VI. - CALCULS DU PANCREAS

La connaissance de la lithiase pancréatique est de date ancienne puisque les deux cas de Panarol et Gacia ont été signalés par Graaf dès la seconde moitié du xvir siècle. Mais les travaux réellement importants sur la question sont assez récents; je citerai comme travaux d'ensemble la revue de Nimier en 189-i, l'important travail de Giudiceandrea en 1806, qui rapporte 50 cas, celui de Lazarus on i003.

La lithiase pancréatique peut siéger dans les acini, dans les conduits excréleurs accessoires, dans les canaux principaux. C'est dans ce dernier eus qu'on a affaire ii des calculs vraiment d'ordre chirurgical.

Pouvant occuper un point quelconque du conduit excréteur ils se trouvent cependant en général à droite de l'organe, près de rcmbnuchure du canal dans le duodénum.

Souvent multiples, quelquefois allongés, le plus souvent arrondis ou ovoïde?, li surface tanlât lisse, lanlijt hérissée d'aspérilés. de couleur en général blanciiAtre ou jaunâtre, de consistance variable, ils présentent un volume qui varie de celui d'une lentille à celui d'un pois, d'une noisette, d'une cerise : on les a comparés à un haricot, à une amande, à une noix; le calcul le plus gros pesait 200 grammes. (Schupmunn.)

Les calculs du pancréas sont surtout constitués par des sels de chaux, phosphate ctcarbonate, et ne renferment aucune substance rappelant la composition du suc pancréatique, ce qui porte une

sérieuse atteinte à la théorie de la stase invoquée pour expliquer la formation de ces calculs. Sans doute la stase favorise leur production, mais la cause première semble résider dans une inflammation de la muqueuse des conduits. On'salt que la ligature du canal de Wirsung n'a jamais déterminé lalformation de calculs; par contre Thiroloix a pu en produire après injection de suie stérilisée dans ce même canal.

Je dois dire qu'on a songé à l'orifjiiir mirrobieum^ des calculs du pancréas; Giudiceandrea a. trouvé des microbes dans deux cas.

Les calculs du pancréas n'accompagnent de lésions de cet organe : angio-pancréalite cause du mal. atrophie du pancréas et dilatation des canaux pancréatiques,comme dans les cas de ligature expérimentale, abcès et même nécrose graisseuse, lésions qui expliquent certains symptômes de la lithiase pancréatique. Dans le cas de L. Capparelli, il y eut formation d'un phlegmon de la

paroi abdominale qui fut incisé. A travers l'incision, on vit sortii' un certain nombre de calculs.

11 faut distinguer, dans les calculs (tu pancréas, deux sortes de signes : i" les signes de sclérose et rie destruction pancréatique que l'on rencontre dans d'autres affections du pancréas : diabète maigre et dyspepsie pancréatique; on a observé la dinrrhée, la aléarrhée. la sialonhée; 2° des signes gastro-hépatiques (ictère); 3" des signes plus nets et plus précis : les coliques pancréatiques ' et la constatation de calculs dans les selles.

Coliques paiicrr'aliifues. — Ces coliques rappellent la colique hépatique, mais en différent par certains caractères. Partie de l'épigastre. ta douleur s'irradie vers l'hypocondre gauche, la base du thorax et l'épaule du même côté. Elle peut s'accompagner de nausées, de vomissements, de lipothymies. Quelquefois on observe de la fièvre sous la dépendance de t'angio-pancréaliie.

Constatation de calruU dans lessetlex. — Ce signe, d'une grande valeur, a été observé par Minnich, Giudiceandrea, Cipriani, Leichtenslern, etc., et il est probable qu'il l'aurait été plus souvent encore si on avait songé à le rechercher.

Le diagnostic des calculs du pancréas est fort difricile. Dans la plupart des cas on a pensé h l'existence d'une lésion de l'estomac, du toie et surtout des voies biliaires. Sur les 12 cas d intervention pour calculose du pancréas, que je rapporte plus loin, 7 fois le diagnostic a été fait, mais après la laparotomie exploratrice. Dans trois autres cas, ce diagnostic n'a été fait qu'à l'autopsie; c'est dire qu'il est difficile de reconnaître l'existence de ces calculs même après l'ouverture du ventre. Qui plus est, dans un des cas. le calcul a été méconnu à une 2' laparotomie exploratrice. Dans le cas de Capparelli le diagnostic l'ut fait après l'incision du phlegmon abdominal; dans celui de Weir l'existence du calcul n'est pas prouvée,

Ces difTicutlés s'expliquent parla situation profonde des canaux pancréatiques, le petit nombre des calculs, leur faible volume et surtout le peu d'expérience que l'on possède en matière de chirurgie du pancréas.

On peut cependant arriver à diagnostiquer la calculose du pancréas en étudiant avec soin les signes de c«tte alTection. . La douleur de la colique pancréatique, je le répète, s'irradie à gauche, dans l'hypocondre, la base du thorax, et l'épaule, contrairement a celle de la colique hépatique qui s'irradie à droite. On se souviendra cependant que la douleur de la colique néphrétique du rein gauche et celle de la colite chronique peuvent siéger du même cùlé.

La présence dans les selles de calculs de chaux ne renfermant

pas de pigment biliaire sérail un bon élément de diagnostic. Mais

on peut trouver des calculs semblables dans la colite muco-membraneuse qui s'accompagne quelquefois de lithiase intL^slinale et de crises douloureuses comparables à celles de la calculose pancréatique.

