II. — Épitiiéliomes pavimenteux

Les épitliéliomes qui ont leur point de départ dans Fépiderme cutané peuvent prendre naissance dans la couche épidermique superficielle ou dans les glandes qui en dérivent. Ils peuvent donc présenter soit exclusivement, soit d'une façon simultanée, la forme pavimcnteuse ou la forme glandulaire.

Bien que selon toute vx^aisemblance les épithéliomes d'origine épidermique à forme glandulaire (épithéliomes sébacés et épithéliomes sudoripares) puissent exister dans la région sphinctéricnne, nous ne les y avons jamais rencontrés, et notre description s'applique seulement aux épithéliomes pavimenteux stratifiés proprement dits.

Ces épithéliomes ont été divisés jusqu'ici en épitliéliomes lohulés (à globes épidermiques) et épithéliomes tabulés (sans globes épidermiques) . Nous avons cru plus simple de conserver cette division consacrée par l'usage, quoique nous ne nous dissimulions pas son peu de valeur. Outre que les termes de lohulés et de tubulés sont assez mal appliqués, puisque tout épithéliome pavimenteux peut indifféremment contenir des lobules ou des cylindres épithéliaux (à moins que l'on ne considère comme épithéliomes tubulés les épithéliomes sébacés et sudoripares), l'élément important n'est point le globe épidermique, groupement particulier de cellules en voie de kératinisation, mais bien cette kératinisation ellemême que l'on retrouve toujours à des degrés différents dans quelques cellules isolées des épithéliomes pavimenteux les plus embryonnaires en apparence, pourvu que l'on ait soin d'employer des réactifs convenables. De plus, il nous a paru habituel de constater dans les épithéliomes tubulés la présence de globes épidermiques vers les parties superficielles ou dans le voisinage de la peau.

L'épithéliome pavimenteux du rectum revêt beaucoup plus difficilement que l'épithéliome cylindrique l'aspect d'un carcinome type.

Nous n'avons point séparé des épithéliomes pavimenteux certaines tumeurs que Lange désigne sous le nom de colloïdes, — et qui sont des épithéliomes pavimenteux semblables aux autres, mais dans lesquels le tissu conjonctif a subi par places une dégénérescence myxomateuse (1).

(1) l,A^G,K. Beitrcige z. lilin. Chi):,XVÎ, 1, 1896.

CANCER

a) Épithéliomes pavimenteux lobulés. — D'après ce qui précède, nous nommons ainsi les épithéliomes qui présentent jusque dans leurs parties profondes des globes ou des ébauches de globes épidermiques ; les cellules ont donc toujours une tendance marquée à la kératinisation.

A un faible grossissement, ces tumeurs paraissent constituées par des lobules ou par des cylindres épithéliaux limités par du tissu conjonctif.

Les productions épithéliales prennent les formes les plus irrégulières et ne sont jamais orientées suivant un sens défini. Sur la coupe, elles ont l'apparence de petits îlots isolés ou de grands territoires, anastomosés ou non les uns avec les autres; ceux-ci sont tantôt largement séparés, tantôt si étroitement rapprochés qu'on a peine à distinguer la mince bandelette conjonctive qui les sépare.

Ces lobules sont formés d'éléments cellulaires intimement unis les uns aux autres. La plupart du temps, il n'existe entre les cellules aucune solution de continuité, mais, parfois, on remarque une vaste lumière au centre de certains lobules plus ou moins arrondis sur la coupe transversale. Enfin çà et là on observe des taches de diverses grosseurs formées par des groupes cellulaires diversement colorés : ce sont des globes épidermiques à différents stades de développement.

Nous allons maintenant étudier à un plus fort grossissement : 1" les lobules épithéliaux; 2° le tissu conjonctif.

