I-I.(;iUet

FiG. 25. — Bpithélioma cylindrique du rectum (M..., janvier 1895). Leitz, oc. 3, obj. 7. — Coupe passant par une végétation de l'épithélium pseudo-glandulaire.

présenter un aspect cylindrique, leurs limites sont moins nettes, ils paraissent parfois confondus les uns avec les autres.

Cet épithélium offre tous les signes d'une prolifération excessive et

HISTOLOGIE

ÉPITHÉLIOMES CYLINDRIQUES

désordonnée. La division des cellules parait avoir lieu à la fois par karyokinèse et par fragmentation directe du noyau. Les cellules nouvelles qui en résultent s'intercalent entre leurs voisines, lorsque la division n'est pas trop active, et se superposent les unes aux autres dans le cas contraire, de façon à former huit ou dix assises cellulaires. Très souvent, l'accroissement de la substance protoplasmique n'est pas en rapport avec la multiplication rapide des noyaux et l'on observe alors, faisant saillie dans la lumière des tubes, un bourgeonnement épithélial formé d'une masse protoplasmique relativement très réduite et contenant un nombre considérable de noyaux (fig. 25). Ces bourgeons sont bien différents de ceux que l'on rencontre dans les adénomes ; dans ces derniers, en effet, l'élément nucléaire tend toujours à s'atrophier plus ou moins.

Du revêtement épithélial qui tapisse le tube pseudo-glandulaire, se détachent des éléments cellulaires qui tombent dans la cavité; ces éléments dégénérés se présentent sous la forme d'une petite masse centrale formée de noyaux d'une substance amorphe dépourvue de mucus et contenant en outre quelques leucocytes multinucléés.

Tels sont les caractères de l'épithélium dans les régions centrales de la tumeur; ces caractères varient un peu au voisinage de la surface libre. Ici, le revêtement épithélial demeure toujours cylindrique ; mais les cellules prennent des formes plus variées (fîg. 23) et l'on y observe plus rarement ces bourgeonnements que nous avons signalés dans les tubes pseudo-glandulaires. De plus, les lames d'épithélium chevauchent fréquemment les unes sur les autres en donnant lieu à des involutions épithéliales d'aspects variés (fig. 26, A). Souvent, on rencontre des groupes de cellules cylindriques inclus à l'intérieur d'autres systèmes cellulaires qui les compriment de toutes parts ; les cellules de la périphérie s'aplatissent en prenant une disposition concentrique, ce qui donne lieu à des figures rappelant assez bien les globes épidermiques (fig. 26). — Les cellules ne présentent d'ailleurs aucune tendance à la kératinisation, ce qui permet d'éviter la confusion.

Autovir des tubes pseudo-glandulaires dilatés en forme de kystes, l'épithélium s'aplatit légèrement et devient cubique (fig. 20, B). — Il est

CANCElî

formé d'une seule assise de cellules, bien qu'il présente cependant çà et là de nombreux bourgeonnements. Jamais nous n'avons observé, dans ces kystes, d'épithélium pavimenteux comme on en trouve dans les cavités kystiques des adénomes.

Dans la muqueuse normale de l'intestin, l'épithélium qui revêt le tube

FiG. 26. — Épithélioma cylindrique du rectum (B..,, avril 1897). Grossissement :

500 diamètres.

.A) Surface de la tumeur; involution de l'épithélium cancéreux ayant donné lieu à une inclusion intra-épithéliale. — B) Région voisine de la surface. Inclusion épithéliale simulant un globe épidermique.

pseudo-glandulaire repose sur une mince membrane fibrillaire, parsemée çà et là de noyaux allongés et qui est appelée membrane propre.

Cette membrane propre existe le plus souvent dans l'épithélioma glandulaire, de même qu'elle existe dans l'adénome, et apparaît aussi nettement que dans la muqueuse normale. Toutefois, il arrive fréquemment que dans les parties où la multiplication cellulaire est jbarticulièrement

HISTOLOGIE. ÉPITHÉLIOMES CYLINDRIQUES

active, les cellules épithéliales rompent leur digue et s'infiltrent directement dans le tissu conjonctif (fig. 22, ci). Dans ce cas, on voit partir du revêtement cpithélial d'un tube pseudo-glandulaire un bourgeon formant un cordon plein, ou une masse de cellules irrégulièrement disposées et rappelant l'épithéliome à forme atypique. Cette disposition est d'ailleurs exceptionnelle.

Mais le fait le plus important et sur lequel on a trop peu insisté jusqu'ici, c'est l'altération de l'élément cellulaire, altération grâce à laquelle il est facile de différencier l'épithéliome glandulaire de l'épithélium de la muqueuse saine, d'un adénome du rectum, ou de toute autre production pathologique de cette région.

