II. — Indications et contre-indications opératoires

La première question à laquelle nous avons à répondre est celle-ci : quels sont les cas de cancer rectal justiciables de l'extirpation ? quels sont ceux quHl convient d'abandonner au. traitement palliatif?

Il faut évidemment compter, dans la solution de ce problème, avec certaines données non discutables ici, tels les désirs des malades, les ressources chirurgicales de chaque opérateur, aucune opération n'ayant peut-être plus besoin pour réussir d'une technique aussi parfaite et d'une expérience personnelle aussi consommée.

Nous pouvons déclarer en première ligne que la hauteur du carcinome, quelle qu'elle soit, n'est pas une contre-indication opératoire.

Il n'y a que peu d'années encore, le cul-de-sac péritonéal établissait une démarcation absolue entre les néoplasmes opérables et ceux auxquels on ne devait pas toucher sous peine de mort. Cette barrière est

CANCER

tombée devant l'antisepsie et l'ouverture du péritoine est devenue pour toute une catégorie de cas un temps prévu et réglé d'avance. Puis on donna comme limite à l'intervention celle-là même que marquait le bout du doigt introduit dans le rectum . L'opération préliminaire de Kraske a étendu jusqu'à l'anse oméga la portion d'intestin réséquable, sans que toutefois la sécurité ait été accrue proportionnellement à la facilité de l'exérèse.

Les perfectionnements apportés en ces dernières années, spécialement par la méthode abdomino-périnéale, justifient néanmoins notre énoncé que la contre-indication tirée de la hauteur n'existe plus.

Le seul problème à résoudre au point de vue des déterminations opératoires est celui-ci : le cancer est-il confiné à l'intestin, ou en a-t-il dépassé les limites ? quel est, en avant du rectum, l'état de la prostate, de la vessie et des vésicules séminales ou du vagin et de l'utérus ? quelles sont, en arrière, les connexions avec le squelette ? quel est le degré d'envahissement du système lymphatique ? le foie, le péritoine, les viscères sont-ils hors de cause ?

C'est à un examen général et approfondi des malades de nous démontrer l'intégrité des viscères et l'absence de généralisation. A aucun prix nous ne considérons comme soutenable une opération même à titre palliatif contre un cancer du rectum généralisé au foie (1). Nous voulons seulement faire remarquer que l'augmentation du volume du foie n'a pas une valeur pathognomonique au point de vue de son envahissement (2).

L'abstention est commandée par toutes les constatations qui ne laissent aucun doute sur la généralisation : telle une tumeur de la peau à distance, une tumeur de l'ombilic, un ganglion induré du creux susclaviculaire, etc.

L'examen ramené aux organes du petit bassin, il importe de préciser alitant que possible les connexions du rectum avec chacun des organes voisins.

La mobilité des parois rectales sur les parties voisines est le meil-

(1) C'est dire que nous nous élevons d'une manière absolue contre les idées de Genziner, soutenues dans là thèse de son élève Voigt.

(2) QuÉNU. Rcv. de Chirur g le, ^mW^i 1897. Voyez plus haut Anatomie pathologique .

TRAITEMENT

leur signe que nous possédions ; cependant l'immobilité du rectum peut être déterminée par la formation d'adhérences simplement inflammatoires, et il est difficile de les distinguer des adhérences néoplasiques, c'est-à-dire dues à l'extension réelle du cancer. Il serait peut-être trop absolu de conclure que la seule tumeur opérable est celle qui n'a en rien modifié les connexions et la mobilité du rectum.

Nous avons opéré un cancer du rectum adhérent à la prostate en extirpant avec l'intestin une tranche épaisse de glande. L'examen histologique portant à la fois sur la paroi rectale, l'aponévrose prostatopéritonéale et le tissu glandulaire nous a permis de voir que l'épithélioma atteignait sans la dépasser l'aponévrose prostato-péritonéale et que le tissu glandulaire était sain (1). L'opération était donc justifiée ; il est de même difficile d'affirmer que le défaut de mobilisation sus-prostatique correspond d'une manière certaine à l'envahissement de la vessie ; ce défaut de mobilité peut dépendre par exemple de l'adhérence à une vésicule séminale ; nous l'avons constaté chez un opéré ; nous nous attendions à rencontrer des adhérences vésicales irréductibles ou nécessitant le sacrifice d'une portion de paroi vésicale, nous en avons été quitte pour retrancher une vésicule séminale et le malade a guéri.