Si à ces données vient s'ajoutei* l'existence d'un diabète maigre, on a de grandes chances pour porter un diagnostic exact.

Neumana a t'onseillc la rndioscopk pour déceler la présence des calculs du pancréas, et Mayo Robson, se basant sur la composition chimique de ces calculs, a fait observer qu'ils étaient l'i'sibles aux raijotis X, ce qui les dilTérencie des calculs biliaires. Dans un cas où ce chirurgien avait extrait en mÔme temps des calculs biliaires et pancréatiques, la radiorjrapkii: révéla nettement ces derniers :11g. 34).

Je répète enfin que Cammidge et Mayo Hobson ont beaucoup insisté sur la recherche de la riuiition paiicivalique des urine*. D'après Mayo Robson, la radioijruphi'- ei lu réacliuu puncn'alique dex urines permettent d'établir le diagnostic des calculs du pancréas.

Vil. — TUMEURS DU PANCRÉAS

On trouve dans le pancréat^ des tumeurs liquides, des kystes et des tumeurs solides. Au pointde vue palhogénique, les kystes peuvent être des kystes par rétention ou des kystes néoplasiques. Donc un certain nombre de kystes pancréatiques ne sont que des cysto-épitliéliomes comparables à ceux que l'on rencontre dans l'ovaire (Hartmann), et constituent en somme des tumeurs à la fois solides et liquides. Mais il est bien entendu, celle réserve laite, que l'on doit conserver nettement la division clinique des tumeurs du pancréas en tumeurs liquides et tumeurs solides,

■1° TameuFS liquides. — Kystes du pancréas.

Nous avons déjà vu que l'on peut rencontrer dans le pancréas des kystes sanguins ou hématomes consécutifs ii des traumatlsmes, ou à des hémorragies spontanées du pancréas, des pseudo-kystes traumatiques, des kystes apoplectiques, conséquence de l'apoplexie du pancréas; on a signalé aussi dans cet organe la présence de kystes hydaliques; enfm, une variété plus importante est représentée par les kystes glandulaires. De sorte que dans l'histoire des kystes du pancréas on peut établir la division suivante :

l" Kifslfis sanguins, hihiinlom'^s;

2° Pseudo-k}j»lei, kijstei Iraumaliques;

3" Kystes apoplei'l\qU'',s^;

4» Kystes Itydatiquex ;

5" Ki/slen glandulaires.

Les deux premières variétés constituent plutât des coUectional enkystées, directement en rapport avec un traumatisme qui aJ déterminé des déchirures vasculaires ou la l)Iessure des conduits! pancréatiques, Les hématomes peuvent en outre n'être que la con-f séquence d'une pancréatile hémorragique.

Les kystes apoplectiques forment une] voriélé encore plusl

spéciale; ce sont de petites collections sanguines qui succèdent à I l'apoplexie du pancréas.

Quant aux kystes hydatiques ils sont très rares. Je ne connais que les faits suivants : Chanbon de Montaux, , d'après Bécourt, rencontra un kyste tiydatique h l'autopsie d'une ] femme morte d'une fièvre lente. Portai en trouva un, au cours d'une autopsie également, à l'extérieur du pancréas, sous une fausse membrane qui le recouvrait. Masseron, dans sa thèse, a ajouté trois autres cas aux deux précédents : un cas de Turner et uncasdeHunter, kyste hydatiqueadhérent au pancréas; un cas de Meissner, dans le pancréas même. J. Bœckel a rapporté dans son intéressant mémoire sur les kystes pancréatiques, la relation, faite par Engel, d'une autopsie où l'on découvrit dans le tissu cellulaire iaterlubaire un amas de vésicules i(i à 8) rondes, de l'aspect d'une mûre, contenant une sérosité transparente et renfermées dans une poche de la grandeur d'une noisette. Il y avait des kystes analogues dans le cerveau, les reins et d'autres organes.

L'auteur qui rapporte cette observation émet l'opinion qu'il s'agissait peut-£trc d'hydatides.

Je puis h mon tour sjouter d'autres faits. Péan, en 1883,

opère un Ityste hydatique du pancréas par la mareupialisation.

BrJggs, en 1890, extirpa un sarcome de la queue du pancréas, avec des iiydatides.

En 1002 j'ai eu l'occasion de rencontrer sur le vivant et d'opérer

Fia. 37. — A*|iMI iIe l'abdnmcii (fus da iMo.i dans un ui du Lyila du pinert». — L'eipiCH comprli unlre l« Hrdiii punctuéi» nprjnealu l'airs d< la mUlli. — ai e*t la llxnc d'Inet.iPD (d'ipris Bull).

un kyste hydatique du pancréas. Mon malade avait en même temps plusieurs kystes dans la cavité abdominale, dont deux siégeaient dans la rate ; l'opération Tut suivie de succès.

La même année Ricard, dans une discussion à la Société de Chirurgie de Paris, fil savoir qu'il avait opéré un kyste hydalique ré tro- pa ne réal i q u e .

En liK)4, Mokrowsky a rapporté un cas de kyste hydalique du pancréas qu'il avait opéré.

En 1904 également, Jonnesco a publié un cas fort intéressant, avec opération.

La même année encore Hlldebrand opëre'aussî un kyste hyda-

tique du pancréas, ainsi que nous l'apprend la récente thèse de L. Sasover (de Bucarest).

Les 6 premiers cas n'ont été que des trouvailles d'autopsie. Le cas de Origgs n'est peut-être pas très probant, il n'est cité nulle part, comme kyste hydatiqus; dans tous les cas il s'agit d'une tumeur complexe, un kystosarcome.