Le caractère qui frappe tout d'abord est la tendance à la disparition des cellules mucipares. Sur les limites de la tumeur, la proportion des cellules caliciformes est très considérable, comme nous le verrons plus loin. (Voir planche XX.)Mais à mesure que l'on s'avance vers les parties centrales de la tumeur, on voit que les cellules mucipares disparaissent très rapidement : à quelques millimètres de la muqueuse, on ne voit déjà plus à l'intérieur des cellules que de petites masses de mucus situées quelquefois dans le voisinage d'un noyau, ou plus souvent vers la lumière du tube (fig. 23).

— Les cellules qui contiennent ces petits globes muqueux ne rappellent en aucune façon les cellules sphériques des cancers à évolution muqueuse.

— Tout semble démontrer qu'il s'agit là des derniers vestiges d'une fonction qui va disparaître. La coupe transversale d'un tube pseudoglandulaire montre rarement plus de trois ou quatre de ces corpuscules muqueux si la section a porté sur les bords de la tumeur ; dans les régions centrales, ils ont complètement disparu. Nous ferons remarquer ici que certains réactifs colorants permettent de différencier avec netteté les moindres traces de mucus dans les épithéliomes ; nous ne pouvons exposer ici ces procédés de technique que l'on trouve bien étudiés dans le travail de Landel (1).

Nous avons dit plus haut que les cellules gardaient leur forme cylindrique et que cette forme n'arrivait à disparaître que sous l'influence de la superposition de plusieurs assises cellulaires et par pression réci-

(1) Laxdel. Th. Paris, 1897,

CANCER

proque. Indépendamment de ces modifications d'ordre mécanique, il y a une autre modification d'ordre trophique consistant dans une hypertrophie considérable de Télément cancéreux.

La plupart du temps en effet, la cellule, tout en conservant son aspect cylindrique, présente des dimensions beaucoup plus considérables qu'à l'état normal. Sa hauteur est comprise, dans la muqueuse normale du rectum, ainsi que dans l'adénome, entre 40 et 50 ; dans l'épithéliome glandulaire, elle varie entre 60 et 75 [j,. La taille moyenne des éléments cellulaires s'est donc accrue d'un tiers environ. Mais il va sans dire que ces mensurations correspondent seulement à la majorité des cas ; certaines cellules des travées qui subdivisent les tubes pseudo-glandulaires ne dépassent pas 7 [>. d'épaisseur. Cette variabilité dans les dimensions des éléments cellulaires constitue un autre caractère de l'épithéliome glandulaire ; mais il existe aussi dans l'adénome.

La structure du protoplasme présente des modifications que l'on saisit fort bien si Ton examine une coupe intéressant à la fois la muqueuse saine et le néoplasme, et colorée soit par la méthode d'Altmann (rubine S et acide picrique), soit de préférence par la méthode combinée à la safranine et au bleu Victoria. Le protoplasme des cellules cylindriques des glandes de Lieberktihn ou de la muqueuse rectale normale paraît peu granuleux, peu condensé, presque incolore, ne présentant que très légèrement les réactions du mucus ; on y distingue assez imparfaitement un très fin réticulum à l'aide de forts objectifs à immersion. Le protoplasme des cellules cancéreuses est très coloré, finement granuleux et beaucoup plus dense ; ses réactions ne rappellent en rien celles du mucus (fig- 20, 21).

Les cellules n'ont pas toutes perdu leur plateau ; souvent, on en retrouve des vestiges et, assez fréquemment même, il apparaît aussi nettement que dans les cellules normales (fig. 27, A). Cependant, il n'existe plus dans un assez grand nombre de cellules cancéreuses, et le sommet paraît alors plus ou moins arrondi (fig. 27, B).

Les modifications du noyau sont plus intéressantes. Nous savons déjà que les noyaux sont fréquemment situés à la base de la cellule, leur grand axe coïncidant avec celui des éléments épithéliaux (fig. 20, B).

HISTOLOGIE. — ÉPITHÉLIOMES CYLINDRIQUES 155

Dans le cas où la division de la cellule n'accompagne pas celle du noyau, on observe dans les cellules cylindriques plusieurs noyaux situés à différentes hauteurs, mais toujours orientés delà môme façon. Ces caractères se retrouvent parfois dans les adénomes, et il serait jusqu'ici difficile de

FiG. 27. — Épithélioma cylindrique du rectum (M..., janvier 1805). Grossissement:

790 diamètres.

A) Revêtement épithélial d'un tube pseudo-glandulaire. Le plateau strié est conserve et très apparent. — B) Revêtement épithélial d'un tube pseudo-glandulaire; le plateau strié a disparu.

différencier les deux productions néoplasiques l'une de l'autre si le noyau de la cellule cancéreuse ne présentait une autre modification qui nous a paru absolument constante dans l'épithéliome glandulaire du rectum et, par conséquent, d'une grande importance.