1° Lobules épithéliaux. — Les lobules épithéliaux sont généralement pleins et formés de cellules intimement soudées les unes aux autres. Dans certains cas, nous avons vu qu'ils possédaient une vaste lumière à leur partie centrale (fig.44). On peut assister en quelque sorte à la formation de cette lumière en examinant successivement un certain nombre de lobules épithéliaux, les uns montrant seulement un petit groupe d'éléments plus ou moins mortifiés à leur centre, les autres possédant déjà une étroite lumière limitée par des éléments en voie de mortification. Ces éléments dégénèrent et se détachent des cellules voisines sans subir la transformation graisseuse ; ils se résolvent bientôt en une substance amorphe contenant quelques noyaux. Dans certains lobules, il n'y a plus que trois ou quatre rangées de cellules à la périphérie, ce qui leur donne

HISTOLOGIE. — ÉPITHÉLIOMES PAVIMENTEUX LOBULES

l'aspect de tubes pseudo-glandulaires, mais l'examen des formes cellulaires qui les constituent suffit pour éviter la confusion.

Éléments cellulaires. — Les lobules épithéliaux sont généralement formés de cellules irrégulièrement polygonales, ayant de 15 à 30 [/, de diamètre, et entourées d'une zone externe plus homogène et assez bien différenciée, comme celles du stratuni graiiulosum de l'épiderme normal. Chaque cellule ne possède ordinairement qu'un seul noyau situé à

FiG. 44. — Épithélioma pavimenteux du rectum (P..., mars 1896). Grossissement:

230 diamètres.

Coupe montrant un lobule cancéreux avec une lumière centrale due à la dégénérescence

des cellules de cette région.

son centre : ce noyau, assez irrégulier, est presque toujours beaucoup plus petit que dans les cellules de l'épithéliome cylindrique, à part certaines exceptions sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure. Si la chromatine de ces noyaux est un peu plus abondante qu'à l'état normal, ce caractère ne présente cependant pas assez de netteté pour que l'on puisse ici lui attribuer une grande valeur; cette chromatine retient

CANCER

d'ailleurs les couleurs d'aniline avec une faible énergie, et il est très facile de la décolorer dans les préparations. Telle est la cellule prédominante de Fépithéliome pavimenteux en général; mais on rencontre aussi d'autres formes dont nous allons étudier les principales.

Lorsque les pièces ont été fixées par la liqueur de Flemming et convenablement colorées par une teinture d'aniline (safranine de préférence), on trouve disséminées çà et là parmi les cellules précédentes d'autres éléments de même forme ou d'aspect un peu différent, mais intensivement colorés dans leur ensemble. Les intermédiaires nombreux qui

PiG. 45. — Épithélioma pavimenteux du rectum (P..., mars 1896). Grossissement:

230 diamètres.

Globe épidermique incomplètement développé avec cellules à différents stades de kêra-

tinisation .

réunissent cette cellule isolée aux éléments de globes épidermiques les mieux différenciés, montrent qu'il s'agit de cellules kératinisées : nous les avons rencontrées d'une façon constante dans les épithéliomes pavimenteux.

Parfois, ces cellules sont groupées par deux ou trois, parfois aussi elles sont entourées de grandes cellules claires correspondant à un degré d'évolution moins avancé ; leurs contours sont très distincts et elles affectent souvent une disposition très nettement concentrique (fig. 45). On a alors sous les yeux un globe épidermique à l'état

ÉPITHÉLIOMES PAVIMENÏEUX LOBULES

d'ébauche. Ces formations étaient très fréquentes dans les épitliéliomes pavimenteux que nous avons pu examiner.

En d'autres points, les cellules concentriques s'aplatissent et prennent l'aspect de lamelles imbriquées les unes dans les autres, les cellules centrales sont complètement transformées en substance cornée : ces éléments constituent ainsi des globes épidermiques parfaitement typiques. Il est intéressant de noter que les cellules 'qui composent ces globes sont le plus souvent dépourvues de grains d'éléidine.

