SUIVI PENDANT

Abcès métastatique

Pneumonie

1 mois.

Quelq. semain.

1 an.

1 mois.

1 an.

Plusieurs mois.

4 mois.

8 mois.

10 mois. Guérison complète.

1 an. Guérison complète.

2 ans. Guérison complète.

3 ans. Rétraction légère du thorax.

4 ans 1/2.

Plus, années. Fistule persistante.

14 ans.

Plusieurs mois. Rétraction légère

du thorax.

Plusieurs mois. Fistule persistante.

Abcès consécutif à abcès du foie

Plcuro-pneumonie

Pneumonie

Ces faits portent avec eux leur enseignement. Les dangers opératoires sont ici réduits à un minimum et rendent justi-

ciables de l'intervention tous les abcès pulmonaires qui menacent l'état général. Les résultats éloignés dépendent avant tout de l'absence de coque fibreuse autour de l'abcès, et la formation de cette coque dépend elle-même de la précocité de notre intervention. Loin de voir dans le passage d'un abcès aigu à l'état chronique un mode de guérison, il faut y voir une aggravation du pronostic et un élément d'insuccès. Si vous comparez les résultats précédents à ceux que vont nou§ donner les opérations dans les bronchiectasies, vous pourrez apprécier plus nettement encore la nécessité d'une intervention hâtive dans ces abcès aigus du poumon.

Tableau C.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

Andrews, Chicago med. Rev.

1892,t.III,p.537; in Morillon, th Paris,1897,p.77

Andrews, m Morillon, Th. Paris, 1897, p. 71.

Andrews, in Mo rillon, th. Paris, 1897, p. 72.

Andrews, in Morillon, th. Paris.

Andrews, in Morillon, th. Paris, 1897, p. 75.

SEXE

AGE

17 ans.

35 ans.

38 ans.

DIAGNOSTIC

Abcès du poumon de bacilles).

Abcès du poumon.

Abcès pulmonaire probable . Expectoration peu abondante.

Grande cavité du poumon gauche. Expectoration de pus et de sang.

DÉBUT

plus, années.

plus, mois.

ÉTIOLOGIE

Pneumonie à rechutes.

Angiocholécys -

tite (cholécysto-

entérostomie,

par Murphy).

SIÈGE

Lobe moyen?

Base gauche.

Base droite en arrière.

Base droite, en arrière de la ligne axillaire.

Sommet gauche en arrière et ligne axillaire

Abcès.

SIGNES

Pas de signes cavitaires.

Adhérences.

Pas de signes cavitaires.

ADHÉRENCES

PLEURALES

Adhérences.

l re ponction

négative,

2 e ponction

sous le chloroforme pénètre dans une cavité énorme à 8 ou 10 cent, de profondeur.

Ponction aspiratrice ,

500g.de pus.

Ponction négative (pou mon et foie).

Adhérences partielles.

PONCTION

Ponction au dessus de la pointe de l'omoplate,

d'exsudat.

Plusieurs autres ponctions négatives.

Incision sur le trocart dans le 6 e espace intercostal. Pneumolomie .

Amélioration. 4 mois après, à cause d'acci dents de rétention, on fait une thoraco plastie (résection det 3 e , 4 e , 5 e 6* côtes sur la ligne axillaire), ouverture large d'une grande cavité tapissée de débris calcaires.

Pncumotomie (élargis sèment de l'orifice de la ponction).

Résection de 2 pouces de la 7 e côte en arrière Ponction aspiratrice négative. Trocart enfoncé dans toutes les directions , finit par pénétrer dans une cavité purulente en dedans, près de la colonne vertébrale.

Pneumotomie au thermo, 150 ce. de pus.

Drainage.

Résection de 10 centimètres de" 2 côtes sur la ligne axillaire. Incision. Pneumothorax partiel, adhérences incomplètes. Suture du poumon à la plèvre pa riétale sans ouverture de l'abcès. Ponction 8 jours après (aspiratrice). Cavité située à 3 centimètres de prof.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

Guérison.

Guérison rapide.

État station naire. Plusieurs autres ponctions furent faites dans la suite par un autre chirurgien sans résultat.

Hémorragie et hémoptysie violentes pendant la ponction.

Mort pendant l'opération.

Guérison avec fisiule. Mort 4 ans 1/2

après.

Bronchopneumonie aiguë.

Revu guéri

16 ans

après.

Guéri

(10 mois).

AUTOPSIE

Tableau C.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

Berger, Soc. de chirurgie, 1895, p. 716.

Bushnell, Am.

J. of med. se, 181*6, t. CXII, p. 294.

Churton et Littlewood, Britishmed.Journ.y 1894, t. I, p. 69.

Delpratt, Britishmed.Journ., 1889, 1. 1, p. 470.

Fairchild, Chicago clin. Rev., t. IX, n° 93; in Wiener klin.

Woch., 1893, p. 633.

Fink, Indiana, med. Gaz. , Calcutta, 1891, in Morillon, thèse Paris, 1897, p. 5 des tableaux.

Finne, Norsk ma g. for Lœger, 1882, n° 22, in

RUNEBERG, 0bS. 4.

