UNIVERS
DIAGNOSTIC 223
rer le pourtour du détroit supérieur aussi bien à droite qu'à gauche. Nous avons reconnu de la sorte l'existence de ganglions préhypogastriques qui avaient échappé à toute palpation abdominale.
La généralisation du cancer rectal est peu commune; il importe, néanmoins, d'y penser, afin de ne pas infliger une opération prétendue curative au patient.
L'exploration du ventre, et principalement du foie, s'impose en première ligne. L'augmentation de la matité hépatique peut être une présomption, elle n'est pas une indication certaine de la dégénérescence cancéreuse du foie. Nous avons constaté à une autopsie que le poids de l'organe hépatique atteignait 2,500 grammes, alors qu'il ne renfermait aucun noyau cancéreux ; cette augmentation de volume était simplement due à une dégénérescence graisseuse. Inversement, chez un malade de Rehn, le foie n'avait subi aucune augmentation de volume, et pourtant tout le lobe droit était infiltré d'îlots cancéreux.
L'hypertrophie du foie prend, il est vrai, une signification importante et presque pathognomonique s'il s'y joint les grosses bosselures rénitentes qu'on observe dans un certain nombre d'encéphaloïdes hépatiques. Tel est le cas de l'observation suivante :
Un homme de 55 ans est atteint d'un cancer du rectum siégeant à 6 ou 7 centimètres de l'anus. Les premières hémorrhagies datent de deux ans.
Depuis six mois, le malade s'est aperçu que son foie était plus gros et débordait les fausses côtes. Le côté gauche, en particulier, dépasse de cinq travers de doigt le rebord Qpstal, sa surface est recouverte de bosselures. Il est atteint d'une afTection du cœur.
Dans les cas douteux, nous nous croirions vraiment autorisés à pratiquer une laparotomie exploratrice, seule capable de donner les renseignements précis sur l'état du foie et du péritoine, sur la mobilité d'un cancer haut placé, sur sa limitation au rectum ou son extension aux culs-de-sac voisins, sur sa mobilité et son indépendance de tout viscère et spécialement de toute anse d'intestin grêle (1).
Enfin, le diagnostic sera complété par une analyse quantitative et qualitative de l'urine, puisque, d'une façon indirecte et sans y provo-
(1) Nous avons, chez phxsieurs malades et dans des cas douteux au point de vue des limites du mal, pratiqué cette laparotomie exploratrice médiane.
CANCER
quer de dépôts métastatiques, nous savons que le cancer du rectum est susceptible d'altérer la structure du rein, de l'uretère et de la vessie.
Traitement (1).
I. — Historique rapide et justification de l'opération radicale.
Devant le cortège des troubles fonctionnels et des souffrances engendrés par le cancer du rectum, se justifiaient d'avance les tentatives des chirurgiens qui conçurent l'espérance d'obtenir une cure radicale, fût-ce au prix de risques opératoires et même d'une infirmité définitive.
Chez d'autres, l'ambition plus modeste fut d'instituer une thérapeutique palliative, d'apaiser les douleurs et d'assurer les évacuations intestinales.
Depuis 1826, époque où Lisfranc fit la première extirpation du rectum pour cancer, l'opinion médicale a oscillé entre ces deux thérapeutiques, et l'ablation du rectum a été, suivant l'époque, tour à tour préconisée ou vivement attaquée.
Bien plus, à une même époque, le traitement du cancer du rectum a été très diversement envisagé suivant la nationalité des chirurgiens. On le vit bien au Congrès international de 1884, à Copenhague, où les chirurgiens allemands préconisèrent l'ablation, tandis que les Anglais conseillaient vivement la colotomie lombaire et que les Français s'en tenaient à la rectotomie.
