IV. - INFECTIONS PANCBÉ ATIOUES. - PANCREATITES

Dans l'histoire des maladies du pancréas, ce chapitre constitue un des plus intéressants tant au point de vue étiologique, pathogénique et anatomo-palhologique qu'au point de vue clinique et opératoire.

Les infections pancréatiques ont donné lieu à une quantité considérable de travaux, dont quelques-uns fort intéressants (P. Camot et A. Desjardins, en France); s'il subsiste encore quelques points obscurs, on peut dire cependant qu'à l'heure actuelle l'histoire des pancréatites commence à être élucidée.

Vu l'importance de ces inreclions paociéatiijues, nous ao pouvons pas nous dispenser de ri^sumer ici leur élude, en faisant surtout ressortir les points qui intéressent le chirurgien pour le diagnostic et la conduite opératoire à tenir.

ÉTiotOGiK KT l'ATHOGÉNiE. — Lcs causes prédisposantes ou adjuvantes signalées par les auteurs dans l'étiologie des panci-éatites sont : les troubles dyspeptiques, la lithiase biliaire, l'alcoolisme, la syphilis, l'ulcère et le cancer de l'eslotnac ou du duo-

dénum, Voli'^silé très souvent notée. Quoi qu'il en soit, la cause immédiale c'est l'infection mierobieinie.

Les germes infeclieux peuvent] atteindre le pancréas par quatre voies différentes: 1" la voie sanguine; 2° la voie lynijibniique; 3"/o voie directe, par altération d'un |organe voisin ; 4" la voie canalieutnire. Il est juste de rappeler encore ici le nom de P. Carnot, qui s'est appliqué, par des expériences fort bien conduites, à établir l'éliologie et la palhogéoie des infections pancréatiques.

La pancréatite d'origine sanguine, survenant au courts ou Si la suite d'mfeclions générales (Dèvre typhoïde, rougeole, oreillons, septicémie, etc.), présente des foyers multiples et des lésions telles qu'il n'y a pas lieu de songer h une intervention chirurgicale.

l.a voie lymphatique comprend les lésions sypliililiques et tuberculeuses.

Il n'y a pas lieu d'Insister non plus sur la voie directe. On a bien signalé la pancréatite consécutive à une suppuration rénale, îk l'ulcère de l'estomac ou du duodénum, mats ces faits sont rares. Klebs a attribué une grande, une trop grande importance â la suppuration des kystes du pancréas dans la production des pancréalitea.

i canalii-ulaire est incontestablement la plus fréquente

C de Santorim.

et la plus importante. La migration des agents pathogènes, déterminant Vaiir/io-fHmrrêalitt suppurée [Arnozan), se fait du duodénum, milieu éminemment septiijue, dans le tissu glandulaire, par l'interiiiédiaire des canaux de Wirsung et de Sintorini, e elle se tait dans le foie par le cholédoque (angiocholite), dans le rein par l'uretère, suivant la loi de l'infection des glandes en rapport avec une cavité infectée (Albarran. Dupré, Claisse). Desjardins a bien expliqué la niarcbe de celte infection en s'appuyant sur la disposition spéciale des canaux excréteurs du pan-

Tt -

créas. Le canal accessoire ou de Saplorini, dit-il, s'ouvre indépendamment dans le duodénum et. dans ce canal, la circulation est indifférente ou même, fait exception tiel, se fait de l'intestin vers la glande. D'autre part, la circulation dans le canal de VVir- 8ung est normale, c'est-à-dire qu'elle se fait de la glande vers l'intestin. Que les germes septiques s'engagent dans le Sanlorini, ils progresseront vers l'intérieur de la glande, jusqu'au point d'abouchement du canal de Santorini avec le canal de Wirsung, puis seront emportés par la circulation du canal de Wirsung, vers l'ampoule de Yateret l'inteslin.

On comprend d'après cela que la lésion siège le plus souvent au niveau de la tête de l'organe et que tes chances d'infection soient décuplées.

Il existe donc un véritable lieu d'élection pour l'infection canaliculaire. représentée, d'après Oesjardins. par un triangle à base duodénale, abord supérieur correspondant au Santorini, ^ bord inférieur correspondant au Wirsung. c'est le triangle d'iufedion du pancréas.

Mais bien souvent, au lieu d'accuser l'intestin, on est autorisé, d'après la lecture des observations, à incriminer les voies biliaires. Ceci se comprend, d'abord par ce fait que le cholédoque compris, pendant une partie de son trajet, dans l'épaisseur du pancréas, peut infecter cette glande par contact; en outre, l'infection du cholédoque au pancréas s'explique aussi par les rapports si intimes des deux canaux, cholédoque et de Wirsung, au fond de l'ampoule de Vater,

Donc, il est évident que le cholédoque infecté peut agir défavorablement sur le canal de Wirsung; toutefois, ajoute Desjardins, la cause première de l'infection pancréatique, c'est l'infeclion partie du duodénum, et voici comment il faudrait expliquer la marche de cette infection. Partie du duodénum, elle gagnerait le cholédoque et le Wirsung; mais le cholédoque et autres voies biliaires manifesteraient seules cliniquement leur envahissement parce que le pancréas est un organe plus difficilement explorable et réagissant moins que les voies biliaires; la période d'infection latente étant plus longue pour le panci-éas, on a tendance à admettre que son infection vient des voies biliaires, parce que celles-ci ont manifesté les premières leur étal de souffrance.

Les voies biliaires infectées maintiennent et augmentent l'infection du pancréas; celui-ci ayant une nouvelle source d'infection surajoutée k la première, accentue à son tour les lésions de l'appareil biliaire. Donc, l'infection, suivant l'expression de Dèsjardins, suit un trajet d'aller et retour : partie de l'intestin, elle gagne les voies biliaires, puis revient à son point de départ, au

niveau de la tôle du pancréas qu'elle inocule secondairement dans le cas oii cette inoculalion n'aurait pas été primitive.

Ces notions pathogéniques, on le comprend, ne constituent pas un liors-d'œuvre, dans une étude sur la chirurRie du pancréas. Elles sont tiiéme indispensables à connaître lorsqu'on s'occupe de chirurgie pancréatique.

Elles expliquent la fréquence des lésions communes au pancréas et aux voies biliaires. Kehr a trouvé 33 p. iOO de lésions pancréatiquos au cri'iv*i(i'inlcr\pntiiins pou ('calculs delà vésicule.

Aussi conseil le-t-il l'explorai ion systématique du pancréas dans les interventions sur les voies biliaires.

Ces DOlions patbogéijiques rendent compte aussi de la réinoculation incessante des deux organes et permettent de saisir l'utilité du drainage des voies biliaires pour guérir les lésions du pancréas.

On a cherché à établir des rapports entre les voies d'infection et la forme de la pancréatite. Je ne m'attarderai pas sur ce point. Je dois dire simplement que la forme et l'évolution de la pancréatite sont sous la dépendance de l'état général du sujet, de sa résistance et de la nature bactériologique de l'infeclion.

Signalons en passant les microorganismes rencontrés dans les pancrêalites, d'après les recherches de Dieckolï, Simon, Kéite, HIava, Ctiairin et Carnot, Etienne. On a décrit :

1" Un organisme lactescent, ilnorescent, liquéfiant la gélatine, ayant l'aspect d'un court bAtonnet de taille moitié moindre que le bacille de Kocli;

2" Un organisme qui est semblable par sl'S cultures et par son aspect au staphylocoque doré ;

3° Des bacilles courts, très minces, non liquéfianls, formant des pellicules minces grisâtres, presque translucides, chagrinées autour de la piqiire sur gélatine ou sur agar-agar;

i" Un organisme qui fut trouvé en quanlité considérable, se montrant rur les cultures en colonies finement perlées et se présentant au microscope sous forme de bâtonnet» très courts et épais;

5" Le pneumocoque de Talamon-FriBnkel;

fi" Le colibacille;

1" Le streptocoque;

8" Le staphylocoque, etc.

En définitive il n'y a pas, comme il y avait tout lieu de le penser, de microbe spécifique.

Anatomie pathologique. — Nous laisserons de cùlé l'élude

des lésions primitives et des lésions microscopiques de la pancrôaiile; qu'il nous suffise de dir6 que l'on décrit deux grands types de lésions : 1" la pancréatite interstitielle; '2' la pancréutite parenchymaLeuse.

