SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
rement des écoulements séreux et glaireux. Allingham les compare au blanc d'œuf cru, ou à un mélange de gomme et d'eau. Ces écoulements sont surtout composés de mucus intestinal.
Chez les uns, la constipation persiste, les autres prennent une tendance à la diarrhée (cas d' Allingham).
Procidence de la tumeur. — L'issue de la tumeur villeuse hors de l'anus pendant la défécation est souvent mentionnée dans les observations, et cela même dans les cas où l'insertion du pédicule est assez élevée; généralement, les malades éprouvent peu de difficulté à réduire avec la main la masse procidente, sauf cependant si elle atteint un certain volume, tel que celui du poing. C'est principalement durant la procidence de la tumeur que les hémorrhagies s'exagèrent: chez un malade d' Allingham, le saignement cessait après réduction, mais pendant la procidence il s'accusait au point de provoquer la syncope.
Troubles de la sensibilité. — Les phénomènes douloureux sont, en général, très peu marqués ; il s'agit de gène, de sensation de plénitude rectale , plutôt que de véritables douleurs ; il leur semble que l'envie d'aller à la selle n'est jamais entièrement satisfaite.
Troubles fonctionnels et troubles généraux. — Dans quelques cas, le volume de la masse apporte un véritable obstacle mécanique à la défécation, gêne aggravée encore par la paresse intestinale habituelle.
Un de nos malades (obs. I) éprouvait particulièrement cette difficulté d'aller à la selle, et il lui fallait prendre un purgatif toutes les semaines, ses matières étaient rubannées.
L'état général, sous l'influence des déperditions sanguines et muqueuses, finit par s'altérer au bout d'une période plus ou moins longue.
Deux de nos malades âgés étaient tellement affaiblis et cachectisés qu'ils ne purent supporter une intervention peu importante telle que l'ablation de la tumeur après ligature du pédicule chez l'un, et la création d'un anus iliaque chez l'autre : ils succombèrent sans aucune espèce de compbcation opératoire, dans une sorte d'état neurasthénique ; chez d'autres, la mort survient, non plus parles progrès de la cachexie engen-
TUMEURS VILLEUSES
drée par les pertes sanguines, mais par suite de l'évolution maligne de la tumeur ; le malade de notre première observation succomba un an après son opération avec les signes d'une généralisation hépatique. Chez un opéré d'Allingham, il se développa, après cinq ans, au siège delà tumeur villeuse extirpée, un épithéliome du rectum. Chez un second malade, du même auteur, même développement épithéliomateux, et mort trois ans après extirpation de la tumeur villeuse (1).
Ces faits cliniques démontrent manifestement la parenté qui relie les tumeurs villeuses au cancer, et nous obligent à une grande réserve quand il s'agit de porter un pronostic.
L'examen de la tumeur villeuse peut se faire en touchant le malade, ou bien encore, par la vue, soit à l'aide d'un spéculum, soit en provoquant le prolapsus de la tumeur (lavement ou traction directe avec le doigt recourbé).
Par le toucher digital, on perçoit une masse molle décomposable en saillies analogues à des villosités que le doigt infléchit aisément, ramène ou relève dans un sens et dans un autre; cette masse, unique ou non, est rattachée à la paroi intestinale tantôt sur une face, tantôt sur une autre, en un point le plus souvent à la portée du doigt, par un pédicule tantôt arrondi, tantôt long et r-ubanné, le plus souvent large et court, parfois même par une véritable base sessile ; mais même dans ce dernier cas, et c'est là un point capital, il n'existe pas d'induration en ce point d'implantation : la muqueuse y conserve sa souplesse et sa consistance normales.
Détermine-t-on le prolapsus de la tumeur villeuse, on observe une masse rouge composée de petites saillies molles au toucher, facilement saignantes, formant une sorte d'efflorescence qu'on a comparée à un chou-fleur et que Curling rapprochait déjà des tumeurs végétantes de la vessie.
Ces productions ont un aspect et un mode d'implantation qui empêchent de les confondre avec toute autre espèce de tumeurs.
