à bien Faire remarquer que celte division eat un peu trop didactique, trop précise, pour les pancréatites aiguës, Kn effet, d'une part il est presque impossible de savoir si une pancréatite aiguë est, au début, une pancréatite aiguë sinipie. hémorragique, suppurée ou gangreneuse, et j'ai déjà dit que la suppuration et la gangrène sont plutôt des terminaisons que des formes spéciales de pancréatite. D'autre part, il est fréquent de rencontrer à la fois, chez le même malade, l'abcès et la gangrène du pancréas, ou bien une pancréatite aiguë ou liémorragique avec abcès ou avec de la nèrrosi; simple ou ;iTahxetis<'. J'ai bien tâché de faire un choix parmi les observations publiées et de ranger, autant que possible, ces observations d'après h prédominance de telle ou telle lésion. Mais, je dois l'avouer, mes tableaux et. par suite, mes statistiques, ne me satisfont pas complptemenl; ils ne semblent pas répondre d'une façon absolue à la réalité des faits. Aussi, voici comment je me propose d'étudier le traitement des pancréatites : j'étudierai d'abord, dans des chapitres différents, le traitement de chaque vuriélé de pancréatite aiguë, et même celui de la iximiYalicilc suppurer; puis je donnerai les résuILtta de toutes les interventions pratiquées pour infections pancréatiques aiguës. Je terminerai par l'étude du traitement de la paticréatitc chronique.

A. — ThAITKJIËNT de la rANCBÉATITt: AIGUË SIMPLE.

hidinuiiins. — Gerlains chinirgieits, Liardenheuer. MikuliOï, entre autres, conseillent d'intervenir et d intervenir de bonne heure dans la pancréatite aiguë, même lorsquil existe des signes d'irritation péritonëale ^niéléorisme, vomissements, etc.). D'autres estiment qu'il faut savoir s'abstenir, puisque presque tous les opérés meurent de shock pendant ou pi^u de temps après l'opération. Dans ces conditions, disent ces derniers, il est préférable d'avoir recours au traitement médical par le repos, la glace, la diète et les calmants.

La vérité est que, vu la difliculté du diagnostic k la période aiguë, l'indication d'intervenir ne se pose qu'après la laparotomie

exploratrice pratiquée ea général pour des signes d'occlusion intestinale. Ce qu'il faut bien savoir c'est que, le ventre ouvert dans ces conditions, il faut examiner le pancréas. Que faire si l'on trouve une pancréatite aiguë? Nouvelle difficullé : une inllaniination simple ne réclame pas. en principe, l'action du bistouri. Cependant, comme elle peut se terminer par abcès et gangrène, il est sans doute plus prudent de drainer la région pour se mettre i l'abri d'une inlection péritonùale ultérieure. Nous ' allons voir d'ailleurs ce qui a été fait dans les cas de pancréatite aiguë simple.

MmI'-s d'iiili-roeiilion. — Dans 8 cas de pancréatite aiguë simple on a pratiqué : 4 fois la laparotomie exploratrice, une fois la laparolomio suivie de drainage, deux fois la cholécystostomie, une Ibis la gastro-entérostoniie.

IliHulluls. — Les i cas de laparotomie exploratrice ont donné ; 3 morts et I guérison; le cas de laparotomie exjiloratrice avec drainage s'est terminé par la guérison; les deux interventions sur la vésicule biliaire et la gaslro-entérostomie ont fourni 3 guéri sons.

Cli'iir du mode d'iiiin-i'enlum. — On ne peut pas tirer des conclusions fermes d'un nombre de faits aussi restreint. Tout ce qu'on peut dire, c'est que la simple laparotomie a été inutile, et que le drainage de la région pancréatique et celui de la vésicule biliaire semblent lui être supérieurs. Ce qui se comprend, d'ailleurs, puisque ces modes d'intervention agissent sur l'élément infection.

B. — THArrEUENT de la pancréatite HÉMOBRACIIQUE ET DES ilÉMAT0ME9 SPONTANÉS.

Indications. — Je pourrais répéter ici ce que je viens de dire au sujet de la pancréatite aigui*. Neumann. qui se range parmi les interventionnistes, a dit : si l'on n'intervient pas pour évacuer le sang mêlé à la sécrétion de la glande, la terminaison est fatale. Mais il est indispensable d'état)lir des distinctions : dans les formes foudroyantes de Vapv/ilexie paum'itiqui: ou même dans les formes moins aiguës, lorsque l'état général domine la scène, il n'y a pas lieu de songer à mettre en œuvre la moindre thérapeutique chirurgicale. Les expériences de Thiroloix. qui injecte quelques gouttes de chlorure de zinc déliquescent dans le canal de Wirsung, et de Lépine, qui injecte de la poudre de lycopode dans le bout périphérique de l'artère pancréatique, certains faits cliniques ont mis en évidence la gravité de ces formes. Du reste, que la mort soit due à lanémie cérébrale consécutive à une irri-

talion partie du pancréas (Stojaiiovitz), & la compression du plexus solaire et par suite à l'arrôt réflexe du cœur (Friedreich], à une sorte d'aulo-intoxication (Sarfert), i! semble établi que la terminaison falale n'est pas due, dans ces cas, è, l'abondance de l'hémorragie,