Ce qui intéresse le chirurgien pour le diagnostic et la conduite opératoire, c'est la connaissance des lésions plus grosses, des lésions appréciables soit cliniquement, soil au cours de l'intervention. Voyons quelles sont ces lésions dans les diiïérenles variétés de pancréatites.

d° Pancréatite simple : cas peu inlércssant, se révélant par une augnientalion de volume de l'organe.

2" Pancréatite hémorragique : l'hémorragie peut être plus ou moins abondante, suivant son siège, suivant l'acuité du pro-

cesses et suivant l'imporlance du ou des vaisseaux intéressés

Elle peut se canlonner h la glande qui se trouve soit simplement infiltrée de sang, soit transformée en un immense caillot. Dans l'observation de Slorck, la glande, du poids de 13 livres, était représentée par un sac rempli de sang, partie granuleux. partie congulé-

Quelquefois les foyers sanguins bien enkystés forment des tumeurs du volume d'une noix, du poing, qui constituent les k'ittes ainiplncliijuei. On peut observer aussi une infiltration san-

guine dans le tissu cellulaire autour du pancréas, même sans qu'il y ait la moindre trace d'hémorragie intra-glandulaire.

Le sang peut se porter derrière le pancréas et former une collection dans la région rénale.

Enfin, le feuillet périlonéal qui recouvre la face antérieure du pancréas est quelquefois déchiré et le sang s'épanche dans 1 arrière-cavité des épiploons, donnant ainsi naissance à la formation d'héiiKilomes ou kyiles lifimniiqups, semblables à ceux qui succèdent aux Iraumatistnes du pancréas.

En résumé, Tépanchement sanguin peut être intra ou extrapancréatique .

3° Pancréatite sappurée et gangreneuse. — Ces deux variétés de pancréatite doivent être envisagées dans un même chapitre, car la suppuration et la gangrène vont souvent ensemble; plus d'une fois la lésion gangreneuse passe même inaperçue au milieu de la collection purulente. C'est donc l'étude du siège, du

volume, de la propagation, des collections purulentes qui constitue le chapitre réellement pratique dans l'histoire des pancréatites pyogangréneuses d'ordre chirurgical.

Les lésions gangreneuses sont plus ou moins étendues; à calé des cas où la gangrène est bien limitée, il en est d'autres oii elle atteint des proportions considérables. Whilhney et Harris ont trouvé le pancréas augmenté de volume, transformé en une masse puante, de couleur ardoisée, depuis son extrémité gauche jusqu'à 3 centimètres de sa tcti;, uii se voyait un sillon de séparation entre

le mort et le vif; le pourtour de la glande était infiltré de pus de mauvaise nature et la veine splénique était thrombosée.

Dans un cas de Chiari, le pancréas, brun noirAtre, était libre dans l'arrière-cavité des épiploons remplie de pus: la poche purulente communiquait avec le jéjunum et l'estomac. Langerhans signale la présence, derrière l'estomac, d'une cavité communiquant avec l'estomac, le jéjunum, le duodénum dans l'intérieur duquel avait pénétré la tête du pancréas gangrenée el transformée en une véritable eschare. Le pancréas est quelquefois complètement détruit et méconnaissable même au microscope, réduit h une petite masse noirâitre retenue seulement au niveau du duodénum.

La suppuration du pancréas peut revêtir des formes anatomopathologiques dilTérenles qui se réduisent à deux grands types : la pancréaliie suppurée dilTuse, la pancréatile suppurée enkystée.

Tantât l'organe est le siège d'at)cè3 miliaires pouvant se compter par centaines, dont les plus volumineux alteigoeni les dimensions d'un pois, d'une lentille.

Tanlôl la glande est infiltrée de pus qui fuse le long des canaux et des vaisseaux, véritable phlegmon di/fus dissêguani; ou bien elle est transformée en une (éponge purulente formée de cavités h parois assez nettes communiquant entre elles par des canau:i sinueux (Page). D'autres fois, enfin, on ne trouve qu'une seule poche plus ou moins volumineuse (une noi\, un œuf de poule,

ri([. •n, ~ Psoer

une tète de fœtus), et ces poches ainsi enkystées semblent siéger le plus souvent au niveau de la tète du pancréas.

11 va sans dire que les abcès d'origine kystique (kystes pancréatiques suppures) se présentent sous l'aspect de collections isolées.

Le contenu de ces collections est épais, jaune verdAtre, ou bien mal lié. riche en graisse, renfermant des grumeaux et des lambeaux de parenchyme sphacélé. Le liquide puruleni est quelquefois d'un gris sale, couleur chocolat, conséquence des hémorragies qui se produisent si facilement au niveau du pancréas altéré.

La suppuration pancréatique détermine autour d'elle une péritonite localisée, d'oii formation d'adhérences protectrices. Mais souvent le pus lend ù fuser dans telle ou telle direction.

Korte, dans le but d'éludier la marche des abcès parapancréatiques, a fait des injections colorées dans les pancréas de douze cadavres. II introduisait dans la glande, & travers l'épiploon gastro-colique ou au-dessus de la petite courbure de l'estomac dans

les cas favorables, un Irocarl par lequel il poussait un liquide bleu. Ce liquide se prop^igeait dans la glande et dans le lissu environnant. Dans la plupart des cas l'injection venait faire saillie à laiace antérieure de la glande, puis, en forçant un peu, elle traversait le feuillet péritonéal et remplissait l'arriére-cavilé des épiploons. En outre très fréquemment le liquide pénétrait à gauche et s'étendait dans la couche sous-périlonéale, au-devant de la capsule surrénale et du rein gauche en suivant le côlon descendant jusqu'au détroit supérieur du bassin. L'injection pénétrait moins loin à droite, sauf les cas où l'on piquait l'aiguille dans la lële du pancréas.

le liquide pénétrait alors jusqu'au rein droit. Dans un seul cas le liquide pénétra ju.sque derrière le cœcum d'une part, et d'autre part au niveau de la colonne vertébrale entre les feuillets du mésociJlon et du mésentère.

Le pus se porte quelquefois vers la partie supérieure de l'abdomen, vi'rilable abcès sous-phrini/ue.

D'autres fois, il se porte en arrière, formant ainsi une tumeur lombaire, ce qui a poussé certains chirurgiens, tel Kôrte, ù les drainer par la paroi postérieure. Cette marche postérieure est rare; sa rareté serait due à L'existence de la lame de Treilz, qui forme une barrière (Desjardins).

On a vu le pus, après avoir gagné le tissu cellulaire rétro-péritonéal, s'étendre fort loin, envahir l'atmosphère cellulo-graisseuse péri-népbrétique, descendje derrière le côlon descendant jusqu'au ligament de Poupart, jusqu'au déiroit supérieur du bassin et même dans le ligament large; on a signalé l'ouverture d'uu

abcès pancréatique dans ie vagin. Enfin il peut s'élendre dans loue les sens A la fois et disséquer tout le tissu cellulaire rétropérilonéal. Dans lobservalion de Baiser, il y avait une vaste cavité s'étendant des deux côtés du rachis et se prolongeant d'une part derrière le côlon ascendant jusqu'au caecum, d'aulre part derrière le cùlon descendant jusqu'au bassin.

Mais, le plus souvent, la collection purulente fuse en avant, dans l'arrière- cavité des cpiploons où elle reste localisée à cause de l'étroitesse uu de la fermeture complète de l'hiutus de Winslow Dans sa marche en avant, la collection prend trois directions : ou

bien elle passe entre le foie et l'estomac refoulé en bas, ou bien elle se glisse entre l'estomac et le côlon iransverse, ou bien elle se porte au-dessous du côlon transverse. Elle peut fuser aussi entre les feuillets du grand épiploon.

Le pus peut se faire jour dans reslomac, le duodénum, le côlon Iransverse. Dans un cas d'abcès multiples, deux de ces abcès s' étaient ouverts dans l'estomac et deux autres dans le duodénum. Nous verrons un peu plus loin que dans les cas de Trafoyer et Cbiari des morceaux de pancréas sphacélés ont été éliminés dans les selles. Dans un cas de Chiari l'artère pancréatique était ulcérée.