Ces deux exemples nous montrent que le diagnostic de la limitation du cancer au rectum, même dans les régions accessibles au doigt, peut être entouré des plus grandes difficultés, voire impossible, et que, comme le dit Hochenegg, ce n'est parfois qu'après l'opération préalable, c'est-à-dire après la résection du coccyx et de l'aile sacrée (2), que les choses deviennent claires et qu'on peut décider si l'opération peut être faite ou non.

Que dire du diagnostic des adhérences du rectum à une anse d'intestin grêle, à I S iliaque ? comment s'assurer de l'intégrité des ganglions pelviens et lombaires, de l'envahissement étendu du péritoine ?

Les moyens d'investigation ordinaires sont absolument insuffisants,

(1) Voy. fig. 29. Le malade, opéré depuis plus de deux ans, ne présente aucune trace de récidive. Voyez l'observation plus loin, p. 263.

(2) Si on a adopté cette voie.

CANCER

et dans maints cas, plutôt que de commencer à l'aveugle une extirpation, nous ne craig-nons pas de recommander la laparotomie exploratrice préalable, seule capable de nous éclairer sur l'utilité ou l'inutilité d'une intervention radicale : c'est la pratique de Sonnenburg-, qui, en cas de doutes sur les limites de la tumeur, commence par faire une laparotomie médiane et termine, s'il y a lieu, par un simple anus artificiel.

Nous avons eu recours plusieurs fois à la laparotomie médiane exploratrice, une fois en particulier chez une malade dont le cancer rectal s'était compliqué, quelques semaines avant notre examen, d'un abcès pelvien ouvert parle cul-de-sac vaginal. En 1889,Gzerny, dans un cas de néoplasme de l'extrémité supérieure du rectum, fit une laparotomie exploratrice et reconnut l'impossibilité de l'extirpation (1). Mais cette laparotomie exploratrice, il est inutile de la faire toujours médiane : tous les cancéreux inopérables sont appelés à bénéficier d'une colotomie iliaque ; d'autre part, chez ceux qu'on pourra débarrasser de leur cancer, il y a grand intérêt, comme nous le verrons plus loin, à établir un anus iliaque préalable ; il est donc tout indiqué de profiter de l'incision iliaque destinée à la confection d'un anus contre nature pour compléter le diagnostic et préciser les indications opératoires.

L'idée de profiter de l'incision latérale pour explorer avec le doigt la partie supérieure du rectum a dû venir à l'esprit de plusieurs chirurgiens ; notre collègue Schwartz (2), en 1890, rapportait une observation d'anus iliaque pour cancer du rectum dans laquelle il s'était servi de l'incision abdominale pour reconnaître l'inopérabilité de la lésion ; il put sentir, avec l'index plongé dans le petit bassin, « une tumeur énorme remontant au delà du promontoire et absolument immobilisée ». Nous avons recommandé, à la Société de chirurgie, de pratiquer cette exploration digitale d'une façon systématique, faisant observer qu'il est possible d'atteindre avec le doigt non seulement les ganglions pelviens latéraux du côté gauche, mais encore, en déprimant fortement la paroi abdominale, ceux du côté droit.

(1) Cité par Finet, p. 338.

(2) ScHWAETZ. Revue de clin, et de thérap.., 1890, n» 42, et Adamski. Th. de Paris, 1891, n" 97.

