ÉVOLUTION

part des cancers superficiels à structure villeuse, d'autre part, des polypes villeux semblables aux adénomes. Nous avons donc à nous demander aussi s'il existe réellement de véritables adénomes à structure villeuse à côté des épithéliomes villeux superficiels. Il est difiicile de résoudre la question par la seule étude des cas publiés, ceux-ci n'étant point appuyés le plus souvent sur une description microscopique rigoureuse. Nous n'avons point encore rencontré, pour notre part, soit dans nos pièces, soit dans des descriptions histologiques rigoureusement faites, de polypes villeux qui ne fussent des épithéliomes ; nous citerons ici une intéressante observation de Hauser, par laquelle on voit qu'une étude microscopique très approfondie est parfois nécessaire pour distinguer la nature épithéliomateuse des éléments cellulaires.

Obs. — Homme de 60 ans. Environ huit semaines avant la mort, le malade rend, en allant à la garde-robe, une tumeur brièvement 2}édicidée, de la grosseur d'une noisette, mjant, une structure nettement 2:)ap'dlaire. Les jom'S suivants, huit tumeurs polypeuses semblables atteignant parfois le volume d'une cerise, sont expulsées de la même façon. Le malade rend aussi de temps à autre, en allant à la garde-robe, une petite quantité de sang, dans lequel on peut presque toujours reconnaître des petits fragments de polypes. En même temps, diminution des pliénomènes de sténose intestinale ; le malade reprend lentement ses forces. Il persiste malgré cela, au milieu du côlon transverse, une certaine sensibilité à la palpation, et l'on éprouve une résistance particulière à ce niveau.

Le 15 avril, apparition de symptômes de péritonite par perforation ; mort le 7 mai.

A Yautopsie, on constate l'exislencc d'un cancer perforant de l'S iliaque avec un gros cancer de l'estomac.

Voici la description de l'estomac et du gros intestin :

Le gros intestin est complètement normal dans sa partie supérieure ; la muqueuse est pâle. Dans la partie inférieure de l'anse sigmoïde, on trouve un polype gros comme une cerise, avec un pédicule de 4 centimètres de long et une surface légèrement papillaire. Plus loin se trouve une tumeur irrégulièrement arrondie, de 1 cenlim. 1/2 de diamètre, ayant complètement perforé la paroi intestinale; les bords de la muqueuse forment autour de la tumeur une saillie en bourrelet. Tout autour de la tumeur, nombreuses excroissances verruqueuscs de la muqueuse.

Sur la coupe perpendiculaire, les tuniques de l'intestin paraissent épaissies et sont le siège d'une infiltration cancéreuse.

L'estomac est de grandeur normale ; on constate dans sa région pylorique, l'existence d'une timieiir cancéreuse d'un diamètre de 6 centimètres, irrégulièrement arrondie, très profonde et cratériforine. La muqueuse environnante est parsemée de nombreuses productions vcrruqueuses de la grosseur d'une lentille, molles, quelques-unes légèrement iJolypeuses.

Les polypes rejetés pendant la vie du malade offrent â l'examen histologique une structure papillaire parfaite. Les glandes qu'on y rencontre ont une structure adénoma-

TUMEURS VILLEUSES

teuse; elles sont augmentées de nombre, souvent ramifiées, tapissées d'un épithélium cylindrique, très régulier, à une seule assise de cellules, dont le protoplasma est remarquable par la forte coloration qu'il prend sous l'influence des réactifs. Les papilles et les espaces interpapillaires sont également revêtus de cet épithélium. Le court pédicule de la tumeur se compose d'un tissu conjonctif, riche en noyaux et remarquablement mou.

Le carcinome de l'anse sigmoïde a la structure typique d'un carcinome à épithélium cylindrique avec infiltration sous-jacente.

Le polype situé dans le voisinage de la tumeur cancéreuse^ossècZe la même structure que ceux qui ont été rejetés durant la vie du malade.

Les caractères de ces polypes villeux d'Hauser semblent répondre exactement à ceux des tumeurs villeuses : l'auteur insiste, en effet, sur « la coloration intense que prend le protoplasma sous l'influence des réactifs », particularité qu'il a signalée plusieurs fois à propos des épithéliomes cylindriques de l'intestin, et qui nous a semblé également caractéristique. Le polype « légèrement villeux » présentait aussi les mêmes caractères ; d'autre part, il existait « des productions verruqueuses, quelques-unes légèrement polypeuses », dont l'examen histologique n'est point rapporté. Il est possible qu'il s'agisse là de stades divers d'une même forme néoplasique.

Dans nos différentes tumeurs villeuses pédiculées, la transformation épithéliomateuse a toujours débuté par la périphérie de la tumeur. Ce fait peut être directement constaté par l'examen histologique, puisque l'épithéliome le mieux différencié se trouve vers la périphérie, et les tubes adénomateux les plus typiques ou les moins anormaux, vers le centre. La surface est la partie la plus sujette aux irritations et aux contaminations de toutes sortes ; mais, d'autre part, il ne faut pas oublier que c'est aussi la plus ancienne en formation, puisque, dans les adénomes, la prolifération se fait du centre vers la périphérie, les tubes glandulaires les plus jeunes se trouvant toujours dans le voisinage du pédicule. Cette localisation primitive de la transformation épithéliomateuse a une portée plus générale, car elle a été déjà observée dans des cas de polypose intestinale (1) par quelques auteurs et par nous-mêmes ; cette remarque peut être d'un certain intérêt au point de vue de la pathogénie du cancer.

