III. — Épithéliomes a cellules muqueuses

L'épithéliome cylindrique de la muqueuse rectale, au moment où il subit l'évolution cancéreuse, perd le plus ordinairement ses cellules calicifornles comme nous l'avons dit plus haut, de telle sorte que la substance muqueuse arrive à faire complètement défaut dans les cellules de la tumeur définitivement constituée. Mais dans certains cas, peu nombreux, l'évolution des cellules cylindriques est tout à fait différente : elles se transforment toutes en cellules mucipares dans lesquelles la production du mucus est très exagérée (2).

(1) Ces épitliéliomas tubulés de l'auus ont été également observés chez le chien : Pilliet (Bull. Soc. anat., L894) en rapporte un exemple qu'il considère comme ayant pris naissance dans les glandes anales. Gilbert et Roger, puis Cadiot, eu ont publié un cas analogue dans la Presse médicale (1894).

(2) Voir planches XXV, XXVI et XXVII.

CANCER

Cette évolution particulière des cellules donne aux tumeurs qu'elles constituent un aspect fort différent de celui des autres néoplasmes d'ori-

FlG. 50. — Éiiithélioma à cellules muqueuses. (Préparation de Cazin, cancer colloïde du rectum.) Leitz, oc. 3, obj. 4. — Coupe montrant la charpente conjonctive de la tumeur.

gine épitliéliale. Voici une observation qui a fait l'objet d'un mémoire de l'un de nous en collaboration avec M. Landel (1).

Obs. 1. — Cancer colloïde du rectum. — Cl. R..., âgé tle 53 ans, contremaître, entre, le 20 décembre 1894, salle Cocliin, n" 3, pour un cancer du rectum dont le début remonte au mois de décembre 1893, soit juste il y a une année. R... commença à cette époque à ressentir des douleurs vagues qu'il comparait à des piqûres ou à des cuissons et qui revenaient principalement quand il était assis. Examinant ses matières, il remarqua que dans les derniers etTorts de la défécation, il rendait quelques filets de sang.

En mars 1894, le malade consulta un médecin qui pratiqua sous le chloroforme la dilatation, en juillet 1894 ; la défécation devint plus laborieuse, puis un peu après survint une sorte d'incontinence occasionnant un écoulement involontaire de matières diarrhéiques et de pus. Jusqu'au mois dernier, les pertes sanguines se réduisaient à quelques filets de sang, mais alors se produisit une hémorrhagie abondante qui décida le malade à entreprendre le voyage de Paris.

En décembre 1894, voici quel est son état : Il est pâle, cachectique, peu amaigri. Il ne mange plus qu'à contre-cœur. Il se plaint de coliques, d'envies fréquentes d'aller à la

(1) QuÉNU et Landel. Étude d'un cancer du rectum à cellules muqueuses. Evolution pathologique du mucus. Annales de inicrographie, avril 1897. La description suivante est extraite de ce mémoire.

ÉPITHÉLIOMES A CELLULES MUQUEUSES

selle, envies infructueuses du reste. L'anus et le rectum sont le siège de sensations douloureuses, surtout pendant la station assise.

L'anus est béant resserré, non par la contraction du sphincter qui paraît très affaiblie, mais par une induration qui s'étend à 3 ou 4 centimètres et qui occupe la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; sur ce fond induré existent à droite quelques petits mamelons ulcérés et saignants.

Par l'anus s'écoulent continuellement des matières fécales liquides mêlées de glaires fétides, de quelques lîlets de sang et de pus.

Le toucher fait reconnaître que, de mémo que l'anus, le rectum est transformé en une sorte de cylindre dur et cartonncux dans l'étendue de 7 à 8 centimètres. La surface est inégale, lisse par endroits, bosselée dans d'autres, saignante. Les parois du rectum ne sont pas distinctes des organes voisins.

Ces explorations sont fort douloureuses. Le doigt garde une odeur horriblement fétide.

Le 5 janvier, nous établissons un anus iliaque et, dans la même séance, sous l'anesthésie chloroformique, nous procédons au curettage du rectum : abrasion des bourgeons charnus, attouchements au chlorure de zinc, mèches de gaze iodoformée.

Examen des portions de tumeur enlevée :

Tissu blanchâtre, lardacé, mais très friable.

