OBSERVATIONS

Le 9 octobre, nouveaux symptômes d'étranglement interne comme la première fois.

Le 19 octobre, l'obstruction durait depuis 10 jours; enfant très abattue, somnolence continuelle, probablement par suite du sirop diacode qu'on lui faisait prendre par cuillerée à café pour calmer les douleurs. Le rectum paraissant rempli de matières qui allaient jus- ([u'à cntr'ouvrir l'anus, le D' Perrachony introduisit le doigt et y trouva une masse dure ovalaire, qui lui donna la sensation d'un caillot sanguin tenant par un point à la paroi rectale. Il pensa que le sang provenant de l'hemorrliagie intestinale s'était coagulé dans l'ampoule rectale et y avait peu à peu foi mé la tumeur qu'il sentait. Il parla alors aux parents de la nécessité d'en faire l'extraction ; mais ceux-ci, avec qui j'avais déjà été en relations, voulurent d'abord avoir mon avis et vinrent me prier de voir l'enfant, auprès duquel je me rencontrai le 20 au matin avec mon confrère. La fillette était très développée pour son ùgc, mais d'une pâleur cireuse par suite du sang qu'elle avait perdu et des souffrances qu'elle avait endurées. L'anus était béant et je n'eus aucune peine à introduire le doigt dans le rectum, dans lequel je trouvai, au-dessus du sphincter, une masse dure, mobile, ovoide et dont rexlri;mité supérieure était réunie à la paroi intérieure du rectum, sur la ligne médiane, par un pédicule du volume du petit doigt, assez long et insère à environ 4 centimètres de l'anus. Me rappelant les renseignements qui m'avaient été donnés : la constipation de plus en plus marquée de l'enfant allant jusqu'à l'obstruction complète dans ces derniers temps, les hèmorrbagies persistantes depuis G semaines, sans diarrhée fécale et sans fièvre, les efforts continuels de l'enfant pour expulser le contenu du rectum et enfin les évacuations de glaires sanguinolentes et fétides, je pensai que la tumeur ovoïde et pédiculée que je sentais avec le doigt était un polype ulcéré.

L'anus étant très dilaté, j'introduisis un second doigt et entre les deux je saisis la tumeur que j'attirai peu à peu jusqu'à l'anus, oii son aspect marbré, gris rougeàtre, violacé me rappela immédiatement celui des polypes fibreux de l'utérus en voie d'ulcération et de sphacéle.

L'état précaire de l'enfant me décida, quoique mal outillé, à pratiquer immédiatement l'ablation de la tumeur que je tenais entre les doigts. Pendant que je la maintenais ainsi au bord de l'anus, mon confrère le D"" Perrachon la saisit avec une pince de Museux, et, après quelques tractions légères, la fit sortir complètement. Je fis glisser ensuite une anse de gros fil jus(|ue sur le pédicule oii je la liai solidement. Je coupai alors celui-ci avec des ciseaux un peu au-dessus du fil et j'examinai avec le doigt le pédicule restant. Il avait bien deux centimètres de long et je trouvai alors son insertion moins élevée que je ne l'avais cru d'abord ; et, en voyant la longueur du polype qui était de G centimètres et son volume qui était celui d'un petit œuf, je pensai que s'il avait été pendant au bout du pédicule, il serait sorti plus d'à moitié de l'anus.

Le pédicule n'était pas droit, mais recourbé de haut en bas de l'extrémité supérieure du polype a son insertion rectale.

Pour plus de sûreté contre l'hémorrhagie, j'embrochai le pédicule avec une grosse aiguille et je liai chacune de ses moitiés avec un gros fil en faisant plusieurs fois le tour, enlin, je nettoyai le pédicule et la partie accessible du rectum avec un tampon d'ouate antiseptique imbibé avec une solution phéniquèe à 2 p. 100 et j'appliquai sur l'anus un tampon d'ouate recouverte de vaseline bori(iuée qu'on devrait changer chaque fois qu'il serait i^ouille.

Aucun incident notable les jours suivants, sauf une gène assez marquée causée par la présence de la ligature qui tomba le neuvième jour.

ADÉNOMES

Le cours des matières se rétablit le troisième jour.

Il sortit d'abord des matières dures, ovillces. puis moulées, molles. On donna les premiers jours une cuillerée d'huile de ricin, chaque jour pour combattre la constipation causée par les opiacés qu'on avait administrés depuis longten)ps contre la dysenterie et les coliques. Après chaque selle, lavage de l'ampoule rectale avec une injection boriquée. Le 29 octobre, l'enfant allait tout à fait bien.

5 novembre. En pratiquant le toucher rectal, j'ai trouvé le moignon du pédicule tout ratatiné et tiré en haut. Le rectum forme comme une cavité fermée vers le haut, une sorte de voûte sans issue, ou du moins mon doigt n'en a trouvé nulle part. Il y a pourtant quelque part un pertuis pour laisser passer des glaires et des matières fécales, qui depuis l'opération ne contiennent plus de sang, mais sont noirâtres, bien que l'enfant ne prenne que le lait de sa mère. Vers le centre de la voûte se trouve le moignon du pédicule ; on peut donc penser qu'après l'invagination qui avait fait descendre la partie invaginée très bas dans le rectum et après l'opération, l'intestin s'est ré^tracté et relevé.

Structure de la tumeur, par M. CORNIL. — Pour nous rendre compte de la structure de cette tumeur, nous avons fait des coupes perpendiculaires à sa direction et la comprenant tout entière. Sur les coupes transversales, la périphérie rapprochée de l'extrémité libre de la tumeur est formée par l'intestin avec toutes ses couches, la membrane muqueuse se trouvant à la surfacelibre. C'est la muqueuse du gros intestin. Cette première enceinte de la tumeur se continue par une réunion scro-séreuse avec une section du mènic intestin qui occupe la partie centrale de la tumeur. Là, la surface libre de la muqueuse de cette coupe de l'intestin se trouve limiter la cavité centrale de la tumeur. En sorte que la périphérie de la tumeur se continue avec la muqueuse rectale voisine, et l'intestin, après avoir tapissé la tumeur, se réfléchit à son centre par une ouverture où il se continue. Les coupes faites au 1/3 inférieur de la tumeur montrent deux sections de l'intestin, probablement parce que l'anse invaginée est flexueuse. Les anses inférieures sont réunies par leurs séreuses enflammées chroniquement, et le tissu fdjreux qui les réunit est blanchâtre et assez épais par places.