Ce n'est pas tout. Le duodénum, le cholédoque peuvent être comprimés; d'oCi pliénomènes de rétention biliaire et signes de sténose intestinale. Il peut se déclarer une péritonite aiguë généralisée par propagation ou perforation de la séreuse, ce qui est d'ailleurs très rare.

4° Pancréatlte chroniqoe. — Dans un premier stade, on observe une augmentation gui peut atteindre le double ou le

tri)ile (lu volume normal de la glande et qui siège le plus souveat au niveau de la lêle; d'o« /'( diUiommation d'mduralion chi-onique de la làic du pancréai:. L'aspecl de la zone ainsi hypertrophiée n'est pas régulier, mais au contraire très bosselé; ces bosselures oITreiit une consistance dure.

Dans un deuxième stade, la glande est considérablement atrophiée.

Donc, h>'pertrophie de la glande au début, puis atrophie cirrhothique.

L'intestin peut être comprimé au premier stade par l'hypertrophie, au deuxième stade par les noyaux de dégênûrescence fibreuse.

La compression des canaux pancréatiques peut déterminer la formation de kystes par rétention, bien dilTérenle des cysto-épithélioRies signalés par Hartmann.

Les lésions des voies biliaires que l'on peut observer aussi dans les pancréutites aigui's sont surtout fréquentes et intéressantes dans les pancréatiles chroniques.

Le cholédoque comprimé près de l'ampoule de Vater se laisse distendre au point d'acquérir un volume considérable, égal à celui du doigt. Cette distension s'étend au canal cyslique et à la vésicule. Donc, la loi de (,'ouri'oisiVr- 7'i°irï>j- (dilatation des voies biliaires] appliquée d'abord aux néoplasmes de la tête du pancréas, est applicuble aussi aux pancréalites. Cette loi peut Lien se trouver quelquefois en défaut, la vésicule biliaire se trouvant rétractée au lieu d'être distendue; dans ces cas, k la pancrëatite se joint la lithiase biliaire. Mais un fait important mis en lumière par Desjardins est le suivant : la vésicule n'est pas seulement distendue dans la pancréalîte chronique, elle est en outre altérée et présente les lésions suivantes : le péritoine de la vésicule est souvent adhérent au péritoine hépatique ou au péritoine duodénal, d'oii libériition diflieile. La muqueu.se vésiculaire épaissie, vascularisée, d'un aspect irrégulier, est extrèriienient friable; cette friabilité excessive a presque toujours rendu très difficile l'exécution de la cholécystostomie ou de la cliolécystentérostomie. L'hypervascularisatiou de la muqueuse vésiculaire explique pourquoi le contenu de la vésicule est souveat rougeiUre, noirâtre, c'est de la bile mêlée u du sang.

Avant de passer à l'étude clinique des pancréatites, je dois parler d'une lésion spéciale, la nécrose graûseuse, que l'on trouve très fréquemment associée aux dilTérentes lésions du pancréas, surtout aux pancréatites aiguës et suraigues, et que l'on ne doit pas confondre avec la nécrose que nous avons déjà signalée dans l'évolution des pancréatites. Il est bien entendu que nécrose

graisseuse el nécrose simple ou pancréatite gangreneuse, quoique souvent associées, sont choses tout <i Fait ditTérentes. C'est dans 4 le but de faire ressortir celle diflérence que je me décide à signaler ici la nécrose graisseuse.

Nécrose grrsIsHcuse.

La w'a-ose graisif-ute {/•'ettnecrose dirs Altematuts), bien étudiée , et décrite par Baizer en 1882, se présente sous l'aspect suivant : ' on voit sur le pancréas des nodules opaciues, blancs, grts^ltres, jaune orangé, d'aspect graisseux, comparables à den inchef de bougie plus ou moins arrondies ou ovoi'Ies, de nombre variable, du volume d'une tète d'épingle à celui d'un œuf de poule, en passant par tous les intermédiaires. Ces nodules se montrent surtout au niveau du pancréas, mais ils peuvent se trouver aussi dans le voisinage ou même sur des points éloignés de cet organe : dans le mésenlère, le mésocûlon, les régions péri-gastrique et périspléntque, sur le péricarde.

Les ctamens hislologiques et chimiques de Fitz el Harrington ont démontré que ces nodules présentaient une conformation et une composiiion identiques à celles de la graisse normale.

La diHlûulté est de savoir par quel mécanisme la graisse se dissémine ainsi dans la cavité abdominale sous (orme de nodules. Cette question a donné lieu à de nombreuses hypothèses.

Pour Baizer, la nécrose graisseuse est une entité morbide bien défmie, primitive, due à une production excessive de graisse qui éloulTe les lissus qu'elle environne. « Chez beaucoup d'individus, dit-il, il se fait une production e.xagérée de cellules adipeuses autour du pancréas. Chez certains obèxes, la production est tellement excessive, qu'une grande partie de la graisse abdominale est frappée de mort : une issue fatale peut s'ensuivre en raison soit de la quantité détruite, soit de l'hémorragie associée. »

Chiari n'accepte pas la grande inlluence de l'obésité, car il a observé la nécrose graisseuse chez des individus maigres. Pour lui, il s'agit d'une dégénérescence initiale des cellules pancréatiques,

Itollenslon accuse un trouble d'innervation du plexus solaire.

Langerhans pense que le ferment pancréatique, qui décompose les graisses en libéi^nt les acides gras, peut être capable, si son activité est augmentée, de déterminer la nécrose graisseuse. 11 a réussi, une fois sur 12 expériences, à produire cette lésion chez le lapin, en lui injeclant de l'extrait de pancréas d'un autre lapin.

Hildebrand et Dettmer obtinrent la nécrose grais

plovanl une ligature sur la partie inoyeane du pancréas et eo liant le plui^ grand nombre possible des veines elTérentes.

Bosenbach et Jung, Herbert Williani, ont obtenu les nièmee résultats; ce dernier auteur a placé ses ligatures sur le pancréas aussi près que possible du duodénum.

Reste la théorie mxnnbkniip : Fitz a trouvé, dans un cas, des bactéries au milieu et autour des nodules. Lubarsch à trouvé, dans un cas aussi, des inicrocoques et des bâtonnets dans les noyaux de nécrose graisseuse. Puisque, a dit Dieckoiî, à propos de ce cas de Lubarsch, il existe des microbes décomposant les matières albuminoïdes, il est possible que d'autres puissent dèdmihli-r ifigraiisr.

Enfin UesjardJns, se basant sur certaines expériences que je viens de signaler et sur des expériences personnelles, attribue un grand rùte à l'hyperlenaion, représentée expérimentalement par la ligature des veines, palliologiquement par la compression néoplasique et l'hyperplasie cellulaire.

Mais quelles sont les relations pathogéniques entre la nécrose graisseuse et les dilTérenles alTections du pancréas? Certains auteurs considèrent la nécrose graisseuse comme la conséquence des pancréaliles aiguës, hémorragiques, suppurées, gangré-

Et, en effet, dans certaines expériences sur les animaux, on a reproduit la nécrose graisseuse, en diminuant la vitalité de la glande. Or, comme les pancréatites portent atteinte à cette vitalité, il est permis de supposer que la nécrose graisseuse puisse survenir secondairement.

Pour d'autres, la nécrose graisseuse serait primitive et prédisposerait à des lésions plus graves. On a eo effet trouvé des nodules de nécrose graisseuse en dehors de toute autre lésion du pancréas. La glande, se trouvant placée par ce fait dans des conditions moins favorables de vitalité et de résistance, serait plus vulnérable, plus apte fi se laisser altaquer par des lésions hémorragiques, suppurées ou gangreneuses.

La nécrose graisseuse n'est pas spéciale au pancréas, ainsi qu'on serait tenté de le croire d'après les observations publiées. Avant que Balzer n'eût décrit la nécrose graisseuse du pancréas, Ponfick avait déjU sijfnalé une lésion identique dans la moelle des os d'une jeune iille cachectique. L'année dernière, IlalTner a publié un fait de nécrme dUshninée du litm adipeux de la caoilé abdinniiialf aoec intfiifrilé du pitncréitu. De sorte que la nécrose graisseuse serait plufit une question de pathologie générale du tissu adipeux qu'une question de pathologie spéciale du pancréas. Cependant il est bien établi par de nombreuses observations que

la nécrose graisseuse est de beaucoup plus fréquente au pancréas que dans tout autre organe ou tissu; elle y est même très fréquente soit isolée, soit associée à d'autres lésions- Si la nécrose graisseuse ne constitue pas une véritable entité, elle ne Torme pas moins un chapitre spécial dans la chirurgie du pancréas; voilà ce que le chirurgien doit savoir.

