VI- - TRAITEMENT DES CALCULS DU PANCREAS

Itidications. — Si le diagnostic de calcul du pancréas venait à être posé, il n'y aurait pas lieu pour cela d'intervenir systématiquemenl. Des Iroubles légers de calculose pancréatique peuvent disparaître grâce à un traitement njédical approprié. Mais l'intervention serait commandée par l'apparition de troubles graves : tuméfaction dans la région du pancréas, fièvre, douleurs violentes, phénomènes pancréatiques. Il ne faut pas oublier que des lésions quelquefois sérieuses précédent ou suivent la formation des calculs : angio-pancréatite, atrophie de la glande, dilatation du canal de VVirsung, abcès.

Modes d'iiilervenlion. — Je ne parle pas des lapa}"totuûs explo- Tatrices restées infructueuses. Kummel et KOrte n'ont trouvé le calcul qu'à l'autopsie. Pearce Gould soupçonna seulement le calcul à une première laparotomie; il l'extirpa plus tard. Leichtenstern ne trouva rien après deux laparotomies; le calcul ne fut découvert qu'à l'autopsie.

Cependant Weir attribue â Ye-rploratHin digUnlc simple le

succès qu'it obtiut daoa un cas de dilatation du canal de Wirsung et, comme la malade allait bien cinq ans après l'opération, il conclut qu'il s'agissait d'une obstruction non par tumeur mais par calcul.

Je ne fais que signaler le cas de Capparelli : incisinn directe d'un phleiimmi juTi-paiin-i'alii^ue, par la paroi abdominale; issue de calculs pancréatiques.

Deux méthodes opératoires sont en présence : 1° la pancrfalicolomip; 2" le drainage du canal de Wirsung ou pancréaliro-

Pour ces difTèrenles opérations qui vont suivre, laparotomie latérale de préférence.

I.PANCBKATICOTOMIE. — On a pratiqué la pancfêaticotomie Simple et la pancréaticotomie transduodênale.

al l'-iiicrratirofomie simple : Prcvitt aurait pratiqué, le premier, cette opération en IftW. Je dois dire que le texte de son observation n'est p;is très explicite; mais son malade rendit des calculs par sa listule, ce qui prouverait qu'il s'agissait bien d'une calculose pancréatique.

En liXtS, Lisant! pratique l'incision du canal pancréatique et suture l'incision; il fît -^ u

une/jfl«''mi/''-'i("ni(«i(i''n/'^. La même année, ^uiciie [«mponiKdBv^ier Allen extirpe deux calculs dans une poche 'oôf/i""'" "" '°''"'' kystique ^iituée entre le foie et l'estomac.

Mayo Robsoii, après avoir découvert le calcul. !e coupa en deux et extirpa successivement les deux fragments [Pniicréaticolitlioloinie).

h) Pancriialicotomif transituodéimie : pratiquée d'abord par Pearce Gould en 1898, puis par Daiziel en 1902 et par Moynihao en 1903, En 1SI03 également, Majo Ilobson enlève 4 calculs chez le même malade; 2 par jinnrri'filiroiomir idMe, avec suture, et 1 par voie duodénale. Ce chirurgien a dit, dans son rapport au Congrès International de 1900, qu'il avait pratiqué 7 paacréaticotomies par voie duodénale. Je n'ai pas trouvé tous les cas.

II. Drainage DU canal de WinsuNo ou panchéaticostomie. — J'ai suflisainment insisté sur cette opération à propos de la technique générale; la pancréaticostomie vraie n'a pas d'ailleurs été pratiifuée. Nous verrons dans un instant ce qu'il faut en penser.

Rt^sultaU. — Les 3 cas de laparotomie exploratrice ont été suivis de mort; ce qui démontre la gravité des explorations prolongées.

L'incision du phlegmon (Capparelli) et le massage intra-abdolinal (Weir) ont donné 2 guêrisons.

Les 2 paocréaticolomies simples ont donmj 2 guéiisons. Pour les 3 pancréaticotoniies transdundénales , nous enregistrons S guêrisons el une mort au douzième jour; ce cas de mort ^tait complexe (kyste hydatique du foie, lésions des voies liliaires).

Le cas d'Allen, ablation de 2 calculs renfermés dans un kyste, terminé par la mort.

cas complexe de Mayo Robson, pann-ëalkotomie idéale et icréaticotomie transduodénale, a donné une guérison.

Choir du mode d'intervention. — En pri^sence d'un calcul pancréatique, il est logique de pratiquer l'extraction du calcul par la pan créati coton lie simple, idéale si possible, ou non suivie de suture. Le refoulement du calcul vers l'ampoule de Vater ou son broiement ne paraissent pas recommandables. Hi le calcul est engagé dans la tête du pancréas au niveau ou prés de l'ampoule, on sera forcé de recourir à la pancréaticolomie transduodénale.

Dans les 2 cas on s'assurera par le cathêtérisme que la voie ['est bien libreaprës l'extraction du ou des calculs.

Mais que faire si le calcul est inaccessible ou inextirpable, par

. situation ou sa tixation, si, après l'ouverture du canal dilaté ou après l'incision du duodénum, on n'a pas trouvé l'obstacle? Établir une pancnfatinolomif qui serait détinitive n'est pas une détermination bien séduisante. L'opération rationnelle consisterait dans l'établissement à'tine fistulf /uiiiiTi'a tique intestinale, pour ramener le suc pancréatique dans l'intestin, de même que l'on pratique l'aboucbement du cliolédoque ou de la vésicule biliaire dans l'intestin pour rétablir le cours de la bile. Cette question est des plus intéressantes.

Nous avons dit que Weir avait tenté, sans succès, l'abouchement piincréaii'-o-inlestiniil dans un cas de fistule consécutive à un carcinome de la papille duodénale. Son échec a été dû au mauvais état général du malade et aussi à ceque, étant intervenu dix jours après le drainage de la dilatation kystique, il trouva le canal pancréatique rétréci. Il faudrait donc, pour agir utilement, pratiquer l'anastomose pancrêatico-intestinale lorsqu'on découvre la dilatation du canal et que l'on ne peut pas enlever la cause mécanique de cette dilatation.

On pourrait même tenter directement cette oiiéralion au lieu de pratiquer la pancréaticotomie transduodénale.

Dans certains cas, il serait peut-être plus simple de faire une pan (rê.aiieo-ijaitroslomie.

Donc, en résumé, si la pancréaticotomie simple constitue le procédé de choix dans le traitement des calculs du pancréas, il semble bien que la pancréalico-entéro ou gastro-stomie puisse devenir aussi un excellent moyen de traitement des dilatations du canal pancréatique. Dans le cas de cancer obstruant le canal, Tintervention n'aura d'autre effet que de rétablir le cours du suc pancréatique et par suite de prolonger la résistance de l'organisme, mais, dans le cas de calcul, elle sera curative. On a manifestement exagéré les critiques formulées contre cet élégant procédé d'intervention dont la chirurgie nouvelle des voies biliaires nous permet d'envisager l'avenir très prochain, quand on interviendra en temps voulu dans certaines affections pancréatiques bénignes.

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