SEXE

AGE

i6 ans.

12 ans.

33 ans.

35 ans.

4 ans.

DIAGNOSTIC

Abcès du poumon.

Abcès du poumon (peut être pleurésie interlobaire).

Deux petits abcès pulmonaires.

Abcès du poumon.

Abcès du poumon ouvert et fistuleux (la fistule se dirige de bas en haut, et d'arrière en avant vers l'aisselle.

Abcès.

DÉBUT

qq. s.

4 mois.

7 sem.

ÉTIOLOGIE

Pneumonie aiguë.

Pyélonéphrite calculeuse ancienne, pleuropneumonie.

Pneumonie.

Pneumonie aiguë du lobe supérieur gauche.

SIÈGE

Base.

Base gauche.

Base.

Base droite en arrière.

Sommet gauche en avant.

AbCÔS [suite).

SIGNES

Pas de signes cavitaires.

ADHÉRENCES

PLEURALES

Adhérences partielles.

Adhérences .

Adhérences.

PONCTION

> ponctions positives dans le 6 e espace in tercostal.

Ponctions répétées négatives. Enfin ponction

dans le 5* espace intercostal.

Adhérences.

INCISION

Résection costale. Pneumotomie au thermo.

Incision de 4 centimètres de profondeur, on ne trouve pas l'abcès mais l'hémorragie oblige à tamponner et à suspendre l'opération.

Incision dans le 6 e es pace intercostal, pas d'adhérences à ce ni veau. Pneumothorax partiel sans gravité.

Ponction du poumon à travers l'incision thoracique, le pus est im médiatement sous la plèvre viscérale.

Résection de 2 côtes.

Pneumotomie.

Pneumotomie sans résection costale. Drainage.

Mort quelques jours après.

RESULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

Incision dans le 5* espace intercostal sur le trocart; résection de 2 pouces de la 5 e côte Pneumotomie. Abcès contenant 11 onces de pus. Drainage. Lavages (pas d'accès de toux).

Résection de la 1 1« côte en arrière (hémorragie de l'intercostale) , 5 onces de pus fétide.

Lavage au sublimé (pas de toux) .

Incision dans le 2 a ou 3* espace iirercostal.

Pneumotomie. Pus mélangé d'air. Drainage.

Disparition rapide

du pneumothorax,

6 ponctions positives,

puis 5 ponctions un peu plus tard. L'abcès finit par s'ouvrir dans les bronches.

Guérison en

7 mois.

Guérison.

Drain supprimé au bout de 3 mois.

Guérison sans incident.

Guérison.

Guérison lente.

Guéri complètement, le malade, qui était sergent put rengager quelques mois après.

Guéri (6 mois).

Guéri (1 an).

Guérison avec ré traction du thorax.

AUTOPSIE

L'incision pulmonaire se trouvait juste entre deux cavités purulentes.

Tableau C.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

SEXE

AGE

DIAGNOSTIC

DÉBUT

ÉTIOLOGIE

SIÈGE

Godlee,Brit.M.

/., 1888, t. II, p. 880.

Abcès.

Greene, Lancet, 1891,t.I,p.l93.

6 ans.

Abcès aigu.

8 jours.

Pneumonie datant de 5 semaines.

Base gaucbe.

Herbert Hawkins, Lancet , 1890,t.II,p.l330.

14 ans.

Abcès (expectoration fétide, petite vomi-

que).

3 sem.

Pneumonie.

Région axillaire gauche.

Hoffmann,

Abcès métastatique fé-

pl.sem.

Otite moyenne

Base droite en

Deutsche mcd.

tide.

et pyémie.

arrière.

Woch., 1890, p.

Huber, Med.

News, 1891, t. LIX, p. 455.

4 ans.

Abcès aigu.

6 sem.

Pneumonie.

Sommet gauche en avant.

Huber, Archiv.

of Pœdiatrie, 1893,t.X,p.l006.

Abcès aigu.

Pneumonie lobaire aiguë.

Base gauche.

Jong (de) , Reder

Abcès aigu (pas de

qq- j-

Pneumonie

Base gauche.

Tijds. I, n° 13,

33 ans.

vomique).

datant de

1889, in Quincke,

15 jours.

Mitt. aus Grenz-

^6„1895,tab.I.

obs.l,p.6 et 7.

Abcès (suite).

SIGNES

Signes cavitaires.

Pas de signes cavitaires.

Pas de signes cavi taires.

Signes cavi taires.

ADHÉRENCES

PLEURALES

Pas d'adhérences.

Adhérences

(Il y eut cependant une pleurésie purulente consécutive.) Adhérences

Adhérences

Adhérences.

Adhérences pleurales.

PONCTION

Ponction dans le 5' espace in -

tercostal sur la ligne axillaire (positive).

Ponction positive. Pus à 5 ou 6 centimètres.

Ponction exploratrice,

INCISION

Suture des 2 plèvres. Mort 3 jours Pneumotomie. après.

Pneumotomie surletro- Guérison cart. Drainage. en 12 jours

Incision sans résection costale. Adhérences.