Le l'as de Ricard, kyste rétro-pancréatique, peut aussi prêter il discussion.

Keslent donc les kyste! glandulaire», qui constituent à proprement parler les véritables kystes du pancréas; je n'aurai en vue que ces hjsle» glandutnirci dans la discussion clinique qui va suivre et n'envisagerai que les kystes uniques. En efTet, les kystes

multiples, disposés quelquefois sous forme de dilatation en cbapelel, sur le canal de Wirsung, nu bien disséminés dans la glande {acné p(iiicréali(iup de Klebsj, sont d'un petit volume et n'offrent pas d'intérêt chirurgical.

Le diagnostic des kystes glandulaires du pancréas est impos-

sibie à la période de début parce qu'il n'existe pas à celte période des signes fonctionnels pathognonionic|ue3. En elTel, les symptômes dits pancréatiques sont rarement observés dans cette affection.

Les douleurs épigastrtques survenant sous forme d'accès [névralgies iipliaçuei Je Fririireich], des troubles digestifs, soni des symptômes presque habituels; la diarrhée s'observe fréquemment; on a signalé aussi une coloration spéciale de la peau, comparable à celle de ta maladie d'Addison et qui serait, pour Greigsmilb, pathognomonique des affections du pancréas.

L'amaigrissement est pour ainsi dire la règle ; il est

très rapide, progressif et réduit quelquefois les malades à l'ét&t de squelette; c'est une véritable rurhexie pnncréaliqw.

Mais c'est à peu près tout ce qu'on peut relever en fait de signes assez nets. On n'a observé ni ptyali^ne, ni vomissemenls graisseux, ni urines graisseuses. La polyurie et la glycosurie

- Ky.U <!.

sont très rares; la stéarrhée est un signe tout h, fait exceptionnel.

En résumé, si l'on peut observer quelquefois certains symptômes pancréatiques, il est bien établi que les signes fonctionnels les plus fréquents sont : les névralgies ^plgnstriquns, les troubles dignUfa et Vamaigrissi'nwnt. Or, ces signes n'impliquent pas forcément l'existence d'un kyste du pancréas.

Plus tard, lorsque la tumeur a acquis un certain volume, apparaissent les signes physiques qui ont une plus grande valeur. \& tumeur siège â l'épigastre ou au voisinage de l'ombilic, sur la ligne médiane ou sur les côtés, à gauche particulièrement: de

volume variable, pouvant quelquefois t-^galer celui des gros kystes de l'ovaire, elle est arrondie, ordinairement lisse, de consislance élastique, parfois même Huctuante. Elle est le plus souvent immo> bile ; mais la mobilité peut être appréciable lorsque le kyste est pédicule, ce qui est t^ès rare et dans les cas de kystes sessiles si

la tumeur est peu volumineuse. Harlmann et Jeannel ont m^me constaté le pliénomène du tinllollrmenl, comme dans les tumeurs du rein.

C'est surtout la percussion qui fournit des renseignements importants au point de vue du diagnostic. Je rappelle ce que i'ai déjà dit en parlant des signes physiques des urfections du pancréas en général. Au début, lorsqu'une tumeur pancréatique est petite et qu'elle n'a pas pris contact avec la paroi abdominale antérieure, la percussion donne de la sonorité ou un peu de submatité, car le kysle se trouve situé dans l'espace sous-périlonéal.

- yi -

derrière l'estomac el le cOlon transverse. Le proresseur Le Dentu perçut, dans un cas, un son liydro-aérique en avant de la. tumeur.

Mais, h mesure qu'il se développe, le liyste s'insinue, soit entre l'esloioac et le cdion transverse, soil sous ce dernier organe, se trouvant toujours recouvert par le grand épiploon qui !e sépare de la paroi abdominale antérieure. Dans les deux cas la percussion donne une zone de matité franche encadrée d'une zone de sonorité formée par l'estomac en haut et le câlon en bas, ou bien par le ct^lon h la partie supérieure et l'inlesiin grêle à la partie inférieure, suivant la direction prise par la tumeur. Je rappelle aussi que ta distension de l'estomac fait varier l'étendue de la zone de matité par rapport aux zones de sonorité.

Dans les cas rares d'ailleurs où le kysle s'insinue entre l'estomac et le foie, kyste gasiro-hépatique ou sous-phrénique, on ne trouve pas de sonorité supérieure, car l'estomac se trouve refoulé en bas et à gauche; dès lors, la matité du kyste se contond avec celle du foie. Le diagnostic est plus difficile dans ces

En rapprochant ces signes physiques des signes fonctionnels on pourra arriver souvent à établir un diagnostic précis, surtout, je le répète encore ici, si le chirurgien veut bien se faire àcette idée qu'une tumeur épigaslrique peut siéger dans le pancréas. Que de fois les kystes de celle glande ont été méconnus et que de fois on a pratiqué une laparotomie exploratrice, non seulement sans diagnostic, mais encore sans avoir songé à la glande pancréatique !

Supposons, pour l'étude complète du diagnostic, que l'affeclion soit arrivée à sa période d'étal, qu'il existe une tumeur appréciable.