FiG. 40. — Épithélioma pavimenteux du rectum. (P..., mars 181)6). Grossissement :

500 diamètres.

A) Cellules en voie de kératinisation, avec 4 noyaux bougeonnants. — B) Id. avec noyau fragmenté en une multitude de petits noyaux secondaires. — C) Figure de division anormale avec dissémination de granules chromatiques dans la cellule .

Nous avons rencontré dans quelques cas, soit dans le voisinage des globes, soit à leur centre, de très grandes cellules semblant plus ou moins kératinisées et affectant les formes les plus étranges. Elles sont souvent munies d'un ou plusieurs prolongements et possèdent d'énormes noyaux particulièrement riches en chromatine. Ces noyaux présentent à leur surface des bourgeons et des anfractuosités (iig. 46, A) et se segmentent souvent en une infinité de petits noyaux sphériques (fîg. 46, B). Ces cellules ont souvent été étudiées et correspondent à la forme parasitaire que Korotneff a décrite dans le cancer (i).

Enfin, certains lobules semblent presque uniquement constitués par des cellules très allongées, sans zone externe différenciée, à noyau éga-

(1) Korotneff, Ceidvalh.f. BaU. u. Pava.s. Bd XIII, 1893.

QUÉNU ET HARÏ-MANN.

CANCER

lement allongé suivant la longueur de la cellule ; ces éléments se groupent en faisceaux en s'accolant parallèlement, forment des tourbillons et rappellent parfois des cellules cylindriques, mais plus souvent les éléments des sarcomes fuso-cellulaires (fîg. 47). Il serait quelquefois difficile de reconnaître leur nature s'ils n'étaient reliés à l'épithélium normal ou à des cellules plus typiques par des formes de passage.

On remarque enfin çà et là de nombreuses figures de karyokinèse montrant très souvent le phénomène de chromatolyse déjà décrit (fig. 46, G.).

L'étude approfondie de ces éléments nous montre qu'ils ne représen-

FiG. 47. — Épithélioma pavimenteux du rectum (P..., mars 1896). Grossissement : 500 diamètres.

Coupe au niveau d'un lobule formé de cellules fusiformes simulant celles d'un sarcome fuso-

cellulaire,

tent que des vainétés ou des stades de développement différents de la même cellule cancéreuse,

2" Tissu conjonclif. — Le tissu conjonctif entoure les lobules épithéliaux en leur constituant une mince enveloppe d'apparence fibreuse. Partout ailleurs il est composé d'un tissu fibrillaire plongé dans une substance interstitielle amorphe et contenant des cellules conjonctives fusiformes ou étoilées, avec une assez grande quantité de leucocytes ; ce tissu rappelle assez bien celui des myxomes . Il dégénère parfois en une substance d'aspect colloïde, ne présentant point les caractères micro-

ÉPITHÉLIOMES PAVIMENTEUX LOBULES

chimiques du mucus, et nous avons observé de gros kystes remplis de cette substance dans le tissu conjonctif d'un épithéliome pavimenteux du rectum, ainsi que dans les ganglions inguinaux envahis secondairement par le néoplasme. Cette tumeur, quoique colloïde, et dans laquelle on pouvait constater l'intégrité de l'élément épithélial, ne présentait donc aucun rapport avec les épithéliomes à évolution muqueuse, appelés aussi colloïdes, et que nous étudierons plus loin.

Origine et évolution. — Nous n'insisterons pas ici sur la transformation de la cellule épithéliale en cellule cancéreuse, elle est la même dans ces épithéliomes pavimenteux que dans ceux des autres régions. Nous rappellerons simplement que sur les limites de la tumeur on passe très progressivement de l'épithélium pavimenteux au tissu néoplasique et qu'il est difficile de déterminer exactement à quel point débute l'altération.

