IV. — Énumération des procédés d'extirpation

Nous arrivons actuellement à la discussion des voies et procédés d'extirpation ; nous nous proposons de simplement énumérer, en les classant, les innombrables procédés opératoires applicables au cancer du rectum.

Chaque opération de résection ou d'amputation du rectum comporte

(1) Nous nous étions théoriquement demandé, il y a quatre ans, s'il ne serait pas possible d'injecter préventivement du sérum extrait d'une culture de bacterium coli, mais cet agent habituel des suppurations périanales n'est vraisemblablement pas le facteur principal des septicémies qui suivent l'ablation du rectum cancéreux ; nous nous sommes assuré que la flore du rectum est innombrable en pareil cas; peut-être cependant une part prépondérante revient-elle au streptocoque, toujours très abondant, et il ne serait pas déraisonnable (Quénu), dans les cas où on peut prévoir de grandes difficultés à réaliser l'asepsie opératoire, d'appliquer au cancer du rectum les injections prophylactiques de sérum antistreptococcique que Watson Cheyne a faites avec succès pour un cancer de la langue et un cancer de la joue. (Watson Cheïne. The Fractitumer, n° 346, vol. LVIII, n° IV.)

L'auteur a pratiqué ces injections chez trois vieillards, deux fois pour un cancer de la langue et une fois pour un cancer de la joue; un des opérés de la langue est mort le cinquième jour, mais d'une embolie cérébrale (embolie détachée de l'artère linguale, vérifiée à l'autopsie).

CANCEK

deux temps principaux : un temps d'exérèse et un temps de restauration fonctionnelle, le mode de restauration fonctionnelle n'étant pas fatalement lié au mode d'attaque de la tumeur.

Le même traitement des deux bouts est applicable quel qu'ait été le moyen employé pour aborder le néoplasme et l'extirper; aussi nous semble-t-il irrationnel de décrire le mode de restauration des parties à propos de tel ou tel procédé opératoire. Il nous semble bon d'en faire l'objet d'un chapitre spécial, d'autant que cette question du traitement des deux bouts domine la chirurgie du rectum cancéreux.

Nous commencerons donc par exposer les divers procédés d'extirpation, nous contentant à ce moment de mentionner, sans nous y arrêter longuement, le mode de réparation possible ou recommandé par les auteurs de chaque procédé décrit, puis nous étudierons dans un chapitre à part le mode de restauration des parties.

Voies d'accès. — Il nous semble indiqué de classer les différents procédés d'extirpation rectale d'après la région par laquelle on aborde la lésion. Nous passerons donc successivement en revue :

1** Les opérations par les voies naturelles ;

2" Les opérations par la voie périnéale;

3° Les opérations par la voie sacrée;

4** Les opérations par la voie vaginale;

5** Les opérations par la voie combinée (abdomino - périnéale ou abdomino-sacrée).

1° Opérations par les voies naturelles. — L'ablation d'un cancer par les voies naturelles n'a guère été employée : nous avons relevé deux observations de Routier (1) (excision par l'anus dilaté) et une observation de Ledru (2) (de Clermont-Ferrand).

Après dilatation de l'anus, qu'un aide maintient ensuite écarté avec une

(1) Observ. 83 et 81, Th. FiNET.

(2) Ledru. Extirpation d'un cancer du rectum étendu par les voies naturelles. Cinquième Congrès français de chirurgie, 1891, p. 319.

OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉRINÉALE

valve de Sims, le chirurgien abaisse le néoplasme, l'excise, puis abaisse la muqueuse saine pour recouvrir la perte de substance créée par l'ablation de la plaque épithéliomateuse.

Le malade de Ledru eut une récidive rapide, un des malades de Routier mourut l'année suivante porteur d'un anus contre nature ; l'autre eut une survie de trois ans.

L'un de nous (1) a proposé pour les épithéliomas petits, mobiles, immédiatement sus-sphinctériens, d'opérer de la manière suivante :

1" Dilatation de l'anus ;

2" Section circulaire du rectum au-dessous du néoplasme que l'on a préalablement fixé avec des pinces à traction ;

3° Abaissement du bout supérieur disséqué et section au-dessus de l'anneau néoplasique;

4" Fixation du bout supérieur invaginé à la peau de la marge de l'anus.

Pour les cancers élevés du rectum, Widenliam Maunsell a proposé un procédé d'ablation dans lequel il invagine les parties malades pour les faire descendre à l'anus (2).