Une ère nouvelle sembla se lever lorsqu'à Berlin, au 14^ congrès de la Société allemande de chirurgie en 1885, Kraske vint proposer d'augmenter le jour donné parla résection du coccyx, en faisant une brèche au sacrum et en découvrant ainsi largement le rectum par sa face postérieure. Ainsi pouvaient être abordés ces cancers du haut de l'ampoule dont Volkmann disait, au Congrès de Copenhague, qu'ils étaient trop profonds pour être extirpés par la laparotomie et trop hauts pour être enlevés par le périnée.
(1) Une partie des documents contenus dans ce chapitre a déjà été publiée dans un rapport que nous avons présenté au Congrès français de chirurgie, en 1897.
TRAITEMENT
En 1886, à la Société de chirurgie, Routier, Terrier, Richelot, Quénu, prennent vivement la défense de l'opération de Kraske. La thèse d'Aubert, en 1890, reilète les idées de Tépoque et montre un grand enthousiasme pour l'opération nouvelle (1).
Cet enthousiasme ne devait pas durer : les chirurgiens français limitèrent de plus en plus les indications de l'opération de Kraske, et la majorité d'entre eux revinrent peu à peu à leur pessimisme d'antan. La thèse très documentée d'un ancien prosecteur de notre Faculté, M. Morestin (2), est l'écho des tendances du moment. « Le pronostic immédiat de l'opération de Kraske est, écrit-il, fort grave, et jusqu'à présent elle n'a pas donné, au point de vue des suites éloignées, les résultats sur lesquels on avait cru pouvoir compter. »
Il en était, du reste, de même à l'étranger.
En 1890, au Congrès international de Berlin, le rapporteur Iversen(3), après avoir constaté que la mortalité après l'opération de Kraske est de 25 p. 100, que les récidives sont à peu près constantes, conclut que « la majorité des malades doivent, actuellement comme jadis, être soumis à un traitement palliatif, car ils se présentent trop tard pour être opérés ».
Un certain nombre de chirurgiens en Allemagne et en Autriche continuaient cependant à rester partisans de l'exérèse et multipliaient leurs tentatives opératoires. La mortalité tendait à s'abaisser quelque peu. Kraske, qui, en 1891, avait opéré trente-cinq malades avec une mortalité de 28 1/2 p. 100, n'avait, dans ses quinze derniers cas, perdu qu'un malade, et encore d'une pneumonie au huitième jour. Dans son dernier travail, Kraske relate 80 opérations avec une mortalité opératoire de 18,7 p. 100 (4).
Il semble aujourd'hui que les méthodes radicales reviennent en
(1) H. AuBERT. Du traitement des cancers du rectum par la méthode sacrée, méthode dite de Kraslie. Thèse Paris, 1889-1890, n° 229 (G. Steinheil, éditeur).
(2) MORESTIN. Des opérations qui se pratiquent par la voie sacrée. Th. Paris, G. Steiaheil, 1894.
(3) IVERSEN. Ueber die neueren Operationen beim Mastdarmlvrebs. Verlmnàlungen des X. internationalen mediciiiisclien Coiigresses, August 1890. Berlin, 1891, t. III, Abtheil. VII, p. 97.
(1) Kraske. SiimndtDKj Min. Vortriltje, 1897, 183-181.
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faveur. D'une part, instruits par l'expérience des dangers inhérents à une restauration fonctionnelle qui, au début, avait fait la principale fortune de l'opération de Kraske, les chirurgiens y ont eu moins recours, ne retenant de la méthode que l'abord large des lésions; d'autre part, ils se sont efforcés, par une série de perfectionnements apportés à la technique opératoire, de réduire de plus en plus les dangers que comporte toute intervention étendue sur le rectum, dangers essentiellement d'ordre septique, présents au cours de l'acte opératoire et encore menaçants après lui.
Tout dernièrement enfin de nouvelles voies d'accès se sont ouvertes, le champ des interventions s'est encore élargi, au point que désormais la hauteur du néoplasme doit cesser de compter au nombre des contreindications.