Cette modification consiste dans l'hypertrophie du noyau et dans

CANCER

V augmentation de la substance chromatique (Jiyperchromasie). Il est nécessaire d'étudier ces caractères sur des pièces fixées par une liqueur cliromo-osmique et colorées par une teinture d'aniline (safranine de préférence). On voit alors que les dimensions des noyaux se sont accrus dans la proportion de 3/2, 2/1 et même davantage. Au lieu de présenter des contours réguliers, comme dans la muqueuse normale ou dans l'adénome, le corps nucléaire est anfractueux, bosselé et souvent seg-

FiG. 28. — Epitbéliome cylindrique du rectum (M..., janvier 1895). Leitz., oc. 3, obj. 7. Tissu conjonctif avec de grosses cellules embryonnaires difficiles à distinguer des cellules cancéreuses .

menté en plusieurs noyaux secondaires. Le réticulum y apparaît plus nettement que dans les noyaux des cellules normales. Dans ces derniers, on aperçoit, à l'aide d'un objectif à immersion, une très petite quantité de grains chromatiques punctiformes avec un ou plusieurs petits nucléoles très régulièrement arronclis ou ovalaires ; dans le noyau des cellules cancéreuses que nous étudions, les grains chromatiques sont plus gros et plus abondants; les nucléoles sont représentés par une ou plusieurs masses chromatiques d'une taille relativement considérable^ irrégulières et très énergiquement colorables par les réactifs nucléaires . La membrane est elle-même beaucoup plus apparente. Ces

HISTOTOGIE. ÉI'ITHÉLIOMES CYLINDRIQUES 157

caractères du noyau persistent quelles que soient les dimensions et la forme de la cellule qui les contient. Nous les avons observés dans tous nos épitlîéliomes glandulaires du rectum ; jamais nous n'avons constaté V liypochromasie signalée dans d'autres cancers par quelques auteurs (1), Cette hypochromasie, fréquente d'ailleurs dans les adénomes, nous paraît en rapport avec une atrophie plus ou moins marquée de la cellule.

Comme dans toutes les tumeurs à évolution rapide, on constate parmi les cellules cancéreuses de nombreuses figures karyokinétiques. Ces divisions indii^ectes se font le plus souvent d'une façon anormale ; parfois elles aboutissent à une multiplication endogène, anomalie étudiée par de nombreux auteurs. Il arrive très souvent que dans les cellules en voie de division, l'on observe, autour de la masse centrale des bâtonnets, une multitude de petits grains chromatiques, mici'osomes épars dans le protoplasme, qui disparaissent d'ailleurs aussitôt que la division est terminée (fîg. 24). La présence de cette poussière chromatique est presque constante; dans des cas peu fréquents, la totalité de la chromatine se fragmente en sphérules de différentes grosseurs et il se produit une véritable chromatolyse.

Tissu conjonctif. — Le tissu conjonctif réagit d'une façon variable au contact du tissu épithélial néoplasique. Tantôt en très petite quantité, il semble à peine exister entre les tubes pseudo-glandulaires qui constituent à eux seuls presque toute la masse du néoplasme (carcinome médullaire de Hauser) ; c'est là un fait exceptionnel. Plus souvent, les tubes épithéliaux sont nettement séparés les uns des autres par des travées plus ou moins épaisses, contenant des vaisseaux à parois adultes, et composées de cellules embryonnaires à noyau arrondi ou allongé, parfois difficiles à distinguer de certains éléments épithéliaux, et d'un substratum fibreux souvent aréolaire et variable d'ailleurs dans sa strùcture (fig. 28). Ce tissu fibreux est parfois très abondant et très dense (carcinome squirreux de Hauser). Il est presque habituel de trouver, d'une région à l'autre de la même tumeur, des différences dans la structure et l'abondance du tissu conjonctif. Un autre facteur, l'infection, vient réagir aussi sur lui ; dans les néoplasmes ulcérés et exposés à

(1) A ce sujet, voir PlANÈSE. Beitv. z. Ilist. u. Hiol. d. Carcinows. léua, 1896.

CANCER

toutes les inoculations d'origine intestinale, l'élément septique et l'élément néoplasique se développent parallèlement et contribuent à modifier la tumeur dans sa structure.

Origine et évolution. — Il est évidemment difficile de constater au début et de saisir sur le vif l'origine première de l'épithéliome cylindrique, la muqueuse primitivement envahie étant complètement détruite ou transformée au moment où on enlève la pièce. Il faut donc se borner à étudier l'état de la muqueuse au voisinage de la tumeur.