L'examen histologique fait reconnaître un carcinome alvéolaire en voie de transformation colloïde. Le tissu conjonctif est assez abondant. Les cellules conjonctives sont altérées et peu visibles. Les alvéoles sont remplis de grosses cellules plus ou moins arrondies, colorées d'une manière diffuse par l'hématoxyline.

L'emploi des couleurs d'aniline démontre dans ces cellules l'existence d'un noyau parfois arrondi, d'aspect homogène, le plus souvent de forme irrégulière, ou réduit à un croissant aplati occupant la périphérie de la cellule.

Du 10 janvier au 7 février, on fait des lavages quotidiens dans le rectum avec une solution faible de créoline.

Le 7 février, voici quelle est la situation :

L'état général est excellent, le malade a engraissé, il mange avec appétit et sent ses forces revenues, ne souffre plus, n'est plus tourmenté par les envies d'aller à la garde-robe et se lève toute la journée.

L'anus iliaque fonctionne bien, deux pansements par jour suffisent à en assurer la propreté. Le rectum, au toucher, est lisse, cartonné, aucun écoulement purulent, aucune hémorrhagie, aucune odeur fétide.

Le 11 mars, le malade est tellement satisfait de sa situation qu'il m'écrit : « Je suis très heureux d'avoir été opéré, je vais de mieux en mieux, je ne souffre plus, je retourne à Paris pour que vous jugiez s'il est temps que vous fermiez l'anus. »

Cet état satisfaisant se maintient jusqu'au mois de janvier 1896 ; en février 1896, R. . . est revenu dans notre service, il se plaint d'incontinence d'urine. Le 7 mars, l'urine, qui s'écoulait involontairement par l'urèthre, s'écoule par le rectum.

Le 16 mars, nous observons que tout le pourtour de l'anus et la région fessière sont envahies |)ar des végétations volumineuses, pâles, non saignantes ; le rectum suppure et saigne de nouveau.

Le 18 mars, nous procédons à un nouveau curettage du rectum et à l'excision des végétations.

Le 26 mars, apparition d'un œdème de la bourse gauche et de la jambe du même côté;

CANCER

l'incontinence d'urine par l'urèthre et le rectum persiste, les urines renferment un peu d'albumine. Les végétations qui ont été excisées et cautérisées au chlorure de zinc repullulent avec une rapidité effrayante.

11 avril: vomissements alimentaires. Le malade est somnolent dans une sorte d'état demi-comateux.

Le 30. Le malade s'éteint dans le coma, sans avoir souffert beaucoup depuis ce dernier mois. L'autopsie n'a pu être que partielle et n'a porté que sur le rectum qui a été enlevé 3 heures après la mort.

Technique. — Les pièces destinées à Texamen microscopique ont été recueillies immédiatement après l'ablation et divisées en tranches minces, puis fixées pendant 24 heures dans une grande proportion de liqueur de Flemming forte, plusieurs fois renouvelée. Les parties en rapport avec la muqueuse normale de l'intestin n'ont été fixées que quelques heures après la mort du sujet.

Les morceaux ont été lavés, déshydratés, montés rapidement (1 heure et demie) à la paraffine et débités en séries de coupes suivant la méthode connue. Les coupes ont été collées sur -lame à froid (procédé à la gélatine d'Henneguy) pour éviter toute altération possible des éléments.

Nous avons principalement fait usage des colorations suivantes :

1° Safranine, puis hématoxyline de Delafield ;

2° Thionine en solution aqueuse ;

3° Bleu de méthylène en solution aqueuse ;

40 Fuchsine acide S, puis acide picrique ;

5° Safranine, puis solution alcoolique de vert lumière et de violet acide ; 6» Safranine, puis solution alcoolique de bleu Victoria.

Nous avons maintes fois utilisé ces méthodes en histologie normale et pathologique, et nous pensons qu'elles suffisent par leur ensemble à caractériser d'une façon certaine le mucus dans les tissus. On obtient les différenciations suivantes:

Métliode 1. — • Chromatine rouge. — Protoplasme orange. — Mucus violet.

2. — Chromatine bleue. — Protoplasme verdàtre. — Mucus violet.

3. — Chromatine verdàtre. — Protoplasme jaune paie. — Mucus bleu.

4. — Chromatine rouge carmin. — Protoplasme jaune foncé. — Mucus jaune

clair.

5. — Chromatine rouge. — Protoplasme verdàtre. — Tissu conjonctif vert-bleu.