Evidemment s'élève toujours une objection contre ces tentatives qui s'adressent à un cancer, et à un cancer viscéral dont les limites sont cachées, les extensions lymphatiques imprévues, et on comprend trop bien le découragement qui a pu s'emparer des médecins, découragement qu'on a traduit surtout par cette formule, d'ailleurs appliquée au cancer de l'utérus et à beaucoup d'autres : « La moyenne de survie n'est-elle pas moindre après l'opération radicale qu'avec l'opération palliative, ou même le simple traitement médical ? »
On peut répondre avec quelque raison que mieux vaut affronter quelques chances de mort immédiate avec l'espoir d'une longue survie sans récidive, que d'accepter une prolongation moyenne d'existence en compagnie d'un cancer, même avec les soulagements donnés par le traitement palliatif.
La guérison définitive du cancer du rectum est-elle possible ? Dans quelle mesure l'opération radicale est-elle à même de reculer la date de la récidive ? voilà ce qu'il faut discuter. Nous ne pouvons trancher ici la question de la cure définitive du cancer ; en présence de faits tels que celui de Volkmann (1), « d'un malade mourant d'un cancer du foie huit ans après l'extirpation d'un cancer du rectum », il est illusoire
(1) Cité par Stieelin. Uebei' die operative Behandlung der Eeetumcarcinome und deren Erfolge. Bcitr. z. kliiiisch. Chir. Tubingen, 1889, p. 607.
TRAITEMENT
d'écarter a tout jamais le spectre de la récidive, parce qu'aucun signe n'est apparu trois ans après l'opération. Nous savons que sur certains terrains et quelle que soit la pathogénie admise, les épithéliomes poussent avec une réelle facilité, atteignant simultanément ou à distance des muqueuses à épithéliomes embryologiquement dissemblables ; mais toutes ces objections s'élèvent à l'encontre de l'opération radicale non pour le cancer du rectum en particulier, mais pour le cancer de toute espèce d'organe. Nous avons donc, s'il s'agit de carcinome rectal et jusqu'à nouvel ordre, à parler non de guérisons définitives, mais de guérisons durables. Or ces guérisons de longue durée sont indiscutables.
Billroth (1) cite le cas d'une dame opérée par Schuh quatre ans auparavant pour un carcinome circulaire du rectum et restée sans récidive. Volkmann (2) cite des cas personnels dans lesquels la récidive n'apparut que cinq et six ans après l'extirpation.
Esmarch a eu l'occasion de suivre des malades chez lesquels il avait extirpé le rectum tout entier, trois, quatre, huit et onze ans auparavant et qui se portaient tout à fait bien.
Dans la statistique de Gzerny (3), de beaucoup la plus importante, sur 99 opérations radicales, 21 malades vivaient deux ans et plus après l'opération; 15, trois ans après; 13, quatre ans après; 8, cinq ans après ; enfin un malade reste sans récidive six ans trois quarts après ; 1, huit ans trois quarts après; 1, onze ans et demi après; 1, trois ans trois quarts après. Kraske, sur 55 opérés suivis, voit le malade succomber 24 fois à la récidive, 16 fois à des maladies intercurrentes ; 15 de ses opérés survivent, dont 2 opérés depuis cinq ans et demi, 2 depuis huit ans et demi. Dans les observations coUigées par Finet, nous relevons :
(1) Chir. hlin. Wien, 1868, p. 85.
(2) Cité par EsMARCH. Deutsche Chirurgie.
(3) LoviNSOHN (Max). Zur Statistik der Rectumcarcinome mit einem Ueberblick ûber silmmtliche operierte Rectumcarcinome der Heidelberg Klinik aus den Jahren 1878-18&1. Beitr. zur lilMischeri Chirurgie, ïubiugen, 1893, t. X, p. 208. Dans ce travail, Lovinsohn reprend les faits déjà publiés par Schmidt (Ibidem, 1892, t. IX, p. 409), et par Heuck (Deutsch, Zeitschr.f. Chir., t. XXVII).