Admettant qu'au-dessus des releveurs, le rectum n'est fixé que par son adhérence au péritoine, Maunsell dans un premier temps ouvre l'abdomen au-dessus du pubis, incise le péritoine au fond du cul-de-sac prérectal, puis autour du rectum, de manière à permettre sa descente ; cela fait, il incise en arrière le sphincter anal, dilate le rectum, invagine et amène le néoplasme à l'état de prolapsus complet. Il l'excise en dehors de l'anus, fait une entérorrhaphie circulaire, puis réduit les parties et enfin referme l'abdomen.

Ces divers procédés d'ablation par les voies naturelles sont tous passibles d'une môme objection : ils ne permettent pas l'ablation des ganglions correspondants et ils doivent être rejetés.

2" Opérations par la voie périnéale. — Lisfranc faisait, à une distance variable de l'anus, deux incisions en forme de croissant, se

(1) Hartmann. Congrès français de chirurgie, 1893, p. 698.

(2) H. WiDENHAM Maunsell. A new method of excising the two upper portions of the rectum and the lower segment of the sigmoid flexure of the colon. Lancet, London, 27 août 1892, t. II, p. 473.

CANCER

rejoignant en avant et en arrière. Il attirait j fortement en bas le rectum progressivement disséqué, puis sectionné au-dessus des limites du mal. Lorsque celui-ci remontait à une certaine hauteur, Lisfranc fendait sur la ligne médiane postérieure l'intestin préalablement séparé des parties voisines, ce qui permettait de mieux voir les limites du mal et de faire plus facilement la section transversale supérieure.

Denonvilliers montra tous les avantages que Ton peut retirer d'une incision postérieure libératrice, allant de la face postérieure du rectum à la pointe du coccyx.

Verneuil, puis Kocher, pour augmenter le jour donné par cette incision, conseillèrent d'aller au delà et, si nécessaire, de réséquer le coccyx (l).

Ces divers procédés comportent tous une amputation du rectum et sacrifient la région sphinctérienne.

Aussi, pour les carcinomes laissant l'anus indemne, a-t-on cherché d'autres façons de procéder et a-t-on pratiqué des résections du rectum.

Velpeau faisait une incision médiane postérieure, allant de l'orifice anal à la pointe du coccyx, ne coupant ainsi les fibres du sphincter qu'en un point. Le rectum ouvert, il extirpait le cancer et réunissait par des sutures.

Dieffenbach faisait deux incisions, l'une de l'anus au coccyx, l'autre sur la ligne médiane du périnée ; puis il fendait les parois, antérieure et postérieure, de l'intestin jusqu'à la limite inférieure de la tumeur; à ce niveau il réunissait les deux incisions longitudinales par deux autres transversales, séparant ainsi la portion anale saine de la tumeur. Celleci était disséquée, abaissée, puis le rectum, sectionné au-dessus, était suturé au bord supérieur des lambeaux quadrilatères correspondant à la région anale. Cette réunion circulaire accomplie, on rapprochait les deux

(1 ) L'ablation du coccyx pour aborder des tumeurs du rectum semble avoir été pratiquée tout d'abord par Verneuil (voir Kaïmond. Be l'extirj)ation des tiimeiirs, Th. de Paris, 1870, p. 95). Dans sa communication sur l'ablation du coccyx dans le traitement des imperforations anales, Verneuil y revient : « J'ai, dit-il, appliqué la résection du coccyx chez l'adulte pour une volumineuse tumeur du rectum ; la dissection profonde fut singulièrement facilitée » (Bulletins de la Société de chirurgie, 1873, p. 288). Enfin on trouve cette pratique indiquée dans plusieurs opérations de Verneuil relatées dans la thèse de Marchand {Makchand. Traitement du cancer du rectum, Th. agrégation^ Paris). Kocher a ultérieurement repris cette pratique et l'a érigée en méthode.

OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉRINÉALE

incisions verticales sphinctériennes par un double plan de sutures.

Terrier, en 1888, conseille de faire une incision ano-coccygienne, d'extirper le néoplasme, de suturer les deux bouts, puis de reconstituer le sphincter.