Une fois constitué, l'épithéliome évolue très lentement. La lenteur de

(1) Hauser. Ueber Polyposis intestin, adenomat. u. deren Beziehung zur Krebsentwicklung. Deutsch. Arch.f. Min. jVedic. Bd. 55, 1895, S. 429-449.

ÉTIOLOGIE

cette évolution résulte de l'observation clinique des malades; elle est telle parfois que quelques auteurs classent les tumeurs villeuses parmi les tumeurs bénignes, opinion que semblent confirmer la rareté des propagations à distance et les succès durables fournis assez souvent parleur extirpation radicale. Mais il est avéré que ces néoplasmes peuvent évoluer comme des épithéliomes cylindriques typiques. Virchow pense que ces « papillomes bénins » peuvent devenir des carcinomes. Allingham a constaté deux fois cette transformation. Hauser semble confondre certaines tumeurs villeuses avec les épithéliomes cylindriques « médullaires ».

Dans notre observation IV, nous avons constaté à une petite distance au-dessous d'une tumeurvilleuse, l'existence d'un épitliéliome cylindrique typique, quoique superficiel par rapport à la muqueuse. N'est-il pas vraisemblable que ces deux tumeurs, présentant des rapports communs, sont nées d'une même cause, et que l'une n'est que la reproduction de l'autre à un stade moins avancé ?

On pourrait, en résumé, considérer les tumeurs villeuses comme une variété très spéciale d'épithélioma de la muqueuse rectale, se développant le plus souvent aux dépens de formations adénomateuses. Ce sont des épithéliomas cylindriques particuliers, comparables par leur superficialité, la lenteur de leur développement et l'intégrité habituelle du système lymphatique, à certains cancroïdes de la face, observés principalement chez les vieillards.

Etiologie. — Les tumeurs villeuses ne s'observent guère chez l'enfant; la plupart du temps même, c'est à un âge avancé de la vie qu'elles apparaissent. Sur 14 cas où l'âge est spécifié (4 de Cripps, 3 d'Allingham. i de Mackay, 1 de Curling, 1 de Huguier et 4 personnels), nous trouvons les chiffres suivants : 28, 40, 41, 45, 45, 50, 52, 60, 60, 60, 68, 69, 69, 73 ; chez un 15", d'Allingham, il est seulement dit qu'il s'agit d'un vieillard, et chez un 16", de Curling, qu'il s'agit d'un adulte. La tumeur villeuse est donc essentiellement une tumeur de l'âge adulte et de la vieillesse.

Sur les 16 cas précédents, on compte 8 hommes et 8 femmes, c'est dire que le sexe paraît sans influence sur leur développement.

TUMEURS VILLEUSES

Les observations publiées sont fort peu explicites quant aux antécédents : les malades d'Allingham notent assez fréquemment l'existence antérieure d'hémorrhoïdes, mais il est difficile de savoir s'ils n'ont pas cru avoir des hémorrhoïdes parce qu'ils avaient des pertes de sang, et si ces pertes de sang n'étaient pas déjà l'indice des végétations rectales.

Chez une de ces malades, il est vrai, les hémorrhagies remontaient à une date lointaine, à vingt ans. Mais, dans une de nos observations (obs. Il), les hémorrhagies dataient de dix ans, et il fallait bien les attribuer déjà à la tumeur villeuse, puisqu'à cette même époque celle-ci se montrait hors de l'anus pendant la défécation.

Nous n'avons pu davantage vérifier, chez les malades, l'existence de polypes adénomateux pendant l'enfance.

Le seul antécédent commun à tous nos cas et auquel il faut peut-être attacher une réelle importance, c'est la constipation habituelle. Trois fois sur quatre, il s'agissait, dans nos faits personnels, de vieux dyspeptiques habituellement constipés.

Symptômes et diagnostic. — Le premier symptôme qui attire l'attention est généralement l'hémorrhagie: ce symptôme est tellement constant que Quain décrivait les tumeurs villeuses sous le nom de « Peculiar blooding tumeurs », tumeurs saignantes.

Hémorrhagies. — L'hémorrhagie survient à l'occasion d'une garderobe et se répète avec une fréquence variable. Chez un de nos patients, il en exista quatre ou cinq par an pendant les trois premières années, puis elles se rapprochèrent au point de revenir tous les quinze jours. Chez d'autres, toutes les garde-robes sont sanguinolentes. Les hémorrhagies rectales acquièrent, la plupart du temps, une grande importance, soit par leur répétition, soit par leur grande abondance ; l'écoulement du sang, d'ordinaire très rouge, peut durer un quart d'heure et plus, et ne s'arrêter que sous l'influence des moyens hémostatiques ordinaires. Un de nos malades l'évaluait à un quart de verre à boire.

Exceptionnellement, la perte de sang manque (Gripps, cas 93).

Écoulements muqiieux. — Aux pertes sanguines s'ajoutent ordinal-