TRAITEMENT

Depuis nous avons fait un pas de plus (1); nous avons, chez plus de dix malades, procédé non plus par une exploration digitale, mais par une exploration manuelle à l'examen du petit bassin. Une incision de 10 à 13 centimètres, suivant la grosseur de la main qui opère, suffit pour engager celle-ci jusqu'au fond du cul-de-sac de Douglas ; nous indiquerons plus loin quel profit on peut en tirer au point de vue du choix du procédé opératoire; dès à présent nous ne craignons pas d'affirmer que c'est cette indispensable exploration qui doit décider en dernier ressort si le traitement du cancer sera radical ou demeurera palliatif. Il est même tel cas où cette laparotomie latérale cessera d'être purement exploratrice pour devenir le premier temps d'une opération combinée.

Chez les femmes il est possible d'utiliser l'incision du cul-de-sac de Douglas par le vagin pour explorer la surface du rectum et s'assurer de la hauteur du néoplasme ; nous avons mis à profit cette pratique dans un cas récent. ■

Chez quelques malades, nous avons avec profit associé le toucher rectal pratiqué par un aide, avec l'exploration manuelle du pelvis, surtout au point de vue de la mobilisation des lésions ou des adhérences antérieures.

Par tous ces moyens, nous arriverons à une connaissance pai^faite de l'étendue et des connexions du cancer ; il n'y a qu'un seul point qui nous échappe encore, c'est de savoir si le défaut de mobilité est le fait de l'inflammation péri-cancéreuse, ou celui de la cancérisation de l'organe fixe. Ces remarques s'appliquent principalement à la prostate et à la vessie. Seul le microscope peut répondre d'une manière certaine.

S'il ne s'agit que de la prostate, nous n'hésitons pas à conseiller l'intervention, car l'expérience nous a déjà convaincus que l'opération ne comporte pas une gravité plus grande et que les voies urinaires peuvent être respectées ; en outre, on peut courir la chance que la barrière prostatopéritonéale n'ait pas été franchie par l'épithélioma. Nos cas personnels sont venus confirmer les résultats encourageants obtenus par un certain nombre de chirurgiens étrangers, de Czerny et de Bardenheuer en particulier.

(1) QdÉnU. Suc. (la chir., 17 juin 1897.

CANCEB

Mais s'il s'agit de la vessie, l'hésitation devient permise ; nous croyons prudent de n'admettre qu'avec les plus grandes réserves les tentatives chirurgicales qui risquent d'ouvrir le réservoir vésical en laissant derrière elles une infirmité de plus, sans chance sérieuse de guérison radicale.

Il va sans dire que l'extension au squelette, au niveau du coccyx ou des deux dernières pièces sacrées, ne constitue pas une contre-indication absolue.

Que dire de l'extension à la cloison recto-vaginale?

Assurément, dans maint cas, l'opération ne paraît pas avoir été rendue plus diflicile, et à la suite de la plupart des chirurgiens nous acceptons qu'on opère de tels cancers; nous croyons bon cependant d'attirer l'attention sur la signification mauvaise de l'extension vaginale. Il semble que le vagin ait, comme l'utérus, gardé dans sa structure un caractère embryonnaire, qui, s'il leur facilite les modifications nécessaires à l'activité génitale, les rend aussi plus aptes à l'envahissement rapide des néoplasmes.

La participation du système lymphatique est de règle dans le cancer du rectum. Tantôt, si l'épithéliome est bas placé, les ganglions inguinaux sont seuls pris ; tantôt, et le plus souvent, les ganglions malades sont ceux de l'excavation sacrée.

La contre-indication opératoire ne résultera pas de l'adénopathie inguinale seule, mais de l'importance de cette adénopathie et de l'impossibilité presque absolue de débarrasser la région de l'aine.

Les ganglions sacrés sont facilement enlevables jusqu'au promontoire ; les ganglions latéraux échappent davantage à l'action chirurgicale; il n'est pas inadmissible néanmoins de soutenir que, reconnus au cours de la laparotomie exploratrice, en petit nombre et mobiles, ils ne puissent être extirpés dans le temps même qui sert à instituer la colostomie préliminaire.

Cette rapide revue nous montre que la question des indications et des contre-indications opératoires repose tout entière sur le perfectionnement de nos méthodes exploratrices autant que sur les progrès de la technique opératoire ; elle laisse debout notre formule que la tumeur opérable est celle qui reste confinée aux parois du rectum ; elle nous donne pour la plupart

TRAITEMENT

des cas le moyen de savoir d'avance l'intégrité des organes périrectaux.