Pneumotomie. Drainage.

Résection costale. Pneumotomie. Drainage.

Incision du 3* espace intercostal sans résection costale. Ponction positive. Dilatation du trajet. Drainage 2 ponctions Incision sur le trocarl dans le 3 e jusqu'à la plèvre.P/ieMespace in- motomie avec sonde tercostal cannelée, dilatation avec (positives), le pouce et le dilata teur de Trousseau. Une once 1/2 de pus. Drai nage. Abcès commu niquant avec une bronche.

Ponction exploratrice Ponction aspiratrice.

Inj. iodo forme. 2« ponction 14 jours après Abcès à l cent, de profondeur.

Pus et débris de poumon.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

Guérison, mais, 2 j apr., pleurésie purulente nécessite empyème Guérison en 7 mois

Guérison en 8 mois.

rapide.

Guérison en 5 sem.

Guérison 3 mois.

Revu plus tard guéri

AUTOPSIE

Abcès de

l'autre

poumon.

Tableau C.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

Kasanli. in Fabricant, Chir.

Viestnik, 1894, p. 763, obs. 29.

Lassen, Inaug.

Dissert. , Kicl , 1886, et Berlin.

klin.WochAm, p. 138. Obs. de

QOINCKE.

Lediard, Lancet, 1890, t. I, p. 964.

Matignon, Archives g en. de médecine , 1894, t. I, p. 162.

AGE

36 ans.

52 ans.

H 22 ans.

DIAGNOSTIC

Abcès du poumon.

Abcès pulmonaire ancien ou bronchiectasie.

Abcès pulmonaire.

Abcès chronique (hémoptysie, vomique).

12 ans.

1 anl/2.

ÉTIOLOG1E

['laie de poitrine par balle de revolver 18 mois auparavant.

Affection pulmonaire de nature indéterminée.

Affection pulmonaire indéterminée.

Pneumonie aiguë a frigore

SIÈGE

Base gauche.

Base gauche, ligne axillaire.

Sommet droit en avant.

AbCÔS [suite).

SIGNES

CAVITAIRES

Adhérences.

taires.

Pas d'adhérences.

Signes cavitaires.

ADHÉRENCES

PLEURALES

Adhérences.

PONCTION

Ponction ex ploratrice ligne axillaire, négative. 5 injections de 1/4 à 1/2 seringue de

teinture d'iode. 2 ponction au même point, quelques gouttes de pus. Ponc tion au gros

trocart , air et pus

fétides.

Tige de la minaire.

Signes cavitaires.

Adhérences anciennes et résistantes.

INCISION

Au moment de l'accident, incision de la 2" et de la 3« côte, fistule persistante. — Accidents de rétention et septicémie nécessi tentl8 mois après une Pneumotomie, 8* côte réséquée . Ouverture d'un abcès.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

avait encore une Gstule46j après.

Mort 3 sem.

après

(pleurésie

purulente) .

Ponction exploratrice dans le 5' espace intercostal ( positive )

2 ponctions exploratrices néga tives long temps avanl l'opération .

Incision au niveau de la ponction, résection de la 6* côte. Flot de pus. Dilatation du tra jet. Cavité tapissée de masses calcaires. Drai nage. Lavages boriques provoquent accès de toux.

Résection de 4 centimètres de la 2 e côte.

Ponction exploratrice positive. Incision au thermo de 5 centi mètres de parenchyme pulmonaire. Cavité ouverte. Accident de rétention 4 jours après.

2 e pneumotomie après ponctions négatives au fond de la première cavité.

Mort 5 jours après (a eu une légère hémopty

Guérison après une rechute, qui nécessite une 5 e pneumototomie ; et plusieurs hémoptysies et vo-

miques (cicatrisation en 3 mois).

Revu 6 m après bien guéri.

AUTOPSIE

Pas d'autopsie.

Cavité du volume d'un œuf d'oie sans communication avec les bronches.Tubercules récents dans les deux poumons.

Tableau C.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

SEXE

AGE

DIAGNOSTIC

Monod, Soc. de chirurgie , 1895, p. 733.

H 35 ans.

Abcès du poumon.

Mosetig Hoor hof, Wiener med. Presse,

H 22 ans.

Abcès consécutif à un traumatisme, fistule.

Payne, Lance t, ,t.I,p.60i.

GLuincke, MitteiL aus Grenzgeb. der Med.

und Chirurg., 1895, Bdl, p.l, loc. cit., p. 6-7, tab. la, obs. 7.

GLuincke , loc.

cit., p. 6-7, tab.

la , obs. 5.

23 ans.

Abcès pris pour pleurésie purulente.

Abcès aigu 3 semaines après le début, vomique et hémoptysie ; plus tard, expectoration sanguinolente.

H 32 ans.

Abcès aigu.

DÉBUT

ÉTIOLOGIE

3 ans.

Blessure par arme à feu.

9 sem.

4 sem.

Affection inflammatoire aiguë des poumons (pleurésie?)

Pneumonie aiguë 12 semaines auparavant.

Pneumonie atypique 10 i inaines auparavant.

SIÈGE

Base.

