GO
Dans la statistique de Stierlin, le maximum de fréquence a lieu entre 55 et 70 ans (22 sur 40).
Nous croyons devoir faire remarquer que si le cancer est rare pendant la jeunesse, il en existe néanmoins un nombre d'observations assez notable; nous en avons pour notre compte observé 3 exemples avant 31 ans: Un à 21 ans.
Un à 28 ans.
Un à 30 ans.
Avant l'âge de 20 ans, le carcinome rectal devient tout à fait exceptionnel ; Scliœning(l) en a réuni 13 cas, auxquels il ajoute 2 faits personnels observés tous deux pendant qu'il était assistant à la clinique chirurgicale de Rostock.
« Dans le premier cas, il s'agit d'une jeune fdle de 17 ans, dont la famille était bien portante. Dans sa 7''année, elle avait souffert de prolapsus. Dans sa 16^ année, elle remarqua des selles sanguinolentes. Depuis deux mois, diarrhée et incontinence. On constate alors un cancer rectal adhérent au sacrum. Extirpation de l'intestin sur une longueur de 10 centimètres; comme suite, cystite purulente. Deux mois après, convulsion et mort.
L'autopsie démontra que les uretères étaient pris dans la masse récidivante. L'examen histologique a été fait. »
(1) SCHŒNINU. Deutsch. Zeltsch.f. Ch.ii:,lS8à, Bd. 22, analysé dans Annals of Surgcry, 1885, t. 2, p. 342.
CANCER
Dans le deuxième cas, il s'agit encore d'une jeune fille de 17 ans, sans hérédité cancéreuse et chez laquelle les symptômes du cancer se déclarèrent à l'âge de 16 ans. Les ganglions inguinaux étaient pris. L'examen histologique démontra la nature épithéliomateuse du mal (épithélioma cylindrique) .
Les 13 autres cas réunis par Schœning sont loin d'offrir toutes les garanties d'authenticité désirables ; il nous paraît bien évident, par exemple, que l'observation XI de Marchand n'est qu'une rectite syphilitique et non un cancer ; à coup sur, l'examen histologique tel qu'il est rapporté n'est guère susceptible d'entraîner la conviction (1). Les observations de Curling et Clarkson sont relatives à des sujets de 20 ans ; les trois de Billroth (2) à des sujets de 18 à 20 ans ; celle de Heuck (3) à un homme de 18 ans. Restent les deux observations d'Allingham (17 ans et 13 ans) ; les 3 observations citées par von Emmert (4), celles de Mayo (J2 ans), Godin (15 ans), et de la Berge (18 ans) ; une de Gripps (17 ans) et l'observation de Czerny (13 ans).
Des 2 observations citées par AUingham l'une appartient à Gowland, de Saint-Mark's hospital (enfant de 13 ans), l'autre lui est personnelle, et se rapporte à un garçon de 17 ans, qui mourut avec un encéphaloïde du rectum. Nous sommes tout à fait disposés, avec Bail, à faire des réserves sur la nature épithéliale de cette tumeur et à y voir plutôt du sarcome.
L'observation de Czerny (5) se rapporte à un enfant de 13 ans. Dans le rectum, juste au-dessous du promontoire, on sentait une tumeur assez fixe, ulcérée; à cause de l'âge du malade, on porta d'abord le diagnostic d'adénome papillaire. Huit centimètres de rectum furent réséqués après une section de la 4" vertèbre sacrée ; la tumeur entourait le rectum dans une étendue de hauteur de 4 centimètres ; il s'agissait d'épithélioma cylindrique.
(1) Marchand. Étude sur l'extirpation de Vextrémité inférieure du rectum. Th. Paris, 1873, p. 90. ce Au microscope, Ordonnez a trouvé : lo une quantité considérable d'éléments embryoplastiques ; 2° une trame fibro-plastique plus serrée dans les parties profondes de la production ; 3" des capillaires nombreux ; 4° une couche mï/<tY^d'épitliéliuui pavimenteux manquant par places.
(2) Chirurg. Klin., 1879.
(3) Heuck. Zur Statistik und Uperbeliand. des MastdarmUrebse. Areh. f. Min. Chir., Bd 29.