L'examen histologique de l'intestin superficiel montre que la muqueuse est en partie mortifiée ; les cellules cylindriques n'y sont plus visibles : le tissu conjonctif est un peu transparent et ses cellules se colorent mal; les culs-de-sac des glandes contiennent des cellules granuleuses : les vaisseaux capillaires de la muqueuse sont extrêmement dilatés et remplis de sang coagulé ; il en est de mémo des veines, c'est absolument ce qu'on trouve dans les étranglements intestinaux. Le tissu de la muqueuse est, par conséquent, très épaissi. Les tuniques musculaires sont très complètes, et le tissu conjonctif sous-péritonéal très épaissi et enflammé, est intimement uni avec la séreuse et le tissu conjonctif de l'intestin invaginé situé au centre de la tumeur.

La muqueuse qui tapisse le trou central ou les deux espaces libres du milieu de la tumeur est moins altérée. Toutes les tuniques, muqueuse, superficielle, glandes, muscles, tissu péritonéal, sont bien conservés.

Les lésions de mortification constatées à la surface sont évitlemment dues à une autodigestion par le suc intestinal de parties où la circulation sanguine était arrêtée.

D'après cetexamen, on est certain qu'il s'agit d'une invagination d'une partie du gros intestin (probablement l'S iliaque) faisant saillie dans le rectum.

La consistance molle du i)olype adénomateux, son petit volume, sa

THAITEMEXT

pédiculisation nette le distinguent en général suffisamment des autres tumeurs pédiculées plus volumineuses et plus dures. La notion de l'âge prend en particulier de Fimportance, si on hésitait entre l'adénome et un sarcome, ou encore entre un adénome et une tumeur végétante, celle-ci se développant particulièrement chez Tadulte et même chez les gens d'un certain âge.

Traitement. — 11 est bien évident que tout adénome pédiculé du rectum diagnostiqué doit être opéré, d'autant plus que l'opération est simple, exempte de dangers, en regard des aléas d'une guérison spontanée et des complications des polypes livrés à eux-mêmes.

Les ouvrages classiques énumèrent parmi les moyens de traitement la ligature simple, la ligature avec excision, la cautérisation, la torsion, la section galvanocaustique, la section au fer rouge, le clamp, l'écrasement linéaire. Le plus souvent, nous avons recours à la section aux ciseaux après ligature préalable. Voici comment il convient de procéder.

La préparation doit être celle de toutes les opérations rectales : Tenfant est purgé l'avant-veille, mis aune diète lactée et lavementéla veille. L(> chloroforme est à conseiller si l'enfant est tant soit peu indocile; le patient étant dans la position de la taille, on pratique doucement la dilatation de l'anus qui détermine des efforts d'expulsion et le prolapsus du polype ; il faut éviter de tirer sur la tumeur, tant le pédicule est parfois friable : s'il venait à se rompre il pourrait occasionner une hémorrhagie; il faut le saisir doucement avec une pince à griffes analogue, par exemple, il celles que Chaput a imaginées pour la gastro-entérostomie et lier le pédicule, puis exciser. Si le pédicule est grêle, il suffit de l'enserrer avec un lil simple ; s'il est gros, mieux vaut passer l'aiguille à travers et faire un double nœud.

Ces manœuvres s'accomplissent la plupart du temps hors de l'anus, par suite (lu prolapsus; si l'adénome ne pouvait être suffisamment abaissé, l'usage (lu spéculum serait tout indiqué.

Un moyen très simple et qui réussit bieu chez l'enfant, c'est la torsion du pédicule, pris entre les mors d'une pince à pression ; la seule précau-

l^UÙMJ KT U.UITMANX. U i

ADÉNOMES

tion est de tordre doucement, évitant les tractions violentes qui exposent à la déchirure de la muqueuse.

Il est illusoire de faire aucun pansement intra-rectal sous forme de mèches, etc., le mieux est de provoquer la constipation par le repos viulit et la diète lactée pendant une semaine.

GHÀprrrxn: ii

POI.YADÉNOMES (l)

Dans le cours de notre description des adénomes, nous avons fait|à plusieurs reprises allusion à certains cas où les productions polypeuses deviennent multiples et s'étendent à des parties du gros intestin autres ([U(; le rectum. La multiplicité des polypes adénomateux imprime à leur symptomatologie et à leur pronostic des caractères qui les différencient (les mono-adénomes et en font, pour ainsi dire, une affection tout autre ; (•'(îst pourquoi nous avons jugé utile de reprendre à part leur étude en insistant en particulier sur les relations qui unissent la polypose intestinale au carcinome.

En Allemagne, l'affection est connue sous les noms de polypose du gros intestin. (Virchow), colite polijpeuse (Virchow), polypose intesti- II (f le adénoniateuse {Hauser) ; en Angleterre, sous les termes de « adénomes multiples du côlon et du rectum (Wlntehead) ou de polypes disséminés » (Cripps).

L'étude des polyadénomes a été brièvement faite dans quelques thèses allemandes (Fink, Holtmann, Wulf) et plus complètement au point de vue auatomo-pathologique par Hauser. Dans les pays de langue anglaise, des observations disséminées, assez nombreuses il est vrai, existent seules. Dans notre pays, aucune monographie n'a paru sur ce sujet et les observations publiées sont rares, ce qui ;i pu faire à tort conclure à la rareté de la maladie (Horand). Nous avons personnellement observé deux faits de polypose rectocolique; c'est d'après eux et d'après

(1) Cette description est tirée en entier cVun mi'moirc publié dans la Jievue de chirurgie (avril 1899). QuÉNU LA^'DKL. Des polyadcuomcs du gros intestin.

l'analyse des 40 observations françaises et étrangères rassemblées par nous, que nous avons établi ce travail (1).

Nous mentionnerons encore trois autres cas de polypes multiples qui, d'après les descriptions données, ne semblent pas devoir être rangés, tout au moins avec certitude, parmi les polyadénomes (2).

Dans ces trois cas, les auteurs mentionnent que tous les polypes examinés étaient absolument dépourvus de glandes et présentaient simplement la structure d'un tissu conjonctif richement vascularisé. Pourtant, dans le cas de Schwab, la muqueuse avoisinant les poh'pes était épaissie et dépourvue de glandes allongées et ramifiées. — Il y a lieu de se demander si ces observations ne se rapportent pas à des lésions hypertrophiques de la sous-muqueuse, d'origine inflammatoire.

