LÉGENDE DES PLANCHES XXV, XXVI ET XXVII
Les préparations qui ont servi pour ces figures sont tirées de pièces fixées par la liqueur de Flemming fortes et montées à la parafiine.
PiG. 1, 2, 3. — Chambre claire, Nachet, obj. 5, ocnl. 2.
FiG. 1. — Coupe pratiquée au niveau de la muqueuse rectale, montrant le passage de l'épithélium glandulaire au tissu cancéreux. A gauche, tubes présentant encore la disposition glandulaire; à droite, files de grosses cellules muqueuses semblables à celles du reste de la tumeur.
FiG. 2. — Coupe pratiquée au niveau de l'épiderme, montrant des globes épidqfmiques et, à gauche, une dégénérescence plasmolytique des cellules de Malpighi.
FiG. 3. — Coupe pratiquée au niveau de l'épiderme, montrant en haut l'épaississement de la couche cornée, et en bas la transformation des cellules de Malpighi en cellules muqueuses.
FiG. 4, 5 et suivantes. — Coloration par la safranine et le bleu Victoria. FiG.4. — Nachet, obj. 7, ocul. 2.
Coupe pratiquée dans les parties centrales. Alvéole montrant des éléments cancéreux à divers stades de développement.
FiG. 5. — Stiassnie, immers. hom. 2/15, ocul. 2. Productions rencontrées à l'intérieur de certaines cellules, ayant les attributs de la chromatine (corps fuchsinés de Kussell).
FiG. 6, 7, 8. — Nachet, obj. 7, ocul. 2. — Coupes pratiquées au niveau de la muqueuse rectale, montrant les différents stades de transformation des cellules cylindriques en cellulescancéreuses. Dans G et 7, la disposition glandulaire est encore visible ; dans 8, les éléments cancéreux sont détachés de la paroi et ont à peu près leur forme définitive.
FiG. 9. — Nachet, imm. homog. 1/15, ocul. 2. Masse protoplasmique rencontrée dans la même région et contenant des noyaux à divers stades d'évolution muqueuse.
FiG. 10.— Stiassnie, imm. homog. 1/15, ocul. 2. Coupe pratiquée au niveau delà couche de Malpighi. On voit une raréfaction des points intercellulaires ; la substance chromatique du noyau est gonflée ; certains noyaux renfermés dans leurs alvéoles ont subi en partie la transformation muqueuse.
FiG. 11 et suiv. — Stiassnie, imm. homog. 1/15, ocul. 2. Transformation des cellules normales de l'épiderme en cellules muqueuses.
FiG. 11, 12,13. — Début de la transformation. Disparition des ponts intercellulaires et gonflement du noyau.
FiG. 14 et 15. — 2 stades de la division indirecte.
FiG. 16, 17,18. — Gonflement du noyau, gonflement des grains chromatiques et diminution de la substance protoplasmique.
FiG. 19, 23. — Fragmentation du noyau.
FiG. 23, 27. — Modification des grains chromatiques de la cellule à un seul noyau ; 23 : Un petit nombre de grains seulement est transformé ; 24 et 4.5 : On des pôles du noyau montre la transformation muqueuse, et l'enveloppe disparaît à ce niveau ; 26 : Cellule à un seul noyau dont toute la chromatine est transformée en mucus . On voit une aréole claire autour du nucléole. Comparer avec la figure 17.
FiG. 27, 31. — Transformation du noyau de la cellule multinucléée.
FiG. 32. — Le noyau, après s'être fragmenté, s'est transformé en mucus : il contient en sa partie centrale des noyaux secondaires encore non altérés.
FiG. 33, 34. — Fin de la transformation muqueuse. La cellule contient un ou deux noyaux, et son protoplasme présente encore des traces de réticulum. Le mucus a disparu à l'intérieur de la cellule .
FiG. 35. — Cellule muqueuse montrant à l'un de ses pôles un croissant de chromatine homogène et déchiqueté; le reste du noyau est transformé en mucus qui s'est mêlé au protoplasma.
Quénu et Hartmann.
Chirurgie du Rèctum T. II, PI XXV".
(T'a w o V- fS cr3
^ If)
es ©
^(B C'A © tO)
es
^ es?
Landel dei.
G. Steinheil, Editeur
Imp. Benhaud
4nu et Hartmann ChirurAi'^ du Rectum j II, Ri, XXVI
ViVriier i-.'ir.hXir, ?r ,;;.c1:;'T ■■ i-'i
Cteini.fiL EAiteia
ÉPITHÉLIOMES A CELLULES MUQUEUSES
Nous voyons en effet sur la coupe que les parties profondes seules contiennent les alvéoles à cellules muqueuses précédemment décrits. Toute la surface est recouverte par une couche plus ou moins épaisse de tissu épidermique. Cet épidémie présente de nombreuses modifications. En certains points, il est épaissi, il envoie des prolongements vers les parties profondes, et sa surface montre une épaisse couche de lamelles cornées contenant parfois de grosses cellules aplaties.
hcstratum granulosum comprend jusqu'à six OU sept assises d'éléments bourrés d'éléidine. Au milieu du corps de Malpighi, on aperçoit des globes épidermiquos souvent très gros et bien développés (fig. 2). Çà et là, on observe des figures karyokinétiques. En d'autres régions, et particulièrement dans celles où la tumeur offre une surface plus lisse, l'épiderme est, au contraire, aminci, et se réduit à la couche cornée quand cet amincissement atteint ses dernières limites. Il est facile d'en saisir la raison : on voit en effet les cellules du corps de Malpighi dégénérer suivant un mode particulier (1) ; leur filaments sont moins nombreux; au lieu de rester engrenés les uns dans les autres, ils sont parfaitement séparés entre eux, et s'aperçoivent avec une remarquable netteté. Le milieu de ces ponts inlercellulaires est alors souvent marqué par un point coloré comme la chromatine du noyau, et dont il est difficile de saisir la signification. Ces prolongements se soudent les uns aux autres, s'allongent ou se rétractent, et subissent une dissolution qui envahit ensuite le protoplasme de la cellule ; le noyau tombe dans le tissu interstitiel et finit par disparaître. A la place des cellules, il reste un tissu fibrillaire, d'aspect hyalin, non colorable, contenant des débris de cellules et quelques vaisseaux. On remarque que la dernière assise de l'épiderme qui est en contact avec ce tissu est toujours orientée comme une couche basale. Si la dégénérescence débute parles parties les plus profondes derépiderme, l'assise cellulaire restant au contact de la zone dégénérée s'oriente et reconstitue une nouvelle couche basale; c'est pourquoi cette assise basale se rapproche progressivement de la couche cornée à mesure que l'épiderme se détruit, et finit elle-même par disparaître.
Quand cette dégénérescence commence par une autre partie du corps de Malpighi, la région atteinte s'élargit de plus en plus, et l'assise cellulaire qui la limite finit par s'adosser à la couche basale de l'épiderme. On voit alors dans le tissu interstitiel des files de cellules disposées sur deux rangs parallèles, et se reliant à l'épiderme par les deux extrémités.
Mais la disparition des ponts intercellulaires n'aboutit qu'exceptionnellement à la destruction complète de la cellule. Elle est plus fréquemment le point de départ de phénomènes beaucoup plus intéressants dont nous allons donner la description.
Transformation des cellules épidermiques en cellules muqueuses. — Nous venons de voir l'épiderme limité à sa partie inférieure par une assise basale qui le séparait du tissu sous-jacent. Le plus souvent, cette assise fait défaut, et l'on voit alors la couche de Malpighi se continuer sans transition brusque avec les éléments qui constituent la tumeur (fig. 3). Nous allons décrire les différentes formes cellulaires que l'on rencontre dans ce cas à mesure que l'on s'éloigne de la région épidermique.
Au niveau des corps de Malpighi, on trouve d'abord des cellules normales. Celles-ci sont polyédriques, elles sont pourvues de prolongements protoplasmiques qui s'engrènent étroitement les uns dans les autres et laissent apercevoir un noyau à contours réguliers, renfermé dans un alvéole fort net qui l'isole plus ou moins du reste de la cellule.
Un peu plus loin, ces caractères persistent, mais les filaments protoplasmiques se raréfient et disparaissent, comme nous l'avons dit plus haut. Seulement, la dégénérescence s'arrête là, et le protoplasme n'est pas altéré ^fig. 11, 12). — En même temps, le noyau
(l)'Plasmolyse dePianèse,
CANCER
commence à devenir plus gros et sa forme est moins régulière. La loge ovalaire qui le contenail n'existe plus (fig. 13). — Ace niveau, qui correspond à peu près à celui de l'assise basale, on voit de nombreuses figures de niultiplicalion par division indirecte (fig. 14, 15). La reproduction cellulaire se montre là beaucoup plus active que dans les autres parties de la tumeur.
Les modifications les plus intéressantes vont dès lors se porter sur le réseau chromatique et les autres corps ligures du noyau. On sait que le nucléole se distingue des nœuds chromatiques par plusieurs réactions histochimiques, et, en particulier, par son peu d'affinité pour le vert de méthyle. Ici, ces différences semblent présenter peu d'importance, car le nucléole se comporte toujours comme un simple nœud chromatique. — Ces corps se gonflent et se déforment; ils se fusionnent parfois les uns avec les autres et présentent pour les colorants de la chromatine, et principalement pour la safranine, une affinité tout à fait remarquable. Il devient le plus souvent impossible de les décolorer par l'action prolongée des teintures acides.
Le nu(déole qui s'est gonflée aussi, et qui a pu se fusionner avec des grains chromatiques, s'entoure assez fréquemment d'une large aréole transparente (fig. 17).
Le noyau, qui était déjà relativement volumineux, commence à s'hypertrophier davantage (fig. 18) ; il présente ordinairement des anfractuosités et des saillies, etses contours apparaissent plus nettement (fig. 19). — Les étranglements s'accentuent de plus eu plus, et, de la sorte, il se produit une segmentation du corps nucléaire dans laquelle chacun des plus gros grains de chromatine devient le centre d'un nouveau noyau (fig. 20, 21, 22).
Cette segmentation se produit suivant plusieurs modes différents. Parfois, elle est égale, le noyau primitif se divise en deux ou en un plus grand nombre de noyaux secondaires, il y en a parfois une assez grande quantité; cette masse nucléaire a l'aspect d'une morula. — Plus fréquemment, elle est inégale ; il se détache du noyau principal des noyaux plus petits, arrondis, ou encore de minces calottes sphériques qui, sur la coupe, ont l'apparence de croissants.
On remarque alors dans certains noyaux, et en général dans les plus volumineux, que quelques grains de chromatine, au lieu de se colorer comme les autres, présentent toutes les réactions du mucus. Le réseau nucléaire, qui finalement paraît subir la même transformation, est encore bien apparent (fig. 24, 25), 26) ; les grains transformés en mucus ont conservé avec lui les mêmes rapports que les autres grains chromatiques. Il ne s'agit donc point d'un dépôt de substance muqueuse dans la cellule, mais d'une transformation in situ de la substance chromatique du noyau. La comparaison de quelques-unes de nos figures, et surtout des figures 17 et 26, ne laissera aucun doute à cet égard.
Dans certains cas, on peut voir à l'un des pôles du noyau tous les grains du réseau déjà transformés en mucus, tandis qu'à l'autre pôle leur nature chimique ne s'est pas encore modifiée (fig. 24, 25). — L'altération peut débuter par la périphérie du noyau, par son centre, par l'un des pôles. Elle peut commencer par le nucléole ou par les autres grains chromatiques. Dans le nucléole même, elle peut commencer par le centre, par la périphérie ou par l'un des pôles.