Base gauche.

Base.

Base gauche en arrière.

Base droite en arrière.

Abcès [suite).

SIGNES

Signes cavitaires.

Adhérences,

Pas de signes cavitaires au début.

Signes cavi taires.

ADHÉRENCES

PLEURALES

Adhérences.

PONCTION

INCISION

Adhérences .

Pas d'adhérences.

Ponction ligne axilla ire, positive.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

Résections des 7* et 8* côtes.

Pneumotomie. Cavité située plus haut qu'on ne le pensait, ouverte au thermo après deux ponctions exploratrices; elle avait le volume d'une noix.

Trois mois avant l'opération, Winivarter avait réséqué les 4 e et 5* côtes, croyant à un empyème. La pneumo- 'lomie permit à Mosetig Moorhof d'extraire trois fragments de côte logés dans le parenchyme.

Pleurotomie (hémorragie veineuse). Drainage.

Guéri son.

7 jours après la plaie pulmonaire est en voie de guérison.

Mais appa raissent des accidents d'épilepsie jacksonienne aux quels le malade succombe 3 semaines apr.

l'opération.

Amélioration passagère, mort 7 j. après.

Application de pâte de chlorure de zinc dans le 9- I. C. — 18 jours après, résection de la 9* côte. Ponction exploratrice; on ne trouve pas de cavité.

Pâte de chlorure de zinc dans le 8* I. C Résection de 5 centimètres des 8* et 9 e côtes. Nouvelle appli cation de pâte de chlorure de zinc 19 jours après. Ponction exploratrice. Ouverture de l'abcès au thermo, 600 ce. de pus (le traitement a duré 5 sem.).

Guérison complète, 6 semaines.

Retrait rapide de la paroi.

Guérison complète en 4 mois

AUTOPSIE

Pas d'autopsie.

Pas de pleurésie. Abcès du poumon. (Texte peu précis.)

Tableau C.

INDICATIONS

SEXE

BIBLIOGRAPHIQUES

AGE

DIAGNOSTIC

DÉBUT

ÉTIOLOGIE

SIÈGE

Quincke , loc.

Abcès chronique.

Pneumonie

Base gauche en

cit., p. 20-21,

26 ans.

2 ans aupara-

arrière.

t. lia, obs. 2, et

vant.

Berlin, klin.

Woch., 1887, p.

357, et inLxssEN,

loc. cit.

Ramsay , obs. 3.

Annals of Sur- $rery,1890,t.XI, p. 34.

17 ans.

Abcès.

1 mois.

Rougeole et pneumonie 1 mois auparavant.

A gauche.

Ramsay, obs. 4.

Annals of Sur- 0ery,189O,t.XI, p. 34.

Abcès.

qq. m.

Dothiénenterie.

Lobe inférieur droit.

Ricard, in Ro-

Pleurésie inteiiobaire

plus.

Plcuro-pneumo-

Région axillaire

charo, Gaz. des

36 an*.

suppurée de la scis-

mois.

n ie traumati-

droite (4 e côte].

M/>.,1892,mars,

sure horizontale du

que 3 mois au-

et Soc. chirurg.,

poumon gauche ou

paravant.

abcès du poumon.

Ricard, Soc.

Abcès pyémique pris pour pleurésie interlobaire.

Base en arrière.

Neuber, Mil-

Abcès chronique.

8 mois.

Concrétion cal-

Base droite en

theil. d. Vereins

45 ans.

caire des bron-

arrière.

Schleswig - Hol~

ches.

stein Aerzte,

1894, p. 55, in

Quincke, loc. cit.,

lab. lia, p. 20-21.

Abcès (suite).

SIGNES

CAVITAIRES

Pas de si gnes cavitaires.

Signes cavi taires

Pas de signes cavitaires.

Pas de si gnes cavitaires.

Signes cavitaires.

ADHÉRENCES

PLEURALES

Pas d'adhé rences.

Adhérences .

Adhérences partielles.

Pas d'adhérences.

PONCTION

Une dizaine de ponctions négatives.

1 ponction

négative

(Letulle).

1 ponction

positive

(Letulle).

INCISION

Pâle de clilorure de zinc dans le 9*I.C, à plusieurs reprises. Résection de 4 centimètres de la 9 # côte. Ponction Incision au thermo (le traitement a duré 3 mois).

Résection des 3 # , 4 e et 5 - côtes. Ouverture de la cavité au thermo.

Tamponnement.

Résection des 3% 4 e et 5 e côtes sous la ligne médiane?? Pneumolomie au thermo, issue d'une petite quantité de pus Tamponnem. du dos

Résection de la 4 # côte sur la ligne axillaire, 7 et 8 e côtes au niveau de la dernière ponc tion. Ponction exploratrice. Débridement au thermo . Cavité anfractueuse à 2 1/2 centimètres de profondeur. Tamponnement.

Résect. de 10 centim de la 8 d côte. Incision.

Pneumothorax partiel, l'abcès situé plus haut et dans le poumon est incisé et drainé.