(4) Von Emmekt. Lehrhuch der Chirurgie, 1862, Bd 111, S. 699.
(5) Czerny. Mûnchener med. Wooh., 1896, p. 241.
ÉTIOLOGIE
Sexe. — La proportion des malades atteints par le cancer rectal est incontestablement plus grande chez les hommes que chez les femmes.
Elle est d'environ 66 p. iOO dans nos observations, exactement comme dans les statistiques de Heuck (118 cas), de Bryant (60 cas), Stierlin (40 cas) et Hildebrand (1) (187 cas).
L'analyse de 353 observations contenues dans la thèse de Finet nous donne 224 hommes, pour 129 femmes, c'est-à-dire une proportion d'hommes de 63 p. 100. Tous ces chiffres concordent d'une façon exacte et démontrent que les deux tiers des cancers du rectum appartiennent au sexe masculin. Ils ne sauraient être infirmés par des statistiques limitées, comme celle qu'on peut tirer de la thèse de Marchand (13 hommes pour 12 femmes).
Nous devons ajouter cependant que l'importante statistique de Williams compte 130 hommes seulement pour 127 femmes.
L'influence de Yhérédité est difficile à préciser (nous ne disons pas à établir), pour le cancer du rectum comme pour tous les autres cancers ; nos observations sont incomplètes à ce point de vue, nous avons seulement remarqué que les sujets jeunes surtout, atteints de cancer rectal, avaient des antécédents cancéreux. Heuck ne relève l'influence héréditaire que dans 4,6 p. 100 des cas, et Stierlin dans 12,5 p. 100.
L'influence des maladies antérieures du rectum et de l'anus sur le développement du cancer nous parait incontestable. Un certain nombre de nos malades avaient longtemps souffert d'hémorrhoïdes avant l'apparition de leur cancer. Nous venons d'observer, chez une vieille femme de 80 ans, le développement d'un épithélioraa strictement limité à la face interne d'une hémorrhoïde externe ; d'autres malades avaient habité les pays chauds et avaient été atteints d'entérites graves, la plupart étaient sujets à la constipation.
Stierlin note l'existence d'hémorrhoïdes antérieures ,dans la proportion de 15 p. 100, et admet leur influence avec Volkmann : 10 p. 100 de ses malades avaient, depuis plusieurs années, une constipation habituelle; l'un d'eux était affligé d'un prolapsus depuis son enfance; dans un
(1) HiLDEBKAND. Zur Statistik des Eect. Carcinom. Dcidsch. Zeltscli.f. Chir., 1888, t. XXVI 1.
CANCER
cas de cancroïde anal enfin, le malade avouait des habitudes de pédérastie. La pi^édisposition à l'épithélioma, créée par une irritation prolongée quelconque et une inflammation banale est, du reste, un fait indéniable et d'observation générale (1).
Anatomie pathologique (2).
Quelques autopsies et surtout de très nombreuses pièces enlevées au cours d'opérations nous ont permis de faire un examen anatomique minutieux du cancer rectal.
Siège. — L'épithélioma rectal peut occuper tous les points du rectum depuis sa jonction avec l'anse sigmoïde jusqu'à l'anus. Il est tantôt limité à un segment de quelques centimètres de hauteur, tantôt étendu au tiers, à la moitié, ou même à la totalité du rectum.
Pour en définir exactement le siège, il importerait, dans chaque cas particulier, d'établir la limite inférieure et la limite supérieure du néoplasme ; la plupart des observations sont loin de comporter cette précision. Il nous paraît cependant nécessaire de classer les différentes localisations du cancer rectal, de manière à obtenir des observations comparables.
Au point de vue de l'anatomie pathologique pure, il paraîtrait rationnel d'envisager à part le cancer de l'anus et le cancer du rectum proprement dit. Le premier, en effet, se développe aux dépens de la peau (zone cutanée lisse) ou d'une muqueuse dermo-papillaire, et ce développement paraît à première vue devoir entraîner la nature ectodermique du carcinome, la forme pavimenteuse de l'épithélioma. Le second, issu d'un épithélium intestinal, ne pourrait être h priori que cylindrique. Ces conclusions, vraies en général, ne sont pas absolues et souffrent des exceptions. Rappelons, en effet, que dans beaucoup de points compris entre les lignes ano-cutanée et ano-rectale, se rencontrent çà et là des cellules analogues aux épithéliums intestinaux ; il est donc théoriquement possible qu'un cancer bas placé soit cylindrique. D'autre part, on sait que la
(1) Voy. pour la ti-ansformation des adénomes, p. 69.