Encore une t'ois, il ne faut pas confondre la nécrose graisseuse avec la nécrose simple du pancréas ou pancréatite gangreneuse.

La nécrose graisseuse n"a pas de symptômes propres; ceux-ci se confondent avec ceux de la pancréatite aiguë, dont elle em-

prunte bien souvent l'allure et la gravité. Son diagnostic est impossible.

Étude clinique de la pancréatite. — Cliniquement la pancréatite peut revêtir deux formes distinctes : la l'orme aiguë et la forme chronique. Mais il existe aussi une forme intermédiaire, la forme subaiguë, qui mérite une mention spéciale, ainsi que nous allons le voir dans un instant. 11 laut donc décrire les trois formeâ : 1° aiguë; 2° subaiguë; 3" chronique.

Forme aiguë ou même nuraigur. — Designée encore sous le nom à'itpijplexie du pancrt'aa, elle débute quelquefois par des prodromes gastro-intestinaux, souvent d'une façon inattendue, au milieu d'une santé parfaite, après un repas copieux ou indigeste. C'est alors le labluau syviplomalique de i'occlusiun irilestinaie aiguë ou de la péritonite pur perforation : douleur abdominale violente à maximum épigastrique, ballonnement du ventre, nausées et vomissements, constipation; rapidement survient le cortège des phénomènes généraux : faciès péritonéal, petitesse du pouls, refroidissement, collapstis, et la scène se termine par

ta mort au bout de 2 ou 3 jours, au bout de 42, 3(i ou '24 heures, quelquefois même au boul de queltjw^s inulnnU.

Forme siibaiyuè. — Le début peut être aussi dramatique que dans ta forme aigué, mais les symptômes sont moins alarmants quant h leur inlensité, et la terminaison fatale, si elle survient, est moins rapide. L"aiïection peut en effet durer 7, 8 jours, quelques semaine», quelques mois même avec des alternatives d'amélioraLion et d'aggravation correspondant h des poussées hémorragiques suct^essives, pancrêalile à rechute. On a vu des malades échapper a plusieurs crises et succomber longtemps après à une nouvelle attaque.

D'autres fois, malgré la tilspahtion des signes du début, le malade reste prostré, s'amaigrissant et s'alTaiblissant à vue d'œil.

C'est dans ces cas de pancréaiile plus ou moins prolongée que l'on pourra trouver des signes utiles pour le diagnostic, signes que l'on ne peut songer à rencontrer dans la pancréatite aiguë à cause de la rapide évolution de celte forme.

La température n'a pas une marche parallèle aux signes de péritonite; quelquefois elle reste presque normale. La douleur est moins violente; les vomissements diminuent ou disparaissent,

L'mniiif/rnsfinfiil eU pirsijue ite rOiile. dès que la maladie a dépassé quelques jours; cet amaigrissement marclic avec une rapidité étonnante : le malade d'Atkinson avait perdu 40 livres en quelques semaines; une très grande prostration accompagne l'amaigrissement.

La diarrhée est aussi un symplOme très fréquent; elle succède, vers le 3'ou4" jour, à la constipation du début. On l'a vue éclater brusquement après des crises douloureuses à l'épigastre; il s'agissait alors de l'ouverture dans l'intestin de collections purulentes ou pyo-gangréneuses.

Chez quelques malades la peau prend une coloration analogue a celle de la maladie bronzée, et l'ona trouvé une fois à l'autopsie une altération des capsules surrénales.

On a observé quelquefois de la sléarrht^e, très rarement la glycosurie.

On a observé quelquefois de l'ictère, de l'ascite, de l'œdème des membres inférieurs, tous signes de compression.

Le foie et la rate conservent leur volume normal.

Dana certains cas de pancréatite aiguë ou plutôt subaiguë on peut reconnaître l'existence d'une tumeur ou tuméfaction.

Cette tumeur, plus ou moins proéminente, plus ou moins facilement perceptible, est arrondie, ou allongée, lisse, élastique, le plus souvent immobile. Elle peut siéger nettement dans la région lombaire, mais en général elle est antérieure, épigastrique, pour

vant siéger à droite de la ligne médiane, abcès de la tète, a-t-on dit; à gauche, abcès de la queue; sur la ligne médiane un peu à gauche, rétro-slomacale, collection purulente dans larrière-cavité des épiploons, ou liématocèle péri-pancrëatique.

Lombaire, la tuméfaction est mate; épigasirique elle donne & la percussion une matité qui peut être voilée par la sonorité stomacale ou câlique. On a pu, après insufflation du côlon et disten-

sion de l'estomac, se rendre compte de la situation de la tumeur par rapport à ces deux organes.

Dans les cas de fusées rétro -périlonéales, la tuméfaction pour* rait être sentie dans la région lombaire, dans la fosse iliaque, même dans le ligament large chez la femme.

Paneréatile ihruinque. — Qu'elle succède & une pancréatite aiguë plus ou moins accusée, ce qui doit être plus fréquent qu'on ne le croil, ou qu'elle s'installe sournoisement, la pancréatite clironique est en général précédée de phénomènes prodromiques soit biliaires, soit gasirn-inteslinaux : douleur hépatique, ictère, diminution de l'appétit, gastralgie, etc.

Lorsque l'afTeclion est installée, elle se caractérise principale-

ment par les signes suivants : amaigrissement rapide el aslhênie, douleur, ictère, dilatation de la vésicule biliaire, tumeur pancréalique, stéarrhée.

1" L'amaigrissement est 1res rapide, comme dans toutes les alTections du pancréas; il s'explique aisément par l'inappétence et les troubles qu'entraîne, dans la digestion et dans l'assimilation, l'absence de bile et de suc pancréatique dans l'intestin. Parallèlement à cet amaigrissement on voit apparaître une asthénie qui fait chaque jour des progrès.

S° La douleur serait un signe important pour le diagnostic de la pancréatile chronique. Contrairement à la douleur de la pancréatile aiguë, qui est plus dilTusc, la douleur de la pancréalite chronique est nettement localisée. Le siège de celle douleur, dit Desjardin3, répond au point d'abouchement du canal de Wirsung dans le duodénum. Pour trouverce point sur la paroi abdominale on tire une ligne de l'ombilic au sommet de l'aisselle, le bras restant pendant le long du corps, et on détermine le poi ni douloureux sur celte ligne it5, (i ou 7 centimètres au-dessus de l'ombilic; c'est • le point panrri'alii/w ». Ce poinl, ajoute Desjardins, est situé sensiblement plus haut et plus en dedans que le point appendiculaire, sensiblement plus bas et plus en dedans que le poinl véùrulaire.

La douleur pancréatique s'irradie du câté gauche ou dans la région interscapulaire, Taisanl penser à une alTection de l'estomac plutût qu'^ la lithiase biliaire (Mayo Itobson).

3° L'ictère marche par poussées successives; il est en général très foncé.

4° La distension de la vésicule biliaire est un signe important; il est vrai que la vésicule peut être rétractée s'il y a coexistence de lithiase vésiculaire.

5° La tumeur n'est pas facile à sentir; si elle est perceptible, on la trouve sur la ligne médiane ou un peu à droite, à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'ombilic; c'est plulût une zone indurée qu'une véritable tumeur.

La percussion ne fournit pas de grands renseignements, car la tunieui' est profonde el de petit volume. Mais, si l'on distend l'estomac, on reconnaît que cet organe ainsi distendu vient s'interposer entre la tumeur et la paroi abdominale, ce qui prouve que la tumeur est rétro-stomacale.

I.a phonendoBcopie, a-t-on dit, peut permettre quelquefois de lui assigner une forme allongée dans le sens transversal.

La stéarrhée, quelquefois observée, est un signe important de lésion pancréatique, car nous savons qu'elle est l'indice d'un trouble dans la sécrétion ou l'excrétion du suc pancréalique,

Les autres signes de la pancréalîte chronique sont : dei troubles digestifs, des signes de sténose pylorique par conipres^ sion du duodénum; la diarrhée est fréquente.