11 faut d'abord éliminer l'hypothèse d'une tumeur de la paroi; c'est en général chose facile. On sait en clinique que les tumeurs de la paroi, mobiles à l'état de relâchement de cette paroi, deviennent tixes, lorsque le malade contracte ses muscles abdommaux. Eu outre, la simple palpation permet le plus souvent de reconnaître si l'on a affaire à une tumeur pariétale ou intraabdominale

S'il s'agit d'une tumeur intra-abdominale, comment la localiser ? Celte tumeur est-elle située dans la cavité péritonéale, ou est-elle sous-péritonéale ?

J'ai déjà dit au chapitre du diagnostic général des affections du pancréas, que les tumeurs nées dans l'espace sous-péritonéal refoulaient l'inlesiin devant elles ; d'où sonorilé au-devant de ces tumeurs ; et que les tumeurs développées dans la cavité intra-

— 9S — péritonéale écartaient les anses iatesUnales pour se tneltre ea coDtact direct avec la paroi abdominale, d'où matité Tranclie sur toule leur étendue.

Or, nous avons vu que. dans les kystes du pancréas, la percussion révèle, au début, de la sonorité ou de la submatité audevant de la tumeur et plus tard une zone de matité encadrée d'une zone de sonorité inférieure et d'une autre zone supérieure. Donc, on peut, sans affirmer que l'atTection siège dans le pancréas, dire que la tumeur est située dans l'ospace sous-péritonéal, et comme le pancréas est un organe sous-péritonéal, on doit songera lui.

Mais voyons quelles ont été ou quelles peuvent être les erreurs commises.

En général, on arrive !i poser le diagnostic de tumeur liquide ; la difficulté, encore une fois, consiste à localiser t'alTection.

On a souvent confondu les kystes du pancréas avec les kystes de l'ovaire, les kystes du rein et l'iiydronéphrose du cûté gauche, les kystes de lii rate, les kystes liydatiques du foie, les kystes du mésentère.

Il n'y a pas lieu de songer i dilTêrencier un kyste du pancréas d'un kyste de l'ovaire lorsque le premier, étant de petit volume, occupe nettement la région épigastrique. De même inutile de discuter le diagnostic, si le kyste de l'ovaire est petit ou de moyen volume, car il occupe alors la partie inférieure de l'abdomen.

Mais si le kyste pancréatique est volumineux, s'il descend audessous de l'ombilic, l'erreur pourrait s'expliquer ; elle a été commise. H faudra s'informer si la tumeur s'est développée de bas en haut; la percussion donnera une matité franche sur toute l'étendue de la tumeur dans le cas de kyste de l'ovaire, malité qui descendra vers le bassin.

Je rappelle en outre la remarque d'Hartmann, sur l'emploi méthodique du plan incliné dans le diagnostic des tumeurs abdominales : <• Les tumeurs nées de la partie supérieure de l'abdomen et descendues dans l'excavation retournent à leur lieu d'origine, lorsqu'on élève le bassin. »

Donc, en supposant qu'un kyste du pancréas descende assez bas, si l'on élève le siège de lamalade, ce kyste tendra à remonter, laissant dépressible et sonore une grande partie de la région hypogastrique.

Un kyste de l'ovaire pédicule et remonté à la partie supérieure de l'abdomen, donnera de la matité dans toute son étendue et d'une fa^n constante.

Les kystes du rein, l'hydronéphrose du cOté gauche, seront

quelquefois difficiles à i-econnaitre, surtout si la collection liquide ayant acquis un grand développement, arrive à se mettre en contact avec la paroi abdominale antérieure. Dans ces cas, en efTet, on aura une zone de matilé centrale et une zone de sonorité audessus et au-dessous. Il est vrai que la zone sonore supérieure parait recouvrir davantage la tumeur.

Si la collection rénale n'est pas considérable, elle sera entièrement recouverte par la sonorité. Ajoutons les antécédents, le siège plus franchement latéral et le ballottement plus net et plus fréquent dans les lésions rénales.

Les tumeurs de la rate présentent des caractères un peu spéciaux; elles s'enfoncent nettement sous les fausses côtes; elles

ipiplooi»;

ont en général une forme particulière; les zones sonores de l'estomac et du côlon ne sont pas nettement situées au-dessus et audessous de la tumeur, comme dans les kystes du pancréas. Cependant ce diagnostic peut être quelquefois difficile.

Les kystes hydatiques du foie {il s'agit particulièrement des kystes hydatiques du lobe gauche) offrent une matilé qui se confond, sauf dans des cas tout à fait spéciaux, avec celle de l'organe; la zone de sonorité supérieure fait défaut. I-e diagnostic deviendrait tout à fait délicat, si le kyste du pancréas, passant au-dessus de la petite courbure de l'estomac, venait se loger sous la face inférieure du foie: dans ces cas, en effet, la niatité du kyste pancréatique se confondrait avec celle du foie, et l'estomac se trouvant repoussé en bas. il n'y aurait pas de zone de sonorité supérieure.

Des péritonites enkystées, des collections liquides développées au-devant ou dans l'épaisseur du grand épiploon h sa partie supérieure hématomes), ne sauraient être différenciées des kystes du pancréas par l'examen direct, car dans ces différenls cas, on aurait une zone de matité encadrée par une zone de sonorité

supérieure et inférieure. Il faudrait tenirgrand compte des signes foDClioiinels.

Ce qui est réellement difficile ou même quelquefois impossible, c'est de dilTérencier un kysle du pancréas d'un kyste du mésentère. En effet, dans les deux cas, on trouve des névralgies périombilicales et des troubles digestifs; le siège médian est commun aux deux atîeclions.