L'enveloppe du noyau disparaît quelquefois au moment où commence la transformation muqueuse (fig. 24, 25), mais ordinairement, et c'est là un fait intéressant, elle persiste et demeure très apparente, formant entre le corps nucléaire et le protoplasme une limite très nette. Tant que cette enveloppe existe, le protoplasme de la cellule continue à présenter les réactions ordinaires; lorsque la fragmentation a eu lieu, il renferme des noyaux colorés de façons différentes, suivant que ceux-ci contiennent de la chromatine ou du mucus.
ÉPITHÉLIOMES A CELLULES MUQUEUSES
Ce processus se termine par la disparition du réseau nucléaire ; les grains se désagrègent, se déforment, se résolvent en une matière granuleuse qui remplit l'intérieur du noyau.
L'enveloppe ne tarde pas à disparaître, et le mucus, définitivement constitué, s'échappe dans le protoplasme de la cellule qui présente alors un aspect réticulé. Plus tard, la substance muqueuse peut se répandre dans les alvéoles ou dans les tissus environnants ; il ne reste plus dans le protoplasme que des traces de mucus, et le réticulum a presque disparu (fig. 33 et 34).
Dans les cellules multinucléées, les noyaux qui n'ont pas subi la métamorphose muqueuse sont réfoulés à la périphérie delà cellule, où ils prennent l'aspect de croissants (fig. 28, 31, 33, 34). — La cellule pourvue de ces noyaux peut continuer à vivre longtemps et à se multiplier par division indirecte.
II arrive fréquemment aussi que le noyau primitif ne s'étant pas fragmenté, toute la chromatine ne se transforme pas immédiatement en mucus. Lorsque la plus grande partie a subi cette transformation, le reste semble se condenser à l'autre pôle du noyau et y former une masse homogène disposée en croissant, qui se colore vivement par les réactifs (fig. 35) . — Les bords de cette masse chromatique ne possèdent aucune enveloppe, ils sont irréguliers et semblent parfois se dissoudre dans la masse muqueuse qui remplit la cellule. Peut-être est-ce à une dissolution trop rapide de la chromatine qu'est due cette substance qui ressemble au mucus et se colore comme la chromatine, et que nous avons déjà signalée plus haut. Quoi qu'il en soit, tout porte à croire que ces cellules continuent à vivre un certain temps, car la tumeur en contient une grande proportion. Nous rapellerons encore ici l'analogie qu'elles présentent avec les cellules des glandes salivaires de l'homme.
Quelquefois, la métamorphose muqueuse du noyau est beaucoup plus précoce, et se produit dans la couche de Malpighi. Dans ce cas, les noyaux restent logés dans un alvéole où ils se métamorphosent en partie ou en totalité (fig. 10). Ils peuvent avoir l'aspect d'une sphère mufjueuse contenant un croissant de chromatine à la périphérie. Ce fait semble démontrer que le protoplasme ne prend aucune part, tout au moins d'une façon directe, à la formation du mucus. Les préparations sont d'ailleurs beaucoup plus démonstratives à ce sujet que les figures qui représentent nécessairement une région très limitée.
Objections et conclusions. — Ces faits étant exposés, cherchons d'abord à voir s'ils sont à l'abri de toute critique, en examinant successivement les principales objections qui pourraient se présenter naturellement à l'esprit.
1" Nous avons bien suivi les phases de la métamorphose cellulaire à partir de la couche de Malpig-hi ; mais nous ne l'avons point fait d'une façon complète pour les cellules cylindriques de la muqueuse rectale. Pouvons-nous affirmer que l'évolution muqueuse s'y soit produite de la même manière, et devons-nous assurer qu'il ne s'agissait pas d'un simple contact entre le tissu cancéreux et la muqueuse saine ? Il est facile de répondre à ce premier point. En effet, si nous n'avons pu voir
CANCER
ici tous les stades de la transformation muqueuse à partir de Fépithélium cylindrique, comme nous l'avons fait pour Fépithélium pavimenteux, Landel a pu étudier tous ces stades d'une façon aussi complète que possible dans un cancer d'origine cylindrique, et ses recherches seront exposées dans un autre travail ; elles confirment d'ailleurs ces premiers résultats. D'autre part, nous avons vu nettement un certain nombre de formes de transition ; enfin nos figures concordent avec celles d'Hauaer et avec les descriptions des autres auteurs.
2" Les cellules muqueuses ne proviendraient-elles pas toutes, au contraire, de l'épithélium cylindrique, et ne sont-elles pas simplement en rapport avec l'épiderme qui se détruirait à leur contact ?
Nous avons vu dans certaines régions que la perte des filaments intercellulaires représentait le premier stade d'un processus purement dégénératif. Mais, dans les endroits où se produit l'évolution muqueuse, on peut constater les faits suivants :
a) Au niveau de la zone de transformation, il n'y a pas trace d'assise basale ; celle-ci se reconstitue toujours quand il s'agit d'une dégénérescence des cellules épidermiques ;
h) Les prolongements de l'épiderme vers les couches profondes de la tumeur sont parfois constitués dans leur moitié inférieure par des cellules muqueuses ; or, ces prolongements conservent dans ce cas la forme générale de leurs contours, et, en outre, sont séparés du reste de la tumeur par du tissu interstitiel ;
c) C'est au niveau do l'épiderme que les cellules cancéreuses se divisent le plus activement et qu'elles s'éloignent le plus de leur aspect ordinaire ;
d) Certaines cellules de Malpighi ayant encore gardé leurs prolongements présentent déjà une transformation évidente de leur noyau, qui peut subir en partie ou en totalité l'évolution muqueuse.
3° Les masses muqueuses que l'on rencontre si souvent dans les cellules n'ont-elles avec le noyau qu'une simple ressemblance, et ne se sont-elles pas formées dans le protoplasme ?
La substance muqueuse peut, il est vrai, former des réticulums et présenter aussi en dehors de la cellule l'aspect de grains plus ou moins
ÉPITHÉLIOMES A CELLULES MUQUEUSES
délimités. Mais le réticulum muqueux ne ressemble que très imparfaitement au réseau nucléaire même altéré, et la confusion ne nous paraît possible dans aucun cas.
4° Les masses muqueuses que l'on rencontre à l'intérieur des cellules au lieu de représenter l'une des phases d'un processus régulier, ne sont-elles pas le résultat d'une réaction cellulaire due à la présence d'un parasite ?
Cette hypothèse mérite d'être prise en considération à cause des derniers travaux de Podwyssozki et Sawtchenko, qui croient constater au centre de ces globes muqueux la présence d'un corpuscule composé d'un protoplasme et d'un noyau, qu'ils assimilent à un sporozoaire. A l'aide d'une technique convenable, il est facile de constater que cette apparence est due à une petite quantité*de mucus, présentant d'ailleurs ses caractères spécifiques et contenant un ou plusieurs grains de chromatine non encore altérés. Cette disposition est d'ailleurs exceptionnelle. Ces apparences sont surtout , remarquables dans les cancers d'origine cylindrique, et nous ne pouvons nous étendre ici sur cette question.
Nous devons donc tirer de notre travail les conclusions suivantes, qui sont en désaccord plus ou moins complet avec celles des autres auteurs :
1" Deux épithéliums différents de forme et d'origine peuvent produire simultanément des éléments semblables constituant une tumeur unique ;
2" La présence de mucus dans les éléments cancéreux n'est pas l'indice d'une dégénérescence, mais d'une fonction normale de ces éléments ne diminuant en rien leur vitalité ;
3° Dans les cellules cancéreuses issues d'un épithélium pavimenteux, la formation du mucus est due non à une altération ou à une sécrétion du protoplasme, mais à une transformation des éléments chromatiques du noyau en une substance ayant les caractères du mucus.
Nous devons mentionner ici les remarques de Lukjanow à propos de la formation du mucus dans la cellule caliciforme de l'intestin de la salamandre. Cet auteur constate que les noyaux des cellules caliciformes ne se colorent pas toujours de la même façon, que l'on peut retrouver dans
QUKNTJ ET HARTMANN. U — 13
CANCER
la sphère muqueuse toutes les parties du noyau plus ou moins altérées, et qu'en réalité le contenu du calice n'est pas autre chose que la substance nucléaire modifiée d'une façon spéciale. Il rappelle que la mucine et la nucléine ont beaucoup de caractères communs. « Il est regrettable, conclut-il, que nous manquions des matériaux nécessaires pour pouvoir établir que les sphéroïdes muqueux sont toujours en certaine dépendance vis-à-vis du noyau dans les conditions pathologiques. »
Nous devons dire que ces travaux nous étaient inconnus lorsque nous avons entrepris dans le domaine pathologique ce que Lukjanow avait fai t en histologie normale ; il est intéressant de constater que nous sommes arrivés parallèlement à des résultats semblables. On saisira d'ailleurs facilement l'importance que peuvent avoir ces recherches pour la connaissance de la sécrétion muqueuse en général, si l'on considère que la plupart des phénomènes cellulaires étudiés jusqu'ici dans le cancer nous représentent, en définitive, une image, déformée il est vrai, mais agrandie de leurs homologues dans les tissus normaux.
Nous devons revenir ici à notre première conclusion, et voir de quelles différentes manières on peut s'expliquer qu'un cancer provienne simultanément de deux épithéliums dissemblables.
Ce fait peut être interprété de l'une des façons suivantes :
i" Deux cancers distincts se sont développés côte à côte chez un même sujet et sont arrivés à se confondre ;
2° Le cancer provient d'abord de l'épithéliura cylindrique, et l'épiderme n'a proliféré à son tour que sous l'influence du contact des éléments néoplasiques ;
3" Une cause commune a simultanément déterminé l'évolution cancéreuse dans une région comprenant deux épithéliums différents.
La première de ces hypothèses pourrait paraître acceptable, parce que chez un individu prédisposé, un cancer n'entrave pas l'apparition d'une autre tumeur. On a rapporté d'ailleurs des exemples semblables. Mais, dans ce cas, chaque néoplasme conserve ses caractères spéciaux. Ici, au contraire, nous aboutissons, de part et d'autre, à un même élément qui, tout en présentant une physionomie tout à fait particulière, est une véritable forme de conjonction.
ÉPITHl'îLIOMES A CELLULES MUQUEUSES
Nous admettrons encore plus difficilement la prolifération de l'épiderme sous l'influence du contact : il n'existe aucune observation authentique de ce genre, et nous n'en avons observé nous-mêmes aucun exemple. Nous avons vu des épithéliomas cylindriques en contact direct avec des épithéliomas pavimenteux, sans la moindre barrière de tissu conjonctif; il n'y avait aucune tendance à la prolifération. L'examen de notre tumeur nous montre d'ailleurs que la prolifération existe sans qu'il y ait contact avec les éléments cancéreux des parties centrales.