— Mucus bleu violacé.

6. — Chromatine rouge. — Protoplasme clair ou verdàtre. — Mucus bleu-violet

foncé.

Ces procédés sont loin d'avoir tous la même valeur. La thionine, en particulier, préconisée par Hoyer, colore beaucoup d'autres substances de la même façon que le mucus ; de plus, la couleur est instable et disparaît facilement par les lavages à l'alcool. L'hématoxyline et le bleu de méthylène ne donnent pas des colorations délicates. La méthode d'Altmann (méth. 4) ditférencie bien les éléments et a l'avantage de produire des résultats très constants, après les fixations par un mélange chromo-osmiquc ; mais elle ne peut suffire à elle seule pour caractériser le mucus. Les procédés 5 et 6 sont surtout recommandables,car ils mettent en évidence non seulement la substance nmqueuse, mais encore les structures les plus délicates des tissus. Le procédé 6 colore le mucus en bleu-violet ;

ÉPITHÉLIOMES A CELLULES MUQUEUSES

il n'a point la même action sur la substance cornée, la substance hyaline, ni sur les autres produclions que l'on rencontre dans les cancers. C'est ce procédé qui nous a servi pour colorer la plupart des préparations d'où sont tirées nos figures.

Examen histologique. — Pour nous laire une idée complète de la tumeur que nous étudions, il est nécessaire de l'examiner dans ses dilférentes parties, c'est-à-dire : 1° dans les parties centrales ; 2o au niveau de la muqueuse rectale; 3° au niveau de l'épiderme.

lo Parties centrales (1). — Si l'on regarde à un faible grossissement une coupe pratiquée dans cette région, on remarque d'abord des grou|)es d'alvéoles limités par du tissu conjonctif. Celui-ci forme dans certaines régions des travées qui peuvent atteindre 1 ou 2 millimètres d'épaisseur ; mais, le plus souvent, il est si peu abondant que l'on n'a plus sous les yeux que des alvéoles disposés côte à côte.

Ce tissu conjonctif n'a pas une structure embryonnaire, il est constitué par des fibres qui présentent cette disposition aréolaire (jue l'on observe souvent dans le tissu cicatriciel. Entre les mailles de ces fibres, il existe une faible proportion de leucocytes, de petites cellules rondes, et de nonil)reux vaisseaux à parois adultes.

Les groupes d'alvéoles sont formés par des lacunes larges de quelques dixièmes de millimètre et séparées les unes des autres par une simple bandelette de tissu interstitiel. Ces bandelettes sont reliées les unes aux autres par des travées plus fines, ce qui donne lieu à un système d'alvéoles secondaires. Le tissu interstitiel émet, en outre, des prolongements à l'intérieur des lacunes, déterminant ainsi des alvéoles incomplets. — Ce tissu contient, malgré sa faible épaisseur, un certain nombre de vaisseaux.

Si nous examinons à présent les alvéoles à un plus fort grossissement, nous remarquons qu'ils n'offrent pas toujours le même aspect. Les uns laissent apercevoir un fin réticulum dont les mailles sont ordinairement disposées on séries parallèles, et on remarque à l'intérieur de celles-ci d'autres réticulums semblables de deuxième et de troisième ordre. La substance fondamentale de ce réseau retient très énergiquement les teintures d'hématoxyline, malgré une fixation prolongée des tissus par la liqueur de Fleniming; elle donne également lieu à toutes les autres réactions spécifiques de la nmcine. Il est remarquable de constater qu'elle présente, au contraire, dans certaines régions, les réactions de la chromatine.

Les autres alvéoles (pl. XXVII, fig. 4) contiennent de grosses cellules libres, plus ou moins sphériques et disséminées çà et Là ou rapprochées sans la moindre orientation (2). On les rencontre souvent au milieu d'un réticulum semblable à celui que nous venons de décrire.

La plupart de ces éléments rappellentpar leur aspect les cellules des glandes salivaires. On y voit un ou plusieurs noyaux situés à la périphérie de la cellule, et ayant généralement la forme de croissants. Le plus souvent, ces noyaux ont une apparence homogène, se colorent vivement parles réactifs delà chromatine, et n'offrent aucune trace d'enveloppe. Leurs bords sont déchiquetés et amincis : souvent l'on ne distingue plus de limite entre le noyau et le reste delà cellule. Le corps cellulaire possède fréquemment un réseau donnant les réactions colorantes du mucus. Parfois, on n'aperçoit plus dans la cellule qu'une simple tache chromatique.

