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- Traitement de la pancbéatite chronique.

Riedel le premier, en 1896, a attiré l'attention sur la pancréatite chronique et son traitement chirurgical, en rapportant trois observations personnelles dont une avec examen hiatologique. Il a fait ressortir cette idée nouvelle qu'il y avait des interventions pour tumeurs du pancréas qui procuraient une guérison définitive et que, par suite, il ne pouvait être question dans ces circonstances que de lésions chroniques de la glande et non pas de néoplasmes malins. La même année Sendler revient sur ce sujet. Martynofir, en 1897, étudie la pancréatile chronique dans sa thèse sur la chirurgie du pancréas. En 1898 Ki'irte publie une élude d'ensemble sur le traitement chirurgical de la pancréatite chronique et rapporte deux cas personnels que l'on trouvera plus loin. Depuis d'autres chirurgiens se sont occupés de la question, Kehr en Allemagne, leprofesaeurTerrier et Desjardins en France. Mais c'est surtout Mayo Kobson qui s'est attaché à l'étude de la pancréatite chronique dans son imporlanl rapport au congrès international de médecine de Paris en liXW, dans son livre sur la chirurgie du pancréas et dans un des articles qu'il a publiés l'année dernière dans le Liincvt ; on peut bien dire qu'il est le père de la pancréatite chronique (Desjardins). Nous verrons plus loin que Mayo Robson préconise dans le traitement de celte affection le drainage des voies biliaires par la cholécystostomie.

Iiidkalioiis. — Avant de se décider à intervenir chirurgicalemeot, on pourrait songer à instituer le traitement spécitique, puisque, nous l'avons dit, certaines pancréalites chroniques sont peut-être d'origine syphilitique. Ce traitement, qui agirait sur les lésions gommeuses, serait sans doute ineflicace contre les lésions scléreuses.

Les indications du traitement chirut^ical de la pancréatite chronique varient suivant qu'on a alTaire à une lésion de la queue ou de la tète du pancréas.

J'aticréatilf chronique sifigaatil au niveau de la qwue ou de ta parti': voiainp du curps. — Cette localisation de la sclérose pancréatique est très rare; elle se révélerait par l'existence d'une tïimeur située à gauche de la ligne médiane ombilico-xiphoidienne et quelquefois par certains phénomènes pancréatiques, si la lésion était un peu étendue; ces signes et surtout la constatation de la tumeur amèneraient à pratiquer une laparotomie exploratrice. Après quoi, on agirait sur la lésion, comme je l'Indiquerai . plus loin.

On aura d'ailleurs rarement l'occasion d'intervenir, non seule-

ment à cause de la rareté du siège, mais eocore parce que la pancréatitu chronique de la queue constituerait le plus souvent une lésion banale sans un gchad appareil symploniatique.

Pnnnviitih' chroiii'jw fii-gpiiitl au nivau di- la liH'-. — Le plus souvent la sclérose siège au niveau de la tête du pancréas; noua savons pourquoi : la pancréatite chronique est déterminée et entretenue par l'infection partie de l'intestin et des voies biliaires; or. la tète du pancréas alTecte des rapports intimes avec le duodénum et le rlioli'doque; il est donc tout naturel que les lésions de pancréatite se localisent au niveau de cette tête.

Celte localisation entraîne la compression de l'intestin (esceptionnel), la compression ou la déviation du cholédoque, d'où apparition d'un ictère rlironique et dilatation de la vésicule biliaire, si celle-ci ne renferme pas des calculs. L'ictère constitue déjà une indication pour l'intervention; c'est là l'indication la plus commune, la plus courante ; et il y a lieu d'intervenir le plus tât possible, non seulement à cause des conséquences de l'ictère chronique, mais encore parce que, en évoluant, la pancréatite détermine de nouvelles lésions et complications. L'extension des lésions peut amener la glycosurie; il peut survenir de la suppuration pancréatique et hépatique; la veine splénique peut se trouver comprimée ou devenir thromboses; de même la veine porte et la veine cave inférieure, d'où ascite et œdème des membres inférieurs. Enfm, l 'affaiblissement progressif et les manifestations hémorragiques rendent la situation tout à fait alarmante. Aussi a-t-on pu dire que la pancréatite chronique aboutit fatalement à la mort, si elle est abandonnée à ellemême.