Il reste la troisième hypothèse, qui semble la plus rationnelle. Il convient de mentionner ici les cas où l'on rencontre une évolution néoplasique frappant à la fois le tissu conjonctif et le tissu épithélial : cela est fréquent dans certaines tumeurs du sein, et nous l'avons rencontré dans un cancer du larynx. Nous avons observé de même dans un épithélioma des glandes sudoripares, une participation delà couche de Malpighi à l'évolution cancéreuse ; on y trouvait des globes épidermiques à côté des tubes glandulaires de nouvelle formation. On sait, d'autre part, que les cellules muqueuses peuvent être aussi bien ectodermiques (glandes salivaires) qu'endodermiques (intestin), et il n'est pas inadmissible qu'une même cause inconnue, un primum movens à découvrir, arrive à les produire aux dépens de deux épithéliums différents. Mais il faut bien avouer que ce ne sont là que des hypothèses ne pouvant apporter actuellement aucun éclaircissement à la pathogénie du cancer.
Depuis nous avons observé trois épithéliomas cylindriques avec évolution muqueuse. M. Landel nous a remis à ce sujet la note qu'on trouvera ci-dessous. Leur étude prouve que l'évolution muqueuse peut exister dans les tumeurs épithéliales malignes à des degrés différents.
Obs 2. — Epithéliome cylindrique avec évolution muqueuse partielle. (G..., juillet 1898.) Examen HISTOLOGIQUE. — 1° Fragment de la tumeur provenant de bourgeons périanaux :
Aspect cjénéral. — A un faible grossissement, on aperçoit tout d'abord l'opithélium pavimenteux stratifié de l'anus qui recouvre le tissu néoplasique.
Immédiatement en-dessous se trouve ce tissu. Celui-ci est formé de tubes d'apparence glandulaire, niais toujours plus ou moins dilatés, ayant un diamètre extérieur de 150 à 500 [j. environ. Les tubes sont tapissés d'un épithélium cylindrique ; certains d'entre eux communiquent les uns avec les autres, ce qui donne lieu à l'existence de lacunes plus ou moins vastes au milieu desquelles on aperçoit souvent des fragments d'épithélium. Les
CANCER
tubes sont séparés les vins des autres par un tissu conjonctif fibrillaire assez lâche contenant des cellules conjonctives jeunes et ressemblant à celui des épitliéliomes cylindriques ordinaires.
Dans la lumière des tubes d'apparence glandulaire, et contrairement à ce qui a lieu dans la presque totalité des épithéliomes cylindriques, on observe une abondante quantité de mucus. Ce mucus pathologique donne toutes les réactions du mucus intestinal avec le bleu Victoria, le violet de gentiane, la thionine^ l'hématéine, etc.
Structure de l'épitliélhnn. — L'épithélium qui tapisse la paroi des tubes est le plus souvent formé d'une seule assise de cellules cylindriques. Ces cellules possèdent un protoplasme granuleux et fortement coloré; des noyaux allongés, déformés ou anfractueux, souvent multiples, avec des chromosomes volumineux et irréguliers ; elles se fusionnent souvent pour former des végétations remplies de noyaux : ce sont là tous les caractères de l'épithéliome cylindrique typique.
Mais on observe souvent aussi, imbriqués entre ces cellules et généralement vers leur partie supérieure, des éléments d'aspect fort différent : ce sont des cellules mucipares. Ces cellules sont remarquables par l'irrégularité de leurs formes ; elles sont souvent sphériques avec un gros noyau excentrique et déprimé en croissant. Le plus souvent, le mucus se présente, comme dans les cellules à mucus normales, sous forme d'une cupule située à la partie supérieure et plus ou moins indépendante du noyau. Celui-ci est alors irrégulier, très riche en chromatine, souvent bourgeonnant. Parfois, on trouve quelquesunes de ces cellules libres dans la lumière du tube.
Certains tubes épiihéliaux paraissent totalement privés de ces éléments mucipares ; les autres en contiennent une proportion variant du 1/5 au 1/2 du nombre total des éléments épithéliaux. On ne rencontre, en aucune région, de globes muqueux nettement enkystés dans les cellules.
2° Examens de ganglions pelviens cancéreux. — Deux ganglions pelviens envahis par le tissu néoplasique et enlevés en pratiquant l'anus iliaque sont examinés par les mêmes procédés.
Asjjcct général. — A la coupe macroscopique, ces ganglions paraissent formés d'alvéoles à parois minces remplis d'une substance visqueuse et translucide.
A un faible grossissement, on aperçoit seulement de grands alvéoles de 400 à 600 [j. de diamètre, séparés les uns des autres par des travées conjonctives très minces de 30 à 60 [A d'épaisseur. Ces alvéoles sont tous remplis d'une abondante quantité de mucus rendu extrêmement apparent par une coloration élective au bleu Victoria. Les parois des alvéoles sont parfois plus ou moins incomplètes, ce qui donne lieu à des communications des alvéoles les uns avec les autres.
Il s'agit donc bien ici d'un épithéliome cylindrique à évolution muqueuse partielle. Mais dans ce cas particulier, il s'agit plutôt d'une dégénérescence que d'une évolution muqueuse ; nous voyons en effet dans le ganglion l'épithélium disparaître complètement en se transformant en mucus. On peut se demander si toutes les cellules cylindriques de la tumeur ne sont point destinées à subir le même sort ; cela ne semble pas admissible, étant donné que les fragments examinés avaient été recueil-
ÉPITHÉLIOMES A CELLULES MUQUEUSES
lis en dehors de l'anus, c'est-à-dire aussi loin que possible de l'épithélium cylindrique ayant donné naissance à la tumeur.
Un second fait est digne d'attention : c'est la formation du mucus en dehors du noyau, comme dans les cellules à mucus normales, et non point à l'intérieur de celui-ci, comme dans l'observation précédente.
Lorsqu'on cherclie rùpithéliiini qui a engendré ce mucus, on ne le trouve ni au centre des alvéoles, ni sur les imvois. Tout au plus en décoiivre-t-on quelques fragments sur les parois de trois ou quatre alvéoles à la périphérie du ganglion.
Examen de l^qnlhélluin. — L'épithélium de ces alvéoles se rencontre seulement par fragments à moitié détachés de la paroi.
En certaines parties, les cellules deviennent libres.
Les éléments de cet épithélium sont les mêmes que dans la tumeur primitive. Toutefois, presque toutes les cellules ont un protoplasme plus ou moins chargé de mucus ; il semble que la taille de la cellule est d'autant moindre que la proportion de mucus sécrété est plus considérable.
En ceitains points, on ne trouve plus que de très petits éléments sphéri(|ues (7 à 8 (j.), à noyau central, indépendants les uns des autres et sécrétant du mucus par leur surface. Ces éléments semblent tomber dans l'alvéole et disparaître très rapidement.
Obs. 3. — ÉpHliéUom.e cylindrique avec corps muqueux enkystés. — Femme F..., octobre 1897.
Examen histologique :
Aspect général. — La tumeur est constituée par des tubes d'apparence glandulaire séparés par du tissu conjonctif. Les tubes ont une vaste lumière, ils sont contournés et ramifiés comme dans les épithéliomes cylindriques typiques. Toutefois quelques tubes laissent apercevoir dans leur lumière une faible quantité de mucus.
Épithélimn glandulaire. — L'épithélium des tubes glandulaires est cylindrique ;il est formé de hautes cellules à noyaux plus ou moins allongés, souvent multiples. Le protoplasme, fortement colorable par les réactifs est généralement limité à sa partie supérieure par un plateau plus ou moins visible. Les noyaux sont irréguliers et anfractueux, riches en chromatine, pourvus de chromosomes de formes variées. On remarque, faisant saillie vers la lumière des tubes, des végétations formées d'une masse protoplasmique avec de nombreux noyaux. On aperçoit de nombreuses figures karyokinétiques souvent anormales. En résumé, ce sont les caractères d'un épilliéliome cylindrique typique. Dans la plupart des tubes, il n'y a point trace de cellules mucipares.
Cependant, dans certaines régions de la tumeur, on observe au milieu des autres cellules épithéliales quelques corps sphériques intra ou extra-cellulaires d'aspect singulier. Ces corps présentent, à un haut degré, les réactions ordinaires du mucus; ils sont presque toujours entourés d'une enveloppe réfringente très visible, et, à leur intérieur, se voientdcs corpuscules plus ou moins irréguliers.
Dans les régions où se trouvent ces corps enkystés, les tubes glandulaires sont plus petits et plus nombreux; leur lumière est parfois à peine visible ; les cellules perdent leur forme cylindrique, et l'épithéliome tend nettement à devenir atypique.
Si l'on étudie de plus près ces corps sphériques, on voit qu'ils sont soit isolés, soit
CANCER
réunis par groupes de 2 à 6 en formant des figures assez régulières. Leur diamètre, assez variable, oscille entre 7 à 15 [j. en général. Ils contiennent de la substance muqueuse diffuse et des corpuscules à formes et à réactions diverses.
Ces corpuscules, ordinairement petits, sont des masses sphériques ou irrégulières, des croissants, des petits grains punctiformes, etc ; ils présentent tantôt les réactions de la chromatine, tantôt celles du mucus.
A côté de ces corps, on en rencontre d'autres semblables, mais plus petits et présentant entièrement les réactions du protoplasme cellulaire au sein duquel ils se développent. D'autres fois, on en remarque de plus gros contenant déjà un peu de mucine.
En d'autres points, ces corps occupent toute la partie supérieure de la cellule et s'ouvrent dans la lumière du tube ; il s'agit d'une véritable cellule caliciforme dont le mucus s'est formé au sein du protoplasme.
Mais plus fréquemment, les choses semblent se passer d'une façon différente. Les corps enkystés contiennent nettement les restes des corpuscules figurés du noyau. En effet, on voit souvent ces corps, facilement reconnaissables par leur réaction muqueuse, se développer à l'intérieur du noyau. Ils peuvent apparaître dans telle ou telle région de ce noyau ; mais le plus ordinairement, la transformation muqueuse débute par le nucléole et gagne ensuite les autres éléments figurés. Il n'est pas rare de trouver des noyaux à membrane chromatique parfaitement nette et contenant déjà un nucléole et des chromosomes transformés en mucus.
Enfin, dans certains cas, la transformation muqueuse paraît se produire dans des cellules en voie de karyokinése : protoplasme et noyau semblent alors y participer en même temps. En résumé, il s'agit là d'un épithéliome' cylindrique avec évolution muqueuse partielle très localisée et à formes enkystées.
Rappelons en passant que ces corps muqueux enkystés sont précisément ceux qu'on a décrits maintes fois au sujet de la théorie parasitaire des tumeurs, et qui répondent au type étudié pour la première fois par Nils-Sjobimg et Sondakewitch (1). Rappelons aussi que nous avons déjà trouvé ces corps dans notre observation 1, où ils correspondaient au début de la transformation muqueuse des éléments cellulaires.
Dans l'observation 1, nous voyons une évolution muqueuse complète, portant sur la totalité des éléments; dans l'observation 2, nous avons une évolution muqueuse partielle ; dans l'observation 3, nous observons une évolution muqueuse beaucoup plus limitée encore et circonscrite à certaines régions. Nous constatons aussi que l'évolution muqueuse peut aboutir (obs. 2) ou non (obs. 1) à la dégénérescence des cellules mucipares ; et enfin, que la formation de la substance muqueuse se produit soit en dehors, soit en dedans du noyau.
Les cancers à évolution muqueuse ne peuvent donc être séparés d'une façon absolue des autres tumeurs épithéliales malignes, bien qu'ils se
(1) Voyez pour l'historique de cette question : QuÉNU, Traité de Chirurgie, art. Tumeurs, t. I, 2"= éd., p. 395 et suivantes.
SYMPTOMES
présentent plus souvent avec des caractères bien tranchés ; ils se rattachent par nombre d'intermédiaires, aux épithéliomes cylindriques, comme ceux-ci se rattachent, par exemple, aux carcinomes.
