II. Pancréatite chronique de la t€tc

Le choix du mode d'intervention ne s'impose pas ici, comme dans les cas, fort rare* d'ailleurs, où la sclérose siège au niveau de la queue du pancréas. Il suffit, pour se rendre compte de l'hésitation ou de la diversité d'opinion des chirurgiens à ce sujet, de se rappeler le nombre de méthodes et de procédés opératoires auxquels on a eu recours dans le traitement de la pancréatite chronique cervicale. Cependant, il ressort nettement du relevé des interventions que j'ai exposé plus haut : 1" que rares sont les cas où l'on n'a pas touché à l'appareil biliaire; 2° que rares aussi sont ceux où l'on s'est attaqué à une des parties de cet appareil, sans établir une fistule; 3" que, le plus souvent, on a établi une fistule bilaire soit externe, cholécystostomie, ou drainage des voies biiiaii-es, soit interne, cholécystentérostomie.

Mais, voyons la chose de plus près, en nous appuyant sur les cas d'interventions publiés et sur la discussion si claire, si clinique, si chirurgicale qui se trouve dans la thèse de Desjardins.

Les deuK indications fondamentales qui doivent guider le chirurgien dans le choix du mode d'intervention sont les suivantes : 1" la sclérose de la tète du pancréas amène la rétention biliaire et pancréatique; 2° presque toujours, les voies biliaires sont infectées. 11 faut donc remplir cette double indication, c'est-à-dire: rétablir l'écoulement de la bile et du suc [tancréatique et désinfecter les voies biliaires. La première idée qui vient à l'esprit, c'est d'agir directement sur la tumeur pancréatique, de pratiquer l'ablation de la partie sclérosée, de faire en un mot une pancréalectomic cervicale. On pourrait ainsi supprimer la compression exercée sur le canal de Wirsung et sur le cholédoque. Mais on ne remplirait qu'une partie du programme thérapeutique et on laisserait persister les accidents d'infection biliaire; sans compter que la pancréatectomie cervicale est une opération difficile et grave.

Nous devons éliminer aussi, comme mode de traitement de la pancréatite chronique, la classe des laparotomies soit simple-

— K7 — menl explorali-ices, soit accompagni-es de manœuvres diverses, telles que destruction des adhérences el massage de la vésicule. 11 est 1res admissible que ces dilTérenlPS manœuvres aient pu quelquefois amener une amélioration ou inéjne une guérison,

grâce à des inodilications circulatoires, yrâce au détachement des adhérences qui pourraient peut-être, dans ces cas, constituer le plus gros de la maladie, 11 est possible également que la manipulation de la tumeur ou de la région pancréatico-biliaire ait pu déloger des calculs enclaves dans le canal pancréatique ou dans les voies biliaires. Weir, nou^ le verrons plus loin, croit avoir guéri ainsi une dilatation kystLijuc du canal pancréatique. Paul Delbet, chez, une maUde qui avait eu des cûl;ques hépatiques

et qui présentait de l'ictère, pratique la laparotomie, ne trouve pas de calculs biliaires, mais constule une induration au niveau de la tête du pancréas ; i! referme le ventre après avoir massé la

vésicule. L'ictpre ne tarde pas à disparaître et la malade est revue bien portante plus d'un an après l'opération.

Mais ce sont là des faits exceptionnels, des interventions, il faut bien le reconnaître, pratiquées au hasard et qui ne s'adressent pas dii-ectement a la lésion causale.

Mayo Robson a vu rcapparaitre les accidenis après une amélioration survenue h la suite d'une laparotomie exploratrice.

Quant à la cliolécystectomie simple elle est insulfisanle pour répondre aux diverses indications du choix du mode d'intervention.

On est donc forcé, pour agir efficacement sur Is sclérose pancréatique, de s'atlaquer aux voies biliaires, en général cause de la lésion, et qui l'entretiennent. Et, en elTet. la dérivation de la Liile

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infectée fait rétrocéder la sclérose du pancréas et amène laguérison des malades. Le traitement de la pancréatite chronique se réduit en somme à un traitement palliatif et, comme le fait si justement observer Desjardins, c'est un curieuT exemple de traitemenl palliiilififui se transforme du même coup ai Iraitemenl curati/'.