L'indication de l'intervention peut être discutée dans les formes ordinaires; enfln, elle est neltement établie dans les cas d'iiématomes spontanés, s'il n'existe pas des conlrc indications spéciales.

M'idt» d'inlerocnli-ii . — Ijans 10 cas de pancréatile liémorra-

gique, on a eu recours ; dix fois à la laparotomie exploratrice; trois fois à la la[iarolomîe suivie d'évacuation et drainage; dans un autre cas, on fit un drainage lombaire complémentaire aprws laparotomie; Zahn pratiqua un anus artiliciel et Kempe la résection d'une portion de la tête du pancréas.

Le premier cas d'intervention pour pancri'atile liémorragique est celui do Hirsrhberg en 1887 qui ne pratiqua qu'une laparotomie exploratrice. En 1887 aussi, Socin attaqua un hématome par la ponction. Ce n'est qu'en 1896 qu'Allina pratiqua l'évacuation et le drainage.

Dans six cas d'hématome spontané on relève : une laparotomie, suivie de ponction par Socin en 1887, une suture de la poche à

la paroi (Richelot), une incision de l'hématome suivie de sature de la plaie gastro-côlique (Paucbet), trois incisions avec drainage (Mauclaire, Lazarus, Rasomowsky).

H''sultiiii. — a) Pancréatite hémorragique : dix laparotomies exploratrices avec une guérison (Koliler, 1903) et neuf morts : la mort est survenue une fois pendant l'opération, une autre fois immédiatement après, dans un cas très rapidement, d'autres fois entre cinq et trente-six heures.

Trois laparotomies avec évacuation et drainage = une giié-

rison iHahti). deux morts, dont une le lendemain de l'opération. Une laparotomie avec drainage lombaire, une guérison. Un cas d'anus artiliciel, une mort dans la journée. Le i-as de résection d'une portion de la tête s'est terminé aussi par la mort, au 15° jour, de diarrhée.

Ii\ Hématomes : une laparotomie suivie de ponction, mort d'iléus; une marsupialisation, mort au bout de deux jours; une incision et suture de ta plaie, une guérison maintenue depuis plus de trois ans; trois incisions avec drainage, deux morts : l'une au bout de six heures, l'autre au 2'' jour, et une guérison obtenue en cinq semaines.

Choix du mod'- il'iii/froenlion. — Il est logique d'admettre que le meilleur mode de traitement de rhémorragie pancréatique ou

péri-pancréatique (liémaloniel est l'incision {paacréalotomie), suivie de drainage dans le premier cas et l'incision et la marsupialisatioD avec tJxation de la poche à la paroi alidominale, si possible, dans le deuxième cas. On ne peut guère songer à lier les vaisseaux qui saignent, non pas tant à cause de leur importance, mais surtout à cause de leur multiplicitr- et de leur disposition au milieu de la masse hémorragique. Bien entendu, si on peut facilement saisir avec des pinces quelques vaisseaux apparents, on les liera; on pourrait, dans des cas d'hémorragie pancréatique, se servir de l'aiguille de Kur/., qui permet de lier des vaisseaux dans la profondeur en faisant une espéie de suture. Kn général, on devra se contenter du tamponnement.

Je rappelle qu'on doit pratiquer l'évacuation des caillots et le nettoyage de la poche avec la plus grande douceur, qu'il faut éviter de gratter la poche, pour ne pas déterminer une nouvelle hémorragie.

On peut se demander comment agissent la pancréalotomie et le drainage dans les cas d'hémorragie in Ira- pancréatique, Ces interventions agissent évidemment en arrêtant l'infection, cause première de l'hémorragie.

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Mon pendant

l-opération, incomplète.

Mort le lendemain. Autopsie.

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Mortisâmars.

1R9S. Autop-

Bonnes.

Horl.Pasd'aulopsie.

Laparotomie eiploralrice (pas <le résultat).

Laparotomie. Évncualion de liquide trouille. Dralnagt'.

Tamponnement.

Laparotomie.

Laparotomie. Incision de l'hemalome. Suture de la plaie gastrucolique.

Laparolomie. Évacuation de l'épaiicbeinenl de sang.

Drainage.

Laiwrotomie.

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