Symptômes (1),
Rien n'est cliniquement plus obscur que le début du cancer du rectum; bien exceptionnels sont les cas où on a pu assister à l'origine du mal; en général toute une période latente précède l'apparition du premier symptôme alarmant, l'hémorrhagie. La naissance et l'évolution, jusqu'à un certain stade, d'un épithéliome rectal, sont parfaitement compatibles avec une apparence de santé florissante. Nous avons observé plus d'une fois des malades dont la mine, le teint, l'état des forces et des fonctions digestives auraient pu éloigner toute idée de cancer et auxquels la proposition d'une opération apportait peut-être plus d'étonnement encore que d'effroi. Les douleurs manquaient ou se trouvaient réduites à une gêne vague dans la région sacrée, à une sensation de pesantçur au fondement, tous phénomènes dont, en somme, sont coutumiers les constipés ordinaires et dont, par suite, ils ne songent guère à s'alarmer. Cette latence du cancer rectal est spécialement liée à sa limitation à une portion de la circonférence intestinale ; tant qu'une paroi reste libre et souple, aucune violence ne vient s'exercer contre la tumeur, les hémorrhagies ont moins de chance d'être abondantes et répétées, parce que l'ulcération est plus tardive et moins irritée, les douleurs sont minimes parce que le cancer est ordinairement indolent tant qu'il reste confiné à un organe, qu'il n'a pas envahi les nerfs voisins et qu'il n'est pas infecté (2) ; les troubles digestifs sont minimes ou absents parce que la circulation intestinale s'accomplit librement.
Nous avons tout dernièrement observé un homme jeune, en pleine activité dans l'exercice d'une profession libérale ; il avait remarqué, il y a huit ou neuf mois, que ses gardes-robes étaient parfois recouvertes de quelques filets de sang ; ce symptôme disparut puis se montra à nouveau dans ces dernières semaines, c'est ce qui l'avait engagé à nous
(1) Voyez QnÉNU. Etude clinique sur le cancer du rectum. Revue de cldvurgie, 10 janvier 1897, n» 1 .
(2) Voyez l'indolence des cancers du sein et de l'utérus au début.
CANCER
consulter. Aucun trouble fonctionnel, aucune douleur, aucune épreinte, son poids avait même augmenté dans ces derniers temps. Nous fûmes surpris, en pratiquant le toucher rectal, de rencontrer sur la paroi antérieure du rectum, à 3 centimètres de l'anus, et remontant à bout de doigt, une longue plaque cancéreuse, ulcérée, adhérente déjà à la prostate où elle paraissait s'enfoncer.
Il n'en importe que plus de préciser la symptomatologie du début et de rechercher si, parmi les troubles qui sont communs aux affections banales du rectum et de l'anus, il n'en est pas qui méritent plus spécialement d'attirer l'attention du chirurgien et de provoquer l'exploration rectale.
Nous avons, à ce point de vue, interrogé minutieusement tous les malades qui sont venus nous consulter dans ces dernières années. Voici le résultat de nos observations (1) :
PÉRIODE DU DÉBUT. — Chez un certain nombre, l'hémorrhagie a été la première manifestation remarquée du néoplasme ; chez d'autres, l'éveil a été donné par les sensations anormales, ou par l'entrave apportée à la circulation des matières, ou enfin par une modification sensible et inexpliquée de l'état général.
Nous passerons successivement en revue chacun de ces symptômes initiaux.
hémorrhagie se manifeste de différentes façons.
Une malade de 54 ans, adressée par le D'' Moulard, nous raeonte qu'il y a dix-huit mois, ne ressentant aucune douleur et croyant bien se porter, elle perdit un jour en allant à la garde-robe un bon demi-verre de sang. Cette perte se reproduisit plusieurs fois, dans les mêmes proportions et toujours après la défécation, pendant une période de trois mois, puisdisparut pour faire place àde petits suintements insignifiants et intermittents ; actuellement on constate chez elle un carcinome annulaire à huit ou dix centimètres de l'anus.
Nous retrouvons ce même début chez un homme de 55 ans, qui deux ans avant l'époque où il vint nous consulter pour un cancer annulaire, présenta une première, puis une deuxième hémorrhagie très abondante (2) ; les saignements s'espacèrent ensuite et se mêlèrent à des écoulements glaireux.
Chez un troisième malade (hôpital Cochin, salle Cocliin, n» 20, mars 1895), l'hémorrhagie initiale précéda de quatre ans l'entrée à l'hôpital.
(1) Au nombre de plus de quarante.
(2) Que le malade, avec l'exagération habituelle, évaluait à un litre. Malade observé en ville.
SYMPTOMES
On pourrait nous objecter que ces hémorrhagies abondantes pouvaient être le fait non d'un d'épithéliome, mais d'hémorrhoïdes précancéreuses ; nous pouvons répondre à cela que nos malades n'accusaient aucun symptôme d'hémorrhoïdes auparavant, et que d'une manière progressive l'hémorrhagie initiale a été reliée aux autres phénomènes morbides sans aucune interruption franche de longue durée, comme il eût dû exister si l'hémorrhagie et le cancer avaient été deux faits étiologiquement indépendants. Du reste, l'intervalle entre la grande hémorrhagie du début et la constatation d'un mal avancé n'a pas toujours été de dix-huit mois, ou de deux ou de quatre ans, comme dans les faits précédents.
Chez E. L... (hôpital Cochin, salle Bichat, 1106, 13 octobre 1892), le mal s'annonça au commencement de juillet 1892, par une hémorrhagie post-fécale qui se reproduisit trois fois dans la même journée et qui, au dire du malade, occasionna une perte de sang de plus d'un litre; au mois de septembre 1892, nouvelle hémorrhagie, qui affaiblit le patient au point de l'obliger à interrompre tout travail; puis seulement alors apparurent les douleurs et les difficultés dans la défécation.
L'interprétation de ces hémorrhagies initiales abondantes est assez difïïcile : elles correspondent, en effet, à une période où l'ulcération est peu accentuée, si tant est qu'elle existe déjà ; peut-être est-il permis d'attribuer un certain rôle dans sa production aux ectasies veineuses, aux hémorrhoïdes secondaires (péricancéreuses ou sous-jacentes) qui accompagnent ou suivent si souvent la formation des néoplasmes rectaux.
Le plus souvent, les hémorrhagies qu'on observe au commencement n'ont pas cette abondance et cette brusquerie que nous venons de décrire. Quelques gouttes de sang accompagnent l'expulsion du bol fécal, les matières sont comme enveloppées d'un peu de sang ; de petits saignements reviennent surtout après les efforts prolongés et répétés.
Le sang est d'ordinaire rouge ; cependant émis en petite quantité, il peut séjourner quelque temps dans le rectum : il est alors rendu noir, avec l'apparence du marc de café, ou, mêlé à des matières délayées, il est qualifié de sang sale. Ailleurs, des envies d'aller à la selle n'aboutissent qu'à l'expulsion de glaires sanguinolentes ou simplement rosées ou striées de sang.
CANCER
Les sensations anormales accusées dans la première période varient dans leur siège, leur mode et leur intensité.
Tantôt ce sont des douleurs vagues dans le ventre, sortes de coliques sèches en rapport avec l'exagération de la constipation, les troubles dyspeptiques et le ballonnement qui en résultent ; tantôt ce sont des douleurs en rapport plus direct avec la localisation du mal.
R..., âgé de 53 ans (hôpital Cochin, salle Cocliin, 11° 3, entré le 20 décembre 1894), jouissait en décembre 1893 d'une bonne santé, quand il commença à ressentir des douleurs vagues au fondement ; il compare ces douleurs à des sensations de cuisson ; elles étaient intermittentes, apparaissant surtout quand il était debout ou assis.
Chez quelques-uns les souffrances ne sont ressenties que pendant l'expulsion des selles ou immédiatement après ; chez d'autres, elles manquent ou se réduisent à très peu de chose. La plupart des malades éprouvent plutôt de la gêne et comme une pesanteur dans la région du sacrum et du coccyx, ils sont entraînés à pousser, à se présenter à la garde-robe à chaque instant pour ne faire que des gaz ou un peu de glaires. Ces poussées ou épreintes sont plus ou moins douloureuses.
Enfin chez un malade âgé de 43 ans, adressé par le D'' Macaigne, qui outre son néoplasme rectal portait une tumeur occupant le petit bassin et la fosse iliaque gauche, les premiers symptômes rectaux fm-ent des crises d'hémorrhoïdes avec turgescence, procidence, douleurs vives à l'anus, épreintes, etc.
Il s'agissait là de véritables poussées de phlébite survenant dans des hémorrhoïdes symptomatiques sous-jacentes à un carcinome du rectum.
Les troubles dans la fonction sont assez fréquemment relevés comme symptômes de début dans nos observations.
Exceptionnellement, la diarrhée ouvre la scène, et, si le fait existe, c'est pour bientôt faire place à une constipation opiniâtre, çà et là entrecoupée de débâcles.
M. X..., âgé de 61 ans, bien portant jusqu'il y a trois mois, fut pris d'une diarrhée qui dura quinze jours ; jusque-là les garde-robes étaient régulières. Les médecins prescrivirent le régime lacté, mais alors à la diarrhée succéda une constipation des plus opiniâtres. Six semaines après, apparurent les épreintes avec émission de selles glaireuses teintées de rose, de douleurs dans le « bas des reins et le coccyx ». La tumeur occupait la partie la plus élevée du rectum.
SYMPTOMES
Ce fait, je le répète, est exceptionnel (1) ; la règle est que, chez un sujet à fonctions intestinales jusque-là régulières, la constipation apparaisse, ou qu'elle s'aggrave chez un sujet déjà constipé. Il importe de bien faire préciser au malade la façon dont s'accomplissent ses défécations : quelques-uns en effet disent avoir souvent de la diarrhée, parce que leurs périodes de constipation de trois, quatre et huit jours, sont suivies de débâcles diarrhéiques ; ou bien encoi-e ils s'imaginent avoir de la diarrhée parce que dans leurs envies incessantes de pousser et d'aller à la selle, ils expulsent, avec les gaz, des glaires et un peu de liquide; ce sont là diverses variétés de fausses diarrhées.
M..., Joseph, âgé de 54 ans, entre à l'hôpital Bichat, salle Jarjavay, n" 16, en décembre 1889. Le malade commença il y a un an à éprouver de grandes difficultés pour aller à la selle : à une constipation de dix jours succédait une débâcle qui durait quarante-huit heures. Trois mois après. M... éprouva de violentes douleurs en allant a la selle, et il s'aperçut qu'il y avait du sang dans ses matières.
Néanmoins il est une forme de cancer rectal où la diarrhée du début, loin d'être un symptôme exceptionnel, devient un symptôme constant et persistant, c'est celle qui s'accompagne de polypose colique ; la diarrhée est alors des plus tenaces, les matières sont souvent noires, analogues à de la poix et mélangées de sang (2).
Chez quelques malades, la constipation, les pertes de sang et les douleurs apparaissent à peu près en même temps; il peut en être de même de la modification dans le calibre et la forme des matières fécales.
P..., âgé de 60 ans, entre à l'hôpital Cochin, salle Cochin, lit 13, le 6 février 1896, avec un cancer inopérable de l'anus et du rectum. Le mal a débuté, au moins cliniquement, il y a seulement une année, par une constipation opinicàtre et du ténesme. P... se présentait trois ou quatre fois par jour à la selle, mais avec les plus grands efforts il ne parvenait à rendre que des matières dures, aplaties, striées de sang et en très petite quantité. Tous les mois environ il avait une débâcle considérable de matières mêlées à du sang e( à du pus.