(1) Baedenheuer. Eine seltene Form von multiplen Drûseswucherungen der gesammten Dickdarm-und Eectalschleimbaut neben Curcinoiiia Kecti. ArcJi. fur Idin. CItir., 1S91, S. 887. — BiCKERSTETT. Saiiit-Bartholovi. hosjiit. 7-ej)., 1890, p. 299. — Collier. Brit. medic. Journ., 19 octobre 1895. — Daltoït. Tranmct. of the path. Soc. of Londoii, vol. 44, 1895, et

1893, p. 154. — Desnos. Végétations polypif ormes du gros intestin chez un tuberculeux. Bullet. Soc.aiiat., oct. 1880. — DUNN. Traïu. of tlie Pathol. Soc. of London, 1890. — P. FiNK. Multiple Adénome in Jfa.s'tdarm als Umnche fiir Carcimin. Inaug. Dissert., Greifs- ■\vald,1894. — Fochier. Polypes multiples du rectum. Lyon médic. 1874, et MOLLIÈRE, Maladies du rectuvi. — Guillet. Adénomes multiples du gros intestin. Bull. Soc. Anat., mars 1887, p. 116. — Handford. Tranmct. of thé Path. Soc. of London, 1890, p. 133, et Brit. mcd. Journ., p. 1195, 1890. — Hauser. Bas cylinderepith, Carcinom de.<i Magctis und des DicMarms. léna, 1890. Obs. 17, 18,19,20 et 44 (."> cas), p. 182.— Hauser. Ueber Polyposis intestinalis adenomatosa u . deren Beziebung zur Krebsentwicklung. Dcutsch. Arch.fiir Min. Medic, Bd 55, 18.55, S. 429-449 (1 Taf., 2 tig.) (1 cas). — Holtmaîtn. Multiple Polypcn de Colon mit Gallenkrebs. Inaug. Dissert., Kiel, 1896. — Horand. Société de Chirurgie, Lyon, 4 novembre 1897. — Kelsey. Adeno-papillom of the rectum. Xe?c-Tork. med. Journ., 7 août 1886, p. 143, T. 44. — Letzerich. Ueber eine polypôse Excrescenz von der Schleimhaut des S Romanum. Virchow's A7Th. Bd XLI, 1867, S. 525. — LusciiKA. Ueber polypcise Vegetationen der gesammten Dickdarmschleimhatit. Vii-chon''s À rch. ,Bd XX, 1860, S. 123. (2 cas). — Makins. St-Barthol. hosp. rep. 1887. — Morton. Tlie Laneet, 1895. vol. 1, p. 1245. — QtrÉNtr et Landel. In hoc loc, {2 cas). — PORT. Multiple Polypenbildung ira Tractus intestinalis. i>«<t4r/(. Zeitsch. /.C/n/-., Bd42, 1895, S. 181.— RiCHET in Chargelaigue. Thèse Paris, 1859.— Robert. jFtfrf. loco. — lloTTER. Polypose intestinale. Centralhlatt f. Chir., 1" oct. 1898 (2 cas). — ScHWAB. Beitrage z. hlinisclw Chirurgie,'K.VlIl, 1897 (cas n" 2). — Sklifasowski. Polyadenoma tractus iutesti nalis. Centralb. f. Cliirurg., 1881, n» 33, S. 52. — Smith (Th.). Saint-Bart/wl. hosp. rep., 1887 (3 cas). Les 2 premiers cas relatés par Cripps. Transact. of the pat. Soc. of London, vol. 33, 1885. — Tachard, Polypes papilliformes du rectum. Gazette des hôjjitaux, 1870. — Trêves, cité par HUTCHINSON. Path. Soc. of London in Laucd, 1893, p. 154. — Weiohselbaum. Wicn. medic. Presse, 1893. 15 dés., n» 51. — Whitehead. Brit. mcd. Journ: 1884, p. 410. — ViRCHOW. Die hranhhaften Gcschmilste. Bd 1, 1863, S. 213-214. — AVulf. Eiistehung der Dichdarmshrchse ans Darmpolypose . Inaug. Dissert. Kiel, 1892.

(2) BoWLBT. Tram, of the path. Soc. of London, 1883 {l cas). — Lebert. Anatomie 2Mthologique,\o\. II, p. 316, t. 122. — SCHWAB. Beitrage 2. Idin. C/t/jv/ri/., XVIII ; analysé dans Semaine médicale, 21 août 1897 {1"' cas).

OBSERVATIONS PERSONNELLES

OBSERVATIONS PERSONNELLES

Obs. I. — Cancers du rectum et de l'anse sigmoïde avec jiohjposc du gros intestin. — X..., homme de 62 ans, entre à Cochin, salle Boyer, le 17 octobre 1893.

Ses antécédents sont nuls. Son afTection remonte au mois de juin 1898, époque à l;ii|U('!le il l'ut pris d'une diarrhée tenace, rebelle à tout traitement, et rpii n'a jamais cessé

depuis.

Il éprouve de fréipientes et impérieuses envies d'aller à la selle, dix, (piin/.c fois par jmn-, mais prescjue toujours « avide « ; il n'expulse de matières que deux ou trois fois par jour. La diarrhée va en augmentant jusqu'au mois d'aoïlt.La santé générale ne s'altère pas.

En août, il maigrit de 6 kilogrammes en quinze jours, puis il est pris de troubles dyspeptiques : l'appétit diminue, la digestion est pénible, des coliques douloureuses apparaissent.

En septembre, légère amélioration ; il rc|irend son travail, abandonné depuis le 15 août.

Examen le IH octobre: vieillard robuste, bien musclé, pourvu d'un pannicule graisseux abondant. Apparence de santé, quoique la figure soit un peu paie,

Toiirliir rcflal. — A 7 centimètres de l'anus, néoplasme végétant presque circulaire, plus eieiidii sur les parois droites et postérieures. La lumière de l'intestin estpeu rétrécie, l'index passe l'acileineni et franchit la limite supérieure du néoplasme, mais, à 4 centimètres au-dessus environ, rencontre une autre masse indurée.

La tumeur semble mobile en avant et sur les côtés ; elle se laisse moins facilement abaisser en arrière.