La glycosurie ne s'observe pas d'ordinaire, elle n'existerait quel dans les cas oti la glande est attaquée dans sa tolalilé! Mayofl Robson a constaté la li/jurie dans un ca^ de pancréaticile chro-r nique.

Comme dans d'autres afTecUons du pancréas, la peau preodl quelquefois une coloration spéciale,

Enfin survient la suppression de la sécrétion interne du pancréasi avec ses conséquences : amaigrissement plus marqué, prostra-f lion de plus en plus accentuée: puis, quelquefois, des épistaxisïj du mélœnu, des hématémèses, des pétéchies, préludes d'une flDl prochaine.

Diagnostic.

Le diagnostic de la pancréatite doit être envisagé séparément dans les deux grandes formes de l'affection, forme aiguë et forme chronique.

11 est bien entendu que nous ne consacrons pas un chapitre spécial au diagnostic de la pann-éatkile ou catarrhe iuppuv; i/es conduiis jiuiicrcatiques. Mayo Hobson a bien indiqué comme signes>l de la pancréaticite : du malaise, quelquefois une légère tumëfac-f lion épigastrtque, de la dyspepsie et des attaques pseu do paludéennes sans ictère appréciable. Mais il reconnaît lui-même que | nous ne savons pas encore reconnaître le catarrhe aigu ou chronique limite aux conduits pancréatiques. Donc, pour le moment, cette inllammation localisée de ces conduits doit rentrer dans le cadre général de la pancréatite.

f I'>n,<rèaiU.- uigur.

Il est indispensable de se rappeler que la pancréatite aigué peut présenter une allure fort vaiiable; elle peut être suraigui!. aigu? ou subaiguë. A côté des formes qui tuent très rapidement se voient d'autres formes à marche plus ou moins lente, diversité qui s'explique par la plus ou moins grande virulence des agents infectieux et la façon dont réagit le sujet.

Il s'en.suit que le problème du diagnostic ne se pose pas de la même fai;on au début ou au bout de quelques jours. Dans les cas oii l'alfection tend à se prolonger, on aura de nouveaux facteurs : la facilité plus grande d'examen et l'upparition de signes nouveaux. Aussi faut-il examiner le diagnostic de la pancréatite aiguë à la période de début et ù la période d'état.

rt) PÉRIODE DE DÉBUT- — A Celle péi'iode, le diagnostic de la pancréatite aiguë est extrêmement difficile ; on peut même dire qu'il est le plus souvent impossible.

En elfet, au début, la piincréalite aiguë présente des signes communs à nombre d'autres alTections abdominales. Toutes sortes d'erreurs ont été ou peuvent être commises ; le tableau des cas opérés, que l'on trouvera plus loin, montre la diversité des diagnostics enregistrés, et je ne parle que des cas opérés-

On a pu, ou l'on peut, en présence des symptômes que nous connaissons, penser à une simple indigeslion, à des coliques diverses, colique hépatique, colique néphrétique, colique saturnine, à un t^mpoisonnement comme dans le cas de Fornad. Cette erreur est digne d'attirer l'attention au point de vue médko-li'ijnl. En effet, si la forme foudroyante survient chez des personnes que l'on trouvera mortes sans aucun renseignement, ou qui auront rapidement succombé après avoir éprouvé subitement de vives douleurs épigastriques accompagnées de vomissements, on sera tenté de conclure à un crime ou à un suicide.

La pancréatite arguë a encore été confondue ou peut être confondue avec une hernie étranglée, avec la torsion du pédicule d'un kyste de l'ovaire, la rupture d'une grossesse tubaire, d'un abcès du foie, d'une salpingite purulente, avec uoe perforation des voies biliaires par calcul, avec une perforation de l'estomac ou du duodénum par ulcère, avec une vésiculite, avec une appet}dicile.

Cette dernière erreur, qui a été commise plus d'une fois, sera d'autant plus difficile à éviter que Chantemesse et Griffon, à propos d'un cas personnel de pancréatite hémorragique, ont insisté sur la tendance de la douleur lise porter en bas el a droite, vers la fosse iliaque droite. Ce mode d'irradiation douloureuse, disent ces auteurs,8'eiipliquerait aisément par des considérations anatomiques, le mésentère s'insérant obliquement sur la paroi abdominale postérieure, depuis la région du pancréas, en haut, jusqu'au ciiecum, en bas.

Je suis persuadé, d'après la lecture de certaines observations et d'après certains faits personnels, que l'on a dû prendre quelques casde pancréatite aiguë pour desappendiciles dites hypertoxiques. Pour ma part, parmi les cas de ce genre que j'ai observés, il en est un qui m'a particulièrement frappé, c'est celui d'un jeune Cubain auprès duquel je fus appelé pour une alTection aiguë de l'abdomen, étiquetée appendicile. L'évolution du mal fut si rapide qu'elle ne permit même pas une intervention. Il est bien probable qu'il devait s'agir dans ce cas d'une de ces paacréatiles aigUL-s à forme foudroyante. D'autres chirurgiens ont dû voir des cas semblables.

Enfin le diagnostic qui a été porté le plus souvent, dans les cas de pancréatites aiguës, c'est celui d'on-lusiou inteslinnle ; c'est avec ce diagnostic qu'on a été amené, en général, à pratiquer la laparotomie. Il s'est passif et il se passe encore pour la pancréatite ce qui s'est passé pour Viippeudicile, à l'époque où on laissait mourir les malades avec le sombre diagnostic de miserere.

Je n'ai pas â insister sur les éléments du diagnostic dilTérentiel avec ces difTérenles afl'ections de l'abdomen. Ce diagnostic, encore une fois, est extrêmement difficile, et ne pourrait être fait que par exclusion, si l'on songe au pancréas. La dimculté de localiser au début l'afTection dans le pancréas tient à la généralisation de la douleur, au ballonnement du ventre, à la situation profonde de l'organe, à l'absence désigne pathognomonique. Aussi, la laparotomie exploratrice sera-t-elle la vraie ressource dans la pratique. Et, encore une fois, le ventre ouvert, faudra-t-il songera chercher la cause du mal dans le pancréas, précepte bien souvent oublié.

Est-ce h dire que le diagnostic clinique de pancréatite au début soit tout à fait impossible ? Non, car il a. déjà été posé plusieurs fois avant l'ialervention ou avant la mort dans les L-jisoii l'on n'est pas intervenu, et il a été confirmé pendant l'opération ou à l'autopsie ; je ci terai à ce sujet tes noms de Fitz, Bardenheuer, EUiot, Batchelor, Robson, Giordano, Schlesinger, Neumann, qui lui seul a fait ce diagnostic dans 3 cas, elc.

Pour arriver h ce diagnostic on doU tenir compte des antécédents gastro-intestinaux, mais surtout hépatiques du malade, examiner soigneusement les organes de la région abdominale supérieure : le foie, les voies biliaires, l'estomac, la rate, les reins, et songer à examiner le pancréas. Y songeant, on recherchera mieux le siège maximum de la douleur dans la région épigastrique.

La diarrhée succédant à la constipation serait un bon signe.

De même un élément d'une grande valeur serait la perception d'une voussure ou d'une tuméfaction dans la région pancréatique, signe qui peut s'observer quelquefois dans la période du début.

Il est probable que, grAcc aux connaissances que nous possédons déjà sur le sujet, on pourra, sinon diagnostiquer sûrement la puncréatite au début, du moins la deviner dans quelques cas.

Peut-on, au début, préciser encore le diagnostic et dire : pancréatite algue simple, pancréatite hémorragique, pancréatite suppurée ou gangreneuse 7 Cet idéal a été atteint, mais combien rarement, on le devine. Hi l'attention est attirée du cdté du pancréas, on se souviendra que la forme hémorragique, l'apoplexie du pancréas, alfecle souvent un début dramatique, celte forme représente le type suraigu des inHammations du pancréas; la

pancréatile aiguè. a-t-on dit, est presque toujours hémorragique. Par contre la (orme suppurée est plus insidieuse.

