III. — LÉSIONS TBAUMATIOUES

Disons d'abord que les lésions Iraumaliques du pancréas sont très rares ou du moins paraissent létre. Cette rareté, ou ce semblant de rareté, s'explique par la situation profonde de l'organe, par la protection que lui oITrent la colonne vertébrale et la cage tlioracîque, par la coexistence fréquente de lésions d'autres viscères et de vaisseaux itnportaols qui entraînent rapidement la

KIgi IS. — E«|»ea mlntnbls du pgncrsta.

mort : enfin elle s'explique aussi par ce fait que l'on ne songeait paB aux lésions Iraumaliques du pancréas, que ces lésions ne possèdent pas de signes spéciaux, et que, par suite, elles ont dû souvent passer inaperçues.

Quoi qu'il en soit, il faut distinguer dans l'histoire des Iraumatismes du pancréas : 1° les contusions et les ruptures ; t" les plaies ; '^^' les hématomes ; ¥ les kystes traumatiques ou pseudokystes de Kiirte ; 5° les hernies Iraumaliques.

1" Contusions et ruptures. — Senn, dans son travail de 188G, n'avait pu réunir que 4 cas de contusion du pancréas dont 3 se rapportent h. des écrasements par roues de voilure. Kiirte a réuni plus de 30 observations en 1898 et, depuis, ce nombre s'est accru ainsi que j'ai pu le constater par de nouvelles recherches.

11 faut dire &ussi que certains faits de contusions et ruptures n'ayant pas entraîné la mort ou n'ayant pas été opérés, sont compris dans le chapitre des hématomes et des pseudo-kysles.

On a signalé comme agents traumatiques : un choc violent par le volant d'une machine, par le guidon d'une, bicyclette, par la pression des genoux au cours d'une rixe, par un limon de voiture, enfin, le plus souvent le passage d'une roue de voiture, un coup de pied d'homme ou de cheval.

Guy a f;iLt remarquer, dans sa thèse, que dans ces cas le trau-

matisme a porlé sur un espace limité par une ligne schématique comprenant dans son contour le ilanc gauche, l'épigastre, la paroi lombaire gauche, espace que l'on pourrait appeler espace mUnêrahic.

La lésion peut présenter des degrés variables, allant de la simple contusion à la déchirure lolale et transversale (Travers, lîlum- Villière), et à l'écrasement total. En oulre le pancréas peut être seul atteint, mais le plus souvent il y a d'autres lésions viscérales concomitantes et qui portent sur le foie, le rein, la rate, l'estomac, l'inleslin.

Les signes des contusions et ruptures' du pancréas sont ceux des contusions et ruptures viscérales de l'abdomen en général; dans certains cas l'hémorragie prend une place prépondérante, par suite de la lésion de gros vaisseaux (artère splénique). C'est

dire que le diagnostic de lésion du pancréas se confond avec celui des contusions de l'abdomen ; le problème reste toujours le mèrae dans ces cas : t" Y a-t-il lésion des organes abdominaux? i^" Quel est ou quels sont les organes lésés?

Jusqu'à présent, il n'a pas été possible de diagnostiquer la lésion du pancréas. On a même dit qu'il était irnpotsiltk d'admettre la lésion hoiêe du pancréas sans nllération d'autres viscères. C'est à l'existence de lésions viscérales multiples, à la IVéquence et & l'abondance de l'hémorragie, que serait dû le shoek souvent noté et même invoqué en faveur d'une lésion du pancréas. Mais, ce phénomène, on le comprend, peut s'observer et s'obseive en effet, alors que le pancréas est intact.

Un choc violent porté sur la région vulnérable, une douleur localisée dans cette région, pourraient seuls faire songer à la possibilité d'une lésion du pancréas; mais combien ces indications sont peu précises!

2" Flaies. — Il ne saurait être question ici des plaies chirurgicales, dont il existe quelques observations, produites pendant l'extirpation des kystes ou des tumeurs solides du pancréas, ou au cours de l'ablalion d'une tumeur du voisinage. Dans une gastrectomie pratiquée par Rydygier, l'estomac adhérait tellement au pancréas, qu'un morceau de celui-ci fut détaché pendant l'isolement de la tumeur stomacale; le malade guérit, malgré cet incident.

Ricard dut aussi pratiquer une extirpation partielle du pancréas, au cours d'une gastrectomie; Billroth en enlevant une tumeur de la rate ; Monproflt en extirpant un volumineux kyste du ligiiment large.