CANCEn
Les cas de Koclier (1) :
1 cas de guérison durable, IG ans 1/2 après l'opéralion,
— — 16 — et 2 mois —
— — 6 — et 5 mois —
— — 5 — et 10 - —
le cas de E. Bœckel :
Carcinome de la cloison recto-vaginale^ 1 guérison au bout de 11 ans
les cas de J. Bœckel (2) :
1 guérison constatée après 7 ans ; 1 — 6 —
le cas de Bergmann-Schwieder (3) :
1 guérison après 4 ans 1/2 1 — 3—1/2
le cas de Kônig-Hildebrand (4-5) :
1 guérison après 4 ans ; 1 — 5 —
le cas de Fœderl (6) :
1 guérison après 4 ans et 8 mois; le cas de Swinfords Edwards :
1 guérison après 4 ans ;
le cas de Richelot :
1 guérison après 7 ans ;
le cas de Labbé(7) :
1 guérison après 7 ans ;
(1) Aknd. Beitr. z. Statist. der Eectum-Carcinome. Deutsch. Zcitschr. f, Chir., t. XXIII, p.l, et KocHER, ilidem, t. XXXIII, p. 161, d'après Finet. Be la valeur curative et palliât ke de Vexc.re.se dans le cancer du rectum. Paris, Steinheil, 1896.
(2) Th. Finet.
(3) Cité par Finet.
(4) SCHWIBDER^ cliniq. de Bergmann. Th. inaug., Berlin, 1889, cité par Finet.
(5) Clinique de Kônig. Deutsch. Zeitschr.f. Chir., 1888, t. XXVII, p. 329.
(6) Wiener klin. Woch., 1894, p. 249, 273, 308, 333, 350, cités par FiNET.
(7) PlÉCHAUD. Traitement du cancer du rectum. Th. agrégation, Paris, 1883.
TRAITEMENT
Nous pouvons ajouter à ces succès ceux de Bail (!) :
1 guérison après 8 ans 1/2
1 — 6 — 1 mois ;
ceux de Gaspersohn :
2 guérisons après 7 ans ;
ceux de Cripps :
1 guérison après 12 ans ;
celui de Chaput (2) :
1 guérison après 5 ans ;
ceux de Quénu :
2 guérisons après 3 ans 1 — 6 —
1 — 8 et 6 mois ;
celui de Reclus (3) :
1 guérison après 7 ans.
A l'actif de l'extirpation se rangent encore les observations dans lesquelles la récidive vint, il est vrai, mais très tardivement : après huit ans (Routier), quatre ans (Roux), quatre ans (Quénu).
Kcen (4) vient de publier 4 observations de cancer du rectum opérés depuis plus de quatre ans, 1 depuis trois ans et demi, 1 depuis trois ans.
D'autres statistiques sont moins brillantes, telles que celle de Krônlein- Stierlin (5), dans laquelle la plus longue survie fut de deux ans et huit mois.
Si le nombre des guérisons durables est encore relativement faible (6), il est permis d'espérer qu'on le verra s'accroître lorsque les médecins
(1) Ch. Ball. The rectum and anus, 1894, p. 370.
(2) Chaput. Bull. Soc. chir., 1896, p. 511.
(3) Reclus. Bull. Soc. chir., 1596, p. 614.
(4) W. W. Kben. Treatment of cancer of the rectum, with a report of twenty-five cases. Therapeutic Gazette, Détroit (Michigan), april and may 1897.
(5) Stierlin. Loco citato.
(6) Ce nombre est déjà suffisant pour réduire à néant l'indignation des médecins qui considèrent l'extirpation du rectum comme une opération des temps barbares (H. Smith, 1865, cité par ESMAECH).
CANCER
nous aideront à découvrir les lésions à leur début, non seulement en faisant eux-mêmes un diagnostic précoce, mais encore en réformant dans le public cette idée que tout écoulement sanguin et toute gêne rectale sont attribuables aux hémorrhoïdes.
Cette étude des chances de guérison durable serait incomplète si nous ne passions en revue les risques encourus par les opérés.
