PIECES ANATOMIQUES DE CANCERS DU RECTUM

(La plupart de ces pièces sont conservées à, l'hôpital Cocliin, dans le service de M. Quénu. Elles sont toutes relatives à des épitliéliomes cylindriques.)

Quônu et Hartmann.

Ctiirurgie du Rectum. Tome II. Pl. IX.

Cancer ampnllaire du rectum à peine ulcéré. — Femme opérée pavillon Tafîteur, hôpital Cocliin. (Keaske.) — Résection du rectum par la voie sacrée.

Cancer ampullaire du rectum, enlevé le 2.3 mai 1893 par Cn Nélaton. G. Steinheil, Editeur.

Quénu et Hartmann.

Chirurgie du Rectum. Tome II. Fl. X.

Cancer ano-ampullaire du rectum. — Homme, opéré le 24 décembre 1897, salle Boyer, hôpital Cochin. — Voie périnéale.

incer ano-ampullaire du rectum. — Homme, opéré salle Boyer, hôpital Cochin, le 14 janvier 1898. — Voie périnéale.

G. Steinheil, Éditeur.

Quénu et Hartmann. Chirurgie du Rectum. Tome II. Pl. XI.

Cancer ampullaire du rectum. — Femme, opérée le 11 mai 1898, pavillon Pasteur, hôpital Cochin. — "Voie périnéale.

Cancer ampullaire du rectum. — Homme, opéré le 15 février 1898, salle Boyer, hôpital Cochin. — Voie périnéale.

G. Steinheil, Éditeur,

Quénu et Hartmann

Ctiirurgie du Rectum. Tome II. Pl. XIII

Cancer du reclum circulaire à, siège très élevé (sus-ampullaire). Pièce d'autopsie. (Hôpital Cochiu.

G. Steinheil, Éditeur.

G. Steinheil, Éditeur.

Quénu et Hartmann.

Cliirurgie du Rectum. Tome II. Pl. XV.

Cancer massif da rectum avec productions adénomateuses au-dessus. Pièce d'autopsie.

(Hôpital Bichat.)

G. Steinheil. Editeur.

Quénu et Hartmann.

Chirurgie du Rectum. Tome II. Pl. XVI.

L'aiiciT du rectum à forme bourgeonnante. Pièce d'autopsie. (Hôpital Cochin.)

G, Steinheil, Éditeur.

Quérm et Hartmann.

Chirurgie du Rectum. Tome II. Pl. XVII

Cinoer anipullaii-3 élevé du rectum. — Femme, opérée le 14 octobre 1898, pavillon Pasteur, hôpital Cocliin. — Voie abdoinino-périnéale.

En G, coupe d'un g-aiiglioii rétro-rectal qui repoussait le rectum en avant. G. Steinheil, Éditeur.

Quénu et Hartmann.

Chirurgie du Bectum. Tome II. Pl. XVITI.

Cancer recto-sigmoïde du reotura.— Feiimie, opirôe eu ville le 28 juin 1333. — Voie

abdomiiio-périnéale.

G. Steinheil, Éditeur.

Quénu et Hartmann.

Chirurgie du Rectum. Tome II. Pl. XIX.

Cancer du rectum et du cùlon avec végétations polypil'ornies. — Homme, opéré le 28 octobre 1808, salle Boyer, hôpital Cochin. — Voie abdoinino-périnéale.

G. Steinheil, Editeur.

u et Hartmann

Chirurgie du Rectum ToTne IL PIXX

Epithélioma ulcéré du rectum opéré à l'hôpital Cochut. le 26 Avril 1896 (Voirpagel2S 1

irrineil, Editeur

Inip.MoTiroccj àParie

ANATOMIK PATHOLOGIQUE

rés à distance étaient absolument indemnes de toute cellule épitliéliomateuse.

L'extension, comme dans tout épithélioma, se fait soit de proche en proche (extension locale), soit à distance (infection lymphatique ou généralisation.

Extension locale. — L'extension locale est différente, selon que te cancer siège à l'anus (d'emblée ou secondairement), ou qu'il occupe l'ampoule et les parties sus-jacentes, mais il est une disposition sur laquelle nous ne saurions trop insister, c'est que l'intégrité de la muqueuse rectale n'indique pas d'une façon certaine l'intégrité des tuniques

Pl&. 15. — Induration des parois de l'intestin au voisinage d'un épithéliome cylindrique du rectum. Couche des fibres musculaires lisses circulaires œdématiée. (Coupe transversale.) — Grossissement : 305 diamètres.

rectales au même point : on peut s'assurer par l'examen macroscopique, en disséquant la muqueuse sur les confins du cancer, que la couche sous-muqueuse est la réelle voie de propagation et qu'il importe au plus haut point, par conséquent, de faire porter l'exérèse à une très grande distance de la limite supérieure du mal.

Dans le cancer de la région anale ou étendu à cette région, l'envahissement se fait aux fosses ischio-rectales, à l'orifice anal, à la peau de la fesse et du périnée, à la vulve et au vagin : dans les formes cancéreuses, c'est-à-dire infiltrées, de petits noyaux intra-dermiques s'observent autour et à distance du foyer cancéreux primitif. Sur une pièce d'épithélioma anal, l'anus ulcéré était masqué par un énorme champignon ou chou-

QUÉNU ET HARTMANN. 11 — 9

130 CANCER

fleur mesurant 6 à 7 centimètres delong sur 5 de large; en avant de ce champignon, trois petites hémorrlioïdes molles indiquaient la place de l'anus, mais il fallait soulever la masse végétante et la rabattre vers la commissure postérieure dont elle émanait pour découvrir l'orifice de l'anus.

L'ulcération de l'anus, en s'étendant aux sphincters, produit de l'incontinence, mais, en outre, elle amène une série d'inoculations septiques

FiG. IG. — Cancer colloïde avec euvahissemeut de la marge de l'anus et fistules multiples.

d'où il peut résulter des abcès périanaux avec leur conséquence habituelle, la fistule; les suppurations périanales, fistuleuses ou non, favorisent l'envahissement des tissus par le néoplasme. Chez un de nos malades, tout le pourtour de l'anus était sillonné de trajets et percé d'orifices suppurants et saignants, par où émergeaient les bourgeons dont l'autopsie nous permit de vérifier la nature épithéliale. (Fig. 16.)