Je signalerai, <t propos de ce diagnoslic, le conseil, donne par Mayo Ritbson, de pratiquer une exploration immédiate au niveau de l'angle coslo-vertêbral gauche, en écartant les libres musculaires de la région, sans les sectionner. Mayo Itobson disait en 1901) qu'il était décidé à adopter à l'avenir ce procédé sans délai, puisque, même s'il y a erreur de diagnostic, le mal n'est pas grand, l'opération étant extra-péritonéale.

f)) Période d'état. — Il est bon de s'entendre sur le sens période d'état; on comprend la diiriculté qu'il y a à établir des limites précises enire la période de début et la période d'état, puisque certains signes importants peuvent apparaître et être perçus dès le début.

Pour la simplicité de l'exposition il faut entendre par période d'état cette période pendant laquelle le malade présente les signes assez nets d'envahissement pancréatique.

Le diagnostic est dilTicile aussi ft cette période, mais il se trouve un peu simplifié pour les raisons suivantes : la maladie se prolonge, donc on a plus de temps pour la réilexion et on peut constater l'apparition de nouveaux signes. Le point douloureux pancréatique pourra ëlre bien déliniilê; la constatation de Ja stéarrhée, comme dans le cas de Chantemesse et Griffon, sera de la plus haute importance ; la diarrhée succédant à la constipation, un amaigrissement rapide, seront également de bons signes de présomption en Faveur d'une lésion pancréatique.

Le diagnostic sera encore facilité si l'on constate dans la région épigasli'ique l'existence d'une voussure ou tuméfaction ; on cherchera alors à savoir si la tumeur présente les caraclères des tumeurs pancréatiques. La constatation d'une tumeur profonde située derrière l'estomac, associée à certains autres signes, a permis à Kitz, Thayer, Elliot. Cutler, Kfirte, etc., de poser un diagnostic exact. Remarque impoitante : à mesure que l'attenlioii est plus attirée sur le pancréas, on sait mieux reconnaître l'existence de la tumeur dans la pancréalite aiguë. Joron a fait observer que, depuis la thèse de Puge, la tumeur a été signalée 10 fois sur i'3 cas de pancréalite suppuri-e.

Cette tumeur peut éirt, soit une augmentation de volume du pancréas, soit un hématome, soit une collection purulente ou gangreneuse.

Est-il possible de différencier ces diverses formes de pancréatile? En général la chose est très difricile. car les signes de ces lésions se superposenl. D'ailleurs la suppuration et la gangrène sont pluli'it des terminaisons de la pancréatite aigu^ que des

formes spéciales de pancréalite. Cependant la pancréalite suppurée, nous Tavons déjà dit, offre une marche moins aiguë que la pancréatile hémorragique, point de départ de Thématome. Dans la forme suppurée, la température prend le tracé des suppurations.

On a quelquefois diagnostiqué la forme gangreneuse. Mais vraiment cette différenciation me paraît un peu extraordinaire, car, nous le savons, gangrène et suppuration sont souvent combinées.

Joron recommande pour le diagnostic de la pancréatite suppurée la radiographie, et, en particulier, la gastro-diaphanie !

D'autres facteurs permettent d'établir un diagnostic rétrospectif: on a pu reconnaître des fragments sphacélés de pancréas dans des selles purulentes. Frankel avait constaté une tumeur à Tépigastre, son malade, très constipé, fut pris soudain d'une diarrhée graisseuse très abondante et la tumeur épigastrique disparut provisoirement.

On a vu aussi, à la suite de l'ouverture au dehors d'un abcès de la région pancréatique, une fistule laissant couler du suc pancréatique. Kôrte a pu recueillir chez un de ses opérés, par une fistule post-opératoire, un liquide clair émulsionnant la graisse.

Il faut encore savoir rapporter à leur véritable origine certaines collections purulentes pancréatiques qui ont fusé plus ou moins loin. On se souviendra que telle collection lombaire ou périnéphrétique peut avoir son point de départ dans le pancréas. La même origine pourra être attribuée à des abcès sous-phréniques, à un abcès pleural, comme dans le cas de Guinard, l'abcès pleural pouvant se terminer par vomique.

Une collection purulente de la fosse iliaque ou même du ligament large (faits observés par Mayo Robson) peut venir du pancréas.

On a dit et répété à propos du diagnostic de la pancréatite aiguë que ce diagnostic ne se faisait le plus souvent que grâce à la laparotomie exploratrice. C'est vrai; mais il faut que cette laparotomie exploratrice soit pratiquée assez tôt pour ne pas faire une opération devenue inutile. Le chirurgien doit donc apporter tous ses soins à faire le plus rapidement possible le diagnostic de maladie du pancréas et savoir abandonner, en tant qu'instruments d'observation, le thermomètre pour le bistouri explorateur.

2° Pancréatite chronique.

Ici encore, le chirurgien se trouve aux prises avec de grosses difficultés. Sans doute, le diagnostic de pancréatite chronique a été posé d'une façon nette avant l'intervention par Kôrte et Mayo

Robson par exemple. D'autre part, la mai-che iente de t'alTeclion permet de mieux observer et de mieux analyser les symplûmes préïenlés par les malades. Enfin, comme les lésions scli^reuses siègent le plus souvent au niveau de la tôte du pancréas, ou peut tout d'aboi'd éliminer les atTeetioas des reius et de la rate; le diagnostic se trouve donc circonscrit entre certaines lésions du duodénum, de l'estomac, du foie et des voies biliaires.

Pour ces raisons, le diagnostic de la pancréatite chronique doit être, en principe, moins épineux que celui de la pancréatite aiguë ; cependant, il est encore très délicat à l'Iieure actuelle.

En somme ce qui caractérise la pancréatite chronique, ce sont les signes de compression du duodénum el du cholédoque et. le plus souvent, on intervient pour des signes d'occlusion chronique de ce dernier canal. Or, les causes de compression ou d'obstruction sont variables ; adhérences, lithiase biliaire, cancer du cholédoque, cancer de la tftle du pancréas, etc. Ce dernier diagnostic est un des plus importants et mérite d'être mis en lumière. 11 me parait donc plus utile de l'exposer d'une façon un peu détaillée el aussi plus protîlable, lorsque je m'occuperai du cancer du pancréas. J'éviterai ainsi bien des redites.

Laissant de cùté pour le moment le diagnostic avec le cancer du pancréas, voyons quelles sont les autres alTeclious que l'on doit chercher à dilTérencier de la pancréatite chronique; ces alTections sont les suivantes : alTeclions de l'estomac, cancer du Toie, adhérences des organes voisins du pancréas, lithiase biliaire, cancer du cholédoque, catarrhe chronique des conduits biliaires, pancréas annulaire.

Les alTections de l'estomac s'accompagnent rarement d'ictère, jamais de stéarrhée. La tumeur stomacale, quand elle est perceptible, peut changer de place par la distension de l'estomac, mais cette distension n'amène pas les variations de rnatité el de sonorité que l'on observe dans les tumeurs pancréatiques. Le siège de la douleur n'est pas le même dans les afTeclions de l'estomac et dans la pancréatite.

Le foie cancéreux, en dehors d'autres signes, se révèle par des nodosités plus ou moins saillantes.

11 est très diiricile de diagnostiquer l'existence d'adhérences autour du pancréas à la suite de périgastrite ou de [léri hépatite. En effet, ces adhérences compriment l'intestin et le cholédoque, déterminant des phénomènes de sténose intestinale, de l'ictère et la dislension de la vésicule, comme les maladies siégeant au niveau de la tète du pancréas.

Très délicat aussi le diagnostic avec la lilhiase biliaire. Et, de fait, la pancréatite chronique a souvent été confondue avec la

cholécystile calculeuse, ce qui s'explique, car les deux afTeclions coexislenl souvent.

Ce diagnoslic est cependaQt possible; Mayo Robson a insisté sur certains caractères différentielsdesdeux afTeclions. De longues séries d'altaques sans ictère, l'apparition tardive de l'ictère, des attaques pseudo-paludéennes, seraient des signes de lithiase biliaire. Dans celle-ci la douleur siège sûr la vésicule; elle siège dans le point déjà indiqué, s'il s'agit d'une pancréatite chronique. Les irradiations douloureuses -se font : dans la lithiase biliaire à droite, dans la pancréalile chronique à gauche ou dans la région interscapulaire. Enfin, d'après la loi de Cûui'«oMi*rr-7em«-, la vésicule est distendue dans la pancréatite chronique, à moins qu'elle ne renferme des calculs, auquel cas elle est rétractée; la distension de la vésicule serait un signe de lésion pancréatique.