11 est intéressant de rechercher comment se comporte la muqueuse rectale au contact du cancer pavimenteux d'origine ectodermique. Sur une coupe intéressant à la fois la muqueuse rectale et le tissu néoplasique, on voit un bourgeon épidermique arriver au contact d'une glande tapissée d'un épithélium cylindrique. Le contact direct avec l'épithéliome se fait au niveau de l'embouchure de la glande : là une partie de l'épithélium cylindrique de cette glande est détruit, on ne trouve plus que des débris de cellules conjonctives et des cellules dégénérées provenant de l'épithélium cylindrique normal. Jamais nous n'avons observé l'évolution cancéreuse de l'épithélium cylindrique au contact de l'épithélium pavimenteux, comme Cripps (1) prétend l'avoir remarqué : « .J'ai vu, dit-il, des tumeurs qui, confinant à la membrane muqueuse, présentaient les caractères les plus typiques du cancer adénoïde ou cylindrique et qui, quand on atteignait la peau de la marge de l'anus, changeaient alors graduellement leurs caractères en parfaits exemples d'épithéliomes cutanés ». La planche à laquelle renvoie l'auteur, sa pl. 13, est insuffisante pour entraîner la conviction ; nous ne pouvons accepter davantage sa proposition qu'une tumeur récidivée se montre avec un autre

(1) Cripps. On diseases of the rectum and anna, 1800, p. 337 et pl. 13.

CANCER

type que la tumeur primitive ; cette affirmation est contredite par les observations de tous les auteurs (1) et les nôtres.

L'épithéliome pavimenteux, en même temps qu'il fait saillie au dehors de l'anus, peut envahir le rectum à une très grande hauteur. On ne peut donc pas inférer du siège élevé de la tumeur à son origine cylindrique ; à ce point de vue, il existe une observation fort démonstrative de Bôhm (2). Le chirurgien Alsberg, dont Bôhm était l'élève, enleva chez une femme une tumeur du rectum qui remontait à une hauteur de 20 cen-

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FiG. 48. — Épithélioma pavimenteux du rectum (P..., mars 185)6). Grossissement : 230 diamètres.

Ganglion tuberculeux au centre et cancéreux à la périphérie. Kégion centrale, montrant une granulation tuberculeuse avec 2 cellules géantes.

timètres : l'analyse microscopique fît constater qu'il s'agissait d'un épithéliome pavimenteux type riche en globes épidermiques, avec stratum granulosuin ^ stratum lucidiun, etc.; mais il faut ajouter qu'avant son épithélioma, cette femme avait successivement été opérée près de neuf ans auparavant pour des hémorrhoïdes, puis pour de la rectite avec ulcérations et rétrécissement ultérieurs. Or nous savons que dans les rectites et les rétrécissements du rectum, il est ordinaire de voir l'épithélium

(1) Hausee. Loc. cit.

(2) BOHM. Arch.f. path. Anat., 1895, t. 140.

Ouena et Hartmam. Chirurgie du Rectum .Tome H .Pl.XXni ,

Epithélioma pavimenteux de la marge de l'amis.

■i-ein"hei:, Edile-ur

Imp.Monroc^.à Pans.

Ouénu et Hartmann r

Chirurgie du Rectum .Tome 11 -Pl.XXlV

Cancer colloïde du Rectum Oc.l Obj. 7- Leitz, Liqueur de Flemmmg Paraf)ine Safranine Aniline à l'eau-Liqueur de Binda.

Gillet, del^

G ^ Steinheil , Editeur.

Imp. Monrocq;,à Paris

ÉPITHÉLIOMES PAVIMENTEUX LOIÎULÉS

pavimenteux se .substituer à l'épithélium intestinal. Le cancroïde avait donc pris naissance dans les assises épidermiques de nouvelle formation : telle est d'ailleurs l'interprétation donnée par l'auteur de ce mémoire.