D'autre part, le succès opératoire, avons-nous dit, est lié à la possibilité de préserver la plaie de toute souillure, soit au cours de l'opération, soit dans les quelques jours qui suivent. Or il est une forme de carcinome rectal dans laquelle la diarrhée est incoercible et résiste à toutes les médications possibles, c'est celle qui s'accompagne de polypose intestinale : si cette polypose paraît étendue et depuis longtemps engendre une diarrhée tenace, nous devrons incliner vers l'abstention.

Il nous reste cependant un dernier facteur à envisager avant de prendre une détermination définitive, et ce facteur n'est pas le moindre : c'est l'état général du sujet. Les malades que nous avons à opérer nous arrivent dans des états de santé fort divers, beaucoup d'entre eux malheureusement ont été éprouvés, soit antérieurement à leur cancérisation, soit secondairement et par suite de leur cancérisation. La suppuration de l'ulcère cancéreux, les pertes de sang, l'état dyspeptique créé par l'obstacle fonctionnel et sans doute parla résorption des produits putrides créent un état de débilitation nerveuse qui dispose mal les sujets à supporter une grande opération.

Beaucoup d'entre eux sont dans un état d'équilibre instable, de telle sorte que, même avec une lésion accessible et limitée, ils sont voués à des accidents graves, si peu contaminés qu'ils soient ; la santé générale des malades, leur âge, leur état moral, le fonctionnement des émonctoires et en particulier du foieet des reins, voilà autant de considérations à faire entrer en ligne de compte ; c'est Téternelle équation que la chirurgie nous oblige de poser entre la résistance de l'opérable et la gravité de l'acte opératoire. Pour le rectum, la question est plus complexe encore, car nous attendons du patient qu'il résiste non seulement au traumatisme infligé, mais encore à un certain degré d'infection, sinon immédiate, au moins secondaire, par suite des difficultés en apparence insurmontables que nous avons à préserver la plaie des souillures du bout inférieur (1).

(1) Herbert AUingham estime qu'il y a lieu de tenir compte de l'âge du malade, non au point de vue de la gravité de l'acte opératoire, mais au point de vue des chances de la récidive. Au-dessous de 40 ans, le pronostic des ablations du cancer est absolument défavorable ; entre 40 et 60 ans, ce pronostic est encore mauvais; les bons résultats post-opératoires ne commenceraient, dit-il, qu'à partir de 60 ans. (Assoc. mcd. JSrit., 1892.)

CANCER

III. — Sains préliminaires. Préparation du malade et préparation

du rectum.

L'indication d'une opération radicale admise, quel mode d'intervention faut-il choisir ? Tout de suite se pose la question de l'anus iliaque préliminaire.

Quel que soit le procédé d'exérèse, en effet, la réussite est entièrement subordonnée au degré d'asepsie que l'opérateur aura réalisé pendant l'extirpation et à sa suite ; de là devait naître l'idée de détourner les matières fécales, afin d'être sùr que la région opérée serait mise à l'abri d'une débâcle, et aussi afin de nettoyer avec plus de facilité le segment d'intestin à extirper. Si l'on délaisse l'anus iliaque, de quelles ressources disposons-nous pour désinfecter le rectum ?

Cette question a été bien étudiée cliniquement par un élève du professeur Terrier, Marcel Baudouin (1). Le traitement préopératoire devrait, suivant lui, être commencé douze à quinze jours avant l'opération; trois fois par jour on fera des irrigations rectales avec une solution tiède de sublimé à 0,50 centigrammes pour 1000 grammes. En même temps on désinfectera le contenu du tube digestif en administrant à plusieurs reprises, à trois ou quatre jours d'intervalle, des purgatifs salins assez énergiques. Immédiatement après le premier purgatif on soumettra le malade au régime lacté exclusif et on lui donnera par jour 2 grammes de naphtol et 2 grammes de salicylate de magnésie.