La peau devient parfois, à distance de l'anus et jusque sur la fesse, le siège de végétations blanchâtres pâles, saignant très peu à la curette,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

suppurant peu et rappelant celles qu'on observe chez les femmes enceintes (1).

Ces végétations, formées d'épithélioma colloïde, sont tout différentes de celles qu'on observe habituellement et qui sont volumineuses, rouges et saignantes.

Les fosses ischio-rectales sont fréquemment envahies par le cancer anal, ce qui s'explique d'autant mieux que les lymphatiques de l'anus traversent le tissu graisseux de cette région avant de gagner le périnée et les ganglions de l'aine ; l'envahissement peut toutefois se faire autrement, en partant de l'intérieur du rectum, par ulcération successive du sphincter et du releveur, formation d'un abcès gangréneux, et cancérisation secondaire du clapier.

Le cancer du type moyen (ampoule) menace en arrière le squelette ; en avant, chez la femme, le vagin et l'utérus, chez l'homme la prostate et la vessie. L'envahissement du squelette succède tantôt à l'extension de proche en proche du cancer rectal au coccyx et au sacrum, tantôt à l'inoculation préalable des ganglions présacrés et à l'adhérence consécutive de ces glandes à la colonne sacro-coccygienne. Les adhérences du rectum cancéreux à la face postérieure de l'utérus et l'effacement du cul-de-sac de Douglas, qui en résultent, ne sont pas rares ; l'envahissement du vagin, beaucoup plus fréquent que celui de l'utérus, ne s'explique que trop par la juxtaposition, sans intermédiaire de séreuse, des parois intestinale et vaginale; la cloison recto-vaginale, d'abord infiltrée de cancer, subit ensuite l'ulcération et se détruit dans une plus ou moins grande étendue, établissant un véritable cloaque. Nous n'envisageons ici, bien entendu, que les cas où le néoplasme a eu son début dans l'intestin, et nous laissons de côté ceux où la cancérisation du rectum succède à celle du vagin. Au niveau de la perforation, la muqueuse rectale est souvent décollée, formant comme une sorte de diaphragme. (Planche XII.)

La participation secondaire de la prostate est assez commune dans les formes basses (type bas placé et cancer de la moitié inférieure de l'ampoule) ; sur une de nos pièces, toute la prostate, entièrement envahie, formait une masse grosse comme une orange; elle avait fortement

(1) Elles sont ôgalement de uature épithéliotnaleuse.

CANCEIl

dévié l'intestin, qui, à son niveau, présentait comme une sorte de portion horizontale avant de reprendre sa direction ordinaire.

Sur une pièce communiquée par Pasteau, l'ulcération cancéreuse avait détruit toutes les tuniques de l'intestin dans une étendue de 5 centimètres de hauteur au niveau de la prostate et venait affleurer cette glande sans l'atteindre encore. De même, chez un malade que nous avons opéré, la tumeur ne faisait qu'adhérer à l'aponévrose prostato-péritonéale.

Dans d'autres cas, la prostate, la paroi postérieure de la vessie et la paroi antérieure du rectum ne forment plus qu'un seul bloc.

Autopsie de P... (hôpital Cochin). — La prostate, la vessie et le rectum ne formen qu'un seul bloc cancéreux ; les releveurs de l'anus sont complètement envahis, jusqu'à une distance de 3 ou 4 centimètres du rectum; l'aponévrose moyenne du périnée forme la limite inférieure du néoplasme.

Les vésicules séminales sont plus ou moins englobées dans la masse. A une plus grande distance, les branches du plexus sacré peuvent être atteintes.

La vessie et l'urèthre ne sont pas les seules portions de l'appareil urinaire susceptibles d'être envahies. L'uretère peut, à son tour, être englobé dans la masse, au niveau de son abouchement vésical. Très peu d'autopsies ont vérifié cette complication, qu'ont fait parfois soupçonner pendant la vie des troubles urémiques. Ainsi Bôhm, à propos d'une récidive de cancer de rectum chez une femme, avance que l'épithéliome a envahi l'urèthre et l'uretère gauche, mais il n'en donne pas la preuve nécropsique. Cependant Schœning (1) a nettement décrit l'oblitération des uretères chez une jeune fdle qui mourut avec des accidents convulsifs et dont il fit l'autopsie. Nous avons eu l'occasion d'observer un cas d'hydronéphrose double consécutif à un cancer massif du rectum (2).

Leube (3), sans apporter de fait personnel, avance que la compression des orifices des uretères peut occasionner une hydronéphrose; cette compression pourrait être le résultat de l'extension du néoplasme à la paroi postérieure de la vessie.

(1) Schœning. Beutsch. 2i:itsehr., 1884, d'après Anii. of Sure/., 1885, t. II, p. 342.

(2) Voir plus haut, page 123.

(3) Leube. Ziernsscn'n Handhuch, vol, VII, p. 437 (édit. angl.).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La participation de l'uretère .est encore mentionnée dans une observation de Fayard (1), mais le cas est ici tout différent : il s'agissait non d'une extension à la terminaison de l'uretère, mais du dépôt métastatique, dans les parois du conduit urinaire, de deux petites tumeurs grosses comme une noisette, siégeant l'une à peu près au milieu de l'uretère, l'autre à 5 centimètres plus bas, occupant la couche sousmuqueuse et de nature cancéreuse.

Obs. (le Rabé (2). — Homme adulte mort, dans le service de M. Cuffer, de cachexie cancéreuse et d'infection péri-rectale.

Autopsie. — Du côté de la cavité pelvienne, et du fond du cul-de-sac peritonéal inférieur, émerge la portion séreuse du rectum, visiblement altérée sur une hauteur de 3 centimètres environ, etsurtout dans sa circonférence antérieure. A ce niveau, elle est bosselée tuméfiée, et la palpation révèle une consistance presque ligneuse, la dureté d'une paroi squirrheuse .

La transparence du péritoine pelvien i)ermet de suivre des traînées de lymphangite, de coloration blanchâtre, qui rayonnent de cette paroi altérée, en arrière, vers le sacrum et latéralement le long des branches du bouquet vasculaire de l'artère hypogastrique. Sur le trajet de ces vaisseaux lymphatiques, dans leur intervalle, loin d'eux même quelquefois, de nombreux ganglions soulèvent la séreuse, dont le volume ne semble pas dépasser celui d'une fève.