Qu'il se développe sur le mésentère ou le pancréas, le kyste est recouvert par une zone sonore; dans bien des cas, le diagnostic peut être établi en se basant sur les détails suivants : les kystes du mésentère sont plus médians, plus mobiles; ils sont recouverts d'une zone sonore dans toute leur étendue, tandis que les kystes du pancréas ne révèlent de la sonorité ou plutôt de la submatité qu'au début de leur évolution, lorsqu'ils sont situés derrière l'estomac. Plus lard, lorsqu'ils émergent entre l'estomac et le côlon, ou sous ce dernier organe, ils sont mats au centre, et ce n'est qu'à la périphérie que l'on trouve de la sonorité. C'est dans ces cas difficiles que la distension du côlon et de l'estomac rendra de réels services.

On pourrait pousser plus luin l'analyse du diagnostic et chercher à fixer ta nature de la collection liquide. S'agit-il d'un kyste glandulaire, d'un kyste liydalique, dun hématome, d'un pseudo-kyste, d'un de ces abcès du pancréas à marche ctironique? Le kysle bydatique du pancréas, nous l'avons déjà dit, est extrêmement rare.

I.a notion nette d'un traumatisme antérieur d'une certaine importance pourrait faire penser à un kyste hématique ou à un pseudo-kyste.

Quant au diagnostic des kystes et des abcès chroniques du pancréas, il ne pourrait guère être posé que dans des conditions exceptionnelles.

Pourrait-on encore faire le diagnostic histologique du kyste et savoir si l'on a affaire h un kyste simple par rétention ou à un cysto-épithétiome, kyste néoplasique'? Cliniquement ce diagnostic n'est pas possible. Mais il sera bon de chercher à l'établir après la laparotomie et l'ouverture de la poche ; nous reviendrons sur ce sujet à propos du traitement des kystes du pancréas.

Reste la ponction exploratrice, comme moyen de diagnostic des tumeurs liquides de l'abdomen. Mais le liquide retiré des kystes du pancréas ne présente presque jamais les caractères du suc pancréatique; le plus souvent il ressemble à celui des kystes séreux en général; et puis cette ponction peut être suivie de péritonite par écoulement du contenu du kysle dans le ventre; elle

peut exposer h la blessure de gros vaisseaux, à la perforation de l'estomac. Aussi, la plupart des chirurgiens rejeltent-lls la ponction exploratrice; si le diagnostic demande à être précisé, c'est à la laparotomie exploratrice qu'il faudra donner la préférence.

En résumé, le diagnostic des kystes glandulaires du pancréas est extrêmement dilTicile ou même impossible au début; il sera quelquefois ditficile à la période d'état. Mais, instruit par les erreurs commises, plus familiarisé aujourd'hui avec les arrections pancréatiques, le chirurgien pourra établir dans bien des cas un diagnostic exact, grâce surtout à l'étude approfondie des signes physiques.

Disons en terminant qu'on a observé la rupture des kystes du pancréas. Cet accident, fort rare d'ailleurs, ne serait p^s d'un diagnostic bien aisé, on le devine.

2° Tumeurs solides.

Les tumeurs solides du pancréas peuvent être bénignes ou malignes.

Les premières sont extrêmement rares : A. Thierfelder a décrit dans son Allas tfanalomie palhologif/ue une tumeur qu'il qualiHe d'adénome. Plus intéressante est l'observation de Biondi (de Cagliari). Le diagnostic avait été fait avant l'opération; la tumeur, quoique siégeant au niveau delà léle du pancréas, fut extirpée avec succès et l'examen histologique démontra qu'il s'agissait bien d'un adénome. 11 est impossible, on le comprend, de tracer à l'heure actuelle l'histoire des tumeurs solides bénignes du pancréas. D'ailleurs, la malignité des tumeurs du pancréas, dit Nimier, ne dépend pas uniquement de leur nature; les tumeurs de cet organe font courir de grands dangers, par suile des désordres fonctionnels qui résultent de leur siège anatomique.

Les tumeurs malignes du pancréas sont rares également, si l'on excepte le catu-er; on ne connaît que quelques cas de lymphome et de satroine.

C'est donc le cancer du pancréas que l'on a en vue, lorsqu'on parle des tumeurs solides de cet organe.

liB cancer primitif serait ta règle; il siège presque toujours au niveau de la léle de l'organe, c'est là son si'}'je de prédileclion. La tumeur se présente sous la forme d'une masse irré^ulière, plus ou moins globuleuse, du volume d'un oîuf, d'une mandarine, d'un poing, d'une noix de coco, d'une têle de fœtus (Bard et Pic).

Les signes du cancer du pancréas qui permeltenl d'arriver à diagnostiquer l'atTection n'ont pas Ions la même valeur.

Les troubles digestifs sont variables. On a observé quelquefois les vomissements graisseux, la sialorrhée pancréatique, les selles graisseuses, souvent de la diarrhée.

La question de la glycosurie dans le cancer du pancréas a donné lieu à des opinions diamétralement opposées : pour les uns, ce signe serait très rare; pour d'autres, il aurait une grande valeur. Cette divergence d'opinions tiendrait, d'après Miraillé, à ce que la glycosurie disparait dans la dernière période de la maladie; il y aurait une phase gl'jfmur'iqnn suivie d'unf phase

■; 3, bour^dd pronut n

m pupUls (M*)'o Rob

tton glijcoiurique due celle-ci à la destruction de la cellule hépatique, d'où abolition de la fonction glycogénique.

Les urines contiennent très rarement de la graisse. L'épreuve du salol n'a rien de concluant.