Quatre méthodes principales ont été et peuvent être employées pour la mise en pratique du traitement à lafoispalliatifelcuratif de la pancréatite chronique de la tète :

1" La Qstule biliaire Interne.

2" La fistule biliaire externe par cholécystostomle, \^■■ Le drainage des voles biliaires principales. 4" Le drainage des voies biliaires principales avec cholécysteetomie.

Je ne parlerai jias de l'ci'lmimi du dundninn que j'ai men-

tionnée dans l'énuméralion des interventions agissant indirectement sur le pancréas. Cette opération, ai-je dit, proposée par Monprofit dans un Itut de désinfection biliaire, n'a pas encore été pratiquée sur le vivant.

1^ Fistule biliaire interne, fistule entéro-billalre, anastomose des voies biliaires avec l'intestin, cholécysto-enté-

rostomie. ~ Cette opération, très logique si l'on ne ronsidèi-e que le côté mécanique, c'est-à-dire la dérivation de ta bile dans l'intestin, par une voie détournée, est peu admissible si l'on envisage l'avenir des malades. En effet, il faut toujours avoir présent à l'esprit le double but que se propose l'intervention : Caire

disparaître la rétention biliaire et désinTecter les voies d'excrétion de la bile. La cholécysto-entêrostoniie remplit la première indication, elle ne répond pas à ta seconde; bien au contrairei elle met le système biliaire en communication avee une cavité naturellement septique.

La fistule entéro- biliaire peut présenter en outre d'autres inconvénients : tout d'abord elle serait inutile lorsque le canal

cystique est im|)erméable et lorsque la vésicule est cloisonn<''e. De plus, et c'est là un gros argument contre la cholécysto-eiitérostomie, cette opération peut être tn-s dîMcile à exécuter et devenir très grave par suite de !a friabilité des parois de la vésicule, friabilité due aux altérations de ce réservoir, qui wir-t si

fréquentes dans la pancn^atite chronique. Certains opérateurs ont eu les phis grandes diflicultés i>o»r fixer simplement la vésicule à la paroi; il est donc A craimire que la suture c ho It'c y slo- intestinale ne ^oil pas tonjouis bien solide. Je ne lais que sii^naler les ditrêicrik'.'s vari.'ti'sdc cliolécysLû-i-ntéroslomie qui ont élé pmtiquées; le plus souvent on a eu n^cours à la cholécysto-duodé-

nostoiuie; dans deux cas, Mayo pratiqua la cliolécj'slo-càlostomm transverse. Giordano eut recours dans un cas à la cholécystogastrostomie.

La fistule en têro -biliaire pourrait être pratiquée aussi sur le cholédoque, cholédoco-entérostomie; je ne sais pas si on y a eu recours dans le traitement de la pancréatite chronique. Ce mode d'intervention présenterait du reste les mêmes inconvénients que le précédent.

S° Fistule biliaire externe par cholécystostomie. — Cette méthode est plus facile, plus rapide comme exécution, moins grave en tant qu'opération; si les sutures viennent à lâcher par suite de la Iriabilitc^ des parois de la vé3i(.'ule, le danger est moins grand que si le môme accident survenait après la cholécystoentérostomie, puisque la vésicule se trouve placée derrière la paroi abdominale et que celle-ci reste ouverte dans une certaine étendue.

En outre, ta cholécystoslomie procure le drainage et la désint'ection des voies biliaires. Elle a fourni de beaux succès entre les mains de Keiir, Walther, Moynilian, et surtout Mayo Hobson, D'apn's la statistique que j'ai donnée, les résultats de la cholécystostoinie sont supérieurs à ceux de la cholécysto-entérostomie. En effet, celle-ci donne ; sur W cas, 4 morts, et encore, parmi les deux guérisons, il y a deuK améliorations dont l'une perdue de vue et l'autre terminée par la mort deux mois et demi après l'opération. Par contre, la cholécystostomie donne : 4 morts aussi, mais sur 21 cas au lieu de IG.