Vaisseaux et ganglions présentent les mêmes caractères, ceux de lésions cancéreuses (coloration blanchâtre et induration ligneuse). Le méso-rectum est infiltré par sept ou huit ganglions du volume d'un petit pois ; les ganglions latéro-pelviens et sacrés sont tous infiltrés; bienplus,en haut,radénopathiecancéreuse, remontant lelongdes artères iliaques primitives, s'étend sur les lianes de l'aorte abdominale, jusqu'à la naissance des rénales. Sur toute cette étendue, riches réseaux lymphatiques, émaillés de ganglions squirrheux.

Enfin, de l'angle de jonction des artères iliaques interne et externe, à droite et à gauche, partent des traînées lymphatiques, cancéreuses avec adénopathies, qui, suivant un trajet rétrograde, accompagnent les vaisseaux iliaques externes, et s'engagent avec eux sous les arcades de Fallope, pour venir s'étaler sous la peau du triangle de Scarpa, dans sa moitié interne, après avoir perforé l'aponévrose fémorale. Ces lésions récurrentes étaient bien plus accentuées à gauche qu'à droite. Ainsi, se trouvaient expliquées la présence de l'adénopathie inguinale double, observée pendant la vie, et l'existence de ce plan résistant, perçu du côté gauche et au-dessus de l'arcade crurale, par la palpation profonde.

Le gros intestin est sectionné à hauteur de l'S iliaque et tous les organes du petit bassin enlevés, après décollement d'un seul bloc.

Le rectum, depuis le segment péritonéal jusqu'à deux centimètres de l'anus, est converti en un tube très élargi, aux parois rigides et ligneuses. Dans son tiers inférieur, il ne forme avec la paroi postérieure de la vessie et la prostate, ^ju'une seule et même masse, englobé par un tissu scléreux très dense,

(J) Fatakd. Th. Lyon, 1891, n° 60.

(2) Rabé. Brill. Soc. janvita- 1898, p. 106.

CANCER

Mais avant d'ouvrir le rectum, nous voulons insister sur l'état des uretères, dans leur portion pelvienne. Aucun de ces deux conduits n'est englobé dans la gangue squirrheuse; ils conservent leur indépendance et glissent librement sur les côtés de la tumeur rectale à cette hauteur, et llanqués de petits ganglions cancéreux. Mais sur une étendue de 7 à 8 centimètres, ces conduits se montrent bosselés et durs, de la même induration que la tumeur rectale ; la dissection prouve que ces nouures ne sont pas dues à l'accolement, à la juxtaposition intime de ganglions altérés; cette hypertrophie intéresse la paroi des uretères et s'est développée à ses dépens. Des coupes sont faites à difTérentes hauteurs, qui montrent la structure cancéreuse de ces épaississements; l'envahissement s'est fait de dehors en dedans. La lumière des conduits est saine, en effet, bien qu'un peu irrégulière, et tourmentée. Mais il n'y a pas d'oblitération ni d'un côté ni de l'autre, et l'écoulement de l'urine s'accomplissait sans entrave ; car le segment lombaire des uretères n'est pas dilaté; le bassinet et les calices ne présentent pas de lésions à relever, de même du côté des reins.

A la limite inférieure du néoplasme, la lumière du rectum admet facilement l'extrémité de l'index ; mais en haut, c'est à peine si le petit doigt peut s'engager dans le tunnel intestinal.

Incision delà paroi postérieure du rectum sur toute sa hauteur. Les deux tiers inférieurs de l'organe sont complètement envahis ; il s'agit d'un cancer massif, global, qui s'étale à la face antérieure, sur une hauteur de 14 centimètres, à la face postérieure, sur une hauteur de 12 centimètres. Dans la portion qui avoisine l'anus, surune étendue de 3 à 4 centimètres, la muqueuse n'existe plus, et les parois sont formées par un tissu scléreux très résistant, qui s'est substitué aux fibres du releveur anal. L'infection pouvait cependant cheminer à travers cette gangue squirrheuse, et la section antéro-postérieure de la prostate met à jour plusieurs petits abcès, développés dans l'intérieur de la glande, causes, sans nul doute, des élévations de température, qui avaient marqué les derniers jours de la vie.

Dans le 1/3 supérieur, la muqueuse a résisté, mais elle est tomenteuse et boursouflée, ravinée ou bien hérissée de proliférations cancéreuses ; mais elleestdure au toucher, nulle part il n'y a de structure de la lumière, ainsi que le faisait penser l'absence constante d'accidents d'obstruction ; nulle part, même, il n'y a trace d'ulcérations, la muqueuse tapisse tous les bourgeonnements épithéliomateux, mais elle n'est pas vascularisée, il n'y a pas de vaisseaux de néoformation. Dans les 2/3 inférieurs, la muqueuse n'existe plus ; elle est détruite, et la paroi formée par un tissu scléreux, très épais, très dense, raviné et toraenteux.

La paroi postérieure du rectum est épaissie, à la hauteur de l'ampoule, de deux centimètres, et c'est la muqueuse elle-même de l'intestin, qui forme la paroi interne du conduit ; elle est aussi très épaissie et scléreuse. En dehors d'elle, franche zone d'envahissement cancéreux, le tissu scléreux est infiltré de boyaux néoplasiques, du volume d'une lentille, séparés par des travées fibreuses, et tranchant par leur aspect réfringent et leur coloration blanc-jaune. Tout à fait à la périphérie, large bande de tissu d'inflammation chronique, d'aspect lardacé.

La vessie est simplement épaissie, lésion de sénilité pure; car les parois gardent leur souplesse ; c'est à peine si la paroi postérieure, au niveau du bas-fond, présente des traces d'infiltration épithcliomateiise. Les uretères, à leur abouchement dans la vessie, ne sont pas cancéreux.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

hefoie est bourré de noyaux cancéreux ; aucun d'eux ne fait saillie à la surface ; niais des coupes on série montrent le développement dans l'intérieur du parenchyme d'une douzaine de marrons épilliéliomateux, dont les plus gros offrent, dans leur centre, des traces de ramollissement. A la partie médiane de la l'ace convexe, uu foyer, intéressant la superficie de l'organe, a provoqué la symphyse du [téritoine hépatique et du péritoine diaphragmatique, irrité même les deux feuillets de la plèvre sus-jacente, qui se sont soudés.

Pas d'autre foyer de métastase.

Rien à relever du côté de l'appareil cardio-pulmonaire.