L'examen des préparations montre que le néoplasme s'accroît à la fois suivant deux modes différents :

l" Dans toute sa masse par prolifération des éléments cancéreux déjà formés ; 2° sur ses bords par transformation de la muqueuse saine en tissu néoplasique. |

La prolifération des éléments cancéreux se fait, comme nous l'avons déjà indiqué, par division directe ou indirecte des cellules épithéliales. Le| revêtement d'un tube pseudo-glandulaire augmentant en surface et en épaisseur, il se produit, soit dans le sens transversal, soit dans le sens longitudinal, des étranglements qui font bientôt place à des cloisons épithéliales complètes, et le tube pseudo-glandulaire est ainsi divisé en plusieurs autres tubes secondaires. Il peut se former aussi soit vers le tissu conjonctif, soit vers la lumière centrale, de petites invaginations de l'épithélium, sorte de bourgeons qui ne tardent pas à se séparer du tube principal pour former d'autres petits tubes extérieurs à lui dans le premier cas et entourés par lui dans le second. En même temps, les tubes pseudo-glandulaires s'accroissent constamment en longueur et en épaisseur.

On sait que la prolifération a son siège principal dans la sous-muqueuse. La couche des fibres musculaires lisses, au contraire, ainsi que les couches plus externes (aponévrose jjrostato-périnéale par exemple) sont beaucoup plus rebelles à l'envahissement cancéreux, 'et l'épithéliome s'étale fréquemment à leur surface interne alors que la sous-muqueuse, depuis longtemps envahie, est complètement méconnaissable (fîg. 29).

Nous avons souvent observé la transformation de la muqueuse en tissu néoplasique, mais ce n'est point là un fait constant, car, en bien des points,

HISTOLOGIE. ÉPITHÉLIOMES CYLINDRIQUES 159

la tumeur est séparée de Tépithélium intestinal par une bande fibreuse ; on peut même arriver à son contact sans être en continuité directe avec lui. Dans d'autres régions, il n'en est pas ainsi, et l'on aperçoit entre l'épi-

FiG. 29. — Épithélioma cj'liQdrique du rectum (X..., décembre 1896). Grossissement: G diamètres. Coupe passant par la muqueuse rectale et par la prostate.

m) Muqueuse rectale enflammée avec quelques tubes d'épithélium cylindrique. — l) Fibres musculaires lisses ; a) Aponévrose prostato-péritonéale intacte. — Prostate non atteinte par le néoplasme.

thélium de la muqueuse et l'épithéliome cancéreux, des formes intermédiaires qui nous montrent le passage de l'un à l'autre.

La première modification que l'on constate en partant de la muqueuse, est une augmentation considérable du nombre des cellules caliciformes qui au lieu d'être aux autres cellules dans le rapport de 1/3 environ, sont dans le rapport de 1/2, 1/3 ou même davantage. Cette augmentation est

CANCER

constante, mais elle ne se manifeste pas partout d'une manière unitorme. Certains tubes peuvent être formés de cellules caliciformes à l'une de leurs extrémités, tandis que l'autre extrémité est composée exclusivement de cellules cylindriques ordinaires ; l'abondance des cellules caliciformes peut aussi varier dans le même tube d'un point à un autre, suivant le même plan transversal.

En même temps, la forme des tubes devient moins régulière ; leurs dimensions sont plus considérables, et l'on remarque parfois, dans la même cellule, plusieurs noyaux situés les uns au-dessous des autres. Dans

FiG. 30. — Épithélioma cylindrique du rectum (B..., avril 1897). Grossissement :

500 diamètres.

Les cellules mucipares ne sont pas colorées. Paroi d'un tube glandulaire de la muqueuse rectale au voisinage du néoplasme, montrant deux couches de cellules superposées avec noyaux plus ou moins atrophiés.

quelques points, l'épithélioma possède deux rangs de cellules superposées (fîg. 30). A mesure qu'on se rapproche de la tumeur, les cellules caliciformes diminuent rapidement de nombre et finissent par devenir beaucoup moins nombreuses que dans la muqueuse normale.

Jusqu'ici, ces altérations de la muqueuse correspondent tout à fait à celles que l'on observe dans les adénomes du rectum, où les cellules caliciformes, la plupart du temps extrêmement nombreuses, peuvent arriver à disparaître totalement dans certaines régions. Mais il n'existe encore aucun signe permettant d'admettre que les cellules aient subi la transformation néoplasique. Cette transformation s'effectue toujours assez brusquement, c'est-à-dire que la muqueuse absolument normale n'est séparée

HISTOLOGIE. ÉPITHÉLIOMES CYLINDRIQUES 161

de l'épithélioma définitivement constitué que par l'intervalle de cinq ou six tubes pseudo-glandulaires.

Parfois, la transformation s'opère dans l'intervalle de deux ou trois cellules (fig. 31). A un épitliélium présentant les caractères précédents succède d'abord une cellule à protoplasme un peu plus dense et granuleux ; puis une autre cellule à protoplasme fortement coloré et à noyau

Fig. 31. — Épithélioma cylindrique du rectum (B..., avril 1897). Grossissement : 500 diamètres.