La constipation précoce peut être accentuée au point de créer une menace d'occlusion.
(1) Au moins d'après nos observations, car d'après celles de quelques auteurs anglais, tels que Bail, la diarrhée initiale ne serait pas rare.
(2) Voyez chapitre II.
CANCER
E..., 48 ans, batteur d'or, entre en avril 1892 à l'hôpital Cochin pour des phénomènes d'occlusion intestinale. En décembre dernier il avait éprouvé quelques douleurs vagues dans le ventre ; jusque-là il n'avait jamais souffert de constipation. Du 22 décembre 1891 au 10 janvier 1892, rapidement la constipation s'aggrave au point d'amener une suppression de selles pendant plus de vingt jours, avec ballonnement et coliques; il n'y eut toutefois ni suppression de gaz ni vomissements fécaloïdes. A la suite de cet accident, le malade dut prendre des lavements tous les jours, et malgré tout, le ventre demeura ballonné et un peu douloureux. Le 18 avril, E... fut transporté dans notre service avec les signes d'une véritable occlusion intestinale : suppression des matières depuis dixjours, suppression des gaz, échec des lavements, des purgatifs et du traitement électrique. Par le toucher rectal on sentait, à quatre ou cinq centimètres de l'anus, un cancer n'occupant que la demi-circonférence de l'intestin et ne l'obstruant aucunement. Je pratiquai unecolostomie iliaque; l'issue extrêmement abondante de matières nous fit penser qu'il y avait eu accumulation de matières et de gaz par atonie réflexe et peut-être coudure consécutive. Le malade guérit.
Dans les cancers haut placés, dans ceux qui siègent à l'union de l'anse oméga et du rectum, la constipation opiniâtre est un symptôme précoce, auquel se joignent bientôt des crises périodiques d'obstruction plus ou moins complète avec les douleurs abdominales qui s'y rattachent.
Les modifications de l'état général attirent moins souvent l'attention du malade, ce qui n'implique aucunement leur rareté. Nous avons relevé bon nombre de cas dans lesquels il était bien certain que les phénomènes de constipation ou les hémorrhagies avaient été précédés d'une période plus ou moins longue de malaise, d'affaiblissement physique, de diminution de l'énergie morale, ou encore de simples troubles dyspeptiques.
En résumé, à part cette forme de cancer latent, comparable au cancer latent de l'estomac, qui ne trahit sa présence que par des troubles généraux, le cancer du rectum se manifeste au début par des hémorrhagies d'abondance variable, par des épreintes et l'expulsion fréquente de gaz humides et de glaires, par des sensations anormales à l'anus ou dans la région sacro coccygienne à l'occasion des garde-robes ou en dehors d'elles, et enfin par de la constipation opiniâtre.
Chacun de ces symptômes peut être le premier en date; ils finissent, au bout d'un temps plus ou moins long, par s'associer ; c'est alors, la plupart du temps, que le diagnostic reçoit sa confirmation, mais trop souvent déjà l'épithéliome a franchi les parois rectales pour s'étendre
SYMPTOMES
aux organes voisins (Pl. XII) ou coloniser les ganglions lymphatiques. (PI. XVII). La diversité clinique que nous venons de constater est en rapport avec le siège, l'étendue et la rapidité d'évolution de répithéliome.
Il est d'observation, par exemple, que les cancers sus-ampullaires, très haut situés, prennent vite la forme annulaire et déterminent, par suite, de l'obstruction intestinale (Pl. XIII).
Les cancers voisins de l'anus sont plus particulièrement douloureux et amènent assez rapidement l'infdtration des sphincters, une véritable incontinence des matières fécales et des écoulements forçant les malades à se garnir, sinon leur chemise et leur pantalon sont souillés de taches de sang et de sanies. L'ulcération de la tumeur correspond vraisemblablement <à la première perte de sang importante, mais il n'y a rien d'absolu, et nous ne pouvons mieux faire que de rappeler que dans l'un des cas où l'occlusion intestinale s'est manifestée comme phénomène précoce du cancer, celui-ci n'occupait qu'une paroi du rectum et ne pouvait être accusé de boucher mécaniquement l'intestin.
PÉRIODE d'état. — Après un temps qui varie beaucoup suivant les sujets, qui peut être de quelques mois, d'un an et plus, les symptômes précédents s'accusent davantage, se mêlent ou se succèdent; puis d'autres complications surviennent, qui hâtent la terminaison fatale. Nous allons, pour la commodité de l'exposition, reprendre chacun des symptômes, pertes, douleurs et gêne fonctionnelle ; mais il est bien entendu que ces symptômes n'existent plus à l'état isolé comme à la période du début, l'un d'eux peut prédominer et attirer plus spécialement l'attention du malade; il est rare qu'à cette période d'état on ne trouve pas les autres si on les cherche.
Les pertes sont de diverses natures : sanguines, glaireuses, hémorrhagiques ou purulentes.
Jja perte sanguine a lieu le plus souvent à l'occasion d'une garderobe : le bol expulsé, du sang rouge s'écoule comme dans un ulcère simple du rectum ; l'hémorrhagie a, dans ce cas, tout à fait l'allure de celles qui accompagnent les hémorrhoïdes ou la fissure anale ; elle peut être assez abondante ou tout au moins assez importante pour engendrer par sa répétition une anémie rapide. Elle se borne chez d'autres malades à
quelques filets de sang, à un peu de sang noir, « de sang sale », ou de glaires sanguinolentes, qui enrobent les matières fécales.
La perte de sang survient aussi en dehors de toute défécation, mais à l'occasion d'une expulsion de gaz ou d'une épreinte. Un de nos malades ne perdait du sang que de cette manière.
En dehors de tout effort d'expulsion, la perte sanguine est plus rare ; quelques patients cependant, à sphincter atone ou envahi, laissent échapper des sérosités sanguinolentes qui tachent la chemise et les obligent à se garnir. Le sang expulsé dans ces derniers cas est rarement pur, plus ou moins corrompu, fétide et noirâtre ; il est d'ordinaire mélangé à des glaires ou à de la sérosité sanieuse et purulente, résultats delà rectite qui complique l'ulcération. A cette même rectite peuvent se rattacher les « peaux », les raclures que je trouve signalées dans quelques observations.
L'hémorrhagie survient même chez les malades porteurs d'un anus contre nature ; nous venons d'observer le fait chez une malade de 35 ans à qui nous avions pratiqué un anus iliaque préliminaire avec l'intention de procéder ensuite à l'extirpation radicale. Une dizaine de jours après la colostomie et sans aucune espèce de raison, du sang noir se mit à couler abondamment par l'orifice inférieur de l'anus iliaque et par l'anus. L'interne de garde appelé fît un double tamponnement des deux orifîces, mais la malade n'avait pas perdu moins de 500 grammes de sang.
Dans les formes infiltrées ou massives du cancer rectal, la suppuration atteint son maximum et peut nécessiter de véritables pansements ; la fétidité de cet écoulement était telle chezR..., que nous fûmes obligés d'entretenir constamment un pulvérisateur auprès du malade. • Les phénomènes douloureux prennent à la période où nous sommes une grande importance. Les uns résultent de l'entrave apportée à la fonction, les autres des efforts d'expulsion et des poussées infructueuses que provoque la vague sensation d'un corps étranger dans l'intestin; les plus intenses doivent être rappox^tés à la propagation de la tumeur aux organes et tissus voisins .
Les douleurs, tantôt continues, tantôt intermittentes, sont spécialement ressenties pendant la défécation; les envies fréquentes et les efforts
SYMPTOMES
involontaires les accroissent : ce sont des élancements comparés « à des coups de baïonnette », des pesanteurs à l'anus, au périnée, dans le sacrum et le coccyx, des cuissons, une sensation de plénitude rectale qui porte à pousser, la poussée n'aboutissant qu'à « une fusée de glaires et de sang ».
Chez un malade de cinquante-trois ans dont la carcinome était inopérable à cause de son extension, les sensations pénibles se réduisaient à une sorte de « lassitude » ; même les garde-robes ne déterminaient aucune douleur.
La marche, mais avant tout la position assise, exagèrent en général les souffrances ; deux de nos malades souffraient très peu dans le décubitus horizontal ou pendant la marche, tandis que l'attitude assise leur était particulièrement pénible. Un autre souffrait surtout dans la station assise ou dans le décubitus latéral, c'est debout qu'il ressentait le moins de douleurs.
Les souffrances ne restent pas toujours localisées aux régions anopérinéale ou sacrée, elles finissent par s'irradier tantôt à la fosse iliaque gauche, tantôt à la fesse et dans tout un membre inférieur jusqu'au talon (envahissement du plexus sacré).
Les troubles fonctionnels sont à peu près constants et sont relatifs à la fonction d'exonération ; la constipation prédomine, les matières, rendues avec diffîculté, sont modifiées dans leur forme et dans leur calibre ; les malades, tourmentés par leur besoin d'expulsion, vont à chaque instant au cabinet, jusqu'à douze, quinze fois et trente fois par jour, ils se lèvent cinq et six fois la nuit, ils n'obtiennent souvent de résultat qu'à faide de lavements répétés : ce sont des matières dures, effilées ou rubanées, ou des billes comparées à des olives. Les efforts n'aboutissent parfois qu'à l'expulsion de sang ou de glaires.
Ces expulsions imparfaites amènent une accumulation de fèces dans le gros intestin; alors au bout de huit jours, dix jours, survient une débâcle de selles liquides, diarrhéiques, sanguinolentes.
Les efforts incessants et la pression des matières poussent la tumeur vers l'anus ; il peut ainsi en résulter un véritable prolapsus, comme nous l'avons observé chez P. M. (opéré en janvier 1895) ; chez lui, chaque
CANCER
poussée se traduisait par un léger prolapsus du rectum que le malade réduisait lui-même avec la main.
Cependant les lavements deviennent bientôt insuffisants à produire une évacuation même incomplète ; les malades ont alors recours aux purgatifs, à l'huile de ricin, à un peu de rhubarbe : les matières s'accumulent pendant dix, vingt et trente jours en quantités invraisemblables.
Fr. P... (salle Cochin, 11° 13, mai 1896), n'est entré à l'hôpital que parce qu'il n'avait rien rendu par l'anus depuis quinze jours ; le ventre reste ballonné, malgré les purgatifs, l'évacuation reste incomplète.
Les débâcles qui suivent ces périodes de constipation sont d'ordinaire très fétides et renferment du sang et du pus.
On doit considérer ces suppressions de selles pendant douze et quinze jours comme de simples obstructions intestinales et non comme de véritables occlusions : les gaz en effet filtrent toujours, mais à un moment donné peut surgir avec la suppression des gaz la véritable occlusion. Cet accident ne nous parait pas aussi fréquent dans le cancer du rectum que dans les autres localisations intestinales, ce qui tient vraisemblablement d'une part à la capacité de l'ampoule, d'autre part à l'action plus directe des lavements, et aussi peut-être à ce que le processus d'ulcération est plus rapidement destructif au rectum que partout ailleurs. Nous avons sur nos malades observé deux fois l'occlusion complète.