Uexamen lûstologiquc confirma la nature épithéliomateuse des lésions.

Un fragment de l'uretère droit, au niveau des bosselures signalées plus haut, fut examiné au microscope. Toute la paroi du conduit est infiltrée de cellules carcinomatenses ; il n'y a plus souvenir de la membrane externe et des couches musculaires. La muqueuse seule, doublée de la sous-muqueuse, a résisté au processus cancéreux et son revêtement épithélial, nettement différcnciable, présente sa structure normale. La cavité du conduit reste libre.

Dans le cancer qui occupe le haut de l'ampoule ou qui siège au delà, la néoplasie se trouve en rapport avec le péritoine : parfois des adhérences effacent le cul-de-sac péritonéal qui se trouve ainsi remonté ; parfois ces adhérences manquent, et l'ulcération, pénétrant jusqu'au voisinage du feuillet séreux, provoque une perforation rapidement mortelle (1).

Dans certaines localisations du cancer, l'ulcération peut entamer toute l'épaisseur de la paroi rectale sans contaminer le péritoine, c'est lorsque l'ulcération perforante occupe une bosselure accolée à une bosselure sous-jacente qui lui est devenue adhérente. Il est bon de connaître cette disposition, parce que les tractions sur le rectum dans l'acte opératoire sont susceptibles de dégager l'une de l'autre les deux bosselures, et en mettant à nu la perforation par redressement de l'intestin, de permettre l'écoulement du contenu dans la plaie.

Extension à dislance. — La propagation à distance a lieu par infection des ganglions lymphatiques ou par généralisation.

L'infection ganglionnaire est extrêmement fréquente ; Hildebrand l'a rencontrée chez la moitié au moins des sujets; elle occupe, suivant le niveau d'où partent les embolies épithéliales : les ganglions de l'aine, les ganglions hémorrhoïdaux postéro-supérieurs logés dans la concavité sacrée, les ganglions hémorrhoïdaux moyens et latéraux, ou enfin la totalité ou la presque totalité de ces ganglions.

(1) Observation d'une malade, adressée par le D'' Guéniot, accouchée deux mois auparavant et qui mourut à l'hôpital Cochin, d'une perforation péritonéale par cancer du rectum haut situé.

Les adénopathies inguinales s'observent principalement dans l'épithélioma pavimenteux ; on conçoit qu'elles puissent se rencontrer dans un cas d'épithélioma cylindrique élevé d'origine, mais descendu ultérieurement jusqu'à l'anus. Ces ganglions de l'aine, sont, d'ordinaire, petits et durs; ils peuvent cependant, dans le cancer anal, devenir volumineux et mous, presque fluctuants; c'est qu'il se joint, dans ce dernier cas, à la colonisation cancéreuse du ganglion, un élément inflammatoire, une sorte d'infiltration œdémateuse infectieuse, il survient, en d'autres termes, une adénite cancéreuse qu'on peut comparer à celles qui ont été spécialement signalées au cou, à la suite des ulcérations à la fois septiques et épithéliales de la bouche et de la langue. Ces caractères se rencontraient chez le malade P...; l'analyse histologique de ces adénopathies se retrouvera plus loin.

Les adénopathies sacrées sont presque la règle ; elles s'étendent depuis le bas de l'ampoule jusqu'en haut du promontoire, pour se continuer parfois avec des adénopathies lombaires. Les ganglions altérés ne sont pas toujours distincts : ils sont assez souvent perdus et noyés dans une sorte de gangue conjonctive densifîée par l'inflammation et substituée au tissu cellulaire lâche périrectal.

Yie^ adénopathies Z«^eV«^e6'(ganglionshémorrhoïdauxmoyens)ont moins souvent attiré l'attention; cependant elles sont loin d'être rares, nous les trouvons signalées dans plusieurs observations : ainsi dans une observations de Fayard (l)on trouve à l'autopsie, outre des ganglions prévertébraux gros et denses occupant les régions lombaire et sacrée, « des masses ganglionnaires situées en dedans des vaisseaux de chaque côté du rectum, sur la paroi osseuse qui répond à la cavité cotyloïde ». Dans l'observation 11, on découvre « le long de la veine iliaque interne gauche deux ganglions dont l'un atteint le volume d'un haricot, dont l'autre est plus petit ». Bail a été frappé par le gros volume qu'atteignent parfois les ganglions échelonnés le long des vaisseaux, volume qu'il compare à celui d'un œuf d'oie.

Nous avons, de notre côté, vérifié l'envahissement de ces ganglions latéraux soit à l'autopsie, soit sur le vivant, en explorant avec le

(1) Fayakd (Th.). Thèse de Lyon, loc. oit.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

doigt le petit bassin, par rincision faite pour établir un anus iliaque préalable (1). Habituellement, on note, à l'autopsie, l'envabissement de la plupart des ganglions qui reçoivent des lymphatiques du cylindre ano-rectal.

Dans la relation autopsique de P..., nous lisons:

Les ganglions de l'aine des deux groupes crural et inguinal sont épitliéliomaleux de chaque côté.

Sur la face antérieure du sacrum, à l'union de la deuxième avec la troisième pièce, un ganglion induré a le volume d'un gros pois. Plus liaut, près du promontoire et jusqu'à la bifurcation de l'iliaque primitive, ganglions durs du volume d'une petite noix. Dans les écliancrures sciatique droite et gauche, ganglions cancéreux gros comme un haricot et comme un pois.

Généralisation. — Si Tinfection lymphatique est de règle, il n'en est pas de même de la généralisation.

Cette dernière serait même rare si l'on s'en rapportait aux relations nécropsiques. Cette rareté est peut-être plus apparente que réelle. La généralisation se fait surtout aux ganglions lymphatiques, au foie, au péritoine ; elle peut s'étendre au rein, au pancréas (2), à l'uretère, aux os (3), aux poumons (4), à la rate (5), à l'ovaire (6) et à la peau (7).

Nous avons vu coïncider un cancer du sein avec un cancer du rectum. Il ne s'agissait pas là d'un noyau secondaire, mais de l'évolution maligne, chez une femme de 58 ans, d'un vieux noyau adénomateux de la mamelle, au cours d'un cancer du rectum (Hartmann). Chez une femme de 60 ans, opérée quatorze mois auparavant d'un cancer du sein ne présentant aucune récidive locale, il se développa des phénomènes d'obstruction intestinale due à un cancer du rectum haut situé (Quénu).