Résection des 8 # , 9* et 10 e côtes (18 centimètres). Pneumotomie 6 jours après, 5U0 grammes de pus et concrétions calcaires.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

Le pus s'écoule par le trajet, 3 semain après la résection costale.

Guérison

avec fistule.

Mort. Septicémie.

Guérison parfaite.

Amélioration rapide. Gué rison sans

fistule (34 jours).

Guérison.

Guéri avec

fistule (5 sem.

Revu 12 ans après avec une fistule qui sécrète peu.

Guérison (ï pu repren dre son travail).

Fistule persistante.

Malade encore vivant A ans 1/3 après. Bon état général. Mais il

persiste une fistule et une cavité de la grosseur du poing , i ' crétant un liquide muqueux et dans laquelle s'ouvrent des bronches.

AUTOPSIE

Pas d'autopsie. (Ramsay dit qu'il y avait des abcès multiples.)

Tableau C.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

Rochester, Med.News,m4, in Morillon, th.

Paris, 1897,p.96.

Rochelt , Wiener med. Presse, 1886, p. 4235.

Routier, Soc. de chirurgie , 1897

Runeberg,

Deutsche Archiv f. klin. Med.

GLuincke, Mitt aus Grenzgeb., 1895, Bdl,p. 1

Selby, Brit. M.

J., 1889, t. II, p. 766.

SEXE

AGE

15 ans.

H 33 ans.

23 ans.

26 ans.

DIAGNOSTIC

Abcès pyémique.

Abcès chronique.

Abcès du poumon.

Abcès aigu (pas de vomique).

Abcès aigu du poumon.

DÉBUT

qq- h

Appendicite

opérée 27 jours

auparavant.

5 sem.

2 mois

Abcès pulmonaire.

ÉTIOLOGIE

Pneumonie

chronique chez

un éthylique.

Pneumonie par aspiration de boue.

SIÈGE

Base gauche en arriére.

Base droite.

Base droite, audessous de l'épine de l'omoplate.

Base gauche.

Ligne axillaire au niveau de la 5 e côte droite.

Abcès {suite).

SIGNES

CAVITAIRES

Signes cavitaires.

Pas de signes cavitaires.

Pas de signes cavi-

Pas de signes cavitaires.

Pas de signes cavitaires au moment de l'opération.

ADHÉRENCES

PLEURALES

Adhérences pleurales.

Adhérences.

Adhérences,

PONCTION

Ponction exploratrice.

Ponction.

300 ce. de

liquide

séreux.

2 ponctions exploratri ces néga tives. Une 5 e ponction au- dessous des précédentes ra ■ mène du pus.

INCISION

Résection de 6 centimètres de la ô - côte sur la ligne axillaire postérieure. Pneumotomie, 8 ce. de pus sanguinolent. Drainage, a Ouverture évidente du poumon. »

Incision du 6* espace intercostal. Pneumotomie. Drainage.

Pneumotomie après résection costale.

Résection de la 6* côte sur la ligne axillaire.

Incision d'un abcès superliciel. Lavage phéniqué. Drainage.

Résection de 1 pouce 1/2 de la 5* côte. Pas de pus dans la plèvre. Poumon dur et congestionné. (L'abcès ne fut pas incisé.)

RESULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

Amélioration. Plaie en voie de cicatrisation, plus de signes cavitaires 23 j. après l'opération.

Mort, 8 j après.

Malade en voie de guérison au moment où l'obs. a été commuai quée.

Guérisonen 2 mois 1/2.

Mort subite 10 j. après la ponction.

Expectora tion fétide, signes cavitaires de la basedr.

Guérison.

AUTOPSIE

Abcès communiquant avec un abcès du foie.

Pleurésie sero-purulente et abcès primitif du lobe

inférieur gauche vidé dans la plèvre. Bronchiectasie et

cicatrice d'un abcès guéri audessus du précédent.

Pneumonie à droite.

Tableau C.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

Jto

Delagenière,

Archives provinciales de chirurgie, 1894, janvier.

Sims, Me d.fiec, 1896, t. XLIX, p. 500.

Pridgin Teale Lancet,mi,t.ll p. 6.

SEXE

AGE

37 ans.

DIAGNOSTIC

Terrier , Soc.

chirurgie, 1891, p. 741, et Morillon, th. Paris, 1897, p. G2.

Thirjar, Bull.

Acad.de méd. de Belgique, 1887, n° 10.

H 22 ans

Todd,Brit.MJ., 1806,t.II f p.1445.

Abcès pulmonaire.

Abcès du poumon.

Abcès pulmonaire, vomique.

ÉTIOLOGIE

Pneumonie.

SIÈGE

Pleurésie-pneumonie le mois auparavant.

Base droite en arrière.

Abcès du poumon :

consécutif à un abcès du foie ouvert dans les bronches (vomiques ) . Bronchiec tasies secondaires.

1 an.

Abcès pulmonaire.

Hémoptysies.

Abcès du foie (dysentérique).

Base droite en arrière.

Abcès pulmonaire et pleurésie purulente simulant bronchiec tasie.

Base gauche en arrière.

Âl)Cè8 {suite).

SIGNES

CAYITAIRES

Signes cavitaires.