Nous devons donc établir le pronostic opératoire, et rechercher la nature des complications immédiates qui l'assombrissent.
Nous ne partagerons pas l'optimisme des chirurgiens (1) qui concluent à la non gravité de l'extirpation du rectum. Il existe des difTérences très grandes dans les statistiques publiées, cela tient à plusieurs causes : d'abord le chiffre total des opérations est relativement peu élevé pour chaque opérateur. Nombre de chirurgiens, même spécialisés, arrivent avec 8, 10 et 11 cas; il suffit de 2 ou 3 cas difficiles, à la limite opératoire, pour surcharger une statistique, la rendre inférieure aux autres et vicier par suite les proportions réelles de succès ou d'insuccès. Les chirurgiens, qui limitent leur intervention aux cas où le cancer est dépassé par le doigt, ont naturellement des chances d'avoir de meilleures séries que d'autres plus rompus avec la chirurgie rectale, mais dont l'ambition opératoire s'attaque à des cas plus élevés et plus difficiles. C'est ainsi que la méthode sacrée a augmenté la mortalité opératoire dans les mains d'un même chirurgien. Il faut reconnaître aussi que, plus encore que pour la plupart des autres opérations, la perfection de la technique acquiert ici une importance des plus grandes.
Les meilleures statistiques portant sur un chiffre un peu considérable oscillent entre 9, 11 et 12 p. 100 [Czerny, Bœckel (2), Bergmann (3)] et 24 p. 100 (Kônig). Nous laissons de côté les statistiques en partie antérieures à l'introduction méthodique de l'antisepsie, telles que celle de Billroth(de 1871 à 1876) oùla mortalité est de 39 p. 100 et celle de Rose (de Zurich), où elle s'élève à 53 p. 100. On peut dire que la mortalité moyenne pour des opérateurs habitués à la chirurgie rectale est
(1) Chaput. Bull. Soc. chir., séance du 17 juin 1896.
(2) Loc. cit.
(3) Cité par Stierlin.
TRAITEMENT
à peu près de 20 p. 100 ; ce sont les chiffres de Hochenegg, Kocher (1), Chaput (2), Quénu (3), Gross, Mac Cosh, Veljaminoff (4),. etc.
Nous savons parfaitement quelles réserves il faut faire à propos des statistiques, les cas malheureux s'oublient plus vite que les succès ; il ne nous serait pas difficile de mettre en évidence les contradictions où mène l'arithmétique. Finet, en 1896, écrit que « 21 cas pris au hasard dans les hôpitaux de Paris ne donnent qu'une mort, soit 4,8 p. 100 » ; mais il s'agit, dans tous ces cas, d'opérations périnéales.
La même année, Sieur (5) publie une statistique des opérations faites en France par la voie sacrée pour cancer du rectum : il obtient une mortalité de 37 sur 96, soit 38,5 p. 100.
Nous avons relevé le mode de terminaison dans chacune des 375 opérations colligées par Finet (opérations allemandes, françaises, américaines, anglaises) ; nous trouvons 76 morts, soit précisément le chiffre de 20 p. 100 que nous avions donné précédemment comme celui qui paraît le mieux répondre actuellement à la réalité. Sur ces 76 morts, la cause
est ainsi étiquetée :
Péritonite 24
Collapsus 16
Septicémie 13
Cause indéterminée 11
Gangrène du rectum 3
Congestion pulmonaire 3
Pyohémie 2
Hémorrhagie 1
Diarrhée cholériforme 1
Embolie pulmonaire 1
Intoxication iodoformée 1
Si nous réunissons les cas de péritonite, septicémie, gangrène et pyohémie, nous obtenons un total de 45 morts par infection sur 76 cas : ce chiffre est bien au-dessous de la réalité. Nous sommes convaincus
(1) Cité par Stieblin.
(2) Chaput. Bull. Soc. chir., 1896.