Parmi les adénopathies sans relation directe avec le rectum, nous

(1) L'envahissement précoce de ces ganglions donne une sorte de démonstration indirecte des lymphatiques hémorrhoïdaux moyens, que l'un de nous a le premier décrits (Quénu).

(2) Autopsie de Cripps. (Diseases of the rectwii , 1890, p. 372.)

(3) Généralisation dans le péritoine Jet le maxillaire. Chaput, in Morestin. Des ojjcrations qui se pratiq^wnt pa^' la voie nacrée. Th., Paris, 1894.

(4) Généralisation dans la plèvre et à la surfacedu poumon. LuYS. Soc. anat.,b fév. 1897, et observation personnelle.

(5) Une observation deSchuh. Ahhandluiuj der Chirurgie und Opérât. Lchre. Wien, 1867; in Marchand. Th. agr., p. 104.

(6) et (7) Observations personnelles.

CANCER

signalerons spécialement l'adénopathie sus-claviculaire. Sur trente-sepj observations de carcinomes viscéraux avec adénopathie sus-claviculaire, rassemblées par Rousseau (1), nous relevons une observation de cancer du rectum ; nous pouvons y ajouter un fait, observé par l'un de nous, qui vérifie en même temps l'identité de structure du ganglion infecté et du néoplasme rectal.

Obs, — Cancer du rectum, ganglion sus-claviculaire. — M..., 61 ans, journalière, entre à l'hôpital Bicliat pour un cancer du rectum. Anus iliaque, par M. Hartmann. Mort quelque temps après.

A l'autopsie, nous trouvons quelques ganglions du volume d'une noix, à gauche du promontoire, immédiatement en dedans de l'uretère. Pas de ganglions dans le mésentère, ni devant la colonne vertébrale, mais dans le creux sus-claviculaire gauche, un gros ganglion du volume d'une très forte noisette. Aucune lésion des poumons. L'examen de la tumeur rectale et celui du ganglion 'sus-claviculaire, faits au laboratoire de Clamart, ont montré dans les deux une lésion identique (épithélioma cylindrique).

Ch. Bail (2) cite une observation dans laquelle les ganglions axillaires étaient envahis, en même temps que les ganglions inguinaux.

Hochenegg (3) et Rinne ont rapporté des observations avec généralisation au foie. Dans un fait personnel, le foie descendait à 16 centimètres au-dessous du rebord costal. Dans le cas de Rinne, le volume de l'organe n'avait pas subi d'augmentation, ce qui n'empêchait pas le lobe droit d'être tout entier infiltré d'Ilots cancéreux atteignant la grosseur d'une noisette. Inversement, le foie peut être augmenté de volume sans renfermer aucun noyau secondaire. Chez un de nos autopsiés, le poids du foie atteignait à 2,500 grammes; l'aspect était celui d'un foie gras, aucune trace de nodules cancéreux sur les coupes.

La généralisation dans les poumons, le péritoine, les reins et les capsules surrénales est notée sur le sujet d'Hochenegg, déjà cité plus haut ; chez le même, une fracture spontanée du col de l'omoplate avait, pendant la vie, révélé l'existence d'une métastase osseuse. L'envahissement du péritoine provoque une carcinose généralisée delà séreuse, ou reste localisée à la surface correspondant à la localisation rectale : dans ce dernier

(1) KoTJSSEAU. De l'adénojMthie sus-olavindaire dans les cancers •viscéraux. Th. Paris, 1895-96, n° 17.

(2) Ch. Ball. The rectum and anus. London, 1894.

(3) Hochenegg. Wiener Idin. Wooh., 1889, 26, 28, 29.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

cas, la surface du péritoine vue du côté du ventre (1) est hérissée de petites saillies dures et tubéreuses, et la tumeur est immobile et comme fixée en ce point ; chez une femme à laquelle nous avions pratiqué une laparotomie exploratrice, cette cancérisation locale s'était produite au niveau du cul-de-sac recto-utérin, et, de plus, une anse d'intestin grêle venait adhérer dans le petit bassin un peu à droite de ce cul-de-sac. L'autopsie nous permit ultérieurement de constater que l'épithélioma s'était propagé durectum àla paroi de l'anse adhérente. L'ovaire renfermait des noyaux carcinomateux.

L'adhérence d'une anse d'intestin grêle au cancer rectal a été rencontrée par Kirchoiî au cours d'une opération de Kraske pour un néoplasme élevé. 11 est probable qu'il y avait non seulement adhérence, mais fusion et envahissement de l'anse, car le chirurgien dut se décider à en faire la résection. Le même cas se présenta pour J. Bœckel (2), qui suivit la même conduite et dut, comme KirchofT, réséquer l'anse malade.

L'autopsie suivante donne une idée exacte de l'extension possible du carcinome rectal.

Autopsie de M'^<' X... (hôpital Cochin, février 1897), morte de récidive d'un cancer du rectum propagé au vagin (épithéliome cylindrique).

A l'ouverture du ventre, on remarque d'abord que le foie déborde le rebord des fausses côtes de8 centimètres. La portion sous -jacente aux rebords costaux neprésente nullepartde bosselure appréciable, mais, prés de l'appendice xiphoïde, il existe un noyau gros comme un gros pois, blanchâtre, et manifestement de nature cancéreuse. Le foie pèse 1,910 grammes; sa surface convexe est. parsemée de petits noyaux dont le volume varie d'un grain de millet à une noix, ne formant aucune saillie à la surface de l'organe. La face inférieure est également parsemée de nodules sans relief aucun. Sur une coupe, on trouve le foie farci de noyaux cancéreux : quelques-uns sont très volumineux et atteignent le volume d'une mandarine ; l'un d'eux s'étend de la face convexe à la face concave ; une grosse veine sus-hépatique est remplie par un boudin blanchâtre dont la nature cancéreuse est vérifiée au microscope. La rate est petite.

Les reins sont indemnes ainsi que le pancréas.

La plèvre et la surface des poumons offrent des nodules delà grosseur d'un pois ou d'un haricot. On en trouve cependant quelques-uns en plein parenchyme pulmonaire. Les uretères sont perméables. Les vertèbres n'offrent aucune infiltration. Tout le petit bassin est comblé par des adhérences [et des masses cancéreuses formant

(1) Centralhlatt f. Chir., n° 14, 1886.