(2) QuÉNU. Etude anatomo-pathologique du carcinome rectal. Revue de chirurgie, t. XVII, juillet 1897.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE 119
muqueuse rectale proprement dite, quand elle a subi certaines altérations, peut échanger son revêtement cylindrique contre un revêtement pavimenteux stratifié, comme nous Favons montré dans notre étude des rectites chroniques (1) ; sur un rectum antérieurement malade pourrait donc se développer, bien au-dessus de la zone anale, un épithélioma histologiquement semblable aux cancroïdes cutanés.
Nous connaissons en effet une observation de Bohm(2)très démonstrative à ce point de vue ; en voici le résumé : Une femme de 47 ans entre, en décembre 1893, dans le service d'Alsberg, de Hambourg. En 1884, elle a été opérée pour des héniorrhoïdes ; un peu plus tard, elle a subi un curettage du rectum pour de la rectite ulcéreuse, elle n'a cessé depuis d'avoir des écoulements purulents du rectum. En août 1893, hémorrhagie par l'anus ; constatation, en décembre delà même année, d'unnéoplasme rectal.
La peau de l'anus est ulcérée, le doigt ne peut atteindre la muqueuse saine ; sur la paroi postérieure, on sent une tumeur dont on enlève un fragment, que l'examen histologique démontre être épithéliomateux. Opération et extirpation de 20 centim. de rectum ; récidive en février 1894.
L'examen de la pièce enlevée montre l'existence, à 6 ou 8 centimètres de l'anus, d'un revêtement épithélial à type malpigliien, avec sa couche muqueuse, son stratum granulosum et son stratum corneum; c'est ce revêtement pavimenteux, de nouvelle formation, qui avait donné naissance à un épithélioma pavimenteux, c'est-à-dire <à un véritable cancroïde intra-rectal.
Du moment que l'anatomie pathologique ne nous fournit pas une base absolument précise et générale, il est, en somme, préférable de nous adresser à la clinique et de chercher à établir des types en rapport avec les indications opératoires et le choix des modes d'intervention; à ce point de vue, nous avons cru bon de proposer la classification suivante:
1" Un type bas placé, cancer anal^ ayant pris naissance au-dessous des attaches du releveur de l'anus, dans la traversée sphinctérienne du rectum ;
2" Un type moyen infra-périlonéal, développé dans le segment rectal qui s'étend entre le releveur de l'anus et le péritoine ; cancer ampullaire;
(1) QuÉNU et Hartmann. Chirurgie du, rectum, t. I, p. 62 et 262.
(2) BOHM. Arch. f. ^ath. Anat., C^l^li^ô.
CANCER
3° Un type haut placé, ayant son extrémité inférieure au cul-de-sac péritonéal et s'étendant plus ou moins jusqu'à atteindre et dépasser l'origine de l'anse oméga ;
4° Un type d'envahissement totale représenté par les cas où toute ou presque toute l'étendue du rectum est envahie, depuis l'anus jusqu'à 12 et 15 centimètres au-dessus.
Il est bien évident que ces divisions n'ont rien d'absolu : un cancer du segn:tent anal peut gagner l'ampoule, le premier et le deuxième type seront associés ; de même arrive-t-il qu'une tumeur du segment moyen déborde le cul-de-sac péritonéal et remonte plus ou moins au delà. Il n'en est pas moins vrai que l'envahissement du sphincter caractérise la tumeur du premier type, comme l'intégrité des deux dernières portions du rectum caractérise le troisième type.
