FORME ET NATURE
DE LA MALADIE
Abcès chronique et bronchiectasies.
Abcès gangreneux.
Bronchicctasie et abcès.
DÉBIT
2 ans et demi
5 mois.
ÉTIOLOGIE
Corps étranger.
( Vertèbre de poulet.)
Racine de dent aspirée pendant l'extrac lion sous le chloroforme.
Aspiration d'une canule à tubage n° 3.
SIEGE
Base droite en arrière.
Lobe moyen.
Ix>be inférieur.
étrangers du poumon (suite et fin).
SIGNES
RÉSULTAT
PONCTION
INCISION
AUTOPSIE
CAVITAIRES
PLEURALES
OPÉRATOIRE
ÉLOIGNÉ
Signes cavi-
Adhérences
Application de pâte de
Amélioration
Améliora-
taires. •
probables.
chlorure de zinc. Résection des 7*, 8« et 9« côtes (7 cent.). Ponction exploratrice.
Pneumotomie au thermocautère 3 semaines après l'application du chlorure de zinc.
notable. Élimination du corps étranger. 11 persiste une fistule, mais le malade peut travailler.
tion.
Signes cavi-
Adhérences
Ponction
Guérison. Le
taires.
probables.
dans le 10 e espace intercostal. Drainage.
corps étranger n'est pas éliminé.
Signes cavi-
Pas d'adhé-
Résection de 6 cent, de
Mort. Hémo-
taires.
rences.
la 3 e côte. Trois jours après ponction dilatatoire du trajet.
ptysie 19. j.
après.
Gangrène pulmonaire. — La gangrène pulmonaire est l'affection septique contre laquelle se sont le plus exercés nos efforts; sa gravité, son processus anatomo-pathologique, l'insuffisance ou l'impuissance fréquente des moyens médicaux justifient le chiffre relativement élevé de 74 interventions que j'ai pu rassembler et qui m'obligent à traiter cette question avec quelques détails.
Nous savons depuis Laennec que la gangrène du poumon se présente sous forme circonscrite et sous forme diffuse. La première, infiniment plus fréquente, est seule justiciable de la chirurgie. Lesphacèle pulmonaire subit l'évolution commune; il passe successivement parla mortification, l'escharification, l'élimination et la réparation. Nous n'avons à intervenir que dans ces deux dernières périodes, contre les accidents de septicémie. Notre intervention, curative des accidents immédiats, devient préventive des foyers secondaires puisque les médecins voient dans les greffes successives des particules gangreneuses, issues du foyer principal, la cause de la multiplicité si fréquente, si grave et si souvent fatale de la maladie. Elles seraient surtout à craindre quand la gangrène siège au sommet, ce qui est heureusement rare.
Les statistiques opératoires s'accordent avec la statistique générale pour montrer que le siège d'élection des foyers primitifs de gangrène traités chirurgicalement coïncide bien avec sa plus grande fréquence à la base et à la partie postérieure du poumon. Pour les foyers secondaires, cette localisation s'explique par leur inoculation descendante.
Au point de vue chirurgical il faut distinguer :
1° La gangrène pleuro-pulmonaire qui provoque rapidement des accidents pleurétiques ;
2° La gangrène pulmonaire superficielle;
3° La gangrène pulmonaire profonde.
La première localisation rentre par sa forme dans le domaine de la chirurgie pleurale, elle provoque un épanchement putride qui domine la situation clinique et relève de l'opéra-
lion de la pleurotomie. Malgré tout l'intérêt qui s'attache à cette question je ne fais que vous signaler sa relative bénignité (sept guérisons sur huit cas) ( 4 ). Les gangrènes superficielles ou profondes relèvent seules de la chirurgie pulmonaire. Qu'elles soient primitives ou secondaires, elles ont une communauté d'accidents, de complications, d'indications thérapeutiques, de procédés opératoires, qui permettent d'en faire une étude d'ensemble.
Quelle que soit la forme anatomique ou clinique de la gangrène, quelle que soit l'indication opératoire, le premier obstacle auquel se heurte la chirurgie, c'est encore la nécessité d'un diagnostic précis. Si, au point de vue médical, la notion gangrène et la connaissance de l'état général du sujet suffisent à établir une thérapeutique, l'action chirurgicale demande une précision bien plus grande quant au siège exact en hauteur et en profondeur des foyers. L'unité ou la multiplicité des lésions, l'état des feuillets pleuraux, la présence des adhérences sont toutes notions indispensables et nécessaires, ou utiles à notre intervention, et là encore les faits prouvent que la difficulté réside bien plus dans l'établissement de ces notions que dans le mode opératoire.
La profondeur de la lésion est fréquemment méconnue. J'ai ouvert un foyer gangreneux qu'on m'avait localisé dans la plèvre, je dus pénétrer à trois travers de doigt dans l'épaisseur du poumon, pour ouvrir la cavité. La hauteur même ne peut toujours être précisée. Hofmokl (obs. 27) localise dans le deuxième espace intercostal un foyer qui occupe le troisième. Lejars cherche à la base du poumon une volumineuse cavité, il ouvre une cavernule et à l'autopsie on trouve une grosse caverne dans le lobe supérieur (obs. 57). Mon collègue Chauffard a observé pendant des semaines un malade justiciable de
(*) Bull, Nordiskt. Mag., 1891, p. 289, in Jahresb. , 1891, t. I, p. 145; — Krecke, Munch. med. Woch., 1891, p. 399 (2 obs.); — Lutzenbergek, Inaug. Dissert., Halle, 1894; — Nikitin, Saint-Pétersbourg med. Woch., 1895, n° 42; — Rochelt, Wiener med. Presse, 1886, p. 1235; — Zielewicz, Deutsch. med. Woch., 1887, p. 238; — Korobkin, in Fabricant, Chir. Viestnik, 1894, p. 763, obs. 28.