La tU'umtr piinnvatiqui' fait totiri^nl défaut; je veux dire qu'il est rare de la sentir par le palper abdominal ; elle serait perceptible dans le tiers, le quart ou le cinquième des cas. Et encore, dit Miraillé, ces chilTres semblent très exagérés, car on a dû confondre le néoplasme avec la vésinile biliaire diilendue. La tumeur pancréatique est placée profondément, elle est dure, immobile ou du moins très peu mobile, elle occupe la région épigaslrique et ombilicale; la percussion donne de la matité parfois voilée par la sonorité stomacale. La coexistence de ces deux signes, constatation d'une tumeur par le palper et l'absence de matité, aurait une grande valeur au point de vue de la localisation pancréatique. La tumeur peut déterminer des compressions viscérales et vasculaires : compression du pylore, du duodénum, du cdloD transverse; de la veine porte, d'où ascite ; de la veine

cave inférieure, d'où œdème des membres inférieurs ; compression de l'aorte abdominale, d'où confusion avec un anévrysnie des vaisseaux spléniques ; de la veine mésentérique supérieure.

La plus importante des compressions est ceile qui s'exerce sur le canal cholédoque et dont les conséquences sont : l'apparition de l'ictère et la dilatation de la vésicule biliaire, dont je vais parler dans un instant.

Les signes les plus importants sont : les douleurs, l'iclère chronique et progressif, la dilatation énorme de la vésicule biliaire, l'amaigrissement et la cachexie rapide, l'abaissement de la température.

Les douleurs font bien rarement défaut dans les cas de c

du pancréas. D'abord sourdes et passagères, elles deviennent ■ensuite plus aiguës, quelquefois intolérables, continues et procèdent par parosysmes. Elles siègent à la région épigastrique, s'irradient vers les dernières vertèbres dorsales et les premières lombaires, vers les hypocondres, les membres inférieurs, rarement aux épaules. Elles sont calmées par la flexion du tronc en avant. Une autre forme de douleur est constituée par des accès cardialgiques fi forme de pseudn- angine de poitrine d'origine réflexe.

L'ictère peut apparaître brusquement, s'accompagner même de douleurs et de troubles digestifs, au point de simuler une colique hépatique. Le plus souvent il survient sans bruit, mais il oITre ces deux caractères importants : 1° il ne présente pas de temps d'arrêt ni de périodes d'améhorution passagère, son accroissement est progressif; 2" il tend ù. devenir de plus en plus foncé. Cet ictère, signe d'une très grande valeur, peut manquer quelquefois, ce qui s'explique par la situation du néoplasme, lorsqu'il siège au niveau de la queue, par exemple, ou par la position du cholédoque au niveau du la. tète du pancréas. Il arrive, en

effet, que le conduit excréteur de la bîle, au lieu de passer dans la tète même de la glande pancréatique, ne fait que longer celte portion de l'organe. Il est facile de comprendre dès lors qu'il puisse échapper à la compression.

La dilatation quelquefois considérable de la vésicule biliaire est à peu près coastanle {Cnuroohii'r-Terrifir], comme l'ictère dont il reconnaît la nii>me cause. La vésicule distendue se trauve facilement sous le bord inférieur du foie, au niveau du bord externe du muscle droit de l'abdomen, sous la forme d'une tumeur lisse, rénitente, rarement fluctuante à cause de sa distension excessive.

La cachexie est très rapide, l'amaigrissement est très prononcé, excessif (Arnozan). La peau collée surles os, le malade est bientôt réduit à l'état de squelette. Cette déchéance de l'organisme n'est pas due à la seule action de la diathèse cancéreuse ; Bard et Pic y voient aussi le fait d'une cachexie spéciale amenée par la pénétration incessante du suc pancréatique dans l'économie, la rarhexic piinrrriili(/uc.

La température est habituellement hyponormaie.

Il est bon de signaler certains signes négatifs qui peuvent servir au diagnostic : ce sont l'absence de tuméfaclion du foie et de la rate. Si le foie est l'organe le plus fréquemment atteint secondairement dans le cancer du pancréas, on n'y trouve pas, disent Bird et Pic, de ces tumeurs secondaires si volumineuses des foies gastriques; le foie pancréatique n'est pas augmenté de volume; il ne présente guère que de petils nodules, très nombreux, mais peu volumineux, d'une coloration d'un blanc mat tout spécial qui les rend assez semblables A des taches de bougie; aussi, ces petits nodules passent-ils facilement inaperçus.

Avec ces données, on peut chercher à établir le diagnostic du cancer du pancréas.

Je n'insiste pas sur certaines erreurs commises qui constituent des exceptions et dont la discussion m'entraînerait trop loin : c'est ainsi qu'on a confondu un cancer du pancréas avec un anél'ri/sme de l'u(irle,uii ahri^s du foie, vn abi-'''!i i-hrnnique du pancréas, un xarrume du rein.

On a confondu plusieurs fois le cancer du pancréas avec le cancer de l'estomac, même avec la localisation spéciale de ce néoplasme au niveau du cardia. Toute erreur clinique peut être admise; cependant, le cancer du pancréas présente certains signes tellement spéciaux et qui ne se retrouvent pas dans le cancer de Testomac, qu'il doit être en principe assez facile de diagnostiquer la localisation du néoplasme sur te pancréas, ou

du moins de ne pas s'attarder à l'hypothèse d'une lésion slgmacale.