Nous avons recherché, en consultant un assez grand nombre d'observations soit personnelles, soit tirées de Bardenheuer, Hochenegg, Rehn, Stierlin, etc., quelle était la localisation lapins fréquente du carcinome rectal. Nous avons considéré comme appartenant à notre premier type ceux dont la limite supérieure ne débordait pas la pointe du coccyx, point de repère facile à sentir par le toucher rectal ; comme cancers du deuxième type ceux qui, laissant la portion sphinctérienne intacte, ne s'élevaient pas à plus de 8 ou 9 centimètres ; comme cancers du troisième type, ceux dont la limite inférieure siégeait à 8 ou 9 centimètres de l'anus.
45 observations tirées des auteurs allemands cités plus haut nous donnent :
Pour le 1" type, 13, soit 28 p. 100 2'- — 22 — 49 — 3e 10 22 —
21 observations personnelles nous fournissent :
Pour le 1" type, 5, soit 23 p. 100
L'ensemble de ces chiffres établit la plus grande fréquence, à beaucoup près, du type moyen, c'est-à-dire du cancer de l'ampoule rectale. Les types hauts et bas paraissent en nombre à peu près égal. La fréquence
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
du type d'envahissement total dépend évidemment de la période à laquelle le néoplasme a été observé.
Les auteurs anglais sont très brefs sur la détermination exacte du siège ; néanmoins les constatations d'Allingham, qui admet la plus grande fréquence du cancer à 3 pouces de l'anus (7 cent. 5), concordent avec les nôtres.
Étendue. — L'étendue en hauleiir peut varier de 2 ou 3 centimètres à 12 et 15 centimètres (type d'envahissement total). La tumeur serait le plus souvent annulaire (70 p. 100 d'après la statistique de Stierlin); nos observations tendent à infirmer cette proposition et à admettre comme plus fréquente que la forme primitivement annulaire, la localisation à une des parois de l'intestin de préférence aux parois antérieure et postérieure. Il faut encore remarquer qu'un cancer ne peut être déclaré annulaire qu'après enlèvement de la pièce et étalement ; des tumeurs que l'examen clinique nous faisait présumer annulaires, laissaient néanmoins une petite bande de muqueuse saine. Sur les 13 derniers cancers extirpés ou observés à l'autopsie, nous relevons trois fois la disposition annulaire complète.
Sur douze observations de tumeur non annulaires, nous relevons cinq fois la paroi antérieure, six fois la paroi postérieure, une foisseule^ ment la paroi latérale.
Forme et aspect macroscopique. — La tumeur est comparée à une grosse noix, à un marron, à une châtaigne à large base ; elle peut atteindre le volume du poing ; sur une pièce que nous avons enlevée et dont nous reproduisons le dessin (planche YIII), la masse non ulcérée ressemblait assez bien à un astragale ; parfois la néoplasie est moins saillante (comparée à un thaler dans un cas), elle a la forme d'une plaque dont les bords sont en relief sur le reste de la muqueuse et dont le fond est plus ou moins déprimé ou excavé par l'ulcération. A mesure qu'il s'étend, l'épithélioma tend à envelopper circulairement l'intestin ; il prend la forme d'un croissant dont la concavité est tournée en avant ou en arrière suivant le siège du noyau primitif ; parfois il ne reste plus qu'une petite bande longitudinale de muqueuse saine.
Le cancer du rectum enfin peut exister en même temps qu'un cancer
CANCER
de l'anse sigmoïde et sans qu'il y ait continuité entre les deux néoplasmes (voy. Planche XIX).
Il est fréquent d'observer l'existence de noyaux secondaires, soit en face de la tumeur primitive, comme s'il s'y était produit une sorte de greffe, soit au-dessus ou au-dessous d'elle. Les premiers, en se réunissant à la tumeur mère, en favorisent le développement circonférentiel ; mais ce n'est pas là le mécanisme le plus ordinaire de la disposition annulaire du carcinome : cette forme en anneau est vraisemblablement le résultat du mode de propagation des épithéliomes par les voies lymphatiques, qui précisément entourent circulairement l'intestin.
Division. — Les différences d'aspect du cancer rectal en ont fait distinguer plusieurs variétés.
Les Anglais : Allingham, Cripps, etc., décrivent une forme tubéreuse^ une forme lamelleuse et une forme annulaire.
La première se caractérise surtout par une tendance à faire saillie dans l'intérieur de l'intestin.