La palpation abdominale ne donne aucun renseignement, la paroi est trop épaisse. Les viscères, foie, poumon, cœur et reins, sont sains.

Préparation habiluelle. Celle préparation est rendue très illusoire par l'impossibilité d'obtenir une constipalion de seulement quarante-huit heures.

Opération, le samedi 28. — Le malade a été repris, dans la nuit, d'une diarrhée abondante.

Extirpation abdomino-périnéale du rectum.

Laparotomie médiane. Intestin surchargé de graisse; on trouve un néoplasme de l'anse sigmoïde sur la partie droite du segment pelvien du côlon. Plus bas, on sont très nettement le néoplasme rectal. Entre les deux noyaux, un segment intestinal d'apparence saine.

On |)rocède aux quatre temps opératoires; la ligature bilatérale de l'hypogastrique est faite après la section du côlou pelvien.

L'anus iliaque porte sur le segment ileo-peivieii. Il n'est pas ouvert de suite; l'intestin est laissé fermé par sa ligature.

Après l'opération, le pouls esta 90 degrés, régulier et bien frappé.

A cin(] heures, le malade est bien réveillé, cause, n'accuse aucune douleur. Tempéraliii-e, .■i7-,9; pouls, 100.

29 octobre. Tenq)ératurc, 39°,1; pouls, 115. Faciès excellent, vuntn' souple ; le malade dit soulTrir moins qu'avant son opération. La plaie périnéale n'a pas suinte du tout, les tissus sont souples, non douloureux.

L'état du pouls et de la température ne semble pouvoir être attribué qu'à la rétention et

POLYADKNOMES

à l'intoxication intestinales. On ouvre l'anus contre nature ; un flot de matières diarrhéiques s'échappe.

Le soir. Température, 380,6; pouls, 106, très bon état. Urines, 950 grammes.

Le 30. Température, 38 degrés; pouls, 06, très bon état. Pansement, aucun suintement. Urines, 350 grammes.

Le 31. Température, 37 degrés ; pouls, 86. Amélioration sensible. Urines, 1,000 grammes.

P"' novembre. Même étal; le malade ne cesse de répéter qu'il se sent bien mieux qu'avant l'opération.

Malheureusement, quelques jours plus tard, la diarrhée, qui s'était un peu calmée, reprenait de plus belle et infectait la plaie périnéale. Tous nos efforts échouèrent contre cette complication diarrhéique et le malade succomba le quatorzièmi; jour, sans aucun symptôme abdominal, avec les signes d'une broncho-pneumonie.

Description macroscopique du segment intestinal extirpé (1). — La portion d'intestin enlevée mesure 38 centimètres de hauteur. Ouverte longitudinalement par sa face antérieure, elle paraît remplie de tumeurs de taille et d'aspects diiléreuts. Voici leur description :

On remarque surtout deux tumeurs lisses et ulcéreuses vers la partie inférieure, et une grosse masse végétante et polypeuse dans la portion supérieure correspondant à l'anse sigmoïde. La première tumeur se trouve à 7 centimètres de l'anus ; elle occupe seulement la région latérale droite du rectum ; elle est ulcéreuse et sa surface est à peu près lisse, de l'étendue d'une i)ièce de 5 francs : les bords sont très légèrement saillants, et se continuent latéralement avec des replis de la iiiu(|uease épaissie.

Plus haut et contre le bord supérieur de celle tumeur, on voit deux néoplasmes parallèlement disposés, contigus, allongés transversalement, ayant environ 4 centimètres dans le sens longitudinal. Ces deux néoplasmes sont fort semblables l'un a l'autre et très différents de la première tumeur.

Le |)lus rapproché de celle- ci est iiolypiforme ; sa surface est chagrinée et fissurée ; il se continue à gauche avec un repli de la muqueuse. Le second est à peu près semblable, mais cependant plus irrégulier et il se continue à droite et à gauche avec un repli de la muqueuse, à la surface duquel il semble d'ailleurs s'être développé.

La quatrième tumeur a son bord inférieur fiu inè par celle-ci. Cette quatrième tumeur est analogue à la première décrite ; elle a les dimensions d'une pièce de cinq francs; sa surface est complètement lisse. Elle est annulaire, profondément ulcérée dans sa portion médiane, et détermine une sténose très accentuée du rectum dont la lumière n'atteint pas à son niveau 1 centimètre de diamètre. Sur la cou])e, on constate que toute l'épaisseur des parois est inliltrée de tissu cancéreux.

Immédiatement au-dessus de cette (pialrième tumeur, on ne voit plus que des replis de la nuiqueusc très développés. Mais à 2 ou 3 centimètres on commence à trouver à l'extrémité supérieure de ces replis des petites masses sessiles, d'aspect jaunâtre, granuleux, chagriné, de la taille d'une lentille; un peu plus haut, ces productions se pédiculisent et leurs pédicules ne paraissent formés (|iir |i;ir des r(>|ilis de la muqueuse plus ou moins étirés et détachés de la panii inlrslinalc On Imnvc une diinzainc de polypes semblables atteignant l;i l;iilli' d'nn iioyan de cerise et parfois celle d'une noisette.

(1) Voyez planche V.

Quénu et Hartmann. Chirurgie du Rectum. Tome II. Pl. V.

VégétBtionB pol y pif ormes. — Cancer du rectum et du côIud. G. Steinheil, Editeur.

OBSEnVATIONS PERSONNELLES

Au contre de cette région polypeusc se trouve une masse de la grosseur d'un œuf de dinde et formée par trois ou (luiilre très gros polypes semblables aux précédents, mais iioaucoup plus volumineux, irrégulièrement lobulés et insérés sur un pédicule large et court. Ces polypes font une saillie de 1 centimètre et demi de hauteur dans la lumière de l'intestin.

Plus haut, on retrouve de nouveau des polypes plus petits sur une hauteur de 3 à 4 centimètres. Presque toujours, les petits sont sessiles et les plus gros ont un pédicule plus ou moins net. Certains d'entre eux ont un [léilicule très grêle, presque fdifornie, de 3 centimètres de longueur.

Vers la partie supérieure de la portion enlevée, on ne voit plus que quelques petits pulY|ies sessiles de la grosseur d'une lentille et occupant le sommet des replis de la nmquL'use. Ou peut compter en tout une trentaine de polypes environ dans cette portion d'intestin.