Surface de la tumeur, montrant le passage de la muqueuse normale m) à l'épithélioma cancéreux c).

légèrement hypertrophié et plus riche en chromatine. A partir de ce point, toutes les autres cellules présentent les caractères des cellules cancéreuses.

D'autres fois, la transition est plus ménagée, et il devient difficile de savoir exactement où commence l'épithélioma et où finit la muqueuse. Nous avons représenté, dans les fig. 32, 33, 34 et 35, la section transversale de quatre tubes voisins situés sur les limites d'un épithélioma glandulaire. Le

QUKS'U ET HAnTllAXN. H — H

FiG. 32,33,34^ 35. — Epithélioma cylindrique du rectum (Avril 1897). Gross. : 500 diam.

(Les cellules mucipares ne sont pas colorées.) — Section transversale de 4 tubes glandulaires montrant le passage de l'épithélium normal à l'épil hélium cancéreux.

A, Muqueuse saine ; B, Région voisine du néoplasme ; C, Limite du néoplasme ; D, Centre de

la tumeur.

HISTOLOGIE

ÉPITHÉLIOMES CYLINDRIQUES

premier (A) appartient incontestablement à la muqueuse rectale normale. Le second (B) est déjà moins régulier, il ne possède plus de cellules caliciformes ; le protoplasme des éléments cellulaires ne semble guère plus dense que dans certaines cellules des adénomes, et le noyau, situé à la base de ces éléments, ne parait pas hypertrophié. Dans la troisième (G), le protoplasme est un peu plus coloré, les cellules possèdent plusieurs noyaux situés à différentes hauteurs et dont la chromatine est déjà plus abondante. Enfin le quatrième (D) laisse apercevoir tous les caractères de l'épithélioma définitivement constitué.

L'étude de cette évolution cellulaire semble indiquer un certain ordre dans la disparition des caractères de la cellule normale. Bien que cet ordre n'ait rien d'absolu, il est manifeste que ces caractères n'ont pas tous le même degré de persistance. Les cellules mucipares manquent d'abord, et ce phénomène marque le début de l'altération. Ensuite, la structure du protoplasme se modifie et, peu après, l'hypertrophie du noyau et de la chromatine devient apparente : à ce stade, le noyau reste souvent unique dans la cellule, demeurant à la base de celle-ci. Puis les noyaux deviennent plus nombreux dans la même cellule, mais celle-ci peut encore conserver son plateau et sa forme cylindrique, le grand axe des noyaux reste parallèle à celui des éléments cellulaires. Cette orientation des noyaux persiste très longtemps dans l'épithélioma glandulaire, et ne disparaît qu'après que les cellules cancéreuses ont perdu leur forme cylindrique.

Ulcérations et lésions de la muqueuse. — L'ulcération de la muqueuse paraît se faire suivant deux processus. Tantôt la muqueuse normale, située au voisinage d'un noyau d'épithélioma provenant des parties profondes ou formé à ses dépens, se transforme elle-même sous cette influence en tissu cancéreux et disparaît par le fait même, tantôt l'ulcération paraît résulter de la destruction d'un segment de muqueuse par l'infiltration embryonnaire qui existe au voisinage d'une prolifération épithéliale restée sous-muqueuse. En effet, les tubes voisins de l'ulcération n'offrent aucun prolongement, aucun bourgeonnement épithélial, il semble que le bourgeon cancéreux refoule la muqueuse et en amène

CANCEIl

la destruction par un processus, non de transformation épithéliomateuse, mais d'inflammation; les vaisseaux sont dilatés, forment dans la sous-muqueuse de véritables espaces lacunaires, ainsi que dans les parties profondes de la couche glandulaire.

En d'autres termes, l'ulcération nous paraît résulter à la fois et de la transformation en tissu cancéreux de la muqueuse, et de la destruction

FiG. 36. — Masse gélatineuse voisine d'un épithéliome glandulaire du rectum (M..., janvier 1893). Leitz, oc. 1, obj. 23. Tissu conjonctif d'aspect fibrillaire, avec îlot inflammatoire développé autour d'un vaisseau au centre de la figure, et cellules adipeuses colorées en noir.

de cette dernière par des foyers inflammatoires développés autour de bourgeons cancéreux sous-muqueux. Ces deux processus s'observent côte à côte sur une même préparation.

L'ulcération cancéreuse présente à étudier le fond et les bords. Les bords sont constitués par des glandes de Lieberkùhn plongées dans un tissu qui présente les signes d'une vive irritation : des amas de cellules rondes s'observent au niveau du fond des culs-de-sac entre les tubes et

Q uénu et Hartmann

Chirurôie du Rectum Tll, Pl. XXI.