La deuxième, au lieu d'être protubérante, s'étend au-dessous de la muqueuse et offre peu d'épaisseur.
La troisième entoure le rectum sans aucune tendance à l'envahissement vertical.
Il nous paraît superflu de faire de la forme annulaire un type distinct ; la forme circonférentielle n'est souvent qu'une affaire d'époque, certaines formes, partielles au début, finissant par entourer plus ou moins complètement l'intestin. La seule division qui nous paraisse, offrir quelque utilité est la divisioii en forme circonscrite et en forme infiltrée ou diffuse. Cette dernière diffère de la forme circonscrite non seulement par son extension aux divers segments du rectum (type d'envahissement total), mais encore et surtout par l'infiltration du cancer à travers toutes les tuniques, de telle sorte que l'ensemble des tuniques rectales constitue un cylindre rigide, généralement adhérent aux parties voisines. Cette sorte de cancer massif du rectum, qui certes est parfois l'aboutissant des formes circonscrites, peut survenir d'emblée et alors affecter une grande rapidité d'allure ; elle se rapproche de la « laminar form » des auteurs anglais, tandis que notre forme circonscrite répon-
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
drait à leur variété tubéreuse. Il est encore une autre variété de cancer diffus dans laquelle il existe un mélange de néoplasme et d'inflammation tel que les lésions de cette dernière prédominent, qu'il existe à peine une tumeur au sens propre et clinique du mot et que la confusion avec un rétrécissement inflammatoire devient possible.
Obs. — Cancer massif du rectum , compression des uretères. Hydronéplirose double. — G..., 43 ans, entre le 3 mars 1896 à l'iiopital Bichat. Rien à noter dans les antécédents.
L'affection rectale s'est manifestée au mois d'août 1895, par la formation d'un abcès au niveau de la marge de l'anus. Depuis la même époque, le malade remarque qu'il a des gardes-robes petites, fréquentes et douloureuses, donnant issue soit à des matières, soit à du sang. Cet écoulement sanguin augmente à partir du mois d'octobre ; comme en même temps le malade est affaibli, souffre dans la région anale, il entre en mars 1896 à l'hôpital.
On constate en avant et à gauche de l'anus une cicatrice, trace de l'incision de l'ancien abcès avec un orifice fistuleux persistant. En déplissant l'orifice anal, on trouve une série de plis épais, plus profondément dans le canal anal, à droite et en avant surtout on trouve des saillies allongées, rigides, ulcérées, s'enfonçant dans la profondeur. Le doigt ne peut franchir les parties rétrécies.
Dans les deux aines existent une série de petits ganglions durs, roulant sous le doigt.
Le malade souffre d'une manière presque constante; il évacue par l'anus des matières liquides et glaireuses et a même des écoulements sanguins abondants, amaigrissement considérable.
Urines, 1,500 gr., acides ; D = 1021 ; urée, 7,68 par litre ; albumine, 0,25 par litre. 9 mars. Incision du trajet fistuleux, par M. Hartmann. Les lésions remontent à une hauteur telle qu'on ne peut les franchir par une rectolomie. 11 mars. Anus iliaque gauche, par M. Hartmann.
Le 25 mars, en faisant le pansement, on constate qu'au niveau de l'anus artificiel existent de petites végétations pédiculées sur la muqueuse. Ces végétations augmentent les jours suivants et saignent quand on les frotte.
Le malade s'affaiblit progressivement, tombe dans un état de demi-assoupissement et meurt subitement le 3 avril au moment où on allait faire son pansement.
Autopsie. ■ — Il existe un peu d'emphysème des bords des poumons, des plaques laiteuses du péricarde viscéral, un foie légèrement muscade.
Les deux, reins ont une surface blanchâtre avec arborisations vasculaires et sont le siège d'une dilatation hydronéphrotique modérée.
Tout le contenu du petit bassin est enlevé en bloc.
Le rectum est fendu sur la ligne médiane postérieure. Sa partie inférieure est remplacée par une large cavité à parois violacées, un peu végétante en avant. A 7 centimètres plus haut, le calibre va se rétrécissant progressivement.
Le rétrécissement en sablier occupe une hauteur de 9 centimètres. Au point le plus étroit, le rectum étalé mesure 3 centim., 2 de circonférence. (Voir planche XV.)