Examen macroscopi([iie du gros intestin au-dessus de la partie extirpée :

A partir de l'anus iliaipie, c'est-à-dire à partir du sommet de la portion intestinale extirpée chirurgicalement, on trouve, sur une longueur de 7à 8 centimètres environ, de petites végétations de la nmqueuse, sessiles au sommet des replis.

La mu(jueuse redevient à peu près normale au niveau du côlon descendant.

A 37 centimètres de l'anus iliaque, on trouve de nouveau de petites végétations de la taille d'une tétc d'épingle à celle d'un |)ois, sessiles au sommet des replis de la muqueuse. On en coini)te sept ou huit environ.

La muqueuse reprend un aspect à peu près normal jusqu'au caecum ; à ce niveau, elle présente une forte vascularisation et quelques ecchymoses.

Rien d'anormal dans le reste du tube digestif.

Description .MicnoscopiQUE. — L'examen a porté sur des polypes de toutes grosseurs et sur les néoplasmes ulcérés, ainsi (jue sur la muqueuse du rectum, du côlon et du caecum. La plupart des pièces étudiées histologicpiement ont été fixées immédiatement ajirés l'extirpation du segment reela! dans la litpieur au sublimé de Lenker ; d'autres ont ete examinées postérieuiement après immersion daus une solution deformaline à 10p. 100; les muipiuiises ducôlon transverse et du ca^-cum n'ont pu être recueillies qu'après l'autopsie.

1° Végétations sessiles de la muqueuse, de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'un pois. — Ces végétations, qui se rencontrent dans le côlon et surtout dans le rectum, au sommet des replis de la nnupieuse, ont partout la même sliucturc. Ils sont formés de glandes séparées par du tissu conjonclif. Dans les régions les plus voisines de la muscularis iniu'osa\ ces glandes ne dilTèrent en rien ni comme taille, ni comme disposition, nicomme >tnicture, de celles de la nimpieusc normale : les tubes glandulaires sont reclilignes et perlieudiciilaires à la surface ; ils sont peu ou point ramifiés, à contours régulièrement arrondis; leur longueur atteint 400 ^ en moyenne et leur diamètre, de 75 à 120 [j.. Leur nombre semble toutefois un peu augmenté. Ils sont presque toujours disposés i)arallèlement en séries linéaires, parfois sans inter|)osition de travées conjonctives, ou sont même incorapletcnienl distincts les uns des autres. Ils présentent un revétemeut épithélial d'une haulenr lie 20 à 30 ix, constitué par des cellules cylindricpies et des cellules caliciforines ; la imiportiiiu de ci's liernières est la même (pi'à l'elal normal et la structure de ces éléments 11 (iHre rien de particulier. Ces glandes, par leur situation, doivent être d'ailleurs consiilerées plutôt comme appartenant à la mii(|ueuse que comme faisant partie de la tumeur ; car elles se trouvent en dessous du niveau superficiel de la muqueuse.

Mais au-dessus de ce niveau, les glandes de la tumeur deviennent notablement plus volumineuses. Leur longueur atteint de 500 à 700 jji et leur diamètre de 140 à 180 u. ; leurs contours sont un peu moins régulièrement arrondis, parfois légèrement sinueux ; elles se segmentent souvent dans le sens de leur longueur. Elles sont peu ou point ramifiées et sont encore à peu près perpendiculaires à la surface de la tumeur. La hauteur de leur épithélium atteint parfois 45 [x; les cellules caliciformes y sont moins régulièrement réparties; tantôt elles sont plus nombreuses et tantôt elles manquent presque totalement.

f Si

Q Ci

FiG. 4. — Petite excroissance nodulaire au isommet d'un repli de la muqueuse intestinale. Coupe perpendiculaire pratiquée suivant lalongueur du repli. GrossisBement, 23 diamètres.

Enfin, vers la surface de la tumeur, il y a quelques lubosà contours sinueux etirrégus liers dont l'épithélium présente des caractères tout à fait différents. Celui-ci se compose exclusivement de hautes cellules cylindriques, atteignant de 35 à 45 [j., étroites, serrées jeunes contre les autres et pourvues de gros noyaux allongés et riches en substance chromatique ; ces noyaux sont fréquemment disposés sur plusieurs rangées. Le protoplasme de ces éléments se colore fortement par les réactifs, et l'on aperçoit de nombreuses figures de division indirecte. Ces caractères sont ceux d'une active prolifération épithéliale.

Le tissu interglandulaire n'offre ici rien de particulier: il est identique à celui de la muqueuse normale, peut-être un peu plus infiltre d'éléments lymphatiques. Il existe aussi dans la même proportion par rapport aux éléments glandulaires.

OBSERVATIONS PERSONNELLES

En résumé, ces petites tumeurs reposent sur de la muqueuse d'apparence normale et sont formées de glandes semblables à celles des très petits adénomes pédicules du rectum ;

(je?

Oc

FiG. 5. — Petite excroissance nodulaire au sommet d'un repli de la muqueuse. On aperçoit sur la périphérie quelques tubes glandulaire^ en voie d'activé prolifération. Grossissement, 105 diamètres.

vers la surface, quelques tubes glandulaires rappellent assez étroitement l'épithélium cylindrique au début de son développement.

2° Végétatio7is pédiculées de la muqueuse, de la grosseur d'un pois à celle d'une noisette.— Ces tumeurs sont formées, comme les précédentes, par du tissu conjonctif etpar dos glandes. Le centre de la tumeur est exclusivement formé dctissu conjonctif; la périphérie est occupée par les glandes et ressemble à une portion de muqueuse très épaissie. Toutes ces glandes sont augmentées de volume et en voie de prolifération plus ou moins active ; elles ne sont séparées que par de très minces travées conjonctives égalant à peine un tiers ou un quart de leur diamètre; elles sont disposées parallèlement en séries linéaires et laissent voir ditlérents stades de segmentation longitudinale.

Les plus petites de ces glandes ont de 500 à 600 [i. de longueur sur 60 à 120 jjl de longueur; elles sont donc déjà hypertrophiées, mais leur épithélium diffère encore peu de

POLYADÉNOMES

ni des glandes de Lieberkuhn. La plus grande partie des glandes de la tumeur sont de

. 6. — Végétation pédiculée de la taille d'un gros pois. Coupe longitudinale comprenant la moitié du pédicule. Grossissement, 15 diamètres.