Le diagnostic doit porter principalement sur l'existence d'adhérences du voisinage (diagnosticfortdélicalj, sur la lithiase biliaire, sur le cancer du foie et des voies biliaires, sur le cancer de l'ampoule de Vater et plus spécialement sur la pancréatite chronique et par suite le pancréas annulaire.

Le diagnoslic avec la liihiasr liilitiire n'est pas toujours facile;

nous en avons déjà parlé ii propos de la pancréatite chronique : notion netle de coliques hépatiques dans le passé du malade, Age peu avancé des malades, voilà déjà deux fadeurs qui plaident en faveur de la lithiase. L'ictère présente des caractères parlicnliers dans celte affection : son début serait plus souvent brusque; ce n'est pas un ictère permanent comme celui du cancer de la léte du pancréas, il subit des modilicalions d'intensité, il est intermittent. Sa coloration serait plutôt jaune foncé que vert bronzé comme dans le cancer du pancréas. La durée de l'ictère serait plus longue chez le calculeux puisque le cancer emporte rapidement les malades; en un mot, la marche de l'alTection pourra dissiper les doutes. Il sera quelquefois possible de sentir des calculs dans la vésicule.

N'oublions pas la loi de Coiirf'ihu^--7'errirr : dans la lithiase colédochienne, qui s'accompagne presque toujours de lithiase vési-

culaire, la vésicule est rétractée, revenue sur elle même, par conséquent impossible ï sentir. Nous savons par contre que la dilatation de la vésicule est un des grands signes du cancer du pancréas.

Kehr a cherché k préciser le siège du calcul dans le canal cholédoque. D'après ce chirurgien, lorsqu'il existe de.s variations d'inlensJté, des intermillencrs de l'ictère et de la coloration des

selles, un peut songer h une lithiase de la partie supérieure du cholédoque, plus facilement perméable p.'trce qu'elle est plus large et que les calculs y sont plus mohilisables; quand il n*y a pas des variations, que l'ictère est continu, il faut songer plutôt î obstruction de la portion inférieure du cholédoque et en particulier de la papille duodénale.

J'ai déjà signalé à propos de la pancréatique chronique le diagnostic avec le cancer du foie et des voies biliaires. Le foie cancéreux est volumineux et présente ù su surface des bosselures

plus ou moins nombreuses. Dans le rancer des voies biliaires, dont le diagnostic peut dtre très diCQcile, l'ictère est moins foncé.

Reste le diagnostic du cancer du pancréas avec le eancer de l'ampoule de Valer. Ktant donné les connexions anatomiques étroites qui existent entre la tftte du pancréas et le duodénum, surtout au niveau du point oit le canal de Wîrsung vient s'ouvrir

Flg. 47. — DaEHiinuia ouvirt UUnla druUa ds It Inmeur.

dans l'intestin, il est facile de comprendre la difficulté que l'on peut éprouver à séparer les tumeurs d'origine nettement pancréatique d'avec celles d'origine vatérienne.

Dans les deux cas la aymplomatologie peut être la même.

Busson, dans sa thèse, fait même la remarque suivante : « Ces gymplômes {du syndrome Ifard-Pic), comme nous l'avons vu, s'appliquent absolument au cancer de l'ampoule de Vater; de plus, ils ne s'appliquent pas toujours au cancer du pancréas, celui-ci ne siégeant pas exclusivement dans la ti>te. Et lors même que la tète en serait le siège exclusif, les symplAmes examinés plus haut pourraient ne pas toujours se rencontrer réunis, le canal

cholédoque n'ayant, chez certains sujets, aucune connexionintime avec la tête du pancréas. Somme toute les symptOnaes cités par Bard et Pic ne s'appliqueraient pas à tous les cas de

cancer du pancréas, tandis qu'on les rencontrerait toujours dans le cancer de l'ampoule de Valer ».

Le problème, a dit Bard, est évidemment difficile, mais il n'est pas insolutile.

Nous croyons pour notre part qu'il faut une grande expérience de ces maladies pour arriver h poser un diagnostic bien raisonné.

Voyons donc quels sont les signes dilTérentiels.

Tout d'abord le cancer de l'ampoule de Vater est très rare, plus

rare même qu'on ne pourrait le croire; sur 13 cas signalés, on pourrait à peine en accopier 3 ou 4.

Au point de vue clinique, ce cancer, forme spéciale de cancer (iri/i"f(>/, le cancer du pijlni-p pnitrrcdlko-biliah-e (Ilanot) serait surtout caractérisé en dehors du syndrome Bard-Pic, par : une marche relativement lente, par l'absence habituelle de généralisalion, et peut-élre aussi, sinon par l'intermittence, du moins par la variabilité et la précocité relative de l'ictère (Hanot, Vincent Georges).

Je dois ajouter, en terminant, gu'à côté de la forme habituelle

(PsnUilon]).

du cancer du pancréas, caractérisée par le syndrome Burd-Pic, dont les traita principaux sont : Vvlére chronique et progressifs lu diliiliiliint •'•niirme de la résiciih biliaire, l'amaigriisement et tu lachexi': rapides, il y a lieu de décrire des formes anormales, qui sont du reste extrêmement rares (Daclion).

Le cancer peut siéger sur la tète du pancréas et cependant ne pas s'accompagner d'ictère par rétention. Ces cas s'expliquent par ce fait que le cholédoque, ainsi que je l'ai déjà dit, abandonne quelquefois ses rapports intimes avec la tête du pancréas; il échappe donc à la compression. On a vu aussi, mais très exceptionnellement, un ictère intermittent.