(2) Marchand [Soc. chir., 1890), au cours d'une opération, rencontra une adhérence au rectum de rs iliaque prolabû et cancéreux.

CANCER

une sorte de bloc, dans lequel on distingue à peine quelques fibres musculaires, l'utérus et les ovaires, eux-mêmes envahis par la néoplasie.

Le tissu éplthélial adlière au sacrum dans toute son étendue.

Près de l'échancrure sciatique, ganglions cancéreux.

Les ganglions lombaires sont totalement dégénérés.

Les lésions anatomiques occasionnées par le cancer du rectum ne consistent pas seulement dans une infection, locale ou générale, par le tissu épithélial.

Des altérations secondaires reconnaissent pour causes soit l'obstacle apporté à une fonction, soit vine infection banale, prenant sa source dans l'altération de la muqueuse intestinale. Aux abcès périano-rectaux, à la péri-rectite suppurée ou non, nous pouvons ajouter la cystite, la pyélonépbrite (observation II, Th. Fayard), la péritonite par perforation [observations personnelles et observation III de Jaboulay dans Fayard], la phlébite de la veine fémorale (1), la phlébite des sinus caverneux, la coxalgie suppurée par perforation du cotyle (2).

Histologie pathologique (3).

Nous avons par définition réservé le nom de cancers du rectum aux tumeurs épithéliales. Parmi ces épithéliomes, les uns affectent un siège, une évolution et des caractères cliniques particuliers, ce sont les tumeurs villeuses : leur étude anatomique, en raison de leurs étroites affinités avec le cancer, pourrait trouver ici sa place à titre de variété d'épithéliome cylindrique ; nous avons préféré rassembler dans un chapitre à part tout ce qui les concerne (4).

Ces réserves faites, le cancer épithélial du rectum comprend trois variétés : V épithéliome cylindrique, V épithéliome pavimenteux, et Vépithéliome, dit colloïde, dont les cellules ont subi vine transformation muqueuse particulière, jusqu'ici assez mal connue et appelée dégénérescence colloïde. Nous les appellerons désormais épithéliomes à cellules muqueuses.

(1) Observ. de Longuet et observation personnelle.

(2) Smith, cité par Esmaech.

(3) Empruntée au mémoire QuÉNU et Landel. Revue de chinirgie, 10 janvier 1898.

(4) Voir chapitre III, p. 81.

HISTOLOGIE. ÉPITHÉLIOMKS CYLINDRIQUES 141

Quel est le degré de fréquence de ces trois formes ?

Sur 50 pièces de tumeurs malignes qu'il nous a été donné d'examiner histologiquement (1), non compris les tumeurs végétantes, nous avons rencontré 40 fois l'épithéliome cylindrique, 6 fois Tépithéliome pavimenteux et 4 fois l'épithéliome à cellules muqueuses (2). La prédominance de la tumeur épithéliale d'origine cylindrique est incontestable, tous les auteurs sont là-dessus d'accord.

Nous aurions, d'après nos chiffres, une proportion de :

80 p. 100 pour l'épithéliome cylindrique (3) ;

12 p. 100 pour l'épithéliome pavimenteux ;

8 p. 100 pour l'épithéliome à cellules muqueuses.

L'observation histologique des pièces nous a démontré que le plus souvent, les cancers bas placés étaient pavimenteux, et les cancers sussphinctériens, cylindriques : Ces rapports de fréquence apparaissent d'ailleurs assez nettement si l'on établit la comparaison entre les deux statistiques :

Cancers bas placés 31,2 p. 100

Cancers sus-sphinctériens. 68,7 p. 100

Épithéliomes pavimenteux.. 12 p. 100 Epithéliomes cylindriques. . 80 p. 100

Il résulte toutefois de ces chiffres que la proportion des cancers de l'anus et celle de l'épithéliome pavimenteux ne sont pas identiques, et qu'il existe même entre elles un écart considérable. C'est là, pour ainsi dire, une démonstration indirecte de la proposition que nous formulions dans la première partie de ce chapitre (4).

L — Epithéliomes cylindriques Classification (5). — Les épithéliomes cylindriques se présentent

(1) Cette proportion des cancers à cellules muqueuses est vraisemblablement trop élevée, étant donné que M. Cazin nous a montré deux séries de préparations exclusivement relatives à ces tumeurs.

(2) Sur ces 50 pièces, 88 nous sont personnelles. Les autres nous ont été confiées : 4 par M. Fabre-Domergue ; 2 par M. Cazin ; 3 par M. Sourdille, et 3 par M. Durante.

(3) Un épitliéliome cylindrique à globes muqueux pou abondants et enkysté est compté comme un épitbéliome cylindriciue.

(4) Voyez p. 118.

(5) Hauser, qui a fait une étude très complète des épithéliomes intestinaux d'origine cylindrique (Hauske. Das cylhulerepit . Carcinom des 3J/if/e)is )()idde.sD!cMavms,Iéna., 1890),lesdivise

CANCER

SOUS deux aspects différents. Tantôt ils sont constitués par des tubes à lumière très distincte, séparés par du tissu conjonctif et revêtus d'une ou de plusieurs rangées de cellules cylindriques ; ces éléments, ou tout au moins ceux qui restent en rapport avec la lumière des tubes, conservent d'ordinaire tous les principaux caractères de la cellule épithéliale du rectum. Cette forme d'épithéliome, qui est la plus fréquente, correspond au carciiioma adeiiomalosiim de Hauser, nous l'appellerons épithéliome à forme glandulaire ou épithéliome cylindrique typique.

Tantôt, au contraire, ces épithéliomes sont constitués par des alvéoles séparés aussi par du tissu conjonctif, mais complètement remplis cette fois par des cellules épithéliales cancéreuses, qui ne laissent aucune lumière au centre. Les cellules ont complètement perdu leurs caractères essentiels, bien qu'elles conservent parfois une remarquable

encarcinomes adémmatexix et en mrcZjiOjwe.ssyZi^Zw. Dans les carcinomes adénomateux, l'épithéliome affecte une disposition en tubes tapissés d'épitliéliome cylindrique qui rappelle jusqu'à un certain point la structure des glandes ; dans le carcinome solide, l'épithéliome est composé de cordons pleins infiltrés dans le tissu conjonctif. La première forme répond à notre épithéliome cjdindrique à forme glandulaire, la seconde à notre forme atypique ou carcinome. La dénomination de carcinome adénomateux nous paraît défectueuse ; elle peut, en effet, faire supposer un rapprochement qui n'existe pas dans l'esprit de Hauser, car il a soin de faire remarquer que l'adénome n'a aucune tendance à s'infiltrer dans les tissus ou à former des métastases, tandis que le cancer cylindrique adénomateux ne diff'ère des autres cancers ni par son mode de développement, ni par l'envahissement des tissus voisins, ni par la formation des métastases.