Une fois chez un malade (1) dont le cancer ampullaire n'entourait que les deux tiers de la circonférence intestinale ; une sonde pouvait pénétrer à vingt-trois centimètres, et cependant depuis dix jours, malgré des lavements et des purgatifs répétés, ni gaz ni selle n'avaient été obtenus. Nous pratiquâmes la colostomie iliaque ; il s'écoula par l'anus iliaque une énorme quantité de matières. Trois ou quatre jours après, les selles passaient par l'anus.
Il s'agit évidemment, dans ce cas, d'un véritable engouement stercoral, la paralysie réflexe de l'intestin déterminant des coudures intestinales et une occlusion secondaire et tardive.
Chez notice deuxième malade (2), les accidents prirent une autre tournure :
(1) Mme L..., 34 ans, 7, salle Lorain, mai 1895.
(2) Z. E..., 48 ans, avril 1892.
SYMPTOMES
Pendant quelques semaines il survenait des symptômes d'étranglement interne durant trois ou quatre jours, puis les aecidenls disparaissaient (sorte d'occlusion à répétition); un beau jour ils s'accentuèrent, obligèrent à une côlostomie un peu tardive ; et le malade succomba. Le néoplasme était hors d'atteinte du doigt, dans l'anse oméga; ce n'était déjà plus, il est vrai, un véritable cancer du rectum.
Nous avons dit plus haut que l'obstruction causée par le cancer du rectum allait assez rarement jusqu'à l'occlusion complète, et nous en avons donné des raisons : l'ulcération précoce est une de ces raisons ; il ne faut pas croire que ce soit uniquement en diminuant mécaniquement le volume de la tumeur qui obstrue ; c'est surtout en provoquant par sa septicité une rectite qui modifie les conditions de sécrétion et de contraction intestinales et qui engendre ainsi de la diarrhée.
Bon nombre de cancéreux, en effet, ont été examinés par nous chez lesquels à travers un canal tortueux et rétréci le bout du doigt ne pouvait pénétrer, et pourtant ils n'avaient eu et n'avaient aucun signe d'obstruction, ils avaient plutôt de la diarrhée.
La diarrhée^ rare à la période initiale, cesse de l'être à la fin de cette période d'état. Ce n'est pas seulement une diarrhée transitoire succédant à la constipation, mais une diarrhée persistante susceptible, par l'affaiblissement qu'elle occasionne et sa résistance à tous les traitements médicaux, de devenir une véritable complication.
Nous avons observé deux malades dans ces conditions : chez l'un il y avait à la fois diarrhée et incontinence par ulcération de l'anus, trajets fistuleux périanaux, etc. ; chez l'autre (1), le segment anal était intact, les matières étaient rendues en grande quantité, liquides, sans bouleaux.
Dans ces deux cas, nous avons essayé en vain d'arrêter la diarrhée, dont les proportions étaient inquiétantes, soit par le régime alimentaire, soit par un traitement médical, l'usage exclusif du lait, de la viande crue, les constipants habituels, la craie, le bismuth (sous-nitrate et salicylate) à la dose de 10 grammes par jour, joints au laudanum à raison de 20 et 30 gouttes, tout échoua.
N . . . était arrivé à un degré de faiblesse telle que nous hésitions à tenter une opération d'anus iliaque. Nous le fimes cependant, à cause des bons
(1) K. J..., 69 ans, S. Viel, hôpital Cochiu, nov. 1896.
QUÉNtr ET HARTMAXX.
CANCER
résultats que cette pratique nous avait déjà donnés, au point de vue d'une diarrhée, chez P. .. La côlostomie fut faite par M. Longuet, à la cocaïne, l'intestin ouvert après quarante-huit heures. Dès le troisième jour, les selles étaient demi-molles ; après le quatrième elles devinrent moulées, absolument normales. H y a donc là une indication nouvelle et que nous croyons intéressante pour l'anus iliaque. Les résultats nous prouvent en même temps que la diarrhée ne résulte pas d'une intoxication par autorésorption des produits putrides intra-rectaux. Ces produits putrides existent toujours, une seule chose est supprimée, c'est le passage des matières au contact de l'ulcération cancéreuse. Celle-ci ne peut être guère améliorée par cette suppression de deux ou trois jours, il nous paraît légitime d'en conclure que c'est par action réflexe, surtout sur la muqueuse rectale malade, que le passage des matières produit la diarrhée, ce réflexe agissant à la fois et sur la sécrétion de l'intestin grêle et sur sa contraction musculaire.
\-ies troubles de V état général sont la résultante des divers symptômes que nous venons de passer en revue. Les douleurs, l'anxiété morale agissent pour déprimer le système nerveux ; la constipation opinâtre n'est pas la seule cause de la dyspepsie observée, l'ulcère cancéreux du rectum est une source de produits infects, dont la résorption contribue pour une grande part à produire le dégoût pour les aliments, l'amaigrissement, la dépression des forces et la cachexie. C'est àcette résorption qu'il faut en particulier attribuer cette teinte jaune, terreuse de la face et la sécheresse de la peau, dont la pâleur varie encore suivant l'importance et la répétition des hémorrhagies (1).
Période terminale et complications. — A ce stade apparaissent fréquemment diverses complications : les unes résultent de l'extension locale ou à distance de l'épithéliome, les autres sont dues aux microorganismes qui trouvent un milieu de culture et une voie de pénétration dans l'iUcération cancéreuse. Parmi les complications septiques du carcinome rectal, je citerai en première ligne les abcès périano-rectaux : tantôt ce sont des abcès de la marge de l'anus, avec décollements, clapiers,
(1) Gosselin insistait sur les troubles de la digestion, il avait même considéré une forme dys- 2}L'2)tique qu'il opposait à la forme kémorrhaglque et à la forme 'par rétention.
SYMPTOMES
trajets fistuleux complexes par où s'engagent le pus iclioreux et les matières diarrhéiques, tantôt la suppuration occupe les fosses ischiorectales; mais un caractère est commun à toutes ces inflammations, c'est leur tendance à la gangrène, à la production d'eschares celluleuses fétides, avec décollement de la peau et de la muqueuse.
Ce mélange de septicité et de néoplasie se retrouve parfois dans les ganglions lymphatiques, qui deviennent gros, mous, infiltrés, rappelant ces adénopathies à évolution rapide qu'a décrites au cou Th. Anger, à la suite du cancer de la langue.
Gomme le système lymphatique, mais un peu plus rarement, le système veineux participe à l'infection : la phlébite trouve ordinairement son explication dans les anastomoses des veines hémorrhoïdales avec les veines infectées. C'est ainsi que les veines fémorales sont particulièrement prises : deux fois nous avons observé cette complication ultime, mais de même que pour les cancers des autres organes, la phlébite peut s'observer dans les veines éloignées : témoin une observation de phlébite du sinus caverneux qui nous a été communiquée par M. Longuet.
L'extension du cancer aux organes voisins, associée à un processus d'ulcération septique, amène des désordres d'un autre ordre, tels que la perforation de la cloison recto- vaginale, de la vessie, de l'urèthre, du cul-desac péritonéal, etc. Nous avons observé une fois cette dernière complication chez une femme qui, peu de semaines auparavant, était venue accoucher dans le service de M. le D'' Guéniot.
L'extension au vagin et à l'utérus a occasionné une hémorrhagie mortelle chez une de nos malades.
L'envahissement des voies urinaires est loin d'être rare et mérite une mention toute spéciale ; il nous semble, en effet, que les auteurs classiques ont un peu trop négligé l'étude des troubles urinaires au cours du cancer rectal. Ces troubles dérivent, les uns du simple envahissement des voies urinaires, urèthre, vessie, uretère; les autres de la communication anormale de ces conduits avec le rectum; d'autres enfin de lésions inflammatoires banales surajoutées.
Chez un certain nombre de cancéreux, les troubles urinaires se réduisent à peu de chose : un malade que notre collègue Schwartz nous a tout der-*
CANCER
nièrement prié d'examiner, éprouve parfois de gi'andes difficultés à uriner et reste une heure avant d'émettre quelques gouttes d'urine ; il ressent en outre un peu de cuisson dans la verge. Un de nos opérés, M... (décembre 1889, salle Jarjavay, hôpital Bichat), présenta à plusieurs reprises de véritables rétentions d'urine.
F... (salle Gochin, 13 mai 1806) urine difficilement; il a, de plus, des envies fréquentes et souffre pour n'émettre souvent que quelques gouttes.
Chez le premier et le deuxième malade, la propagation du mal à la prostate, révélée par le toucher, est évidemment à incriminer ; il n'en est pas toujours ainsi, et il est possible que parfois (dans notre deuxième cas par exemple) il faille invoquer, pour expliquer la rétention d'urine, un réflexe parti de l'anus.
Nous avons observé une fois (chez R. . . , février 1896) l'incontinence d'urine,' qui s'écoulait constamment d'abord par l'urèthre, puis quelques jours après à la fois par l'urèthre et par le rectum.
Autrement grave est la propagation aux uretères : cette complication existait probablement chez Mel..., dont la sécrétion urinaire s'était réduite à 200 grammes par jour; malheureusement la dissection des uretères a été négligée à l'autopsie. L'autopsie manque également dans une observation très intéressante que nous a communiquée Tuffier et où l'anurie était complète; il existe toutefois des faits comme celui de Schœning (1) où la vérification nécropsique est venue mettre hors de doute l'oblitération des uretères (2), nous en avons publié plus haut une observation (3) ; la compression de ces conduits est peut-être moins exceptionnelle que ne le ferait supposer la rareté des documents ; il faut bien reconnaître que la plupart des autopsies de cancers du rectum publiées sont fort incomplètes.
Lamarcheetla durée du cancer ano-rectal sont éminemment variables; elles dépendent de l'entrave apportée à la fonction intestinale, des complications intercurrentes, du secours apporté par la chirurgie ouïes simples moyens médicaux, de la généralisation au foie, etc. ; l'évaluation de cette durée est d'ailleurs difficile, car nous ne pouvons naturellement compter
(1) Beidsch. Zeit.fûr C/«>., 1885.
(2) Hochenegg et Chaput ont arraché, en cours d'opération, l'uretère englobé dans le tissu cancéreux.
(3) Voir Anatomie pat h illogique, p. 123.
SYMPTOMES
qu'à partir des premiers symptômes accusés par les malades ; or, à cette apparition des premiers symptômes correspondent souvent des lésions déjà très avancées. Nous évaluons donc non la durée du mal, mais la durée de la période symptomatique ; nous avons trouvé pour celle-ci dix mois, quatorze mois, un an, deux ans, deux ans et trois mois, trois ans, quatre ans, six ans, en moyenne de un an et demi à deux ans à partir des premiers symptômes jusqu'à la mort (1).
La mort survient le plus souvent par les progrès de la cachexie : les malades arrivent à un état extrême de faiblesse, ils ne supportent plus aucune nourriture (2), quelques-uns tombent dans une sorte d'état comateux qui dure dix ou vingt jours avant de succomber. Deux fois la mort a été hâtée par une complication pleurale (observée avec épanchement abondant), une fois par une pneumonie. Un de nos malade a succombé à une tuberculose pulmonaire concomitante.
Un certain nombre de cancéreux meurent d'occlusion intestinale ou d'un accident imputable à l'occlusion, tel le cas classique de Roux qui constata à l'autopsie une rupture du côlon et l'épanchement de matières fécales dans le péritoine.