(1) Dans sa deusième édition, Allingham avait conclu à la nature constamment bénigne de la tumeur villeuse.
TRAITEMENT
Les polypes du rectum sont d'ordinaire moins gros, plus pédiculés ; ils s'observent chez l'enfant ou les adolescents, tandis que la tumeur villeuse est une affection de l'âge mûr ou de la vieillesse. La surface des polypes peut bien être dans certains cas villeuse, niais ces villosités sont généralement très petites, les sillons qui les séparent sont, pour ainsi dire, microscopiques et la décomposition en lobes et lobules n'est jamais poussée au même degré.
Les polyadénomes se rencontrent, il est vrai, chez l'adulte et le vieillard, mais cette maladie du gros intestin se caractérise suffisamment par la multiplicité et la dissémination des productions polypeuses.
La seule forme de cancer rectal capable d'être prise pour une tumeur végétante est celle dans laquelle un noyau protubérant, partiellement implanté sur la muqueuse, est ulcéré et recouvert de végétations ou choux-fleurs ; il suffit de rappeler que la base d'implantation de la tumeur villeuse, même s'il n'existe pas de pédicule, est molle, dépourvue de cette dureté si particulière au carcinome.
Le sarcome rectal est souvent pédiculé, sa surface est lisse, sa consistance d'ordinaire ferme, caractères qui l'éloignent des tumeurs que nous avons étudiées dans ce chapitre.
Traitement. — En dehors de la possibilité d'une transformation maligne, les accidents engendrés parles tumeurs villeuses et spécialement la répétition des hémorrhagies justifient une intervention chirurgicale précoce ; il ne faut guère, en effet, trop compter sur l'élimination spontanée du néoplasme, bien qu'il en existe un exemple d'Allingham (1) et un de Hauser.
Dans la plupart, sinon dans tous les cas, l'intervention s'est effectuée par les voies naturelles. Après dilatation des sphincters, les chirurgiens ont attiré la masse au dehors, passé à l'aide d'une aiguille un fil à travers le pédicule et coupé ce dernier après l'avoir enserré dans une double ligature.
Lorsqu'on attire ainsi en dehors la masse plus ou moins pédiculée, (1) Allingham. Loc. cii.,p. 471.
TUMEURS VILLEUSES
on est exposé à prendre pour le pédicule un pli constitué par toute l'épaisseur des tuniques intestinales et par suite à ouvrir sans s'en douter la cavité péritonéale. Il est bon d'être averti de cette faute possible. D'autre part, la récidive locale notée dans une observation d'Allingham et dans celle d'Huguier nous porte à penser que l'opération telle que nous l'avons esquissée plus haut, n'est peut-être pas la perfection. Mieux vaut, à notre sens, plutôt que de se bornera couper le pédicule après ligature, exciser la muqueuse autour du pédicule et enlever ainsi largement la base d'implantation du néoplasme. Ce mode opératoire est assurément moins simple, mais il nous semble donner plus de garanties au point de vue de la récidive locale.
Nous avons ainsi opéré notre malade de l'observation II. Cette simple résection de la muqueuse saigne beaucoup et il faut, avant de suturer les deux lèvres, s'assurer d'une bonne hémostase.
Dans le cas où l'évolution de la tumeur végétante inspirerait quelques doutes, où la base d'implantation paraîtrait suspecte, il y aurait tout intérêt à opérer de dehors en dedans et à exciser toute l'épaisseur du segment rectal dans l'étendue de l'insertion de la tumeur végétante.
Lorsque, à titre de concomitance ou par suite de l'évolution, il existe à côté de la tumeur villeuse une dégénérescence épithéliale étendue à toute l'épaisseur des tuniques rectales, le traitement devient celui du cancer du rectum.
Est-il besoin d'ajouter que, quelle que soit la technique opératoire adoptée, la préparation du malade et celle de l'intestin auront été ce qu'elles doivent être dans toute opération sur l'anus ou sur le rectum?