Je signale par curiosité le fait de Lambron : une urélc s'était llxée dans la glande pancréatique, après avoir perforé le duodénum.

Nous n'envisageons, bien entendu, que les plaies accidentelles produites de dehors en dedans par des instruments piquants ou tranchants (couteau, poignard, coups d'épée), et par des armes à feu ; suicide par coup de revolver, plaies de guerre que Ton trouve signalées dans l'Histoire médicale de la guerre de Sécession et dans le /tappurt saiiiluire des années iillemundes en i $70.

Les plaies par armes à feu sont bien plus fréquentes que les plaies par armes blanches; celles-ci ont atteint le pancréas & travers la paroi abdominale, tandis que les balles ont pénétré aussi par leventre, mais le plus souvent par le thorax, surtout à sa partie postérieure. Le siège de la blessure n'a pas toujours été précisé. On l'a signalé i fois au niveau de la tête, 3 ou i fois au niveau de la queue, ce qui est favorable au point de vue de l'intervention.

Les signes des plaies du pancréas ne sont pas plus caractéristiques que ceux des contusions et ruptures du même organe. Donc, même incertitude dans le diagnostic. D'autant que dans les plaies par armes à feu, par exemple, on a constaté presque toujours des lésions d'autres organes (rate, estomac, foie, cœur, etc.)-

Korte,dans ses expériences cadavériques faites avec de longues aiguilles dans le but d'étudier la fréquence des plaies du pancréas, a obtenu les résultats suivants : sur six expériences, deux fois seulement la glande fut atteinte, mais avec lésion concomitante du foie dans un cas, de la portion pylorique de Testomac dans l'autre.

Cependant, dit Edier, on a observé une fois Vécoulemcnt à Vexté' rieur du suc pancréatique à la suite d'une plaie par instrument tranchant. Ce serait là évidemment un bon signe de plaie du pancréas. Le fait, ajoute-t-il, n'a pas été signalé pour les plaies par armes à feu, ce qui s'explique aisément par les dimensions de l'orifice d'entrée du projectile et par le siège de cet orifice situé quelquefois très loin du pancréas.

La direction de Tagent vulnérant pourrait, dans quelques cas, faire supposer l'existence d'une plaie du pancréas.

En somme, le diagnostic clinique des lésions traumatiques du pancréas est à peu près impossible et ne peut être élabli que grâce à la laparotomie exploratrice. Dans un cas de Braman, on trouva une balle logée dans lo pancréas. Mais, quelquefois, même le ventre ouvert, on peut laisser passer une lésion du pancréas : d'abord parce qu'on ne songe pas à diriger ses recherches du côté de cet organe, ensuite parce que dans les plaies par armes à feu de petit calibre le minuscule projectile peut aller se cacher dans le pancréas ou derrière lui, ne laissant comme trace de son passage qu*une petite plaie à peine visible sur le péritoine qui recouvre la glande.

Il faut donc, dans les traumatismes de l'abdomen : 1° songer au pancréas; 2" l'examiner avec le plus grand soin.

Les traumatismes du pancréas peuvent être suivis de suppuration et de gangrène de la glande. Kindt a signalé récemment un cas de nécrose adipeuse disséminée consécutive à une blessure du pancréas par coup de feu. Mais les lésions réellement intéressantes observées à la suite des traumatismes du pancréas sont les hématomes et les pseudo-kystes.

3"" Hématomes ou kystes sanguins traumatiques. — Le point qui domine l'évolution et le pronostic des traumatismes du pancréas, c'est Thémorragie qui s'explique par la quantité de vaisseaux que l'on trouve à la surface ou dans l'intérieur de la glande et par l'importance de ceux qui l'environnent. Si l'hémorragie n'est pas mortelle, et si, d'autre part, l'écoulement sanguin

est assez abondant, il se forme un hématome qui siège le plus souvent dans l'arrière-caviié des épiploons.

11 se trouvera donc siliié derrière l'eslomac, en avant du pancréas, au-dessus du cûlon transverse, au-dessous du lolte gauche du foie et pouria s'enfoncer plus ou moins profondément dans la cavité abdominale, ù gauche vers la rate, en bus entre les feuillets du grand épiploon. La collection sanguine a peu de chances de fuser du côté de la cavité périlooéale à cause de la situation et de la disposition de l'hiatus de Winslow.