La formation d'adhérences autour de la tête du pancréas est encore un argument en faveur de l'intervention et de l'intervention hâtive. Dans tous les cas de pancréatite chronique qu'il a opérés, Hayo Ilobson a constaté l'existence d'adhérences nombreuses et résistantes autour du duodénum, du pylore, reliant ces organes au foie et à la vésicule biliaire, adhérences qui peuvent, de leur cûté, amener certains troubles et qui coirjpliquent l'intervention chirurgicale, H est donc sage d'opérer le plus tôt possible, pour arriver avant k formation ou du moins l'otyanisation complète de ces adhérences.

Un point à peine signalé dans l'histoire des lésions de l;i pancréatite chronique, est l'occlusion du canal de VVirsung accompagnant celle du cholédoque, Cette occlusion serait la cause des troubles dus à la suppression de la sécrétion externe de la glande pancréatique; elle déterminerait une dilatation du canal excréteur et la formation d'une poche kystique, qui réclamerait une

intervention spéciale. Je ne croîs pas que les auteurs aient attiré l'attention sur ce point de thérapeutique.

De ces rapides considérations il résulte que le chirurgien doit agir et agir proiiiptement dans les cas de pancréatite chronique. Même dans des cas où l'état général n'est pas très brillant, il lui sera quelquefois permis d'avoir recours à la laparotomie exploralrice à cause de la difliculté du diagnostic entre la pancréatite chronique et le cancer de la tête du pancréas. J'ai suflisamnient insisté sur la difficulté de ce diagnostic dans la partie clinique de ce travail; j'y reviendrai encore au sujet du traitement des tumeurs solides du pancréas.

Molles d'inleret-ntiun. — Les chînji^îflns qui ont eu l'occasion d'intervenir dans les cas de pancréatite chronique n'ont pas lous eu recours ni à la même méthode, ni au même procédé opératoire.

Un fait frappe tout d'abord, c'est qu'on n'a pas eu à intervenir sur l'intestin.

La première intervention pour pancréatite chronique estcelle de Mayo Robson, en 1890, qui consista en une laparotomie avec destruction des adhérences; le même auteu r pratiqua aussi le premier, l'année suivante, une cholécystostoniie. La première cholécystoentérostomie appartient k Kùrte, en 1892. et la première cholécystectomie à Riedel, en 1894. Kn 1898, Mayo Robson pratique la cliolècystostomie et le drainage des voies hlliaires. Kehr, en 1900, pratique 2 fois la cholécystectomie et le drainage de l'hépatique.

D'autres méthodes et procédés opératoires ont été mis en pratique; sur 55 cas d'intervention pour pancréatite chronique, que j'ai rassemblés, je relève :

Laparotomie sans autre indication : 3 cas.

Laparotomie exploratrice : 5 cas.

Laparotomie et destruction des adhérences : I cas.

Laparotomie, most-age de la vésicule biliaire avec les doigta : 1 CBS (Paul Delbetj.

Cholécystendyse : 1 cas (Mayo Robson).

Cliolècystostomie : 21 cas; dans un de ces 21 cas, on avait pratiqué une laparotomie exploratrice quelque temps auparavant; dans un autre, une cysticotomie simultanée; dans un troisième cas, une cholècysto-entérostomie quelque temps après; dans un quatrième, une incision du pancréas, également quelque temps après Iacholécystostomie;dan8 .1 cas, on fît, en même temps que la cholécystosiomie,un drainage des voies biliaires.