Parmi les autres complications brusquant l'évolution progressive du cancer, nous avons déjà cité la perforation du péritoine et la septicémie suraiguë sans réaction thermique qui en résulte (3), l'hémorrhagie soit rectale, soit utéro-vaginale (par extension du cancer), l'occlusion intestinale, les troubles urémiques et en particulier l'anurie complète (malade de Tuffier), l'albuminurie.
Nous ne faisons que mentionner en terminant des complications moins fréquentes, telles que les eschares sacrées, la généralisation viscérale, etc. , et d'autres beaucoup plus rares comme la perforation de la cavité cotyloïde, observée par Smith, la rupture de l'intestin provoquée par le météorisme et siégeant au-dessus du néoplasme.
(1) Nous éliminons, bien entendu, les morts opératoires.
(2) B... vomissait tous ses aliments trois semaines avant de mourir ; il présentait une perforation recto- vésicale et avait un peu d'albuminurie.
(3) Cette perforation survient spontanément ou sous l'influence d'un lavement donné pour combattre une constipation opiniâtre.
CANCER
Diagnostic (i).
La bénignité, nous dirons presque l'insignifiance des symptômes qui marquent le début des cancers du rectum démontrent assez, sans que nous ayons besoin d'insister, la nécessité absolue, le devoir, qui s'impose à tout médecin consulté pour un trouble quelconque du côté du rectum, si léger qu'il soit, de pratiquer le toucher rectal. Il faut se défier surtout des cas où le malade accuse des envies incessantes d'aller à la selle pour n'émettre que quelques glaires ou quelques gaz. Bien plus, en l'absence de tout signe local, il faut se méfier de tout état dyspeptique prolongé, s'accompagnant de constipation opiniâtre, avec dépression des forces, de ces états qui font soupçonner quelque part un carcinome viscéral. Pour écarter définitivement cette idée, il ne suffit pas d'examiner le ventre et de n'y rien trouver par la palpation, il faut songer à l'exploration rectale et la pratiquer suivant toutes les règles.
Nous avons examiné puis opéré des malades qui, pendant des mois, avaient suivi les conseils de médecins distingués; ils étaient traités pour une dyspepsie ou pour un état hémoi^rhoïdaire. A plus forte raison, la faute est-elle plus inexcusable encore lorsque la difficulté persistante des garde-robes, les épreintes et l'hémorrhagie indiquent la localisation du mal. Et pourtant, môme dans ces cas, les médecins s'attardent aux poudres et aux potions, ils ont comme une répugnance pour une exploration qui seule peut donner le salut en permettant un diagnostic précoce, et partant, avec une opération moins étendue, de meilleures chances contre la récidive. Les explorations doivent être pratiquées avec la plus grande douceur, non seulement parce qu'elles sont très pénibles, mais encore parce que le doigt engagé dans un rétrécissement cancéreux du rectum peut en faire céder et fissurer les parois. C'est à cause de la possibilité de pareils accidents que nous repoussons tout emploi de bougies, sondes, etc.
Les résultats de l'exploration rectale (2) sont un peu différents, sui-
(1) Voir QuÉNU. Diagnostic du cancer du rectum. Gazette médicale de Paris, 1897, n" 2.
(2) Il est bon, si on peut, de faire précéder l'examen d'une évacuation et d'un lavage du rectum.
DIAGNOSTIC
vant que le cancer siège tout à fait en bas, à Fanus, qu'il occupe l'ampoule ou bien encore qu'il est hors de l'atteinte ou presque hors de l'atteinte du doigt.
Cancer anal. — Le cancer anal peut être entièrement caché dans le conduit anal ou s'étendre à la marge de l'anus en formant là une tumeur plus ou moins grosse. L'épithélioma intra-anal, surtout s'il est ulcéré, est généralement douloureux, l'exploration est très pénible, et mal supportée si l'on n'a soin de cocaïniser d'avance la surface muqueuse. Au toucher, on peut sentir une tumeur d'une consistance très dure, à surface lisse, mamelonnée ou bien irrégulièrement ulcérée au centre avec des bords élevés et indurés.
L'ulcération est d'ordinaire anfractueuse, végétante, empiétant plus ou moins sur l'ampoule, douloureuse surtout lorsqu'elle a entamé les plis sphinctériens.
Déborde-t-elle hors de l'orifice, elle prend la forme d'une fissure encapuchonnée d'un repli de peau hypertrophiée simulant à s'y méprendre un condylome syphilitique.
Mais en pinçant ce condylome entre les doigts, on le trouve d'une dureté anormale; en écartant les plis de l'anus, on le voit se continuer avec une ulcération intra-anale reposant sur une plaque dure. Parfois, cette petite production pseudo-condylomateuse est isolée et non reliée à un néoplasme intra-anal, mais en pratiquant le toucher on découvre un cancer de l'ampoule ; il semble bien que le condylome cancéreux n'ait été, dans ce cas, qu'une greffe secondaire. La tumeur anale n'est au début qu'un mamelon implanté sur une des parois, de là elle tend à envahir toute la circonférence, prenant la forme d'un croissant à concavité tournée en avant ou en arrière, créant un obstacle à la pénétration du doigt, amenant à la fois l'atrésie de l'orifice et l'incontinence des matières par envahissement du sphincter.
Puis la tumeur déborde l'orifice, végète à l'extérieur sous forme de masses irrégulières, rouges, saignantes, s'étendant parfois depuis le coccyx jusqu'à la racine des bourses.
Cette masse ou champignon atteint parfois le volume d'un gros œuf de poule et plus encore, elle surplombe et cache l'orifice anal qu'on a quelque-
CANCER
fois peine à trouver ; dans un cas il fallait soulever un véritable choufleur pour découvrir un orifice bordé de deux ou trois petites hémorrhoïdes turgescentes et qui n'était autre que l'anus. La suppuration ichoreuse de ces végétations engendre un érythème fessier et pèrinéal analogue à celui que produisent toutes les végétations d'une nature quelconque. Il suffit d'être prévenu de cette forme végétante du cancer anal, pour ne pas faire une confusion grossière du néoplasme avec les végétations banales des femmes enceintes, des vénériens, ou des gens sales ; les végétations cancéreuses reposent toujours sur une base indurée, elles se continuent ordinairement avec une tumeur intra-anale prolongée parfois jusqu'au rectum.
Il est impossible de confondre avec l'épithélioma les hémorrhoïdes turgescentes, molles, dépressibles, revêtues de muqueuse souple et lisse; l'erreur pourrait tout au plus se commettre quand, à l'intérieur ou à l'extérieur de l'anus, le doigt perçoit deux ou trois petites tumeurs dures, formées par des hémorrhoïdes thrombosées, mais ces thromboses ou phlébites sont très douloureuses, de date récente, provoquent des épreintes et de la contracture, des troubles en un mot simulant ceux de la fissure ; en outre, la dureté est plus élastique, moins ligneuse, les contours plus nets. Le diagnostic est un peu plus délicat lorsque le néoplasme épithélial a pris naissance à la surface d'une hémorrhoïde (1), les ulcérations simples ou tuberculeuses, vénériennes, syphilitiques, etc., ne reposent pas sur une tumeur comme l'ulcère épithélial, ce sont des ulcérations et non des tumeurs ulcérées.
Une exception serait peut-être à faire pour la tuberculose verruqueuse et hypertrophique de l'anus et du rectum ; il suffit de se reporter aux observations publiées pour constater que l'hésitation a été parfois assez grande pour engager le chirurgien à exciser un petit fragment de l'ulcération et le soumettre à l'examen histologique (2).
Dans quelques cas l'ulcération épithéliomateuse, au lieu d'être bourgeonnante, se présente avec l'apparence d'une plaque un peu saillante fissurée comme dans l'observation suivante :
(2) QtrÉNU et HARTMANN. Chirurgie du rectum, t. l, p. 105.
DIAGNOSTIC
Obs. — J.P..., 60 ans, éprouve depuis plusieurs années des démangeaisons au niveau de l'anus ; ces démangeaisons ont augmenté dans ces six deniers mois, et depuis deux mois le malade constate au niveau de l'anus l'existence d'une plaque un peu saillante saignant très légèrement au moindre contact. Pas d'antécédents cancéreux.
11 existe sur la marge de l'anus une large plaque un peu saillante, présentant des fissures à direction suivant les plis radiés de l'anus, ulcérée, rosée, donnant au doigt qui cherche à la plisser, la sensation d'une plaque indurée. Cette plaque ulcéreuse, large de 3 centimètres et demi, s'étend sur une longueur de 5 centimètres environ, sur la fosse correspondante ; elle s'arrête en haut dans la partie inférieure du canal anal. (Voir planche.)
15 avril 1893. Opération par M. Hartmann. — La plaque ulcérée est excisée au bistouri.Réunion par une série de sutures au crin, les unes profondes, les autres superficielles. Guérison sans incident. Le malade quitte l'hôpital le 28 août.
L'examen histologique montre qu'il s'agit d'un épithélioma pavimenteux.
Signalons enfin ces cas tout récemment décrits par Poncet (1) d'actinomycose ano-rectale, dans lesquels le ténesme avec ou sans diarrhée est très prononcé et s'accompagne d'une tuméfaction péri-anale : il suffit de remarquer que les lésions atteignent principalement le tissu cellulaire péri-ano-rectal et que la muqueuse est ordinairement saine .
Cancer de l'ampoule. — Les sensations fournies par le toucher digital varient avec l'étendue des lésions et le degré de rectite surajoutée.
Dans les formes partielles, le doigt rencontre dans l'ampoule une saillie se détachant d'une des parois, remplissant plus ou moins la cavité intestinale, parfois molle, sauf à son implantation, parfois uniformément dure. On sent chez X..., en déprimant le périnée, sur la face antérieure du rectum, une plaque inférieure convexe, à surface lisse, mais dure, sensible, ulcérée ; la tumeur est cratériforme avec des bords durs en relief et un centre irrégulièrement excavé et recouvert de végétations saignantes, laissant au doigt une odeur fétide (2).
Plus étendue, la lésion forme une masse qui entoure les deux tiers ou les trois quarts du rectum « avec des bords relevés et durs, un milieu excavé, renflé çà et là, bourgeonnant, le tout remplissant en grande partie la lumière du rectum » ; des noyaux plus petits sont souvent disséminés, soit au-dessus, soit au-dessous de la masse principale.
(1) Poncet. Académie de médecine, 1898, t. XL, p. 168.
(2) Allingham insiste sur l'odeur du cancer du rectum, qu'il considère comme pathognomonique.
CANCER
Lorsque le cancer est circonférentiel, il forme une masse mamelonnée, au centre de laquelle le doigt pénètre dans une excavation qui n'est autre que la lumière de l'intestin, mais rétrécie, déviée et inégale ; le doigt franchit quelquefois ce détroit et, en accrochant le bord supérieur, peut abaisser le néoplasme ; cet abaissement se produit assez fréquemment d'une façon spontanée sous l'influence des poussées incessantes et de l'effort. La tumeur refoule en effet la muqueuse sous-jacente, elle s'invagine et le doigt explorateur rencontre une masse qu'on ne peut mieux comparer qu'à un col utérin épithéliomateux, l'invagination ayant créé tout autour du néoplasme de véritables culs-de-sac. Fréquemment on rencontre une masse dure et au-dessus d'elle un espace libre qu'on a tendance à prendre pour la lumière de l'intestin, tandis qu'il ne s'agit que d'un cul-de-sac et que la lumière rétrécie se trouve, non sans quelque difficulté, au centre de la masse indurée (1).