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Passage de la muqueuse rectale saine à l'cpithéliome cylindrique (femme D. E . . . Mai 189S). Grossissement 130 diamètres. Coloration: Rubine S, acide picrique, bleu Victoria. — A gauche de la figure, muqueuse saine dont les glandes deviennent cancéreuses à leur partie inférieure, tout en gardant encore leurs cellules mucipares (en bleu) ; A droite, tube cancéreux dépourvu de cellules mucipares.

G.Landel pinx.

G . Stciiiheii, Editeur.

Litii 'rterririà.V/inter,ricincfO! t^''M-

HISTOLOGIE

ÉFITHÉLIOMES CYLINDRIQUES

jusque vers leur embouchure, l'épithélium glandulaire est profondément modifié. Le fond de Fulcération est formé de tissu embryonnaire et de cylindres épithéliomateux granuleux et dégénérés ; il y a peu de vaisseaux et l'on observe çà et là quelques infdtrations sanguines. Plus loin, on rencontre la musculo-muqueuse plus ou moins malade, puis une nouvelle couche néoplasique répondant comme siège à la sous-muqueuse et

FiG. 37. — Petite tumeur au voisinage d'un épitliélioma du rectum (B. G...,avriH895). Leitz., oc. 3, obj. 2. La coupe montre une masse conjonctive recouverte par la muqueuse saine.

se prolongeant ou non dans les tuniques musculaires dont on reconnaît les fibres lisses à la longueur et à la forme des noyaux.

Assez fréquemment, des lésions de périrectite viennent compliquer le cancer du rectum. Ces lésions se montrent parfois sous une forme particulière que nous avons rencontrée au cours d'une opération : il existait dans le tissu cellulaire périrectal, à une faible distance de l'intestin, une petite masse gélatineuse dont voici la structure :

A un faible grossissement (fig. 36), on distingue au milieu d'un tissu conjonctif lâche des foyers de cellules rondes, de petits ilôts de tissu adipeux et quelques vaisseaux. Avec un objectif plus foi't, on note que

CANCER

les foyers de leucocytes entourent spécialement de gros capillaires sanguins dilatés. Les autres éléments n'offrent rien de particulier.

Au-dessus du cancer rectal, on observe quelquefois de petites tumeurs soulevant la muqueuse et s 'étendant à une distance plus ou moins considérable. L'analyse histologique de ces petites tumeurs nous a fait voir,

FlG. 38. — Petite tumeur au voisinage d'un épithélioma C3'Iindriiiue du rectum (B.G..., avril 1895). Leitz, oc. 1, obj. 7. Couije montrant la muqueuse qui recouvre la tumeur

à notre grand étonnement, qu'il ne s'agissait pas de noyaux secondaires partageant la structure du néoplasme principal. Avec un objectif n° 2 de Leitz (fig. 37), on constate que ces petites saillies sont complètement recouvertes de muqueuse intestinale. La muqueuse ne paraît présenter comme lésions qu'une abondance plus grande de cellules rondes infiltrées entre les tubes glandulaires, qui sont plus écartés les uns des autres qu'à l'état normal. Les cellules à mucus persistent jusque dans le fond des culs-de sac (fig. 38); aucune involution épithéliale ne part de ceuxci, la membrane limitante est des plus nettes, la musculo-muqueuse est intacte. La muqueuse soulevée forme un repli où l'on rencontre du tissu

)uenu et Hartmann . Chirurgie du Rectum .ToTnelLPl XXII,

Epithelioma ulcéré du rectum , aA^ec productions adenomateuses opère à l'îiôpital CocHiN.le 6 Avril 1895,

Steinheil^ Editeur

Jmp. Monrocq àParis

HISTOLOGIE

ÉPITHÉLIOMES CYLINDRIQUES

conjonctif, des foyers de cellules rondes, des amas adipeux, de gros capillaires et quelques artérioles (fig. 39).

Il semble donc bien démontré que ces soulèvements de la muqueuse, donnant l'illusion de petites tumeurs néoplasiques, ne sont autre chose que des îlots inflammatoires sous-muqueux. Dans l'observation de Bardenheuer (1), les petites excroissances moins élevées, plus papillaires que dans notre cas, étaient formées par un repli de la muqueuse et par du tissu interstitiel. Dans la muqueuse, les glandes de Lieberkûhn

Fig. 39. — Petite tumeur au voisinage d'un épithélioma cylindrique du rectum (B. G..., avril 1895). Leitz, oc. 1, obj . 7. Coupe au niveau du tissu conjonctif qui est infiltré de petites cellules embryonnaires.