ADHÉRENCES

PLEURALES

Adhérences.

Adhérences»

PONCTION

l re ponction liquide séreux. 2 e ponction, issue de pus; vomi que quel ques jours après. Ponction au gros trocart. Pus fétide.

Ponction en arrière de

la ligne

axillaire postérieure dans le 8* espace in

tercostal.

Issue de pus.

Deux ponctions négatives.

INCISION

Pneuraotomie après résection des 6°, 7 e et 8 e côtes.

Incision et drainage.

Incision au siège de la ponction. La plèvre ne contient pas de liquide.

Ponction du poumon adhérent , issue de pus, le doigt débride l'ouverture. Issue de deux pintes de pus.

Drainage. Lavages phé niques.

Incision et résection de la 8 e côte. Ouveriure de l'abcès. Drainage.

Amélioration. Mais accidents de rétention amenant des phéno mènes de gangrène, 13 mois 1/2 après. Nouvelle résection de la 8 a côte. Incision du poumon qui conduit dans une bronche di latée. Curettage de l'ectasie bronchique.

Résection des 5°, 6 e et 8« côtes, large résection .

Incision horizontale de 15 centimètres de la ligne axillaire à l'angle de la colonne verte brale, par le trajet de la 8 6 côte. Incision verticale à 5 centimètres de la colonne vertébrale. Ouvert, de la caverne au thermo.

Résection costale.

Drainage.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

Guérison.

Drains

supprimés

Guérison

complète

2 mois.

Guérison.

Maintenue sans fistule.

Revu 3 ans

après, guéri. Un peu de rétraction du thorax

et faiblesse res piratoire à droite.

Guérison maintenue (plus de 2 ans après). Le malade, qui est médecin des colonies, peut reprendre son ser-

AUTOPSIE

Tableau C.

INDICATIONS

BIBLIOGRAPHIQUES

SEXE

AGE

DIAGNOSTIC

DÉBUT

ÉTIOLOG1E

T rzebicky, Wiener klin.

Woch., 1893, n- 2l et 22.

42 ans.

Abcès pyémique.

Infection puerpérale datant de 2 mois.

Base droite en arrière.

Tuffier, .Soc. de chirurgie ', 1895, p. 7ôb\ obs. 2.

Abcès- du poumon.

Pneumonie.

Valton , Belgique médicale , 1895, t. II, p.

13 ans.

Abcès du poumon, vomique et crachats fétides.

Pneumonie 2 ans auparavant.

Base droite.

Dilatations bronchiques. — La chirurgie ne peut s'attaquer à la dilatation bronchique qu'autant qu'elle est limitée, et si ses succès thérapeutiques ne sont pas plus brillants, c'est dans la nature et dans l'étendue des lésions pulmonaires qu'il faut en chercher la cause.

Des trois variétés de dilatations bronchiques établies par Gruveilhier (cylindrique, ampullaire, moniliforme) la seconde peut seule bénéficier du traitement opératoire, la troisième ne mérite d'être attaquée que dans les cas rares et spéciaux de rétention purulente, de septicémie pulmonaire. Cette dilatation avec stagnation purulente frappe surtout les bronches de moyen et de petit calibre. Habituellement unilatérale, elle occupe beaucoup plus souvent la base du poumon que son

Abcès (suite et fin).

SIGNES

CAVITAIRES

ADHÉRENCES

Pas d'adhérences pleurales.

Pas d'adhérences.

PONCTION

Ponction.

500 ce. de

pus.

INCISION

Résection de la 7 e côte.

3 jours après. Incision . Pneumothorax.

Incision sans résection costale. Pneumothorax total. Le foyer ne put être ouvert.

Résection des 7% 8* et 9* côtes. Poumon en apparence normal. Après plusieurs ponctions négatives on finit par trouver le pus. Pneu moto m le au thermo sur le trocart, après suture du poumon à la plèvre pariétale nettoyage de la cavité.

Drainage.

RÉSULTAT

OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ

Mort 10 h après.

Pyopncumothorax consécutif qui nécessite empyènie.

Mort, 20* j..

épuisement.

Mort un an après.

AUTOPSIE

Aucune adhérence pleurale.

Pleurésie séreuse en voie de résorption .

Opération in extremis.

Pleurésie

purulente

et abcès

non ouvert.

sommet (40 cas sur 45) et se localise plus volontiers à sa surface qu'à son centre. La marche essentiellement chronique de la maladie est toujours menaçante par ses complications septiques, soit sous forme de broncho-pneumonie, ou de gangrène pulmonaire, soit sous forme d'abcès cérébraux. Cette métastase cérébrale, qui manque dans le cours des suppurations pulmonaires aiguës, est particulièrement fréquente dans les bronchiectasies. Nous en trouvons six exemples dans notre statistique (obs. 6, 9, 24, 58, 45, tab. D. obs. 5, tab. E).