Les sensations sont toutes différentes dans les formes massives ou infiltrées. Le doigt s'engage alors dans un conduit tortueux à parois rigides, anfractueuses, à surface lisse par endroits, bosselée dans d'autres, sans qu'on puisse, pour s'orienter, distinguer à travers les parois rectales trop dures, les organes voisins tels que la prostate, le coccyx, etc. ; ces explorations sont particulièrement douloureuses et nécessitent fréquemment la chloroformisation. Ces formes de cancer rectal pourraient prêter à confusion avec certains rétrécissements du rectum : dans les deux cas on observe de la suppuration, des saignements, un rétrécissement à parois cartonneuses, un état général mauvais ; mais, outre que chez un malade porteur de rétrécissement simple, la lésion, pour avoir amené à l'état cachectique serait trop ancienne pour être de nature cancéreuse, le mamelonnement delà muqueuse, la rigidité sèche, lemanquede souplesse de la muqueuse rectale propres aux rétrécissements syphilitiques ou autres, ne sauraient être confondus avec une induration étendue à toute l'épaisseur des tuniques rectales, induration que renforcent des saillies et de véritables tumeurs.
Malgré tout, l'erreur est assez fréquemment commise.
(1) Nous nous bornons à mentionner l'erreur consistant à prendre une invagination intestinale pour un cancer, ou inversement.
DIAGNOSTIC
Obs. — Cancer infiltré simulant un rétrécissement. — P..., 28 ans, nous est adressé par un de nos confrères. Ce malade, autrefois extrêmement robuste, s'adonnait à de fréquents exercices physiques, en particulier à l'équitation. En mai 1897, il fut pris de douleurs vagues dans l'abdomen, accompagnées de constipation opiniâtre. Ces douleurs, d'abord vagues, se localisèrent dans la région rectale ; le malade eut quelques selles diarrliéiques, rendit des glaires sanguinolentes, puis le ténesmc rectal s'établit avec des envies extrêmement fréquentes d'aller à la garde- robe.
Après une phase en quelque sorte aiguë, pendant laquelle il y eut des selles sanglantes, le nombre des garde-robes diminua, de même que le ténesme et il se fit un écoulement de sérosité sanguinolente.
A ce moment, le malade fut examiné par le D'' Audain, qui trouva le rectum, depuis l'anus jusqu'à un niveau inaccessible au doigt, épaissi, induré, déformé par des ulcérations irrégulières.
On institua un traitement destiné à combattre, soit une dysenterie, soit une redite tuberculeuse. Le malade s'améliora notablement, engraissa; les garde-robes se faisaient régulières, lorsque, le janvier 1898, survinrent des signes d'occlusion intestinale.
Le malade endormi, le D'' Audain trouva le rectum rétréci dans son ensemble, donnant la sensation d'un cyUndre de bois, présentant des saillies à sa face interne. Une rectotomie fut faite dans une hauteur de 8 centim., puis la partie rétrécie sus-jacente fut dilatée avec des bougies. Une première cybale ayant été broyée, l'intestin fut ensuite débarrassé par de grandes irrigations et des injections huileuses.
Tout alla bien, mais le malade refusant de laisser passer des bougies, le D'' Audain nous l'adresse.
Nous le voyons dans les premiers jours d'avril, les garde-robes se font assez mal et sont douloureuses ; on trouve, en arrière de l'anus, la brèche de la rectotomie qui n'est pas entièrement cicatrisée.
Le toucher est extrêmement douloureux. Nous pensons à une rectite sténosante tuberculeuse avec engorgement ganglionnaire inguinal bilatéral.
Le 5 avril, à la suite d'une consultation avec le D'" Quénu, consultation accompagnée d'un examen sous le chloroforme, on constate l'existence d'une induration cylindrique, avec çà et là de petites végétations friables, et l'on réforme le diagnostic, pour adopter celui posé par Quénu, de carcinome.
12 avril 1898, établissement d'un anus iliaque par M. Hartmann. Ablation d'un ganglion inguinal.
Guérison opératoire sans incident. L'examen histologique du ganglion montre qu'on se trouve en présence d'un épithélioma.
Le malade se trouve soulagé considérablement par cet anus iliaque, mais les lésions n'en continuent pas moins à évoluer. Il survient des hémorrhagies rectales assez abondantes, un écoulement séreux ; il se développe des végétations néoplasiques et des noyaux secondaires jusque sur la peau des fesses. Le malade se plaint de douleurs de compression nerveuse, et il succombe le 24 juillet 1898.
Tout dernièrement, nous avons été appelé en province (1), auprès d'un malade auquel on avait déjà ouvert plusieurs abcès péri-ano-rec-
(1) Quénu.
CANCER
taux ; ce malade présentait les signes d'un rétrécissement et les médecins fort instruits qui le soignaient hésitaient entre de la rectite syphilitique et de la rectite tuberculeuse. Le toucher nous permit de constater une induration cylindrique du rectum, mais çà et là existaient quelques petites végétations friables blanchâtres, en petit nombre.
Nous portâmes le diagnostic de cancer colloïde et ce diagnostic fut vérifié par le microscope ; il semble précisément que les formes simulant les rétrécissements inflammatoires se rencontrent surtout dans les variétés colloïdes.
Un fait analogue a été récemment observé dans le service du professeur Berger et publié par son interne, Le F'ur(l). Il s'agissait encore d'un cancer colloïde.
Cancer de l'extrémité supérieure du rectum. — On sent à peine une induration au bout du doigt, mais on peut atteindre la tumeur en combinant, comme on fait pour l'exploration de l'utérus et des annexes chez la femme, le palper abdominal au toucher rectal: le malade étant à plat, le siège bien relevé par ses deux poings, la main gauche appuyée fortement sur l'hypogastre, pendant que la main exploratrice déprime fortement le périnée. On réussit encore à abaisser la tumeur en faisant pousser le malade.
Nous avons pu, par ces moyens et aussi en raison du prolapsus de la masse, atteindre des néoplasmes dont l'extrémité inférieure s'étendait à 13 ou 14 centimètres de l'orifice anal, comme nous avons pu nous en assurer après extirpation sur la pièce étalée.
Lorsque le cancer occupe l'anse sigmoïde, on peut au besoin utiliser le rectoscope d'Herstein.
Dans un examen de cette nature il nous est arrivé de recueillir un fragment de la masse bourgeonnante qui était hors de portée ; l'examen histologique nous assura qu'il s'agissait d'un épithéliome cylindrique.
Chez ce même malade, un anus contre nature avait été institué antérieurement avant son entrée à l'hôpital, pour combattre des accidents d'occlusion intestinale aiguë, et le doigt, introduit par le bout inférieur, pouvait atteindre, en avant du promontoire, une masse dont l'induration
(1) Le Fur. Bull, de la Soe. anatom., 1898,
DIAGNOSTIC
était des plus caractéristiques. C'est donc là encore un mode d'exploration qu'il ne faut pas négliger.
Chez la femme il est bon d'utiliser le toucher vaginal. Nous commençons même toujours par cette exploration qui déjà donne des renseignements importants sur le siège et la nature probable, avant de recourir à l'exploration directe si douloureuse et si pénible du rectum cancéreux.
On perçoit alors une masse qui fait bomber la paroi vaginale postérieure et semble faire saillie dans le vagin qu'elle rétrécit.
Le diagnostic de la nature et du siège établi, il reste un point des plus importants, c'est de déterminer si le néoplasme est limité au rectum ou s'il a envahi les parties voisines : squelette, appareil urinaire, système lymphatique, etc.
En général, les troubles dans la miction indiquent une extension du carcinome à la prostate ; ces troubles consistent souvent dans une sorte de difficulté, de lenteur à uriner, surtout en certaines attitudes ; parfois existent des envies fréquentes, un peu de cuisson à la verge et même de la polyurie. Le doigt explorateur doit rechercher principalement si la paroi malade est mobile sur la prostate, si on peut la faire glisser sur celleci, si la pression réveille les douleurs. Il est des cas où le diagnostic est des plus faciles, la paroi antérieure du rectum et la glande ne formant plus qu'une seule masse : chez un malade l'ulcération de la face antérieure permettait d'introduire le bout de l'index dans une excavation, qui, évidemment, était intra-prostatique.
Chez la femme, l'intégrité de la cloison recto- vaginale se constate aisément en plaçant un index dans le rectum et l'autre dans le vagin, en saisissant ainsi entre deux doigts la cloison et en faisant glisser le vagin sur la tumeur rectale.
Les rapports avec la vessie se jugeront d'après la possibilité d'abaisser la tumeur en l'accrochant avec le doigt et en lui imprimant des mouvements de haut en bas ; il faut encore remarquer que les noyaux adhérents aux parties voisines sont plus spécialement douloureux. Les adhérences à la vessie ne paraissent pas toujours occasionner des troubles urinaires, témoin l'observation suivante :
CANCER
M. P..., 48 ans ; débul il y a onze mois par un suintement de sang. Premier examen au mois de mai. Augmentation des pertes de sang, peu de douleurs spontanées. Douleurs depuis six mois dans le ventre et un peu à l'anus, amaigrissement depuis ce moment.
Au toucher, on constate au bout du doigt, à 8 centimètres de l'anus, une masse anfractueuse ulcérée, implantée solidement par une espèce de col dur formant un relief de 2 ou 3 centimètres sur la paroi antérieure du rectum. La tumeur fait le tour de l'intestin ; mais tandis qu'on peut imprimer des mouvements à la paroi postérieure sur les parties périrectales, il est impossible de déplacer la paroi antérieure.
Lorsqu'on appuie latéralement sur celte espèce de col analogue à un col utérin épithéliomateux, comme si on voulait détacher cette paroi antérieure, on sent qu'à ce niveau la tumeur est implantée solidement sans subir aucune oscillation. La pression et ces explorations sont spécialement douloureuses, tandis que la pénétration du doigt dans le défilé cancéreux ne détermine que peu de souffrances. Le doigt ne peut pas atteindre l'extrémité supérieure.
Aucune espèce de troubles fonctionnels dans l'appareil urinaire.
L'envahissement du péritoine sera considéré comme probable si, à une hauteur dépassant 9 ou 10 centimètres, le néoplasme est fixe et douloureux et surtout si le malade accuse spontanément des douleurs dans le ventre, alors qu'il n'existe ni météorisme ni obstruction pouvant en rendre compte. La propagation au squelette se juge aisément par l'adhérence au coccyx ou au sacrum.
L'extension aux parties molles du petit bassin en arrière ne tarde pas à faire éclater des douleurs le long du sciatique et dans le domaine des autres branches du plexus sacré : une de nos malades accusait des douleurs jusque dans le talon.
Le diagnostic des propagations à distance est plus difficile que les précédents. Sans doute on reconnaît aisément l'état des ganglions de l'aine, et si leur tuméfaction est celle d'une inflammation banale ou celle d'une adénopathie néoplasique, mais les ganglions lombaires ou sacrés, ceux du mésorectum, les ganglions hémorrhoïdaux moyens échappent à nos recherches ordinaires ; cependant il nous est arrivé de franchir avec l'index un rétrécissement cancéreux du rectum et de trouver au-dessus une paroi rectale souple, mobile, glissant sur des nodosités dures qui n'étaient autres que des adénopathies du mésocôlon.
Ce n'est qu'après une laparotomie exploratrice qu'on pourrait affirmer leur intégrité ou leur participation au mal . Aussi avons-nous conseillé d'utiliser l'incision de l'anus contre nature préliminaire pour explo-