étaient allongées et hypertrophiées, comme cela s'observe dans les polypes du rectum ; quelques glandes étaient plus ramifiées et pénétraient dans le tissu sous-muqueux. Le tissu interstitiel était composé de tissu conjonctif, de faisceaux musculaires lisses, et de nombreux éléments cellulaires. L'auteur considère ces productions comme adénomateuses. Avaient-elles été engendrées par la tumeur, lui étaient-elles secondaires, ou bien au contraire l'avaient-elles précédée? Bardenheuer incline vers cette dernière interprétation. Nous admettons comme lui que des végétations de nature purement hypertrophique, nées à la surface de l'intestin, puissent devenir le point de départ de carcinomes épi-

(1) Voy. Revue de chirurgie, juillet 1897.

théliaux, mais on sait également que tout carcinome provoque autour de lui un processus irritatif pouvant se traduire par de petites hypertrophies glandulaires. Les deux hypothèses sont donc admissibles. Il semble bien cependant, d'après nos constatations personnelles, que les formations adénomateuses précèdent le plus souvent l'apparition du cancer. Si, en effet, on examine histologiquement les polypes adénomateux dont la coexistence avec le carcinome est réellement fréquente, on peut se convaincre que leur transformation épithéliomateuse débute par leur extrémité libre et que celle-ci prend la structure de l'épithélioma cylindrique, tandis que le pédicule et la portion de muqueuse servant de base d'implantation gardent les caractères de l'adénome pur ou même d'un simple repli muqueux (1).

Ganglions lymphatiques. — Les coupes de ganglions lymphatiques envahis par le cancer reproduisent exactement la structure de la tumeur

FiG. 40. — Épithélioma cylindrique du rectum (pièce d'Hartmann.) Leitz, oc. 3, obj. 4. Coupe d'un ganglion sus-claviculaire cancéreux.

initiale. Nous y retrouvons par conséquent, au milieu d'un tissu conjonctif plus ou moins dense, des tubes cancéreux tapissés d'épithélium

(1) Voir plus haut, au chapitre Pulijadciwme, les relations du cancer avec l'adénome rectal, p. 69.

HISTOLOGIE. ÉPITHÉLIOMES CYLINDRIQUES

cylindrique; nulle part on n'observe de cellules à mucus. Sur des préparations tirées d'un g-ang'lion sus-claviculaire (fig. 40), la plupart des tubes cancéreux ne présentaient qu'une seule rangée de cellules parfaitement régulières et à noyau unique situé à la base. Ils ne présentaient point de tendance à la forme atypique. On remarquait toutefois çà et là quelques groupes cellulaires paraissant proliférer d'une façon modérée. Nous devons ajouter que cette régularité dans la disposition des tubes épithéliaux rappelait bien, il est vrai, la structure de quelques régions

Fis. 41. — Bpithélioma cylindrique du rectum (pièce d'Hartmann). Leitz, oc. 3, obj. 4.

Coupe de la tumeur initiale.

de la tumeur primitive (fig. 41), mais contrastait avec la prolifération désordonnée que l'on observait dans d'autres régions où les flexuosités des tubes, les amoncellements d'épithélium rappelaient les types qui ont servi à notre description.

Les ganglions envahis dans l'épithéliome cylindrique du rectum sont principalement les ganglions sacrés et latéro-pelviens (hémorrhoïdaux moyens). Toutefois, les ganglions de l'aine peuvent être pris à leur tour, et il ne faudrait pas conclure de leur induration et de leur augmentation de volume qu'il s'agit d'un épithéliome pavimenteux et non d'un épithéliome cylindrique.

CANCER

Observation ?-g/Kïse fra»- Ze D'' Longuet. — (Cancer du rectum; extirpation d'un ganglion inguinal.)

L'analyse liistologique du ganglion démontre son envahissement par de l'épithéliome cylindrique; une autre particularité intéressante de cette observation, c'est qu'on assiste, au niveau du pli cruro-périnéal, à la naissance d'une lymphangite cancéreuse se traduisant par un chapelet de petites nodosités d'égal volume, grosses comme un pois, dures, avec une coloration rosée des téguments à leur niveau. Cette lymphangite pouvait être suivie jusqu'au groupe le plus interne des ganglions inguinaux.

b) Épil^éliomes à forme atypique. — Cette variété d'épithéliome est beaucoup plus rare que la précédente, et nous n'en possédons que trois observations.

Obs. l. — Pièce communiquée par M. Durante. La coupe porte sur une région recouverte par un épithélium pavimenteux.

Les préparations montrent des cylindres pleins sectionnés en divers sens ; mais de place en place on découvre des tubes dont la lumière est absolument libre. Les tubes sont tapissés d'une seule rangée de cellules épithéUales ; mais cet épithélium est parfois cubique et les noyaux sont allongés perpendiculairement à l'axe du tube. A côté, il y a des boyaux épithéliaux pleins, les uns formés par deux rangées de cellules, les autres n'en possédant qu'une seule rangée. Les boyaux sont séparés par du tissu conjonctif fibroïde, sans aucune paroi propre. Les cellules semblent isolées par groupes au milieu de ce tissu conjonctif. Il s'agit, en un mot, d'une véritable infiltration de cellules épithéliales qui ont perdu leurs caractères primitifs pour devenir atypiques, mais dont la disposition en cercle rappelle la provenance ancienne. Nulle part on ne voit d'involution épithéliale partir du revêtement épidermique.