L'influence du régime lacté et des purgatifs a été d'autre part démontrée expérimentalement par Gilbert et Dominici (2).

Il n'en est pas moins vrai que jamais on n'arrive à une asepsie absolue (3). Déplus, dans la question qui nous occupe, les sécrétions rectales sont très augmentées, la virulence du contenu de la partie terminale du tube digestif est accrue, et l'on ne peut, par aucun moyen, traitement

(1) Marcel Baudouin. L'asepsie et l'antisepsie à l'itôpital Bichat. Paris, 18P0, p. 115.

(2) GiLBEET et Dominici. Action du régime lacté sur le microbisme du tube digestif. Société de Biologie, 14 avril 1894. — L'antisepsie intestinale par la purgation. Ihidem, 21 décembre 1895.

(3) Kraske conseille de rechercher dans les urines la présence des acides sulfoconjugués. Leur présence serait, suivant lui^ le signe d'une désinfection insuffisante de l'intestin.

TRAITEMENT

préopératoire, lavages répétés immédiatement avant l'opération, arriver à une désinfection absolue.

En résumé, ni le régime lacté prolongé, ni les purgatifs répétés, ni Tusage des antiseptiques intestinaux, tels que le charbon, le naphtol, etc., ni les lavages par l'anus n'amènent un degré de désinfection satisfaisant ; la raison en est simple, c'est la même qui nous explique l'échec des injections vaginales dans la désinfection d'un cancer du col de l'utérus : les lavages ne pénètrent pas au sein des 'parties anfractueuses à désinfecter; les bourgeons sphacélés et les clapiers de l'ulcère gardent toute leur septicité et toute leur virulence.

Il vient donc à l'esprit de procéder comme pour l'utérus, c'est-à-dire de curetter les bourgeons et de réduire le cancer à une surface plane, dure, modifiable par les divers antiseptiques ; ce serait là en effet une excellente pratique pour les cas où le cancer est réduit à une plaque, où il est peu élevé, accessible à la curette; dans ces cas spéciaux, exceptionnels^ nous admettons qu'un curettage opéré quelques jours avant l'extirpation dispense de l'anus iliaque préliminaire (1). Ce dernier convient à tous les autres cas justiciables de la voie périnéale ou sacrée.

L'idée de dériver les matières pour permettre l'ablation antiseptique du rectum cancéreux est due à Pollosson (2), qui l'a nettement formulée à la Société de médecine de Lyon le 5 mai 1884. James Adams (3) en Angleterre, Durante en Italie, Veljaminoff et Ivanoff en Russie, ignorant la communication de Pollosson, crurent chacun de leur côté avoir le premier conseillé cette pratique.

Schede (4) de Hambourg, ayant eu un cas de rupture de sutures après résection du rectum, eut de même, "en 1887, recours à l'anus iliaque pré-

(1) Ce curettage deviendrait, bien entendu, inutile si la plaque n'était pas ulcérée.

(2) Maurice Pollosson. Lyon médical, 18 mai 188i. Ses idées furent soutenues dans la thèse de son élève Laguaite, qui préconisa l'anus iliaque avec éperon, tant pour assurer l'asepsie opératoire que pour constituer une dérivation continue du cours des matières après ablation du cancer. Laguaiïe (A.). I)e la dérivation complète du cours des matières intestinales appliquée au tra/tcmoU des cancers du rectum. Th. de Lyon, 1883-188i, série 1, n" 210.

(3) J. Adams a préconisé la colotomie lombaire. {Brit. med. Journal, 15 août 1884.)