Malgré cette supériorité, la cholécystostomie ne semble pas constituer la méthode de choix. Comme la cholécysto-entérostomie. elle serait inutile si le cystique est imperméable ou si la vésicule est cloisonnée. De plus, même si le drainage fonctionne bien par la voie cholécystique, il sera certainement moins efficace que s'il se taisait par les voies biliaires principales.

3- Drainage des votes btliaireB principales. — Cette méthode serait donc plus rationnelle que le drainage par la vésicule. En effet, dans la cholécystostomie, la bile continue à traverser la vésicule, or, la bile est septique dans les cas de pancréatite chronique. Il ne faut donc guère compter sur la désinfection de la vésicule, car cette désinfection ne s'obtiendra qu'avec le temps. Par contre, si l'on empêche le passage de la bile septique dans la vésicule, par un drainage des voies biliaire principales, la vésiculesera aseptisée plus sûreinentet plus rapidement. Mais il faut préciser le point où l'on doit établir le drainage; Kehra drainé au niveau du canal hépatique (hépaticus drainage); Desjardins préfère le drainage au niveau du canal cholédoque et il donne»

dans sa thèse, les raisons qui plaident en faveur de son opinion. Ces raisons sont les suivantes : Ij la situation et le calibre du cholédoque rendent plus facile la cholédocotomie: 2) il est plus naturel de placer le drainage au-dessous du point d'abouchement de la vésicule dans les voies biliaires principales; la vésicule étant infectée, se drainera facilement par le cholédoque, en même temps que les voies biliaires supérieures.

4" Drainage des voles biliaires principales avec cbolécystectomle. — Le simple drainage des voies biliaires principales par le cholédoque réunit toutes les conditions d'une bonne opération; il est lOjjique, il est simple et rapide. Malheureusement, il n'est réellement indiqué que si la vésicule est normale ou peu altérée. Or, nous savons que la pancrèatite chronique s'accompagne de lésions assez accentuées du côté de la vésicule : épaississe ment, vascularisation, friabilité des parois; le contenu de la vésicule n'est plus de la bile ordinaire, cest de la boitt biliaire, quelquefois même il y a du pus et des calculs qui contribuent encore à l'altération de ses parois. Dana ces conditions, la vésicule est devenue un organe inutile dont on ne peut [>as espérer la resliluiio ail inlei/ruii, le retour au fonctionnement normal. Elle devient même, ajoute Desjardins, un organe dangereux, constituant un foyer à peu près impossible à désinfecter.

11 faut donc se décider, non seulement à drainer les voies biliaires, mais encore à enlever la vésicule, à pratiquer la cholécysteclomie. Cette cholécystectomie auni le double avantage de mettre à l'abri des complications du côté de la vésicule infectée et de donner plus de jour pour explorer et drainer les voies biliaires principales, de môme, dit Desjardins, qu'il est aujourd'hui admis que l'on doit pratiquer l'hystérectomie préliminaire pour extirper facilement une double salpingite purulente.

Au point de vue de la technique à suivre pour celte double intervention, j'ai déjà signalé, au chapitre de la technique générale, le siège et la l'orme de l'incision abdominale, dans les opérations portant sur )a tète du pancréas, l'exploration de cette tète et des voies biliaires après décollement duodénal. Je rappelle simplement que l'on doit pratiquer l'incision latérale verticale externe, en dehors du muscle droit du côté droit, lafiarotomie pnra-c.f.rviruti; ou parn-dvod^nnlr.

Quant au décollement du duodénum il permet, non seulement l'exploration du pancréas et du cholédoque, mais encore il facilite l'ablation de la vésicule. Il est en effet difficile d'attaquer do haut en bas une vésicule biliaire adhérente; par contre, le soulèvement de cet organe devient assez facile si on l'aborde par en bas et par derrière en suivant de bas en haut le cholédoque que l'on

a cherché près de sa terniiuaison; arrivé sur la véaicule on n'a plus qu'à sectionner le canal cystique et à linir par l'ablalion de la véaicule. Bien entendu, on aura soin de lier ['arli'Te n/niii/ue. En suivant cette technique, on pourra sectionner le canal cystique au ras de sa jonction avec le canal hépatique, ce qui supprime le moignon cystique devenu inutile et pouvant être dangereux.