(3) Quénu. Id., 1896-97. Notre mortalité s'est abaissée au-dessous de 15 p. 100, déduction faite des opérations abdomino-périnéales qui s'adressent à des cas jadis considérés comme inopérables.
(4) Cités par Finet.
(5) Sieur. Arch. provinc. de chirurgie, 1896, p. 670 et 733, et 1897, p. 55, 176 et 240.
CANCEU
que la plupart des malades qui meurent dans les 36 ou les 48 premières heures, avec le diagnostic collapsus, succombent tout simplement à de la septicémie suraiguë sans élévation thermique, quelquefois même daiis l'hypothermie, mais avec un pouls petit, incomptable, de l'anurieet une sorte de teint plombé caractéristique ; les complications pulmonaires, précoces ou tardives, ont bien souvent aussi leur principe dans le foyer opératoire ; nous ne croyons pas exagérer en soutenant que 80 p. 100 au moins des accidents mortels sont d'ordre septique.
Nous avons prononcé le mot de gangrène tardive : nous ne faisons allusion qu'à celle qui atteint la surface de la plaie et qui a manifestement sa cause dans l'infection opératoire ou post-opératoire. Leprévost (1) a tenté de décrire à côté de ces gangrènes septiques des gangrènes comparables au décubitus acutus et qu'il attribue à une contusion des nerfs sacrés; mais, dans ses trois cas, le sphacèle débuta par les lèvres de la plaie, et il est permis d'incriminer l'infection qui, nous avons insisté là-dessus, engendre toujours le sphacèle quand il s'agit d'un cancer du rectum. Pour nous, tous ces sphacèles de peau consécutifs aux résections sacrées sont d'ordre septique ; nous acceptons cependant que les traumatismes portant sur la ceinture pelvienne produisent des réflexes vasculaires favorables à la mortification.
Cette appréciation est corroborée par les chiffres de Stierlin qui porte à 80 p. 100 la proportion des complications septiques. Ce qui a pu dérouter les observateurs, c'est que la septicémie ne se traduit pas ici par des accidents toujours identiques.
La septicémie suraiguë s'accuse tantôt par tous les phénomènes qu'on a décorés du nom de shock, tantôt, si le malade résiste deux ou trois jours, par les phénomènes précédents, auxquels fait suite une période avec ascension thermique progressive, et rapidement fatale. A ces symptômes s'ajoutent souvent des signes de congestion pulmonaire.
La septicémie aiguë tue en six ou huit jours. La fièvre, la petitesse et la fréquence du pouls, l'altération du faciès, le ballonnement du ventre et les vomissements, si le péritoine est touché, l'abattement ou l'agitation
1) Leprévost. Congrès français de chirurgie, 1892, p. 52, et D. Michel. Th. Paris, 181)7.
TRAITEMENT
délirante, sont les symptômes communément observés ; quant à la plaie, il est presque de règle de la voir se couvrir d'eschares d'un gris noirâtre et prendre l'odeur fétide du sphacèle.
Dans quelques cas le processus sphacélique se manifeste autrement : la peau est à peine rosée, repose sur un tissu cellullaire tuméfié, il semble qu'il n'y ait là qu'un peu d'œdème de voisinage au pourtour d'une plaie infectée ; on incise et on constate avec surprise qu'au-dessous de ces téguments à peine modifiés, en apparence du moins, toute la couche conjonctive est d'un gris feuille morte et gangrenée ; ce n'est pas l'induration lardacée ou l'œdème avec infiltration « pulpe d'orange » du phlegmon diffus à ses premières périodes, c'est une mortification rapide, in sitii^ avec très peu d'infiltration et eschares grises.
Si les malades peuvent faire les frais d'une élimination des eschares, ils ne sont pas pour cela à l'abri de tout accident : quelques-uns succombent quinze à vingt-cinq jours après l'opération à des infections secondaires du côté du poumon ou des reins ou à de la gangrène secondaire, ou tombent dans une sorte d'état vésanique avec amaigrissement et cachexie rapides.