Dans toute la hauteur de la partie rétrécie, la muqueuse offre un aspect lisse, sans plis muqueux, recouverte d'un exsudât gris verdàtre. Au-dessus le rectum reprend progressivement son calibre normal. La muqueuse reparaît avec son aspect souple, ses plis
CANCER
muqueux, mais elle est parsemée de très nombreuses saillies polypiforraes molles, cylindriques, mesurant 1 à 2 centimètres de long, ayant 4 à 5 millimètres de diamètre et étant légèrement étranglées au niveau de leur pédicule.
Une section des parois rectales et des tissus périrectaux montre :
1» A la partie inférieure, un tissu de granulation se confondant sans démarcation nette avec le tissu sous-jacent.
2° Au niveau de la partie rétrécie, une absence complète de muqueuses, une musculeuse très épaissie, d'apparence fibroïde, à stries perpendiculaires à la direction de l'intestin ; une masse d'apparence fibro-adipeuse parsemée de noyaux du volume d'une bille, les uns fermes et grisâtres, les autres gris blancbàtres et ramollis. Cette masse crie sous le scalpel et rappelle absolument l'aspect du squirrhe. Elle s'étend jusqu'aux os auxquels elle adhère ; en avant elle englobe la prostate et la vessie.
Après avoir ouvert en avant l'urètlirc et la vessie, on constate que l'infiltration néoplasique a envalii cette dernière. Son bas-fond est rigide, mamelonné par suite de la présence du néoplasme qui apparaît plus blanc que le reste de la muqueuse vésicale souple sur laquelle on voit de petites plaques ecchymotiques.
La région prostatique de l'urèthre est saine.
Le cul-de-sac vésico-rectal est oblitéré par des adhérences assez serrées ; au-dessus d'elles, dans une hauteur de quelques centimètres on constate que la paroi rectale est altérée, infdtrée jusqu'à la surface péritonéale par le néoplasme qui lui donne un aspect rigide et blanchâtre.
Les uretères sont comprimés par la masse néoplasique qui les englobe avant le moment où ils pénètrent dans la vessie.
Tout le long de l'aorte, depuis les vaisseaux iliaques jusqu'aux piliers du diaphragme, existe une chaîne de ganglions augmentés, infiltrés par un tissu blanc et ferme à la coupe. Quelques ganglions cancéreux se trouvent dans le creux sus-claviculaire gauche.
Le gros intestin dans toute son étendue, caîcum compris, est rouge et semé de productions polypiformes identiques à celles que nous avons décrites immédiatement au-dessus du néoplasme.
La partie terminale de l'intestin grêle est rouge sans végétation. Le reste de l'intestin est sain.
Les examens histologiques faits par le D'' Mignot ont montré que le néoplasme était carcinomateux et que les petites végétations polypiformes présentaient simplement une structure glandulaire sans lésion épitbéliomateuse.
Forme circonscrite. — Il est facile de prendre une idée exacte de l'anatomie macroscopique de cette forme sur les pièces enlevées par une opération; si on vient à fendre longitudinalement le rectum, on a devant soi une tumeur circonscrite partielle (c'est-à-dire limitée à une paroi du rectum) ou une tumeur circonférentielle.
La tumeur circonscrite partielle.^ non ulcérée, forme un relief plus ou moins irrégulier, mamelonné, de tons rouges divers, vifs ici, là tirant sur le jaune orangé, ailleurs violacés, devant la plupart du temps
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
cette dernière coloration au développement secondaire de petites varices muqueuses et sous-muqueuses.
Il est assez rare qu'on ait l'occasion d'observer les tumeurs à cette période préulcéreuse. Le plus souvent la périphérie du bourrelet a son revêtement muqueux indemne, tandis que le centre est excavé en un cratère irrégulier et déchiqueté, à fond d'un rouge noirâtre ou verdâtre, trahissant lagangi'ène par ses teintes et par son aspect pulpeux autant que par son odevir. (Voir planche XX.)
La tumeur est-elle plus étendue, certaines portions sont ulcérées ; d'autres, à l'état de mamelons rosés ou rouges, soulèvent inégalement la muqueuse, seulement érodée par places.