Ganglions lyinpJtaliques. — Comme pour l'épithélium cylindrique,

Si

Cl <b

FiG. 49. — Epithélioma pavimenteux du rectum (P..., mars 1890). Gross* : 315 diamètres.

(ianglion tuberculeux au centre etcancéreuxà la lîériphérie. Région périphérique, montranten e l'épithélium cancéreux séparé du tissu réticulé du ganglion par une bande / de tissu fibreux.

les ganglions lymphatiques infectés reproduisent ici exactement la structure de la tumeur initiale. Cette structure n'est pas toujours évidente

CANCUR

lorsque celle-ci est pauvre en globes épidermiques et lorsque les ganglions ont subi en même temps une infection septique d'une nature quelconque. Dans une de nos observations, les ganglions inguinaux qui étaient volumineux, mous et comme inliltrés, se montraient divisés en lobules par de minces travées conjonctives composées presque uniquement de cellules d'apparence embryonnaire, présentant de nombreuses figures de division indirectes. A un examen plus attentif, ces cellules se montraient limitées par une zone externe d'apparence homogène ; en de rares points, quelques-unes d'entre elles, tantôt plus grandes et plus transparentes, tantôt colorées plus vivement par les réactifs, paraissaient présenter une tendance plus ou moins grande à l'évolution cornée.

Dans un seul point, nous avons noté la présence d'un globe épidermique à l'état d'ébauche. On observait d'ailleurs une structure identique dans les jDarties profondes de la tumeur primitive.

Enfin, il est intéressant de signaler que les ganglions antérieurement atteints par une autre infection peuvent être envahis comme des ganglions sains par l'épithéliome pavimenteux. Dans l'observation précédente, nous avons trouvé un ganglion parsemé de granulations tuberculeuses des plus typiques avec cellules géantes (fîg. 48), et envahi à son extrémité par de l'épithéliome contenant des cellules kératinisées et séparé du tissu ganglionnaire par une bande fibreuse (fig. 49).

Épithéliomes pavimenteux tubulés. — Nous n'avons que peu de chose à dire de cette variété d'épithéliome, qui ne semble pas devoir être séparée complètement de l'épithéliome à globes épidermiques.

Dans une observation qui nous est personnelle, la tumeur était constituée par des masses épithéliales séparées les unes des autres par d'épaisses travées conjonctives. Les coupes avaient été faites au niveau du segment anal du rectum, et le tissu conjonctif de la tumeur, qui était composé de fibres conjonctives avec des cellules conjonctives plus ou moins embryonnaires, renfermait des fibres musculaires striées. Quant au tissu épithélial, il était constitué par des boyaux pleins souvent anastomosés, et formés de grosses cellules polygonales dont quelques-unes

ÉPITHÉLIOMES A CELLULES MUQUEUSES

se coloraient en entier par la safranine. Dans aucune des préparations intéressant le segment anal, nous n'avons rencontré de globes épidermiques, même à l'état d'ébauche ; nous n'avons pu examiner la tumeur au niveau de l'épiderme (1).

L'épithéliome tubulé n'est donc en réalité qu'un épithéliome pavimenteux dont les éléments sont peu éloignés de l'état embryonnaire, il correspond à l'épithéliome atypique, et comme lui présente dans la presque totalité de ses parties une tendance vers la forme carcinome.

Rappelons à ce sujet que les lobules des épithéliomes pavimenteux, dans les régions où les globes épidermiques font totalement défaut et où les cellules kératinisi^es sont les plus rares, sont souvent constitués par ces grandes cellules fusiformes ou cylindriques à noyaux allongés que nous avons décrites plus haut, et lorsque ces lobules présentent une cavité centrale, ils simulent alors fort bien des tubes d'épithéliome glandulaire dont les parois seraient revêtues de plusieurs assises d'éléments cylindriques.

La prétendue transformation de l'épithéliome pavimenteux en épithéliome cylindrique, signalée et figurée par Gripps, semble bien devoir être rattachée à ces formes.