OBSERVATIONS PERSONNELLES

très grandes dimensions : elles atteignent jusqu'à 1 à 2 millim. de longueur sur 150 à 170 [j. de diamètre. Elles sont toujours plus ou moins ramifiées et leurs contours sont souvent sinueux ; presque toutes viennent déboucher à la périphérie du polype ; exceptionnellement, quelques-unes sont transformées en petits kystes avec aplatissement de leur épithé-

jttT* <>'

FlG. 7. — Végétation pédiculée de la grosseur d'un pois. Coupe longitudinale. Tubes glandulaires épitliéliomateux dans la moitié supérieure de la figure. Gross., 105 diamètres.

lium. Le revêtement épithélial de ces glandes présente la particularité remarquable d'être presque exclusivement formé par des cellules muciparcs, dont la proportion est d'autant plus considérable que les tubes sont de plus grandes dimensions, comme cela s'observe d'ailleurs dans les adénomes typiques du rectum.

POLYADÉNOMES

Vers la périphérie du polype, il existe enfin un assez grand nombre d'autres tubes de forme et de dimensions analogues, mais à épithélium exclusivement formé de cellules cylindriques et présentant des signes d'une très active prolifération : les cellules sont allongées, étroites, serrées les unes contre les autres; leur protoplasme est dense et granuleux ; leurs noyaux sont gros et allongés, très nombreux, disposés sur plusieurs rangées, irréguliers, très riches en chromatine ; il y a de nombreuses ligures de division indirecte. Mais cet épithélium ne forme point encore de végétations à l'intérieur des tubes glandulaires.

Ou trouve parfois dans la même glande les deux variétés d'épithélium ; à une série de cellules caliciformes à caractères adénomateux peut succéder une série de cellules cylindriques à caractères épithéliomateux.

Le tissu conjonctif interglandulaire ne diffère pas de celui de la muqueuse rectale. Au centre de la tumeur, le tissu interstitiel ne contient pas de glandes et continue celui du pédicule; il renferme des fibres conjonctives, des cellules conjonctives jeunes, des fibres musculaires lisses et une grande quantité de vaisseaux.

Pédicule. — Le pédicule de ceg. polypes est constitué par du tissu conjonctif assez lâche, paraissant appartenir à la couche sous-muqueuse, et tapissé, quelle que soit sa forme, par la muqueuse intestinale légèrement hypertrophiée. Les glandes atteignent de 600 à 700 [x de longueur et 70 à 90 [jl de largeur ; mais elles ne dilfèrent point pour le reste des glandes normales de la muqueuse. Le tissu interstitiel contientdes fibres musculaires lisses venant de la muscularis mucosse, des fibres conjonctives avec des cellules jeunes, et de nombreux vaisseaux.

Ces tumeurs sont donc constituées en majeure partie par des glandes identiques à celles des adénomes bien développés de la muqueuse rectale, et aussi par des tubes glandulaires identiques à ceux de certains épithéliomas cylindriques, et développés surtout vers la périphérie.

3° Grosses végétations polypiformes de la grosseur d'un œuf de pigeon. — Ces tumeurs sont également formées de tissu conjonctif et de glandes. Une partie de ces dernières (le tiers environ sur nos préparations) possède les caractères adénomateux déjà décrits précédemment : leurs dimensions sont augmentées, elles sont plus ou moins ramifiées et leur épithélium, plus élevé qu'à l'état normal, est presque exclusivement formé de cellules niucipares. Mais le reste des tubes glandulaires possède tous les caractères de l'épithélioma cylindrique le plus typique. Les dimensions de ces tubes sont considérables ; ils sont sinueux et irréguliers, enchevêtrés les uns dans les autres ou segmentés intérieurement par des cloisons épithéliales ; leur épithéHum possède, outre les caractères précédemment décrits, de nombreuses végétations faisant saillie dans leur lumière ; les cellules sont parfois superposées sur plusieurs rangées ou elles tendent à pénétrer dans le tissu conjonctif. On rencontre partout des noyaux bourgeonnants ainsi que des figures de division indirecte.

A côté de ces tubes, manifestement épithéliomateux, il y en a d'autres plus petits, à contours réguliers, dont les cellules possèdent cependant un protoplasme granuleux et des noyaux allongés, volumineux, riches en chromatine, avec absence de cellules mucipares; dans d'autres glandes, le protoplasme est légèrement granuleux et les noyaux à peine hypertrophiés, dételle sorte qu'il est parfois difficile de savoir exactement où commence le processus épithéliomateux. On trouve aussi, comme dans les autres polypes, des glandes possédant les deux sortes d'épithélium.

OBSERVATIONS PERSONNELLES

Lp, tissu interstitiel de la tumeur est dense, formé de véritables fibres conjonctives avec une infiltration très accentuée de cellules lymphatiques et de nombreux capillaires ; il rappelle davantage celui des épithéliomes cylindriques que celui des adénomes.

En résumé, ces grosses tumeurs polypiformes sont constituées par une petite proportion

FiG, 8. — Coupe transversale d'un gros polype. Gross., 230 diamètres. A gauche, adénome ; à droite, épithélioma cylindrique.

de tissu adénomateux et par une proportion plus considérable de tissu épithéliomateux arrivé à son plus parfait développement.

4" Tumeurs cancéreuses ulcérées. — Ces tumeurs sont formées par de l'épithéliome cylindrique tout à fait semblable à celui des tumeurs précédentes. On y voit, en effet, des tubes de grandes dimensions, irréguliers, sinueux, enchevêtrés les uns dans les autres avec des cloisonnements épithéliaux à l'intérieur; l'épithélium de ces tubes est formé de cellules cylindriques ou polymorphes à protoplasme dense et à noyaux nombreux, anfractucux ou bourgeonnants, riches en chromaliiie, irrégulièrement disposés : il y aies mêmes

POLYADÉNOMES

végétations, la même tendance à l'envahissement du tissu conjonctif. Ce dernier diffère assez sensiblement de celui des masses polypeuses, ce qui tient vraisemblablement au siège différent de la tumeur qui se développe ici dans les tuniques profondes de l'intestin ; on voit en effet, dans ce tissu conjonctif, des fibres très résistantes et des faisceaux de fibres musculaires lisses appartenant à la tunique musculeuse de l'intestin.