Le cancer du cholédoque est rare; il ressemble par certains points à la lithiase biliaire ; les deux afTeclions coexistent souvent.

Le catarrhe chronique des conduits biliaires est caractérisé par l'ictère et un peu d'émaciation, par l'absence de douleur et de fièvre; les bons effets du traitement médical lèveraient tous les doutes.

Il ne faut pas songer à diirérencier la pancréatite chronique du pancréas annulaire, ainsi que je l'ai déjà dit en parlant de cette malformation.

Enfin on a pu prendre une pancréatite chronique pour une péritonite tuberculeuse, erreur qui est excusable dans certains

- - TtJBERCULOSE OU PANCREA PANCRÉATITE TUBERCULEUSE

La tuberculose peut frapper le pancréas, comme lout autre organe; on connaît les observations de Harles, de Glatîgny, Métivier, Barlow. Aran, Morache, Arnozan, etc Hais la localisasstion pancréatique de cette affeclion est rare. Cependant, pour Kudrewetzki, auteur d'un important mémoire sur la tuberculose du pancréas, la rareté de cette affection serait plus apparente que réelle, l'examen méthodique du pancréas étant trop souvent négligé chez les tuberculeux.

Quoi qu'il en soit, l'expérimentation montre la rareté des pancréatites tuberculeuses et la résistance du pancréas au bacille de Koch,ce qui serait dô.sans doute, aus propriétés du suc pancréatique. Dans ses expériences, Carnot n'a pu produire qu'une fois un abcès tuberculeux, avec une dose énorme de culture tuberculeuse très virulente. En général, le résultat expérimental des

infections tuberculeuses du pancréas a consisté dansTalténualiOD de lu virulence des bacilles, puis ieurdisparîtion et la production constante de sclérose. Pour Carnet, la tuberculose du pancréas est le plus souvent représentée par une sclérose plus ou moins étendue, mais non spécifique.

La tubei'Culose du pancréas est, en règle générale, secondaire, et s'observerait le plus souvent au cours de la tuberculose miliaire généralisée, chez les entants dans prés de la moitié des cas, plus rarement dans la tuberculose commune à marche lente.

Dans les cas de Mayo et Sendler, il semble bien qu'il se soit agi de tuberculose primitive.

L'infection bacillaire du pancréas se fait par trois voies : voie circulatoire, voie canaliculaire, voie de contiguïté par propagation d'une tuberculose des ganglions lymphatiques voisins. Au premier mode d'infection correspond l'infiltration tuberculeuse de toute la glande, aux deux autres modes, les formes massive ou cavitaire.

Les lésions tuberculeuses peuvent consister en ; tubercules miliaires, tubercules ordinaires, masses casseuses et ramollies produites, a-t-on dit, pur le ramollissement des ganglions lymphatiques du pancréas, abcès et cavernes.

Dans les cas déjà signalés de Mayo et Sendler il y avait une véritable tumeur (un tubernilome} qui avait été reconnue par la palpation abdominale.

Les ganglions péri-pancréa tiques sont ordinairement envahis.

J. Lohéac, dans sa thèse de doctoral, en 1899, a bien e.ïposé la symplomatologie de la tuberculose du pancréas et a cherché à établir le diagnostic de cette affection.

Celle-ci se manifesterait cliniquement, à une certaine période de son évolution, par un ensemble de symptAmes relevant de l'insuffisance pancréatique : troubles de la digestion et de Tassimilation, rarement glycosurie, amaigrissement rapide et excessif, pigmentation anormale des téguments (mélanodermie), douleur k type spécial, siégeant au niveau de l'épigaslre, le plus souvent & gauche, s'irradiant dans les lombes, correspondant en général à un point douloureux dorsal au niveau de la première lombaire rappelant la douleur en broche de l'ulcère de l'estomac.

En réalité ces symptômes sont ceux d'une lésion chronique quelconque de la glande; et Jusqu'à présent aucune donnée clinique ne peut lître retenue comme susceptible d'être utilisée d'une fai^on réellement pratique.

Le diagnostic est rendu encore plus difficile par ce fait qu'il est exceptionnel d'observer la tuberculose primitive et isolée du

pancréas. L'existence des lésions bacillaires de l'intestin et du péritoine Tait naturellement songer h une tuberculose inlestinopéritonéale. Par contre, certains symptômes, tels que ; douleurs, amaigrissement excessif et rapide, glycosurie, mélanodermie, survenant au cours d'une tuberculose pulmonaire ou intestinale, permettraient de songer h une localisation pancréatique de Tinfeclion tuberculeuse.

Même quand la If^sion se montre sous forme de luberculomc, cas auquel on peut opposer une intervention chirurgicale, comme l'a fait Sendler, il est difficile de la distinguer. Dans ces rirconstances, on la confond forcément avec un néoplasme quelconque, et précisément dans le cas cité on crut ù une tumeur maligne de VeHomae ou du pntinviis.

L'excessive jareté de la ibrme néoplasique de la tuberculose du pancréas m'engage à rapporter ici les deux taits, relatifs à celte forme, que j'ai pu recueillir.

1° Observation ie Mayo.

tin homme ilgé de trenle-huit ans. malade depuis quatre mois, gardait le lit depuis un mois et demi environ. Les premiera symptômes de la maladie avaient cunsiaté en douleurs abdominales a'iîiendant le long de riiypocondre druil, jusqu'à la colonne vertébrale. Vin^t-liuît

% mort le malade avait présenté de la jaunisse, ses s

mes blunclies et i'urine ulTrait une teinte fortement

I moment donnil- il ne lui fut plus posaible de se eoucber

.1 était souvent obligé de s'asseoir dans son lit pour

étalent devenu colorée. A un :

sur le côté dro respirer.

Quelque temps avant la terminaison fatale on avait constaté la présence d'une grosse tumeur siégeant au-dessus de l'onihlllc; !e bras droit et une partie du cou étaient devenus a-déroateux.

A l'autopsie, on trouva : épanchement séreux dans la caviU- pleur&le droite, grande distension de la vésicule biliaire qui contenait 6 onces de liquide.

Lu tumeur perdue par l'examen clinique siégeait sur le pancréas, dont la léte, irrégulièrement spliérique.de i pouces de diamètre, comprimait le conduit biliaire; le reste de la glande était un peu augmenté de volume. L'organe présentait par places son aspect normal, mais par places aussi il était inllltré de mutii-re tuberculeuse formant, en deux ou trois points, des abcès remplis d'un pus épais. Le thymus et les reins semblaient avoir été atteints secondairement. Senn pense également que dans ce cas la lésion tuberculeuse avait débuté parle pancréas.

2' Obseiivation de Sicnoler-

fi s'agit d'une femme de cinquante-quatre ans, chez laquelle on avait diagnostiqué un raiirei- de l'ealomac ou une luvteur du

pancréas. On intervint le 31 janvier 189(i et on trouva une tumeur dans la région pancréatique, lumeur qu'on put extirper complètement. Les suites de l'opération furent lionnes malgré la formation d'un petit abcès de la paroi. La guérison l'ut complète, l'examen de la pièce montra qu'il s'agissait d'une tumeui' bien délimitée de la tCte du pancréas et en réalité d'un lulierctilome des voies lymphatiques de la glande pancréatique.

Comme il s'agit là d'un cas des plus intéressants et d'un fait unique au point de vue de l'intervention dans la tuberculose du pancréas, peut-être trouvera-t-on bon que je rapporte in exlento la traduction de l'observation que je viens de résumer et la fasse suivre des réflexions faites par Sendier, à ce propos, en 1890. On verra qu'à l'heure présente elles présentent encore un certain intérêt, d'autant plus que Sendier, plus optimiste que Friedreich, au point de vue de la possibilité du diagnostic, s'écrie en terminant : « Mais que Friedreich ne vienne pas prétendre que la tuberculose du pancréas n'offre pas des manifestations particulières «. D'après ce que j'ai dit plus haut, cette conclusion, non plus seulement en 1896, mais même en IflO-'t, après l'élude de Lohéac, doit paraître beaucoup trop optimiste.