L'ulcération cancéreuse du rectum est souvent bourgeonnante ; les végétations qui en partent forment parfois de véritables choux-fleurs analogues à ceux qu'on observe dans l'épithélioma de l'utérus, d'une consistance assez molle, saignants et suppurants :
Pièce provenant d'un malade opéré le 14 novembre 1896.
L'intestin étant ouvert sur sa face postérieure, se présente sous la forme d'une ulcération dont les bords très relevés confinent aux bords de l'incision rectale.
En haut et en bas, un soulèvement moins prononcé de la muqueuse marque les limites supérieures et inférieures du néoplasme.
Entre ces quatre reliefs, ulcération profonde dont la surface est différente suivant qu'on examine la partie centrale ou les parties périphériques. La partie centrale est presque lisse, elle est recouverte seulement d'une pulpe d'un gris rougeàtre. Les parties latérales, au contraire, sont hérissées de bourgeons et de végétations dont quelques-unes sont pédiculces et forment de véritables petits bourgeons flottant dans la cavité intestinale.
Dans d'autres cas, les végétations sont peu accusées, et c'est plutôt un mamelonnement irrégulier à base indurée qu'on observe. Autour de la tumeur, la muqueuse est d'ordinaire d'un rouge violacé, coloration due à la présence d'ectasies veineuses qu'on retrouve du reste à distance du côté de l'anus, constituant là de véritables hémorrhoïdes symptomatiques.
Voici la brève description d'une pièce, enlevée le 26 avril 1896, à l'hôpital Cochin :
La tumeur occupe les faces antérieure et latérale gauche de l'ampoule; sa surface est mamelonnée, irrégulièrement rouge, anfractueuse ; au centre, il existe une perte de
CANCER
substance à fond bourgeonnant et sillonné de veinosités. De l'extrémité inférieure de la tumeur se détache un prolongement qui atteint et dépasse la ligne ano-cutanée : ce petit prolongement qui formait au dehors de l'anus comme un condylome, renferme une ulcération continue avec l'ulcération principale; il rappelle un peu la fissure syphilitique avec son capuchon de peau œdématiée et hypertrophiée.
La limite supérieure est tantôt nette, tantôt irrégulièrement étendue : parfois, il existe, à une certaine distance, de petites tumeurs distinctes, de la grosseur d'un pois ou d'un grain de chènevis, à peine plus colorées que la muqueuse saine, sessiles et de consistance mollasse ; nous verrons plus loin, en faisant l'étude liistologique, quelle signification il convient d'attribuer à ces petites productions. Ailleurs elles présentent l'aspect verruqueux ou papillomateux ; nous les avons rencontrées chez deux malades, au cours de l'opération, au-dessus de la limite supérieure du néoplasme, de sorte que nous avons été obligé d'extirper un nouveau segment plus élevé d'intestin. Le même fait s'est présenté à Bardenheuer (1), qui, après avoir enlevé une première portion d'intestin longue de 13 centim., dut successivement réséquer un deuxième segment de 15 centim. et un troisième segment de 10 centim. Toute la muqueuse du rectum au-dessus de la partie premièrement extirpée était recouverte de petites végétations, dont les unes avaient leur extrémité libre un peu renflée, dont les autres étaient plus allongées, mais toutes avaient ce caractère commun d'être tapissées d'une muqueuse lisse, de consistance et d'aspect normal.
Lorsque l'épithélioma est annulaire, le calibre intestinal est rétréci au point que, dans certains cas, il ne peut livrer passage à l'index : la substitution aux parois souples et élastiques de l'intestin d'un tissu dense, épais, inextensible, bourgeonnant, et la sclérose rétractile qui l'accompagnent sont la cause principale de cette atrésie ; mais il importe d'insister sur ce point que le canal intestinal n'est pas seulement rétréci et obstrué, mais qu'il est dévié et tortueux par suite du bourgeonnement inégal des parois.