(4) Dans le premier cas de Schede, l'anus iliaque fut établi dans la même séance que l'opération sacrée, et même eelle-ci une fois achevée. Schede. Zur Opération des Mastdarmkrebse. Deutsche med. Wooh., Leipzig, 1887, n» 48, p. 1048. [Réunion des médecins à Ilavtbourij, séance du 13 sept. 1887.)

liminaire ; depuis cette époque l'anus préalable fut adopté par un très grand nombre de chirurgiens, en particulier en France par Démons (1), Quénu (2), Gangolphe, Nové-Josserand et Vallas (3), en Amérique par Kammerer et W.-W. Keen (4). Au Congrès de chirurgie de 1897, Julliard(de Genève) et Pollosson (de Lyon), ainsi que la plupart des chirurgiens qui prirent part à la discussion, affirmèrent l'utilité de l'anus iliaque préalable. On lui a reproché de rendre difficiles la mobilisation et l'abaissement du bout supérieur du rectum. Pour éviter cet inconvénient, Ghaput choisit le côlon transverse, Lauenstein et Kammerer le côlon ascendant. Ceci la fin de l'iléon. Kraske, en 1897, conseille de même la colotomie préliminaire quand la sténose néoplasique est trop serrée pour permettre une désinfection complète du segment inférieur et, pour les mêmes raisons que les auteurs précédents, il place son anus sur le côlon transverse (5).

Ces modifications nous semblent inutiles ; il suffit, lorsqu'on pratique l'anus artificiel comme à l'ordinaire dans la fosse iliaque gauche, d'avoir soin de le placer à la jonction du côlon descendant et de l'anse oméga, ou sur la partie supérieure de cette dernière ; il est possible de faire mieux encore et d'éviter, en plaçant trop haut l'anus contre nature de laisser au-dessous trop de côlon sigmoïde et défavoriser ainsi la production d'un prolapsus post-opératoire.

Lorsqu'on a incisé dans toute son épaisseur la paxoi abdominale et que quatre doigts, ou la main entière, introduits dans le petit bassin ont rigoureusement délimité le bord supérieur du cancer, on sait exactement quelle longueur de rectum on devra extirper ; il est facile après avoir tendu le côlon sigmoïde d'en laisser filer dans le petit bassin juste une

(1) Démons. Coyig.fmnç. de chirurgie, 1895, p. 28.

(2) Quénu. Presse méd., nov. 1895.

(3) Gangolphe, Nové-Josserand, Vallas, Société de chirurgie de Lyon, séances du 17 juin et du l"' juillet 1897, Lyon médical, 4 et 11 juillet 1897, p. 358 et 378.

(4) Doyen remplace l'anus iliaque préliminaire par la manœuvre suivante : Il attire une anse de r S iliaque, passe une compresse à travers son méso et par un pansement compressif supprime pendant 6 à 8 jours tout passage de gaz et de matières. (Presse médicale, 6 novembre 1897.) Nous doutons que cet artifice puisse remplacer l'anus iliaque préliminaire et nous attendons pour le juger que des observations complètes soient publiées,

(5) Kbaske. Sammlung Min. Vortrâge, 1897, 183-184.

TRAITEMENT

longueur correspondante et de faire immédiatement au-dessus la fixation de Tinte stin.

Cet anus doit évidemment être pourvu d'un éperon pour éviter tout passage de matières fécales dans le bout inférieur.

Pour obtenir l'éperon nous procédons de la sorte ; l'anse oméga étant attirée largement au dehors, nous adossons les deux futurs bouts de l'anus contre nature par un iîl de soie qui les rapproche, puis un fil est passé du mésentère à la paroi, de chaque côté, vers la partie moyenne de la plaie : enfin à chaque angle de celle-ci, l'intestin est fixé par un troisième et un quatrième fil.

Il faut mettre à profit l'intervalle qui nous sépare de l'opération radicale.

Contrairement à Ghaput (1), Routier, Reclus, Tuffîer, etc., ont adopté nos conclusions, qu'un laps de temps de dix à douze jours au moins est indispensable pour exercer une action efficace sur la région à désinfecter. Les injections seront faites par l'anus iliaque de haut en bas avec une longue sonde molle en caoutchouc enfoncée jusqu'au contact du cancer. L'eau naphtolée, le permanganate de potasse à 1 p. 1000 nous paraissaient jadis les meilleures solutions (2).