I/intervention chirurgicale est commandée par l'abondance des sécrétions bronchiques et ses conséquences (l'expectoration atteint 500, 400, 500 et même 1000 centimètres cubes), ou par les accidents septiques aigus ou chroniques, fièvre avec

exacerbation vespérale, sueurs nocturnes, inappétence, amaigrissement. La gangrène pulmonaire est également une complication à redouter dans les bronchiectasies, et doit entrer en ligne de compte comme indication opératoire. Bull a insisté il y a déjà longtemps sur la fréquence des dégénérescences amyloïdes des viscères dans ces suppurations bronchiques prolongées, et leur lourde responsabilité apparaît dans le bilan des interventions (5 morts sur 15). Il est malheureusement difficile de limiter exactement le domaine de la médecine et celui de la chirurgie. L'opportunité opératoire varie suivant l'étendue, la forme des lésions et l'état général. Mais l'insuffisance même des moyens médicaux devient une indication et « quand on pense au pronostic presque fatal qui accompagne la bronchiectasie, on se dit que c'est encore dans la chirurgie qu'est l'avenir du traitement rationnel des dilatations bronchiques ». (Dieulafoy.)

L'incision du foyer permet le drainage des cavités qui communiquent entre elles, et amène presque toujours une amélioration dans l'état général du malade. Là encore la question du diagnostic prime la question opératoire, et si les erreurs dans la localisation exacte de la lésion sont moins fréquentes que dans les autres variétés de suppuration pulmonaire, les erreurs d'étendues, de dimensions, sont presque la règle. On s'attendait à trouver une vaste cavité diagnostiquée à l'aide de signes stéthoscopiques des plus nets et on rencontre de petites cavernes dont la plus volumineuse ne dépasse guère le volume d'une noix. Bien souvent après avoir ponctionné ou incisé le poumon en plusieurs points, on termine l'opération en établissant un drainage de la plus grande de ces cavités, pensant avoir fait une opération incomplète, et cependant dès les premiers jours qui suivent l'opération, on voit l'expectoration diminuer et l'état général s'améliorer. Ces erreurs s'expliquent par la multiplicité des dilatations et par leur diffusion. Il est rare qu'une dilatation ampullaire ne soit pas entourée de quelques ectasies moniliformës et l'auscultation ne

DILATATIONS BRONCHIQUES. 87

peut délimiter la part de chacune de ces lésions. La quantité d'expectoration ne prouve rien, elle peut provenir aussi bien des ectasies concomitantes que de la cavité elle-même. Dans les observations, 5, 7, 29, 38, où l'expectoration variait de 200 centimètres cubes à 1 litre par jour, il n'existait pas de grande cavité bronchiectasique mais une série de dilatations peu considérables. La forme même 'de cette expectoration par vomique n'est pas suffisante pour établir le diagnostic. Sous l'influence d'une même contraction des muscles expirateurs, toutes les bronches peuvent se vider presque d'un seul coup (obs. 38). On comprend facilement que dans de telles conditions la ponction exploratrice puisse être souvent mise en défaut. Dans la moitié seulement des cas (13 sur 26) elle a donné des résultats positifs et sur ces 15 faits, 6 appartenaient à la variété sacciforme avec grande cavité. Dans les autres observations, plusieurs ponctions furent nécessaires. Quatre fois avec des ponctions répétées on parvint à localiser une cavité purulente, mais chez les neuf autres malades, il fut impossible de tirer aucun renseignement de ce moyen de diagnostic. Faite immédiatement avant l'opération et à un moment où tout porte* à croire à la réplétion des cavités bronchiques, elle peut donner des renseignements précis, c'est donc un moyen h ne jamais négliger, mais dont les résultats négatifs méritent interprétation.

La pneumotomie est la seule méthode opératoire applicable ; elle a étépratiquéedans38 cas de bronchiectasies sans gangrène. Je laisse de côté les vieux procédés de ponction au gros trocart avec dilatation consécutive à la laminaire, c'est trop pour explorer, c'est trop peu pour guérir. La thoracotomie a été faite avec ou sans résection costale, et l'incision pulmonaire soit avec le thermo-cautère, soit avec le bistouri, soit enfin avec un instrument mousse ou une pince à pansement. En général on fait l'incision des téguments, convexe à sommet inférieur. La large résection de plusieurs côtes, deux au moins, est ici plus nécessaire que jamais; elle a un double avantage,

elle donne un large champ d'action, indispensable à la recherche souvent laborieuse des foyers morbides, et elle permet ensuite un affaissement de la paroi thoracique, si utile à la cicatrisation des pertes de substances intra-pulmonaires, quand le parenchyme est sclérosé.