Le contenu de rhématome est tantôt du sang rouge (très rare), tiint(>t du sang noir; le plus souvent c'est un liquide trouble, brun s<^mbre, laissant déposer des globules sanguins plus ou moins altérés.

Les sources de l'hémorragie pancréatique ou péri-pancréa-

tique sont nombreuses; il suffit de se rappeler la disposition des vaisseaux de la région. KrOnlein, avons-nous dit, a étudié ces vaisseaux au point de vue topographique et opératoire et Franz au point de vue descriptif.

I.,es vaisseaux pancréatiques et ceuK qui, en rapport avec l'arrière-cavité des épiploons. peuvent être la source d'une hémorragie de cette région, viennent du tronc cœliaque et de la méten- Uriijae supérieure; nous avons déjà signalé leur disposition exacte, au chapitre anatomique. Disons pour le moment qu'on a observé la blessure des vaisseaux pancréatiques, des vaisseaux pancréatico-duudénauK et même des vaisseaux spléniques.

Lii formation de l'hématome peut s'expliquer de deux façons dilTérenles : ou bien, il y a hémorragie, puis péritonite qui circonscrit l'épanchement, qui l'enkysté; ou bien, à la suite de la lésion du pancréas, il se produit une péritonite avecformalionde néo-membranes qui vont donner du sang à un moment donné. Ces deux hypothèses expliqueraient la dilférence constatée dans l'époque d'apparition de l'hématome pancréatique.

En effet, la tumeur formée par la collection sanguine a pu être sentie immédiatement après le traumatisme, ou bien, c'est le cas

le plus fréquent, plusieurs jours, plusieurs semaines el même plusieurs mois après.

Avant son apparition, le malade éprouve des douleurs plus ou moins vives, se plaint de troubles digestifs, consistant surtout en vomissemenls. On pourra songer à cette période à de simples troubles stomacaux, à des coliques hépatiques, etc. Dans quelques cas on a observé des signes de dyspepsie pancréatique.

Lorsque la tumeur apparaît elle présente les caractères des tumeurs pancréatiques : tumeur siégeant entre l'ombilic et le rebord costal, en partie dans l'épigastre, en partie dans Thypocondre gauche; elle peut quelquefois s'insinuer entre les lames du grand épiploon, clescendre plus ou moins bas, au-dessous de l'ombdic. De consistance rénitenle, elle peut être nettement Ouctuanle.

La percussion révèle l'existence d'une sonorité (estomac) qui sépare la matilé de la tumeur de celle du l'oie.

Si, de ces caractères, on rapproche la notion d'un traumatisme antérieur de la région épigastrique, on peut arriver à faire un diagnostic précis. Mauclaire, dans son cas, avait nettement senti la rrépitation sanguine à la palpation (cas d'hématome spontané).

Le diagnostic des hématomes traumatiques devra être fuitavec d'autres tumeurs abdominales et avec les autres collections liquides d'origine pancréatique : pseudo-kyste, hématomes spontanés, kystes liydaliques. kystes glandulaires.

4" Kystes traumatiques ou pseudo-kystes. — Il est possible qu'un hématome se transforme en pseudo-kysle. Mais la véritable pathogénie de ces collections est la suivante : h la suite d'une lésion du conduit excréteur, le suc pancréatique s'épanche dans l'arriëre-cavité des épiploons. s'y enkyste et donne naissance à la variété de kystes du pancréas à laquelle on a donné le nom de kystes traumatiques ou pseudo-kystes. En 1898 Kiirle en signalait déjà 33 cas, dont 30 observés chez des hommes, ce qui prouve bien la relation de cette alTeclion avec le traumatisme auquel est plus exposé l'homme que la femme. Depuis, d'autres faits ont été signalés.

L'apparition de ces pseudo -kystes se fait quelquefois tardivement, longtemps après le traumatisme : trois ans. cinq ans (Rtchardson). 11 fut constaté deux mois après Taccidenl dans le cas de Kulenkampf et trois semaines après dans celui de Hadra. On n'a jamais reconnu un pseudo-kyste immédiatement ou très peu de temps après le traumatisme.

Le pseudo-kyste apparaît sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, présentant les caractères déjîi signalés ù

propos des hématomes. Ces caraclëres et la notion du traumatisme antérieur feraient penser ft un hématome ou à un pseudokyste. C'est dire que le diagnostic se confond avec celui des hématomes.