Il n'est pas toujours aussi facile de retrouver l'origine cylindrique de l'épithéliome atypique, témoin l'observation suivante :

(Jbs. il — Malade morte à Cochin, novembre 1896. Autopsie faite à Clamart deux jours après.

On trouve, à l'examen microscopique, des éléments cancéreux ayant perdu leurs caractères épithéliaux et groupés dans des alvéoles ou infiltrant simplement les tissus. Les cellules possèdent un noyau arrondi et un protoplasme bien développé ; on n'y rencontre aucune trace de mucus.

Le tissu conjonctif est relativement abondant.

Les deux ovaires et un segment d'intestin grêle, qui à l'autopsie semblaient envahis, possèdent absolument la même structure.

Obs. III. — Femme T..., morte à Cochin, en novembre 1896.

La tumeur forme dans toute la région extra-sphinctérienne une saillie volumineuse, ayant sur la coupe l'aspect macroscopique d'un sarcome.

A l'examen histologique, on constate la présence d'alvéoles limités par un tissu conjonctif peu abondant. Ces alvéoles sont remplis d'éléments cellulaires assez volumineux,

HISTOLOGIE

ÉPITHÉLIOWES A FORME ATYPIQUE

à noyaux très gros et réguliers; les cellules ne sont pas soudées entre elles, mais sont séparées par une substance amorphe n'ayant point de réactions spéciales. A l'intérieur des alvéoles, on remarque sur la coupe transveisale des groupes cellulaires de cinq ou dix éléments affectant une disposition concentrique et formant ainsi des tubes très grêles à lumière peu appréciable.

Les métastases présentent la mémo structure. On ne rencontre de véritables tubes pseudo-glandulaires que dans le voisinage immédiat de la muqueuse rectale. Les parties périphériques situées en dehors de l'amas sont constituées par du tissu inflammatoire.

A un faible grossissement, la tumeur paraît formée par du tissu conjonctif adulte limitant non plus des tubes pseudo-glandulaires, mais des alvéoles ou des cylindres pleins de cellules épithéliales (fig. 42).

FiG. 42. — Carcinome du rectum d'origine cylindrique (pièce de Durante). Leitz, oc. 3, obj. 7. Les cellules cancéreuses ont perdu complètement leur forme et leur disposition initiales. — (Epithélioma atypique.)

A un grossissement plus considérable (fig. 43, A) on remarque que ces éléments épithéliaux ne sont pas soudés entre eux et ne sont entourés d'aucune membrane, ils sont simplement séparés par une substance amorphe ou légèrement granuleuse. Le protoplasma ne présente plus aucune forme définie, il ne possède point de plateau et ne contient aucune trace de mucus ; le noyau est très gros, irrégulier, et en tout semblable au noyau des cellules de la variété précédente. Ce noyau ne paraît généralement plus orienté dans aucun sens; cependant, dans quelques alvéoles, on rencontre des sortes de tubes très grêles figurés sur la coupe par de petits groupes de cinq à dix cellules non soudées

CANCER

entre elles, mais disposées concentriqiiement et dont les noyaux semblent orientés comme dans l'épithélium normal. Toutefois, ces formations tubulaires sont peu distinctes les unes des autres et ne peuvent être considérées comme de véritables tubes, mais il n'en est pas moins intéressant de voir persister dans la cellule cancéreuse cette tendance à l'orientation : les épithéliomes atypiques du rectum établissent à ce point de vue un passage entre les épithéliomes glandulaires et les carcinomes des diverses régions.

Si l'on étudie le passage de la muqueuse saine au néoplasme, on voit

FlG. 43. — Carcinome du rectum. Grossissement: 790 diamètres.

A) Carcinome d'origine cylindrique (T..., novembre 1896). — B) Carcinome d'origine pavimen-

teuse (P...,marsl897).

qu'il ne se fait point sans transition : il existe en effet, vers les limites de la tumeur, deux ou trois rangées de tubes pseudo-glandulaires identiques à ceux que l'on rencontre dans les épithéliomes glandulaires, et qui séparent le néoplasme de la muqueuse; mais très brusquement la lumière de ces tubes se comble par la prolifération des assises épithéliales et ils deviennent des ah'éoles qui grandissent et se multiplient, en constituant toute la masse de la tumeur sans donner naissance à de nouveaux tubes pseudo-glandulaires.

HISTOLOGIE. ÉPITHÉLIOMES A FORME ATYPIQUE