Cholècysto-entérostomie : 1) Sans indication de la portion d'intestin : 12 cas; dans un de ces cas, résection d'un iielil fragment de la tumeur pancréatique pour l'examen histologique; 2) cholécysto-duodénostomie : 1 cas; 3) cholécysto-duodénostomie et

2i3 — chotédocotoiiiie : 1 cas; 4) cholécystocolostomie transverse :

2 cas. — Total : 16 cas.

Cliolécysto-gastrostoniie : I cas.

Cholécyslecloinie : Ij cliolécystectomie simple : 1 cas; 2) cholécystectoniieet cholédocotomie avec sutures : 1 cas; 3) cholécyatectomie et drainage de l'iiépatique ; 2 cas; 4i cholécystectomie et ablation d'un Tragment de la tumeur pancréatique pour l'e-xamen histologique : 1 cas.

Résection du pancréas ; 1 cas.

En rësumè, on a pratiqué, sur 55 interventions, 11 opérations ne s'adressant pas aux voies biliaires; 4 opérations s'adressant à ces voies biliaires, mais sans établissement d'une listule : 1 cholécystendyse, i cliolécystectomie simple,! cliolécyslectomie accompagnée d'une cholédocotomie avec suture, 1 cholécystectomie avec ablation d'un fragment de la tumeur pancréatique; 39 opérations de fistules biliaires : 21 cholécystostoinies, Hi cholécystoentérostomies, 2 cbolécystectomies avec drainage de l'hépatique, une résection du pancréas ou pancréatectomie partielle.

iiéiullals. — Prise en bloc, la statistique des interventions pour pancréatite chronique donne, sur ■'iù cas : 1 1 morts, 41 guérisons,

3 améliorations.

Pour chaque variété d'intervention je relève ;

Laparotomie sans autre indication : 3 cas; 2 guérisons, 1 niorl rapide.

Laparotomie exploratrice : 5 cas; 4 guérisons,! mort deshock, au 2'" jour.

Laparotomie avec destruction des adhérences : 1 cas; 1 guérison .

Laparotomie et massage de la vésicule biliaire : 1 cas, 1 guérison,

Cholécystendyse : 1 cas; 1 guérison.

Cholécyslostomie : 21 cas; 16 guérisons, 1 guérison probable,

4 morts. Les 4 morts sont survenues : le jour de l'opération, le 7* jour, le IG' jour d'érisypèle, au bout de 4 mois, d'épuisement. Les 3 cas de cholécystostomie avec drainage des voies biliaires ont donné 3 guérisons.

Cholécyslo-entérostomie : Hî cas; 10 guérisons, 2 améliorations, 4 morts. — Des 2 malades améliorés, l'un, celui de Jaboulay fut perdu de vue; l'uutre, celui de Mayo Hobson. après une rechute, fut emporté par une bronchite 2 mois et demi après l'opération Sur les 4 cas de mort, on relève : 1 le 4' jour de collapsus, 1 k 5' jour. 2 par hémorragie.

Cholécysto-gastrostomie ; 1 cas, 1 mort.

Cholécystectomie : i) simple : 1 cas, 1 guérison; 2) cholécystectomie avec cholédocotomie idéale:! cas,! guérison ; 3) cholé-

cysteclomie avec drainage de l'hépatique: 2 cas, 2 giiérisons; 4) cholêcystectomie avec ablation d'un fragment de la tumeur pancréatique: I cas, \ amélioration.

Résection du pancréas: 1 cas, I guériaon.

Parmi les malades guéris, plusieurs ont été revus en bonne santé à des époques variant entre 2 mois et 7 ans : l'un au bout de 2 mois, l'autre au bout de 4 mois; un 3° au bout de mois; 2 au bout de 1 an; 1 après 1 an; 1 après 2 ans; un autre après 2 ans et demi; :ï après lî ans: I après 5 ans; 2 au bout de 6 ans; ! après 7 ans. Ce relevé, forcément incomplet par l'absence de renseignements suffisants, permet cependant de faire ressortir que, non seulement l'intervention dans la pancréatite chronique fournit de bons résultats opératoires, mais encore qu'elle procure des résultats thérapeutiques très appréciables, constatés à une époque éloignée de l'opération.