Dans ces derniers temps nous avons un peu modifié notre pratique et substitué aux autres solutions celles obtenues avec l'eau oxygénée (3) ; le commerce nous livre l'eau oxygénée à 12 volumes, nous utilisons une solution composée d'une partie d'eau oxygénée pour 3 et 4 parties d'eau bouillie; cette solution n'a aucune action irritante sur la muqueuse intestinale, elle désodorise en quelques jours les cancers les plus infects et de plus son action persiste après le lavage, car il reste dans le gros intestin une sorte d'émulsion d'oxygène qui, sans aucun doute, continue à agir sur les micro-organismes et spécialement sur les saprophytes anaérobies.

(1) Soc. chir., 22 juillet 1896.

(2) A ces lavages abondants nous joignons volontiers des instillations de nitrate d'argent portées en plein défilé cancéreux avec les bougies à boules perforées dont se servent les chi^ rurgiens urinaires.

(3) QuÉNU. Soc. chir., 23 fév. 1898.

CANCER

Le résultat clinique a été excellent en tous points, et nous avons étendu l'usage de ces irrigations oxygénées à d'autres maladies du rectum telles que les rectites; notre interne, M. Glaisse, a recherché, sur notre demande, l'action de Feau oxygénée sur la virulence du contenu intestinal comparativement à celle des autres solutions ordinairement employées. Pour cela, M. Glaisse a procédé à un lavage abondant d'un rectum cancéreux, puis il a, à la fin des lavages, recueilli un peu du liquide pour l'ensemencer :

1" Avec l'eau bouillie, il a obtenu des cultures abondantes;

2° Avec l'eau boriquée à 3 p. 100, il a obtenu une culture assez abondante dès le lendemain ;

3" Avec le permanganate de potasse à 1/1000, la culture est retardée ; à la partie inférieure des tubes il se forme un dépôt composé de bacilles vivants mais se développant peu. Ces lavages déterminent l'irritation de l'intestin et Taugmentation de ses sécrétions ;

4° Avec l'eau oxygénée officinale diluée à 1/2, il ne s'est jamais développé de cultures sur la gélose, que l'ensemencement fût fait en laissant couler quelques gouttes de liquide sur le milieu ou par stries avec le fil de platine. De légers voiles apparaissant à la partie inférieure du tube ne contiennent habituellement pas de microbes; ceux-ci d'ailleurs, quand ils existent, sont morts et ne donnent pas de culture si on les repique. En somme, de nos observations cliniques comme de nos recherches expérimentales, nous pouvons conclure que l'eau oxygénée est le désinfectant par excellence du rectum.

Il ne s'agit encore que d'une désinfection relative : le contenu d'un rectum cancéreux offre en effet à l'observateur une plaie d'une virulence toute spéciale : si on ensemence des tubes de gélatine avec une solution de permanganate de potasse à 1 p. 1000 séjournant quelques minutes dans l'ampoule, on obtient les cultures les plus vivaces ; on ne désinfecte donc pas un rectum., on atténue sa septicité. De là résulte ce dogme qu'il ne faut à aucun prix, pendant une extirpation ou une résection, qu'une goutte du contenu rectal s'épanche sur les surfaces cruentées ; or, on n'est jamais sùr qu'une traction même légère n'amènera pas une

TRAITEMENT

petite perforation sur une paroi friable et entièrement prise ; il est donc nécessaire avant d'opérer, et afin de réduire au minimum les mauvaises chances, d'assécher le rectum.

Nous avons dans ce but conseillé la pratique suivante : installer un gros drain dans le rectum la nuit qui précède l'opération. Immédiatement avant l'opération, le sujet étant en décubitus dorsal, faire pratiquer par un aide la dilatation digitale, écarter largement l'anus avec une valve de Sims et assécher l'ampoule avec des carrés de gaze stérilisée ; bourrer en dernier lieu cette ampoule avec de la gaze salolée, procéder de même sur le segment sus-cancéreux par le bout inférieur de l'anus iliaque.

Toutes ces pratiques sont recommandables, quelle que soit la voie choisie et quel que soit le traitement qu'on se propose de faire subir au bout supérieur du rectum (1) ; elles ont besoin de moins de rigueur si on s'adresse à la voie périnéale.