La ponction exploratrice pourrait dans quelques cas confirmer le diagnostic; en elTet, le liquide kystique contenait du tiirrudans le cas de lfiidra-,àe la Iri/psine dans le cas de Lillltwood, et il possédait la r''nrlioii du xuc pancréutiqui: djns un des cas de Llotjd.

Mais le plus souvent le liquide de ces kystes est clair, jaunâtre ou à peine rosé et ne présente pas des caractères particuliers.

En outre, la ponction exploratrice, ainsi que nous le verrons plus loin, doit iMre abandonnée comme dangereuse.

5" Hernies traomatlques. — I.e pancréas peul-il sortir à l'extérieur à la suite d'un traumatisme pariétal? La chose peut paraître douteuse, étant donné la situation profonde de l'organe, la fixité que lui donnent le péritoine et sa fusion avec le duodénum, et enfin étant donné cette loi de pathologie herniaire qui dit que tous les viscères ont été rencontrés dans le sac des hernies, à l'exception du pancréas,

Aussi n'est-il pas étonnant que la hernie traumalique du pancréas ait été admise par les uns et fortement contestée par d'autres. Kôrle a confirmé par des expériences cadavériques que la queue seule de l'organe était un peu mobile, et encore, ajoutet-il, sa mobilité n'est pas grande. Il reconnaît qu'il n'est pas facile de déterminer une hernie du pancréas.

Le cas de L.aborderie, cité comme example de hernie du pancréas, n'était autre chose qu'une hernie de l'épiploon, ainsi que le démontra l'esamen histologique de l'organe hernie.

Chez la petite malade de Laborderie, la plaie, faite avec un couteau, siégeait à droite de la ligne médiane. HyrtI avait trouvé le fait bizarre, et Verneuil avait combattu la possibilité d'une hernie du pancréas à travers une plaie siégeant sur la partie droite de l'abdomen.

Malgré ce que je viens de dire, la hernie traumatique du pancréas existe réellement; elle a été observée à ta suite de plaies de l'abdomen et môme de la paroi thoracique, siégeant au niveau des espaces intercostau.t inférieurs. Sans doute, c'est une comphcation exceptionnelle des plaies de la paroi thoraco- abdominale, et tous les cas signalés ne sont peut-être pas indiscutables ; mais il existe réellement des faits probants. Dans ceux de Kleberg (d'Odessa) et de Caldwell, l'examen microscopique ne laissa aucun doute sur la nature de l'organe prolabé, il s'agissait bien du pancréas. Dans le cas de Clierver l'autopsie permit de

s'assurer que le pancréas élait réellement hernie. Net aussi le cas de Pereira-Guimarès. Plus récemment Fonloynont a observé un autre cas de hernie traumatique du pancréas. Ces 5 cas suffiraient â eux seuls pour démontrer l'existence de la hernie traumatique du pancréas, et il en est d'autres que j'aurais pu signaler.

Le diagnostic de cette lésion n'est pas très diCficile en général, c&r l'aspecl du pancréas est assez caractéristique et la consistance de la glande est très spéciale, au moins à l'état normal; de plus la situation de la plaie fixe sur les hernies possibles des organes sous-jacents. Toutefois, on peut se tromper, surtout quand la lésion est ancienne et qu'il y a des déchirures de la glande, plus ou moins recouvertes de sang altéré. Il est certain que i'épiploi/n ressemble assez à un pancréas dans ces conditions, ce qui explique l'erreur dans le fameux cas de la petite malade de Laborderie qui donna lieu à tant de discussions.

Dans le fait de Pereira-Guiraaraès, le premier médecin appelé crut à une hernie de l'épiploon; mais un chirurgien rectifia de suite le diagnostic, qui lui parut facile.

On a confondu aussi la hernie du pancréas avec la hernie du povnton. Dans son cas Fontoynont a pris pendant quelques instants la masse herniée pour une lame pulmonaire. Cela s'explique très bien, ainsi que Kiirte l'a l'ait remarquer; en effet. pendant la digestion, la glande pancréatique se congestionne fortement et devient très rouge; dans ces conditions, elle ressemble h s'y méprendre à du tissu pulmonaire.

On évitera ces erreurs en examinant avec le plus grand soin la portion prulabée, et, k la rigueur, on pourrait faire faire l'examen histologique d'un fragment de l'organe. Mais il est plus simple de recourir à rej-;)/ora/ioii de la plaie, a.u moment de l'intervention, pour lever les derniers doutes. Quoi qu'il en soit, en général, la reconnaissance sera facile.