La cholécystectomie terminée, on procède au drainage des voies biliaires. Par l'orifice du canal hépatique, au point de la sectiou au niveau du cystique, on introduit un /)'■((( drain non percé de trout lalcrnuT, qu'on enl'once jusqu'à la bifurcation de l'hépatique; avec le doigt ou s'assurera que le drain a été poussé jusqu'au point indiqué. Ceci fait, on isolera l'orilice de rhépa* tique en pratiquant autour une épiplooplastie au moyen de l'épiploon gastro-hépatique, du grand épiploon et du péritoine pariétal; puis on replacera le duodénum à sa place normale et ion suturera le péritoine qui avait été incisé pour permettre (e décollement duodénal, en ménageant un orifice pour le passage du drain. Suture de la paroi abdominale.

Les suites de cette opération seraient très simples, d'après Desjardins. L'écoulement de la bile à l'e-itérieur commence aussitôt après l'opération, alors qu'il ne commence que le deuxième ou troisième jour après la cholécystostomie. Dès le troisième jour, l'écoulement par le drain tend à diminuer et la bile ne tarde pas à passer en partie dans le duodénum, en partie par le drain : Kehra vu les matières se recolorer dès le cinquième jour. Mais le drainage doit être continué pendant quelque temps encore.

Pour savoir à quel moment on doit supprimer le drainage, il faut s'assurer du degré d'asepsie des voies biliaires en examinant la bile recueillie au fond du drain et aussi de l'état de la fonction pancréatique. L'examen des fèces par la mt'-thode de Gaultier permettra de reconnaitre si le canal de VVirsung a repris ou non sa perméabilité. Lorsque tout marche bien, le malade est guéri et la plaie cicatrisée au bout de trois semaines à un mois au plus tard (Desjardins], résultat bociucoup plus rapide que celui obtenu avec la cholécystostomie.

En résumé, des quatre vraies méthodes d'intervention dans la pancréatite chronique (la cholêcyHo-entérostomie, la choUKi/sloslotnie, le drainarfe des voici bitiairei principales, le drainage de ces voiex biliaires avec ckolèci/ileclomie], la première, la cholécystoentérostomie, doit être rejetée; les deux suixaules, la cholécystostomie et le drainage des voies biliaires principales, ne pourraient être appliquées que si la vésicule n'était ni cloisonnée, ni altérée, or, elle l'est en principe; la dernière, k druinnge desouiet Hliairei

pnncipalfii avec cholécynteeloviii', constitue la mrlhode la plus. logi'/ue et la plus :fiire dans ses résultats.

Quanta la résection de la partie sclérosée, la paiirréaiflciomin parlielli; elle ne serait applicable, je le répète, qu'aux cas de lésions siégeant sur la queue ou sur la partie avoisinante du corps dn la glande.

Enfin, que faire si les accidents reparaissent parce que te drain a été enlevé trop tôt ou s'il survenait une récidive un certain temps après l'opération? Dans le premier cas, on essaiera de remettre le drain après avoir dilaté le trajet. Si l'on ne peut pas y parvenir ou si l'on a alTijire à une récidive plus ou moins éloignée de l'époque de l'opération, on a la ressource de pratiquer le drainage du cliolédoque. Desjardins fait observer que, dans ces interventions secondaires, il est plus facile d'aborder le cbolédoque lorsqu'on a pratiqué antérieurement la cholécystectomie, que d'aborder la vésicule lorsqu'on n'a fait qu'une cbolécystostomie. En effet, la découverte du cholédoque est asseï aisée, à la condition d'aller chercher ce conduit, ainsi que je l'ai déjà dit, à sa lerm'maht'ii, pvH du pirncn-as '•! du duodéii'nii après di-collemenl do cette portion d'intestin. Par contre, on sait les diflicultés opératoires qu'entraînent l'existence d'adhérences autour de la vésicule, la péricholécystite et les altérations des parois de cet organe. C'est pourquoi la critique qui a été adressée à la cholécystectomie, de ne plus permettre de faire une cholécystostomie, en cas de récidive des accidents septiques, tombe d'elle-même (Deajardins).

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