Chez un de nos autopsiés, la paroi antérieure du cylindre cancéreux,
(1) Baedenheuee (E.). Eineseltene Form vonmultiplen Driiseuwucheruugen der gesammten Dickdarm uud Eectalschleimhaut nebea Carcinoma Rect. Arcli . f, Min. Chir., Berlin, 1898, t. XLI, p. 887. Voyez plus liaut^ chapitre des polyadénomes, p. 5.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE 127
adhérente à la prostate, formait comme une sorte de bourrelet qui avait rejeté en arrière la lumière du rectum.
Sur une pièce provenant d'une extirpation abdomino-périnéale (Plan-
FlG. 14. — Induration des parois de l'intestin au voisinage d'un épithéliome cylindrique du rectum. — Grossissement: 22 diamètres.
M. Muqueuse. — S. M. Tissu conjonctif sous-muqueux. — L. 0. Couche des fibres musculaires lisses circulaires œdématiée. — L. L. Couche des fibres musculaires lisses longitudinales. — F. Tissu conjonctif fibreux.
che XVII), on peut voir une disposition qui contribue à l'obstruction rectale indépendamment de l'action par envahissement circonférentiel : les ganglions méso-rectaux envahis forment une masse qui refoule en avant l'intestin et lui fait subir une sorte de plicature.
Dans la forme infiltrée ou massive^ le rectum tout entier est trans-
128 CANCER
formé en un tube étroit, à parois rigides, suppurantes, parsemées d'ulcérations et de bourgeons, mais sans tumeurs notables, faisant saillie dans la lumière intérieure.
Autopsie de P..., mort à la salle Cochin, le 1^'' mai 1896. Épithéliome pavimenteux, forme infiltrée et d'extension totale. — Avant d'ouvrir le rectum, on constate qu'aucune limite précise n'existe entre la face externe de l'intestin et les parties environnantes.
Les parois rectales sont transformées en une espèce de gangue indurée où, sur des coupes, on reconnaît seulement de la graisse et des portions de tissu musculaire ; si on sectionne la cavité rectale, on ne constate, à la surface interne, aucune tumeur protubérante ; toute cette surface, depuis l'anus jusqu'en haut de l'ampoule, est ulcérée, recouverte d'une pulpe verdàtre et noirâtre et d'une couche de mucus gluant, le tout d'une horrible fétidité ; au-dessus de l'ampoule, des bourgeons sanieux oblitèrent en partie l'intestin. La pièce étant lavée sous un courant d'eau, on note que la surface interne, débarrassée de son mucus, est formée par de petits mamelons peu saillants d'un rouge noirâtre, recouverts dans certains points d'une pulpe d'aspect fibrineux. Au niveau de la ligne ano-cutanée, brusquement, à ces mamelons rougeàlres, succèdent des végétations blanches recouvertes d'épiderme. Sur une coupe, les parois rectales sont dures, sans présenter toutefois la dureté du squirrhe ; elles ont une teinte grisâtre; leur épaisseur est inégale : de 8 à 9 millim. dans la portion anale et la moitié inférieure de l'ampoule, l'épaisseur dépasse 15 millim. dans le haut de l'ampoule et atteints et 4 centimètres à la partie supérieure du rectum ; cet épaississement commence surtout au niveau de la prostate, qui est totalement envahie.
Evolution ana.tomique. — L'épithéliome ne reste pas très longtemps limité aux parois du rectum ; il finit par les dépasser et par envahir les parties voisines ; mais quel qu'en soit le niveau, il est intéressant de signaler l'influence qu'exerce l'épithélioma ano-rectal sur le tissu cellulograisseux péri-rectal; ce tissu devient plus dense, plus épais, adhérent à l'intestin, il se fait là une sorte d'œdème subinflammatoire comparable à celui qui entoure certaines néoplasies malignes du sein, et susceptible de rendre plus difficile l'abaissement opératoire du rectum ; l'œdème n'est pas limité au tissu cellulaire péri-rectal, il s'étend aux tuniques mêmes du rectum à une distance plus ou moins graiide du cancer et spécialement aux tuniques musculaires, sur une section pratiquée à 8 et 10 centimètres. Sur quelques-unes de nos pièces, on observe un aspect induré et lardacé de la couche musculaire lisse ; la muqueuse est absolument souple et glisse sur les tuniques sous-jacentes ; nous nous sommes assurés par l'examen histologique que ces tissus indu-