D'autres fois le cancer siège en dehors de la tète, sur la q ueue ou sur le corps de l'organe.

Dans ces cas le diagnostic se complique encore, il n'y a ni ictère, ni dilatation de la vésicule, et la confusion est possible

avec une lésion de l'estomac, du (oie: si l'altention est attirée du côté du pancréas par quelque signe spécial, on pourra encore ici confondre le cancer avec une pancréatite chronique.

J'arrive enfin à ce fameux diagtwiilir de In ptiruyrêiiUle chronique et du cancer de la lùto du pancréas. Ce diagnostic, dit Tietze, en l'état actuel de nos connaissances, est impossible avant l'opération et extraordiiiairement difficile quiind on a les pièces sous les yeux. Cette difficulté se comprend, puisque ce qui domine la scène dans les deux cas c'est l'occlusion chronique du cholédoque. Cependant, Tieize a peut-être un peu exagéré, puisque le diagnostic clinique de pancréatite chronique a déjà été posé. Et je répète que, la marche de l'affection laissant le temps de la réflexion, on peut arriver à dilîéreucier le cancer de la pancréatite, en tenant compte de certains éléments.

Je rappelle à ce propos le calcul établi par Kehr dans son article paru le 25 août 1904, dans le DeulsrM med. Wock., au sujet d'une ofiéral'nni seiimliniinelle. Les probabilités, dit Kehr, se réparlissaient comme suit ; 70 p. 100 pour le cancer, 10 p. 100 pour le calcul, 20 p. 100 pour la pancréatite chroniqoe. Ce calcul un peu mathématique montre, malgré la compétence du chirurgien allemand, combien le diagnostic en question est étayë sur des hases peu solides.

Pluî-ieurs chirurgiens ont insisté sur lu difficulté de ce diagnostic. Au Congrès international de médecine de Paris, en lîtOO, Michaux disait que ce diagnostic était des plus diffiLÎles, ce qui permettait d'expliquer les résultats merveilleu.ic de certaines opérations désespérées pour des cas de soi-disant cancers du pancréas qui n'étaient que des scléroses de cet organe.

Ce qui est encore plus décourageant pour le chirurgien, c'est de ne pas pouvoir, dans nombre de cas, établir un diagnostic précis, après l'ouverture du ventre, lorsqu'il a les lésions sous les yeux. 11 parait même que, si on extirpe un morceau du pancréas malade pour l'examen microscopique, il faut confier cet examen à un analomo-pathologiste de profession!

Ponfick a cité un exemple qui montre combien il est difficile parfois, même après la mort et les pièces en mains, de diagnostiquer la véritable nature d'une induration pancréatique.

Il s'agit d'un malade qui, huit mois avant sa mort, était tombé sur le ventre h la suite d'un choc et qui, bien plus tard seulement, en raison de l'existence du complexus symplomatique, très vague, il est vrai, qu'il avait présenté, fut opéré avec le diagnostic de lésion probable du pancréas. Von Mikulicz, à la clinique duquel le malade élait entré, trouva, après la laparotomie.

une induration assez mal limitée de la tète du pancréas et conclut k un cancer. Le ventre fut refermé et le malade succomba quelque temps après.

L'autopsie fut faite par Ponfick lui-même. Le pancréas, induré cette fois dans aa totalité, présentait une dégénérescence spéciale, un aspect lardacé qui ne i-appelait en rien celui du cancer; çà et là on rencontrait d'ailleurs, dans l'épaisseur du parenchyme dégénéré, de petits foyers remplis d'un pus jaunâtre comme on en trouve souvent dans les pancréatites d'origine traumatîque. Ce n'est que par un examen microscopique minutieux, sur des coupes sériées, qu'il fut possible de confirmer le diagnostic de cancer que l'examen macroscopique oe justifiait en rien, non plus d'ailleurs que l'examen clinique, car il n'existait nulle part ni ganglions dégénérés, ni métastases viscérales, ai noyaux péritonéaux.

Voici quels seraient les éléments du diagnostic entre le cancer du pancréas et la pancréatite chronique, après la laparotomiâ.

I.a constatation d'une asciie serait en faveur du cancer. Les adhérences seraient plus étendues et plus fréquentes dans le cas de pancréatite. Pour Kehr, s'il n'y a pas de ganglion dans lépiploon gastro-hépatique, il s'agit d'une pancréatite chronique. D'après Mayo Robson, les ganglions peuvent se rencontrer aussi dans la pancréatite, mais alors ils sont mous au lieu d'être dui'S comme dans le cancer.

La distension de lu résiculr est un bon élément de difignostic : une vésicule distendue fera éliminer le diagnostic de calculs et porter celui de lésion de la tête du pancréas; si la vésicule est simplement distendue mécaniquement, sans altérations inllammatoires, le cancer sera presque toujours cause de la distension; si, au contraire, ta vésicule présente les lésions déjà signalées [hypervascularisation et friabilité), on sera en présence d'une pancréatite. Desjardias a beaucoup insisté sur ce dernier point.

Il me reste à signaler un curieux moyen de diagnostic clinique, qui pourrait aussi ôlre mis en pratique apri's une intervention s'il existait des doutes sur la nature de la lésion pancréatique; ce moyen, signalé par Stern, consiste dans le traitement opothérapjque qui amènerait une rapide transformation du malade si l'on avait alTaire à une pancréatite.

Je rappelle encore une fois, au point de vue de la différenciation des lésions bénignes et malignes du pancréas, la réarlion panrri-alique des uriafs (Cammîdge, Mayo Robson).