Les adhérences pleurales existaient dans la majorité des cas (40 sur 48) ( ! ), et même dans ces 8 observations, 5 fois seulement elles manquaient totalement; dans les 3 autres cas elles étaient lâches et insuffisantes. De ces 8 malades, 4 ont été traités par la méthode deQuincke (obs. 29, 31, 34, 55); les adhérences pleurales ont été obtenues par des applications de pâte de chlorure de zinc. Une seule remarque est à faire à propos de cette méthode- Un des malades succomba sept jours après le début du traitement avant que la caverne bronchiectasique ait été ouverte, les plèvres étaient encore insuffisamment adhérentes. Laache (obs. 24) constata l'absence des adhérences au moment de pratiquer la pneumotomie, il fixa les deux feuillets pleuraux par des sutures et il attendit huit jours encore avant d'ouvrir la cavité, son malade guérit. Trois fois l'absence d'adhérences donna lieu à des accidents. Krecke (obs. 25) perdit son malade quelques heures après l'opération; le pneumothorax survenu à l'ouverture de la plèvre rendit, malgré des ponctions multiples, l'ouverture de la dilatation bronchique impossible. Godlee (obs. 4 du tableau des corps étrangers), gêné par un pneumothorax partiel, ne put faire qu'une pneumotomie insuffisante. Son malade mourut cinq semaines après présentant en outre une collection purulente sous-diaphragmatique. Biondi (obs. 59) a vu une pleurésie purulente, provoquée par l'irruption dans la plèvre du liquide contenu dans les dilatations bronchiques, emporter son malade en deux jours.

Le poumon sclérosé et adhérent à la plèvre dans tous les autres cas se confond si bien que ni l'œil, ni le bistouri, ni le

{') 45 Dilatations bronchiques. 5 Bronctiiectasies consécutives à des corps étrangers.

DILATATIONS BRONCHIQUES. 89

doigt ne permettent de reconnaître le tissu. DeCérenville dit bien : « que le parenchyme pulmonaire saigne davantage que la plèvre indurée, et que la consistance du poumon est moindre que celle de la plèvre, même lorsqu'il est sclérosé ». Ce sont de bons caractères dont il faut tenir compte. Pour ma part, je n'ai guère constaté ces différences, on taille en plein bloc scléreux, lentement, progressivement, jusqu'à ce que Ton voie ou sente une cavité que la sonde cannelée peut ouvrir. Les ponctions multiples au thermocautère de Quincke me paraissent inférieures à une incision franche au bistouri ou au fer rouge. Deux malades ont succombé pendant l'opération, avant que celle-ci fût terminée. Au cours de l'opération, Stewart (obs. 19) ayant fait une incision qu'il jugea trop haut située pour drainer une large cavité fît séance tenante une contreouverture transthoracique au point déclive.

Dans le traitement ultérieur, les lavages sont proscrits dans ces cas plus que partout ailleurs. Nous trouvons en dépouillant les observations qu'ils ont dû être abandonnés 4 fois (obs. 9, 11, 15, 38) à cause des accès de toux qu'ils provoquaient. Le drain en caoutchouc rouge me paraît bien préférable à la sonde en gomme ou au drain en argent, la première risque fort de passer dans les bronches et le drain souple aura moins de chance que le drain en argent d'éroder par usure un gros vaisseau. Enfin il peut devenir nécessaire de faire des pneumotomies secondaires pour ouvrir de nouvelles cavités comme l'ont fait Koch (obs. 2) et Capechkow (obs. 41).

Les résultat* opératoires ( f ) donnés par la pneumotomie dans ces cas ne sont pas très favorables (10 morts sur 58 cas), mais

(*) Résultats opératoires :

r» . Guérisons ^8 | ^

Pneumotom.es ...» Moplg 10 ( 08

Pneumectomies . . . Mort 1

Thoracoplastie. . . . Guérison 1

Ponctions au gros . . j Guérisons o ) «

trocart { Morts 2 i

cette statistique qui englobe tous les cas de dilatation bronchique n'est guère instructive et il est bien plus intéressant de connaître les résultats donnés par la chirurgie dans les différentes variétés de l'affection .

Bronchiectasies sacciformes .

avec une cavité prédominante .

Bronchiectasies ampul

laires multiples uni .

latérales / P as . de S rande

cavité

avec une grande cavité

Bronchiectasies ampul

laires multiples bi ■ .

latérales ) P as . de S rande

cavité.

Bronchiectasies consécutives à la présence

de corps étrangers

( Guérisons ( Mort . .

( Guérisons ( Morts. .

( Guérison ( Morts. .

{ Guérison ( Morts. .

^ Guérison.

lUort. .

( Guérison.

( Morts. .

Nous voyons par ce tableau que les bronchiectasies sacciformes les plus favorables à l'opération n'ont qu'une seule mort opératoire à leur actif sur 15 cas, tandis que les bronchiectasies ampullaires avec cavités multiples donnent 53 pour 100 de mortalité (8 morts sur 24) ; cette proportion est encore bien plus grande si les lésions sont bilatérales (4 morts sur 5). On voit quel rôle capital la forme de la dilatation bronchique joue dans le pronostic opératoire.

Les résultats thérapeutiques sont peu encourageants si l'on envisage la possibilité d'une guérison absolue, et c'est à peine si l'on peut en citer 7 cas (obs. 10, 14, 24, 27, 29, 58, 41), mais si l'on considère que dans presque tous les cas la pneumotomie et le drainage ont amené une grande diminution dans l'expectoration, la suppression des vomiques quotidiennes, et surtout de la fétidité des crachats, on se convaincra facilement de l'utilité de l'intervention.

DILATATIONS BRONCHIQUES.

BRONCHIECTASIES (résultats éloignés)