5° Muqueuse intestinale. — La muqueuse rectale, en dehors des productions néoplasiques que nous venons d'étudier, ne paraît point très altérée ; nous avons constaté seulement, au niveau des replis semblant épaissis à l'œil nu, un léger allongement des tubes glandulaires (550 à 700 [x), sans autre modification.

La muqueuse du côlon transverse paraît, au contraire, profondément altérée et atrophiée, autant que nous avons pu en juger sur des pièces d'autopsie ; elle n'atteint pas 300 [j. d'épaisseur et les glandes sont à peu près détruites, alors qu'au niveau des végétations polypeuses recueillies danï; les mêmes conditions, elles sont au contraire bien conservées. Le tissu interglandulaire est infiltré d'abondantes cellules lymphatiques.

La muqueuse caecale présente des altérations analogues ; la muqueuse paraît encore plus atrophiée (100 à 150 [ji. d'épaisseur) et renferme une grande quantité de capillaires très dilatés.

Ainsi, les végétations petites ou grosses semblent bien être d'origine adénomateuse, puisque chacune d'elles possède au moins une notable proportion de tubes glandulaires absolument identiques à ceux des adénomes typiques. Mais ces productions présentent une remarquable tendance à la transformation épithéliomateuse, puisque toutes, même les plus petites, situées loin des masses cancéreuses, possèdent des glandes proliférant activement et présentant les caractères de l'épithélium. Cette transformation semble toujours débuter par la périphérie ; ce sont les plus profondes qui paraissent toujours les moins altérées. On voit enfin que le tissu épithéliomateux est d'autant mieux développé et d'autant plus abondant que les tumeurs sont de taille plus considérable ; le tissu adénomateux est surtout abondant dans les polypes moyens atteignant environ la taille d'une noisette, et les plus gros sont surtout constitués par du tissu épithéliomateux.

Ces polypes multiples ne sont donc histologiquement que des adénomes paraissant avoir subi la transformation épithéliomateuse à des époques différentes : il est vraisemblable également que les cancers correspondent au stade le plus avancé de leur développement.

Obs. il — Colite polyiKuse et cancer durectum. — M. B..., âgé de 60 ans, serait atteint de diabète glycosurique depuis une vingtaine d'années ; actuellement il présente quatrevingt-dix grammes de sucre en vingt-quatre heures. Son état général est, du reste, resté

OBSERVATIONS PERSONNELLES

relativement bon. Depuis dix-huit mois, il a de la diarrhée en permanence et ne peut retenir ses matières ; elles s'échappent par petites quantités sous l'influence des mouvements. Il y a des besoins fréquents de défécation et de miction.

Les matières sont noires, couleur chocolat à l'eau, très gluantes et d'une odeur repoussante. Elles renferment parfois des glaires sanguinolentes.

Le côlon est fortement distendu ; il donne au tympanisme abdominal une forme assez particulière; on le reconnaît facilement à la palpation.

Par le toucher on trouve, à huit ou neuf centimètres de l'anus, un anneau induré, dont l'orifice est large comme une pièce d'un franc et ferme en haut l'ampoule rectale. Au pourtour, on constate une série de petites saillies mamelonnées ; quelques-unes sont véritablement pédiculées ; l'une d'elles paraît avoir une longueur de quatre à cinq centimètres et le volume de l'auriculaire.

La rareté des polypes multiples de l'intestin est signalée par la plupart des auteurs qui les ont observés. Smith assure n'en avoir rencontré que trois spécimens dans les divers musées de Londres; nous n'en avons trouvé au musée Dupuytren qu'un seul échantillon donné par Gambric en 1842(1). Aussi l'anatomie pathologique despolyadénomes se réduit-elle encore à des descriptions isolées. Nous pensons que celles-ci sont devenues aujourd'hui assez nombreuses pour qu'il y ait lieu de les grouper et d'en présenter une étude d'ensemble.

Description macroscopique. — Il est exceptionnel de rencontrer dans le gros intestin une petite quantité d'adénomes multiples. Ainsi, sur 36 cas dans lesquels l'évaluation approximative a pu en être faite, nous trouvons 3 fois seulement un nombre restreint de polypes, variant de 15 à 30 ; 5 fois on en compte de 30 à 50 ; 25 fois il y en a un très grand nombre (généralement plusieurs centaines), et 3 fois les auteurs en signalent plusieurs milliers.

Au point de vue du siège, la statistique nous fournit des renseigne-

(1) En voici la description :

Sur cette pièce, on constate l'existence d'un rétrécissement considérable de la portion inférieure du rectum. Ce rétrécissement s'étend depuis la marge de l'anus jusqu'à une hauteur de 5 centimètres.

A 2 centimètres de l'anus environ, on voit une vingtaine de petites végétations arrondies ou aplaties, plus ou moins pédiculées, de la taille d'un grain de chènevis à celle d'une lentille. A 6 centimètres de l'anus, il existe un gros polype isolé, de la taille d'une amande, ayant pour pédicule une sorte de repli hypertrophié de la muqueuse. Ce repli porte encore du côté gauche deux autres tumeurs plus petites.

Enfin, à 12 centimètres de l'anus, on voit unë expansion foliacée de la muqueuse ayant à peu près la taille et la forme d'une pièce de 50 centimes ; elle est reliée à la muqueuse par trois expansions membraniformes .

ments intéressants. Sur 40 cas accompagnés d'un examen suffisant, à la suite d'une opération chirurgicale ou à l'autopsie, nous observons 13 fois la polypose localisée dans le rectum ; 9 fois dans le rectum et le côlon ; 13 fois dans tout le gros intestin, jusqu'à la valvule de Bauhin ; 3 fois dans l'intestin tout entier et une partie de l'estomac ; 2 fois seulement ils ont été rencontrés exclusivement dans le côlon. Il est donc évident que la polypose a son siège de prédilection dans les portions les plus inférieures du gros intestin ; dans les cas de polypose généralisée à la totalité de l'intestin, c'est généralement le rectum qui contient le plus de polypes (voyez notamment Hauser, 5" observ., et Holtmann), et lorsqu'on a pu suivre l'évolution de la maladie, on a vu qu'elle débutait ordinairement par le rectum pour suivre ultérieurement une marche ascendante (Fink, etc.). Cette règle ne comporte que de rares exceptions, puisque deux fois seulement (Virchow, cas 2 de Hauser) la polypose était exclusivement limitée au côlon. Nous n'avons pas pu trouver, dans la littérature, de véritables polyadénomes localisés à l'intestin grêle; mais il n'en est pas de même pour l'estomac (1).