Un assez grand nombre d'éléments ont un noyau ovalaire ayant conservé ses caractères

(1) C'est-à-dire en pleine tumeur.

(2) Au cours de cette observation les numéros des figures indiquées se rapportent à la planche XXV pour lesn"^ de là 3 ; à la planclie XXVI pour les u»^ de 4 à 10, et à la planche XXVII pour les suivants.

normaux. Ces éléments contiennent, le plus souvent, une ou plusieurs sphères bien limitées par une enveloppe apparente et présentant les réactions du mucus. Enfin, oa aperçoit une assez grande quantité de figures karyokinétiques.

Dans quelques points de la préparation (fig. 5), on observe de nombreux corpuscules sphériques, homogènes, très réfringents, de grosseurs variées et retenant avec une grande intensité les colorants de la chromatine. Les éléments dans lesquels on rencontre ces corpuscules paraissent avoir subi une transformation hyaline. Le noyau . surtout en contient un grand nombre ; ils y sont parfois réunis en une ou deux masses homogènes, et il semble que le corps nucléaire soit le siège de la formation. A mesure que ces sphérules deviennent moins abondantes et se disséminent en dehors de la cellule, le noyau devient transparent, et il n'en reste bientôt plus que les contours. Nous avons signalé ces corpuscules, parce qu'ils correspondent aux corps fuchsinés que Russel considère comme des parasites; peut-être s'agit-il là d'un phénomène de chroniatolyse analogue à celui que Flemming a signalé, en 1885, dans les éléments desfoUicules ovariens ; mais nous né leur donnerons ici aucune interprétation.

2" Portions voisines de la muqueuse rectale. — Nous avons dit plus haut que les pièces destinées à cet examen avaient été recueillies à l'autopsie. L'altération des éléments après quelques heures ne nous a pas semblé très accentuée, et les principaux détails apparaissaient avec une suffisante netteté. Toutefois, ces conditions particulières nous obligent à une grande prudence dans la descri[tlion qui va suivre.

A mesure que l'on s'éloigne de la muqueuse saine (fig. 1), on voit les tubes glandulaires s'allonger et devenir parfaitement rectilignes, de façon que leur axe soit perpendiculaire à la surface de la muqueuse. Comme les éléments cancéreux des couches profondes infiltrent dans beaucoup de points les espaces interglandulaires, les tubes sont comprimés latéralement, et leurs parois internes arrivent presque à se toucher. Jusqu'ici l'épilhélium est encore cylindrique et paraît seulement diminué de hauteur. Il présente une tendance à se soulever et à quitter la paroi.

C'est au fond des culs-de-sac que les cellules commencent généralement à présenter des modifications. On y aperçoit quelques figures de division indirecte ; les éléments sont arrondis ou irréguliers, tandis que le noyau grossit et devient plus riche en chromatine. La plupart sont deja libres entre eux et tombent dans l'intérieur des tubes. Certains noyaux se fragmentent; les autres sont aplatis et occupent l'uu des pôles de la cellule, tandis que celle-ci présente les réactions du mucus (fig. 6, 7, 8). Finalement,la disposition tubulaire disparait, et on ne rencontre plus que des grosses cellules sphériques à noyaux en forme de croissants, comme celles dont nous avons parlé plus haut.

On rencontre également des masses protoplasmiques fort nettes (fig. 9) contenant un certain nombre de noyaux, et des globes muqueux d'aspects variés correspondant à ce qui a été si souvent décrit comme sporozoaires.

3° Portions voisines de Vépiderme. — Ici, nos lixalions ont été faites sur des pièces recueillies aussitôt après leur ablation sur le vivant, et nous avons pris tous les soins nécessaires pour assurer la bonne conservation dos tissus.

Lorsqu'on examine des cancers issus de l'épitliéfuim cylindrique de la muqueuse rectale, on constate que la partie arrivée au contact de la peau par envahissement progressif ulcère le plus souvent l'épiderme et fait saillie sous forme d'excroissances ou de bourgeons ayant la constitution de la tumeur initiale.

Notre tumeur se présente bien ici sous forme d'excroissances papillomateuses, mais celles-ci possèdent une structure tout à fait particulière.