Hauser divise encore chacun des deux groupes précédents en varié tés ; il subdivise le carcinome adénomateux en :

Carcinome simple,

— médullaire,

— squirrheux,

— gélatineux^

et le carcinome solide en :

Carcinome simple,

— médullaire,

— squirrheux.

Les variétés médullaire, eucéphalo'ide et squirrheuse sont déterminées par la rareté ou l'abondance du tissu conjonctif. Entre les deux grands groupes, Hauser admet des intermédiaires qu'il appelle formes mixtes. C'est qu'en vérité, le carcinome adénomateux et le carcinome solide ne sont que des variétés, ou mieux, des stades d'évolution différents d'un même type. Entre eux n'existe aucune différence de nature.

De même, les formes kystiques, squirrheuse, médullaire, ne sont séparées par aucun caractère important. Les deux dernières en particulier ne diffèrent que par la pauvreté ou par l'abondance du tissu conjonctif. La possibilité de trouver entre toutes ces formes des types intermédiaires nous démontre l'unité de l'épithéliome cylindrique et nous conduit à ne voir entre elles que des modalités d'un même processus.

HISTOLOGIE. ÉPITHÉLIOMES CYLINDIilQUES

tendance à se disposer concentriquement pour former, à l'intérieur des alvéoles, des ébauches de tubes très grêles à lumière très étroite. Cette variété, plus rare, correspond au carcinoma soliclum d'Hauser ; c'est l'ancien carcinome, que nous appellerons épithélioine atypique.

Bien que l'on puisse trouver dans l'épithélium glandulaire quelques tubes pleins, et bien que l'on puisse rencontrer sur les bords d'un épithéliome atypique quelques tubes pseudo-glandulaires, tout épithéliome cylindrique peut être rattaché sans difficulté à l'une ou à l'autre de ces deux formes. Nous avons rejeté au contraire la division basée sur la plus ou moins grande abondance du tissu conjonctif, car à ce point de vue les différentes régions d'une même tumeur ne sont souvent pas comparables entre elles.

Nous avons voulu décrire à part les épithéliomes à cellules muqueuses qui cependant semblent presque toujours provenir de l'épithéliome cylindrique. Outre qu'ils paraissent dans d'autres cas tirer leur origine de l'épithéliome pavimenteux, les cellules qui les constituent ne présentent plus aucune tendance à revêtir la forme cylindrique, ni à édifier des tubes pseudo-glandulaires et donnent à la tumeur un aspect tellement spécial qu'on les distingue facilement de toutes les autres variétés.

Nous avons étudié, dans plusieurs cas d'extirpation du rectum, la structure histologique de la muqueuse saine, afin de pouvoir apprécier plus exactement les modifications qu'elle subit dans l'épithélium glandulaire.

Nous ne ferons ressortir ici que les particularités pouvant offrir quelque intérêt au point de vue de ces modifications.

La muqueuse rectale saine est formée d'un chorion dont la surface est revêtue d'un épithélium cylindrique simple. Cet épithélium envoie dans le chorion de nombreux culs-de-sac de longueur inégale, formant des tubes régulièrement calibrés possédant parfois un petit nombre de ramifications latérales de même largeur et atteignant le plus ordinairement la couche musculaire de la muqueuse.

L'épithélium reste constamment séparé du chorion par une mince membrane, la. /nembraiie propre.

Les tubes présentent un diamètre moyen de 70 à 80 pi. Ce diamètre est dépassé très exceptionnellement. Sur une coupe longitudinale, on voit

CANCER

que les culs-de-sac sont séparés par des bandes conjonctives d'une épaisseur égale à une ou deux fois leur diamètre. Sur une coupe transversale, on remarque qu'ils sont placés à peu près à la même distance les uns des autres et que leur section figure un cercle régulier ou plus rarement une ellipse.

L'épithélium de la surface libre et des culs- de-sac présente une épaisseur constante comprise entre 40 et 50 [j. ; toutefois, en certains points, quelques cellules ont une hauteur plus considérable qui se traduit par de légères saillies de l'épithélium.

Cet épithélium est composé de cellules à plateau et de cellules mucipares. Celles-ci sont aux premières dans le rapport de 1/4 à 1/5 pour la

FiG. 17. — Épithéliome cylindrique du rectum (pièce du laboratoire de Le Dentu). Leitz, oc. 3, obj. 7. Coupe transversale d'un tube glandulaire sain avoisiuant la tumeur,

surface libre de la muqueuse, et de 1/3 ou un peu plus pour les culs-desac glandulaires (fîg. 17).

Les cellules à plateau ont la forme de cylindres plus ou moins allongés ; tantôt elles sont jusqu'à dix fois plus hautes que larges, surtout à la surface libre, tantôt elles deviennent cubiques dans les culs-de-sac glandulaires.

Les cellules mucipares varient beaucoup dans leur aspect et dans leurs dimensions ; cependant elles sont presque toujours composées d'une partie basale plus mince, contenant le noyau, et d'une partie terminale plus large, contenant le mucus. Cette disposition est très accentuée

HISTOLOGIE

ÉPITHÉLIOMES CYLINDRIQUES

dans les cellules les plus étroites, qui sont véritablement calicifonnes.

Le plus ordinairement, le noyau des cellules mucipares est semblable à celui des cellules à plateau, c'est-à-dire ovale ou elliptique, plus rarement sphérique, et présentant un réticulum, des grains chromatiques, et un ou plusieurs petits nucléoles arrondis et parfaitement visibles. Mais fréquemment aussi, ce noyau est plus ou moins excavé dans sa partie qui est en rapport avec la masse muqueuse ; celle-ci le refoule à la base de la cellule, il s'aplatit perpendiculairement à son grand axe et offre parfois l'aspect d'un croissant à concavité supérieure qui semble formé d'une masse chromatique homogène. Toutefois, ce croissant ne s'allonge jamais beaucoup et garde toujours les apparences d'un noyau.