Les polypes se développent de préférence sur le sommet des replis de la muqueuse (Hauser, Holtmann, observation personnelle). Hs sont ordinairement assez clairsemés et nettement séparés les uns des autres ; mais, dans plusieurs cas, ils sont très rapprochés, contigus les uns aux autres, formant une vaste nappe polypeuse à la surface interne de l'intestin (Hauser, cas 6, etc.). Parfois, ils se groupent de préférence en certaines régions, et peuvent même se trouver réunis sur une portion très restreinte de la muqueuse rectale (Bickerstett, Fink, Hauser, cas 2 et 4, Whitehead, Guillet) ; leurs pédicules sont presque confluents par la base, et ils simulent dans leur ensemble l'aspect d'une grappe de raisin.

La taille des polyadénomes commence à la limite de visibilité : elle peut atteindre parfois celle d'un œuf de pigeon (Fink, Port); nous ne parlons pas ici de ceux qui peuvent avoir subi la transformation cancéreuse. Dans la majorité des cas, leur grosseur varie entre celle d'un pois et celle d'une cerise. Leur forme est des plus variables : les plus petits ont une apparence verruqueuse ; les autres sont tantôt plus ou

(1) Voyen Hayem. Les polyadéuomes gastriques. Presse médicale, 4 août 1897.

DESCRIPTION MICIiOSCOPIQUE

moins arrondis, avec une surface lisse, chagrinée ou d'aspect frambroisé (Tachard), tantôt allongés dans le sens des replis de la muqueuse (Hauser), tantôt irréguliers, déchiquetés, en massue, parfois vermiformes; la structure papillaire est très fréquente ; elle est même quelquefois tellement développée qu'il est impossible de différencier ces polypes d'une tumeur villeuse typique (Hauser, cas 5). Certains même sont membraniformes et se réduisent à des replis de la muqueuse déformés et hypertrophiés. Les formes les plus diverses peuvent coexister chez le même individu.

Ces polypes peuvent être sessiles ou munis d'un pédicule plus ou moins large et plus ou moins long : dans la règle, les plus petites tumeurs sont sessiles, et les autres pédiculées ; les pédicules les plus longs et les plus grêles se rencontrent d'ordinaire dans les polypes de moyenne taille, les plus gros polypes étant plus souvent implantés sur un pédicule large et court. Le pédicule peut être filiforme et en même temps très allongé, atteignant jusqu'à 3 ou 4 centimètres (Hauser ; observation personnelle); d'autres fois, il est aplati, rubané, ressemblant à un repli de la muqueuse plus ou moins étiré. Ainsi, le polymorphisme est le seul caractère commun que l'on puisse, jusqu'ici, attribuer à ces productions.

La couleur des polyadénomes est en général d'un gris rougeâtre, parfois rouge sombre, d'autres fois jaunâtre ; la surface est toujours abondamment recouverte de mucus. Leur consistance est molle, ce qui est en rapport avec la stucture fibrillaire lâche du tissu interglandulaire ; la fermeté n'a été constatée que pour les adénomes ayant subi la transformation cancéreuse, alors que le tissu conjonctif devient plus dense et prend une structure fibreuse. Sur la coupe macroscopique, ces polypes ont un aspect charnu, un peu succulent, comme les adénomes ordinaires ; l'apparence « médullaire » des auteurs allemands ne s'observe qu'après transformation en cancer épithélial.

Description microscopique. — Les polyadénomes sont constitués histologiquemeiit par des glandes hypertrophiées de la muqueuse intestinale et par du tissu conjonctif. Ils peuvent être revêtus d'un épithélium cylindrique qui a d'ailleurs souvent disparu. Dans les cas non accompagnés de cancer, les glandes se sont toujours présentées sous des

POLYADÉNOMES

aspects à peu près identiques ; elles sont deux ou trois fois plus longues qu'à Fétat normal, et leur lumière est en même temps très élargie; elles sont sinueuses et plus ou moins ramifiées. Certaines d'entre elles présentent des étranglements plus ou moins complets qui peuvent oblitérer complètement leur lumière et les transformer en cavités kystiques. L'épithélium qui tapisse les tubes glandulaires est plus élevé qu'à l'état normal : le plus souvent, il est presque exclusivement composé de cellules caliciformes . Le tissu conjonctif est ordinairement un tissu fibrillaire lâche, très semblable à celui de la muqueuse, mais assez souvent infiltré de cellules lymphatiques ; il contient des fibres musculaires lisses et est très riche en vaisseaux, surtout vers la périphérie du polype. Nous n'insisterons point davantage sur ces caractères, qui sont ceux des adénomes ordinaires et sur lesquels nous nous sommes longuement étendus dans un autre travail (1).

Cependant Hauser, se basant sur 6 observations personnelles accompagnées d'une description très complète, émet une conclusion tout opposée. D'après lui, les tubes glandulaires de tous les polyadénomes, quelle que soit leur taille, seraient tapissés d'un épithélium formé de hautes cellules cylindriques à protoplasma fortement colorable par les réactifs, à noyaux allongés, volumineux et riches en chromatine ; il y aurait de nombreuses figures de karyokinèse et on ne trouverait plus de cellules mucipares. Ces caractères seraient d'autant plus accentués et les tubes glandulaires seraient d'autant plus irréguliers et ramifiés que les polypes seraient de plus grandes dimensions ; les polyadénomes différeraient donc complètement au point de vue histologique des adénomes isolés que l'on rencontre chez les enfants. Il est facile de s'expliquer cette divergence d'opinions entre Hauser et les autres auteurs. Remarquons tout d'abord que les caractères signalés par Hauser indiquent une prolifération très active de l'épithélium, prolifération qui doit par conséquent, si on l'observe à tous les stades de développement des polypes,- aboutir en un temps relativement court à la formation d'une tumeur volumineuse ; or il ne semble pas que, dans l'intestin, on ait

(1) Consulter aussi QuÉNU et LandeL. Histologie de l'adénome pédicule du rectum. Renie de (lynéculogie et de chirurgie abdominale, juin 1898.