Observation. — Sopliie W..., ciui[uante-quatre ans, de famille saine. a toujours iH<: bien portante elle-iiiéme, jusqu'au début de sa maladie, il y a neuf uiois. Depuis ce temps, son appétit a diminui^ sans cesse, en rafrne temps qu'elle ressentait une pesanteur vague dans la r(!gion stomacale; cette douleur ne prenait jamais un caracti-rc aigu. Elle n'a vomi qu'une fois, et ne soulTrait pas davantage après les repas. Cependant, comme elle maigrissait et dépérissait A vue d'œil, elle s'est décidée, le 27 janvier 189fi, à se présenter à l'hôpital.

Examen. — Femme délicate, de taille moyenne, pâle, avec une expression de souffrance, maigre, et de faible musculature. L'examen du cœur et des poumons ne révtle rien d'unormat; surtout ces derniers ne présentent aucun changement dans le rythme respiratoire; pas de inatité.

A la palpalioD, que la malade supporte bien, on trouve sur la ligne médiane, un peu au-dessus de ron)t>ili(;, une tumeur dure, bosselée, dont on m- peut guère apprécier les dimensions. Après réplétîon de l'estomac, on ne peut plus la sentir; â part cela, rien de particulier dans l'abdomen. Constipation légi're; urines sans sucre, ni albumine. Température normale; pouls petit, mais régulier.

1* 29 janvier, on fait prendre h la malade un repas d'épreuve, suivi d'un nettoyage complet de l'estomoc, jusqu'à absence de réaction acide. On recommence le jour suivant.

Il n'était gntre possible avec ces données de formuler un diufiwKlk txaet. On jiouvait penser & un circinome de Veitomac, sur la paroi postérieure ou la petite courbure; en effet le pylore était évidemment

libre, puisque! les alimenta le lra?ersaien(, et la paroi antérieure ne (loDDait II la palpalion aucune sensatioa anormale. On conclut i, " maligne du pancréas d'après l'état cachectique et l'âge d^

la malade.

Opéri'lion. — Le 31 cavité abdominale par l'appendice xiphoïde à I' reconnus saisit facili

fit la laparotomie, '.luverlure de Ik

n de la ligne blancbe, étendue de

Le foie, la rate et l'eslomiic sont

Hais derrière l'eslomnc se trouve une tumeur, qu'on

au-dessus de la petite courbure, et qu'on reconnaît

appartenir au paneréas. Âpres incision du petit épiploon il est possible de tirer le pancréas au Jehora. La I6te est dure, ainsi qu'une parti» du reste de la glande. Dans son intérieur, on découvre une tunteur, dis la grosseur d'une noix, d'un gris Jaundtre, qui se délimite fort bien des régions avoisinantes, dilTéremmenl colorées. Extirpation de la tumeui', qui adhère profondément à l'organe par un lonij pédicule; ligatures nombreuses.

A cdlé de la colonne vertébrale, on senUiit un cordon lymphatique tuméHé, qu'on laissa intact derrière l'estomac. Mais quelques lymphatiques du groupe pancréatico-duodénal. également tuméfiés, furent enlevés en même temps.

Remise du pancréas en place, et sutures appropriées.

L'issue de l'opération a été des plus heureuse. La malade a bien sUppoité cette délicate inlervenlion. Elle vivait encore neuf mois après, sans trace de récidive, et visiblement mieux portante; dernièrement j'ai eu l'occasion de la revoir, et, à ma joie, de constater son bel aspect. Elle avait mémo augmenté on poids; l'appétit et le sommeil étaient bons; les douleurs disparues. On ne trouvait plus aucune tumeur de Is tète de l'orKane, et fi peine sentait-on, !i travers la parni abdomiuale, une résistance légère à son niveau. La malade ne se plaint que d'un prurit, survenu depuis l'opération. Tient-il è. cette dernière? je l'ignore.

Bs^men hûtologique. — Le professeur Tboma a eu la bonté de faire l'examen liislolo^ique de cette tumeur. II en mit trois fragments dans l'alcool et voici quels turent ses résultats. Le premier morceau montre, dans sii partie centrale, une formation arrondie, bien délimitée, de 10-18 mm. de large, qui n'est autre qu'un lymphatique hypertrophié, et rempli de if ru nu/a fions militiircs He tuberculose. Tout autour se pre^^ sent des cellules lymphatiques nombreuses, des cellules èpilhéliales, au milieu d'une subslance fondamentale librillaire. Les deux autres fragments étaient semblables.

La tumeur n'était donc autre chose qu'une loenlisation tuberculeuse (ymphniiijuc de la tête dupancriai; mais il reste à savoir comment elle a pu se former.

a Nos données sur la tuberculose du pancréas n'ont pas été enricliies depuis la description qu'en a faite Friedreich. Celui-ci s'exprime ainsi : « Quant à ce qui concerne le tubercule du pancréas, on le trouve sous forme d'un noyau plus ou moins caséeux,

formé d'un agrégat variable de granubtions miliaires; il exisjte en même temps qu'une tuberculose pulmonaire ou intestinale. Mais ce tubercule est rare, el la plupart des soi-disant rapports faits à son sujet paraissent appartenir bien plutôt à des inilammations caséeuses chroniques t.

Que celte description n'ait rien avoir avec notre cas parliculior, el que nous soyons en présence d'une forme tout à fait spéciale de tuberculose pancréatique, cela saute aux yeux dès le premier coup d'œil. Tumeur gris jaunitre, bien délimitée, profondément enfoncée dans la léle de l'organe, et reconnue par les minutieuses recherches de Thoma pour être un cnnaltcule li/mphalh/ue talifri-vlrux, voilà bien ce que nous avons trouvé.

Mais, maintenant, reste à savoir si on a déjà étudié en général les {ijtujihaliqufi du pancréas. Ici aussi, la lilCétature l'ait délaut presque partout. A la vérité Eichhorsl rapporte dans son article sur les maladies du puncrêns paru dans la llèitl-Eiici/ctopédie d'Euientiourg, qu'un hjmphome du pancréas, accompagné de formations lymphomateuses d'autres organes, a été décrit une fois par Cornil et Lépine ; ce qui tendrait ii faire suppoiser avec raison l'existence préalable de vaisseaux lymphatiques dans le pancréas. Cependant cette observation, faite sur le cadavre, ne ■ paraît pas exempte d'objections; et Kriinlein écrit, après Senn, que la tumeur fut considérée comme un sarcome.

C'est Klebs qui a donné les meilleures indications sur le point en question ; ■ Dans la substance du pancréas pénètrent des vaisseaux lymphatiques qui tassent les acini les uns contre les nutres ». C'est \b. ce qui pourrait donner l'explication de la tumeur trouvée plus haut.

Nous serions donc en présence d'un vaisseau h/m pliai igue, enfoncé dans le parenchyme pancréatique, ce qui, d'après les dernières communications du D' Nusshann, n'a plus rien d'extraordinaire ou d'inexact. Cette forme de tuberculose peut, ainsi que le démontre noire cas, conduire à des tumeurs bien caractéristiques, et posséder une physionomie clinique à part. Nous avons donc h enregistrer désormais une forme nouvelle de tumeur, la lumeur lymphalii/ue tuberculeuse du pancréas.

J'ai laissé entendre plus haut que le diagnostic des tumeursdu pancréas pouvait bien ne pas être des plus commodes. Il taudra penser ù une affection du pancréas si un homme, déjà atteint de tuberculose, souffre au niveau de cet organe, et si une tumeur s'y développe très lentement. Mais on pourra transformer la possibi'lité en certitude, si le malade accuse des imlécédents héréditaires. Le diagnostic gagnera encore en certitude si, après la distension de l'estomac et de l'intestin, la tumeur en question dispa*-

rail dans la profondeur de la cavité abdominale, donnant ainsi à comprendre qu'elle se Irouve siluée derrière ces organes. Si l'oa s'aBSure, en outre, après uoe investigation minutieuse, qu'il n'existe aucun des signen d'une atTection de l'estomac ou de l'iatestin, et si la tumeur parait mc^me un peu mobde, on accroît encore la valeur du diagnostic, car s'il s'agissait d'une néoplasie maligne, d'un carcinome par exemple, il faudrait s'attendre h trouver des adhérences formées déjà depuis longtemps. Mais malgré tout, le iliaKnostii; ici re.-lera toujours chancelant sans

l'opération. Mais que Friedreich ne vienne pas prétendre que la tuberculose du pancréas n'offre pas des manifestations partîcu-