Le chorion est constitué par un tissu conjonctif lâche, d'aspect fibrillaire, et présentant souvent l'apparence réticulée qu'on observe dans les ganglions lymphatiques. Dans ce stroma, qui renferme les vaisseaux sanguins et lymphatiques, sont disséminées des cellules correspondant aux principales variétés des éléments lymphatiques.

OnrencontrCj en outre, surtout vers l'extrémité des espaces interglandulaires, de gros leucocytes généralement plurinucléés et renfermant soit de fins corpuscules de graisse, soit des granulations diversement colorables par les réactifs.

Çà et là on observe, dans le voisinage de la surface, des follicules clos au niveau desquels l'épithélium peut s'atrophier plus ou moins et perdre complètement ses cellules mucipares .

a) Épithéliomes à forme glandulaire ou épithéliomes cylindriques typiques. — Aspect général. — Quand on examine à un faible grossissement une préparation d'épithéliome glandulaire du rectum (fig. 18), on aperçoit tout d'abord un tissu conjonctif plus ou moins abondant et contenant une multitude de cavités irrégulières tapissées d'épithélium et possédant une lumière centrale. Ces cavités sont des tubes pseudo-glandulaires bordés d'un épithélium cylindrique. Leur forme est très variable suivant le sens de la section, et surtout suivant les déformations qu'ils ont subies. Au lieu de se présenter, comme dans la muqueuse normale, sous l'aspect d'un cercle ou d'une ellipse régu-

QUÉXtJ ET HARTMANN, H — 10

CANCER

lière sur la coupe transversale, et d'un cylindre creux sur la coupe longitudinale, ces cavités sont plus ou moins infléchies et possèdent des contours irréguliers et sinueux. Leur diamètre est en moyenne de 200 à 500 ; elles émettent de nombreuses ramifications ; quelques-unes pourtant ont encore conservé l'aspect des tubes de la muqueuse normale. Il est facile de constater qu'un certain nombre de ces tubes sont orientés et groupés de telle sorte qu'ils appartiennent à un même système et résultent de la division répétée d'un tube glandulaire primitif.

Plus souvent, ces cavités ont un diamètre plus considérable, variant

FiG. 18. — Épithélioma cylindrique du rectum (M,.., hôpital Cochin, janvier 1895). Leitz, oc. 3, obj. 4. Aspect général des tubes pseudo-glandulaires.

entre 1 et 2 millimètres. L'épithélium qui les tapisse envoie à leur intérieur de minces prolongements qui les subdivisent en cylindres de deuxième et de troisième ordre ; on rencontre souvent des tubes invaginés les uns dans les autres ou simplement accolés suivant les modes les plus divers.

On observe encore à l'extérieur de ces tubes pseudo-glandulaires de petits renflements creux, entés comme des bourgeons sur le tube principal et représentant un mode démultiplication. Quelques cylindres épitliéliaux sont parfois dilatés au point de former des sortes de kystes ; mais ceuxci présentent du côté de leur cavité, et provenant de la paroi, des bour-

HISÏOLOGIU. —

KIMTHKLIOMES CYLINDIilQUES

geons épithéliaux qui les subdivisent rapidement, de façon que leurs dimensions sont toujours peu considérables et n'atteignent jamais la même importance que dans les adénomes (fîg. 19).

Les tubes pseudo-glandulaires sont ordinairement assez rapprochés les uns des autres, de sorte que le tissu épithélial prédomine sur l'élément conjonctif. Dans quelques cas, les tubes épithéliaux sont peu abon-

FlG. 19. — Bpithéliome cylindrique du rectum. Vue d'ensemble à l'aide d'un faible grossissement. La coupe intéresse une portion de la muqueuse rectale.

dants et éloignés les uns des autres, ce qui donne lieu à la variété désignée sous le nom de squirrhe.

Nous étudierons successivement l'élément épithélial, puis le stroma conjonctif.

Elément épithélial. — L'épithélium qui tapisse les tubes pseudoglandulaires est remarquable par la persistance avec laquelle il garde les caractères essentiels de l'épithélium normal ; nous reviendrons plus loin sur ce fait ; mais il en diffère par plusieurs modifications qui permettent de le reconnaître avec facilité. Ces modifications portent sur la disposition et sur la structure des éléments épithéliaux.

CANCEI»

Au point de vue de la disposition des éléments épithéliaux, on remar que tout d'abord que cet épithclium est augmenté d'épaisseur. Cette aug

FiG. 20. — Eevêtement épithélial d'un kj'ste: A) dans un adénome du rectum; — B) dans un cancer cylindrique du rectum. Grossissement: 1100 diamètres.

mentation tient à deux causes : l'édification de plusieurs assises cellulaires et l'hypertrophie de la cellule épithéliale. Ces deux causes se com-

binent pour rendre la hauteur de l'épithélium extrêmement inégale. Les tubes pseudo-glandulaires sont parfois revêtus d'une seule assise

HISTOLOGIE. KPITHICLIOMES CYLINDIilQUES 149

de cellules possédant chacune un seul noyau (fig. 20, B) ; plus souvent,

FiG. 22. — Épithéliome cylindrique du rectum (M..., janvier 1895). Leitz, oc. 3, obj. 7. La membrane basale de l'épithélium cancéreux te a disparu, et les éléments ci de cet épithélium

envahissent le tissu conjonctif .

Fig. 23. — Épithélioma cylindrique du rectum (B...,avi'ii IS'JT). Grossissement : 500 diamètres.

Le mucus est fortement coloré.

Surface de la tumeur, montrant des éléments ôpithéliaux de formes diverses ; on voit dans quatre cellules des petites masses de mucus qui n'ont pas encore été éliminées.

on rencontre une seule assise de cellules à plusieurs noyaux (fig. 21, B, fig. 22), ou plusieurs assises cellulaires (fig. 23, 24).

CANCEIÎ

Dans ce dernier cas, les éléments situés dans les parties profondes sont souvent déformés par pression réciproque (fig. 24) et cessent de

FiG. 24. — Bpithélioma cylindrique du rectum (M..., janvier 1895). Grossissement :

790 diamètres.

Épithélium d'un tube pseudo-glandulaire ayant perdu presque entièrement sa disposition primitive et prenant la forme atypique ; l'aspect cylindrique des cellules est encore conservé sur les bords.