Choix du mode d'intervention. — Comme pour les indications, il est indispensable d'envisager séparément le choix du mode d'intervention, suivant qu'on a affaire à une lésion de la queue on de la partie avoislnante du corps du pancréas ou bien ù une lésion de la tète.

I. PaDcréatltc chronique de la queue ou (le la portioD avolt«inante du corps du pancréaf*.

Dans ces cas, il n'y a pas de discussion; on doit pratiquer l'ablation de la partie sclérosée. L'opération sera facilitée par la mobilité de cette portion du pancréas; elle ne sera pas ou elle sera peu grave, puisque la queue et même une partie du corps de l'organe n'offrent pas des rapports avec des organes importants, La tumeur étant en général peu volumineuse et localisée, il sera possible, assez facile même d'éviter l'artère splénique. Pour ce faire, on devra chercber cette artère, reconnaîssable par son siège et son volume, l'isoler, l'écarter et sectionner, après forci pressure, les brandies qui vont à la partie du pancréas que l'on veut extirper. La pancréatectomie partielle terminée et le moignon iMincéatique suturé, on suturera aussi le péritoine pariétal postérieur.

Il n'existe à ma connaissance qu'un seul eus de paucrèaleclamie pour pancréatite chronique. Ce cas appartient & Heynés (de Marseille} qui a bien voulu me communiquer le résumé de son observation, encore inédite. Comme il s'agit là d'un fait d'autant plus intéressant qu'il a été suivi de guèrison, je m'empresse d'en donner ici la relation, d'après la note qui m'a été transmise par Reynès lui-même.

ObBerrstioD. — Pancréatite sclcreuse à syndrome d'obafrvcUon pylorique : résection du corps du panvrfas : gitéritoH. Rcjumi.

Femme de 3"i ans, ]irt-seDLanl lous les Rylnpll^raes il'une obstruction •pyhriquc : tumeur dure, mule, médiane, enlre l'ombilic el l'appendice xiphoïde. Alimentation absolument nulle. ËmnciutioD extrême. Elle avait eu 4 enfants qu'elle a tous nourris. Apn''s avoir nourri son dernier nt^, elle voulut Taire cesser la sécrétion Incti'e, et avala, h deux joura d'intervalle, deux tasses de soufre. Depuis, elle a commencé ii

AU SfCc*.

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vomir. Attucllement, rien ne passe. Veux c peau n'a plus de tonus.

("jip^rfliion. — J'opÈi'e le 18 avril 11)02, aid^ \m gien-clieT des Eli^pilaux.

La laparotomie di^montrc que l'estomac et le pylore sent souples, aains, perméables-, rien au duodénum, ni au côlon, ni au foie, ni à la rate. La tumeur ayant entraîné le ajTidrorae d'une obstruction pyloi-ique est uniquement formée par la tête et le corpi du pancréus, atteint d'un processus d'hypertrophie totale scléreuse, sans adhérences, sans péri -pane réalité, sans suppuration aucune.

En l'absence de toute autre lésion, Je pratiquai délibérément la résection de la tumeur pojicréato-Bclércuse. J'enlève un morceau, large de 3 centimètres, long de 8 centimètres et ne laisse que la Léle â droite, l'exlrémilé du corps & gauclie.

Les détails opératoires seront donnés ailleurs. La malade a parfaitement guéri, a vite repris son embonpoint, et depuis se porte bien.

Examen hislologique : pancréalite scléreuse.

VILU». 15

Ce cas est, Je crois, unique; à moins que l'un des faits de pancréatectoniie pour tumeur qui a été publié et qui a guéri ne se rapporte en réalité à une simple pancréatite scléreuae.

Les cas de Mayo Robson et de Gosset ne peuvent pas être considéras comme des faits des pancréatectomies. En effet, ces chirurgiens, après avoir pratiqué, l'un, la cholécystentérostomie et l'autre la cliolécystectomie, extirpèrent simplement un petit fragment de la tète du pancréas pour l'examen histologique.