En 1892, Schelky (1) se contente, pour extirper le néoplasme, d'une incision périnéale laissant l'anus indemne. Son incision va de la partie interne de l'une des tubérosités ischiatiques à la tubérosité opposée ; elle passe par la pointe du coccyx, coupant les attaches coccygiennes du sphincter. Fendant ensuite les releveurs, Schelky arrive sur le rectum et excise le néoplasme.

Depage (2) a modifié quelque peu le trajet de l'incision : il fait une incision transversale au niveau du coccyx, allant presque jusqu'aux tubérosités ischiatiques et, sur les extrémités de cette incision, deux incisions verticales de manière à former un H.

L'un de nous, en 1893, a extirpé un cancer de l'ampoule rectale et les ganglions du méso-rectum par une longue incision antéro-postérieure de la fosse ischio-rectale.

Obs. — Épithélioma du rectum. Résection du rectum et de la presque totalité du mésorectum, par la voie ischio-rectale. — A. G..., 65 ans, entre le 7 août 1893 à l'hôpital Bichat, dans le service du professeur Terrier.

Ce malade, qui a été opéré en 1860 d'un varicocèle par Rlchet et qui souffre depuis 1862 d'hémorrhoïdes se traduisant par des écoulements sanguins fréquents au moment des garde-robes, perd, depuis avril dernier, du sang d'une manière plus abondante que jamais, non seulement, comme autrefois, à l'occasion des défécations, mais même dans leur intervalle.

En examinant l'orifice anal on constate, en étalant les plis radiés de l'anus, un léger degré de prolapsus de la muqueuse rectale. Au toucher, on trouve, commençant à 2 doigts au-dessus de l'anus, une large plaque épithéliomateuse occupant presque toute la circonférence du rectum, dure et inégale. L'exploration ne détermine pas de saignement. Comme le doigt poussé loin atteint l'extrémité de la plaque, qu'il est possible de la mobiliser sur la prostate, que, par suite, l'extirpation semble praticable, nous opérons le malade le 14 août, avec l'aide de notre interne, M. Baillet.

14 août. Ablation du rectum, par M. Hartmann. — Par une incision antéro-postérieure,

(1) Schelky. Eine neue Méthode zur Rectum-Extirpation. Berlin. Idin. Woohenschr., 1892, n° 32.

(2) Depage. De la résection du rectum par la méthode de Schelky. Annales de la Société belge de chirurgie, 1893, n» 6.

CANCER

parallèle au raphé médian, commençant un peu en avant de l'orifice anal et se terminan en arrière sur la partie latérale du sacrum, nous allons à travers la fosse ischio-rectale à la recherche de l'ampoule rectale que nous atteignons très facilement et que nous ouvrons sur le doigt préalablement introduit par l'anus un peu au-dessous de l'épithélioma. L'ampoule ouverte, nous la libérons avec l'ongle des tissus qui l'entourent, l'incisons circulairement et attirons dans l'incision ischio-rectale le bout supérieur. L'abaissement ne peut se faire, bien que nous ayons ouvert largement le cul-de-sac péritonéal recto-vésical Le rectum tient solidement en arrière. Le mésorectum est induré, contient des ganglions ; nous le décollons de la concavité sacrée, plaçons sur lui des pinces longues jusqu'au niveau du promontoire et l'enlevons, faisant porter la résection du méso beaucoup plus haut que celle des tuniques rectales que nous coupons cependant bien au-dessus des limites supérieures de l'épithélioma. Il nous est alors facile d'attirer dans la plaie le bout supérieur du rectum et d'y placer une série d'anses de soie qui, ramenées par l'anus, nous servent à l'invaginer dans le bout anal conservé. Nous le fixons à la peau par ces fils sans nous occuper de la brèche faite au péritoine. Nous faisons un tamponnement iodoformé de la fosse ischio-rectale et assurons l'écoulement des matières par un gros drain qui sort par l'anus.

Le 18 août, ablation du tamponnement iodoformé de la fosse ischio-rectale. Le 20 août, constatation de matières fécales dans le pus qui s'écoule de la fosse ischiorectale.

A partir du 22 août, la température, qui pendant les premiers jours s'était élevée à diverses reprises entre 38° et 39°, reste normale.

Le 21 septembre, notre interne, M. Baillet, opère la fistule recto-périnéale qui persiste.

Le malade quitte l'hôpital, guéri, le 4 novembre 1893.

Dans ces derniers temps, l'un de nous a proposé et mis en pratique un procédé d'amputation du rectum ayant un double but : enlever le rectum sans l'ouvrir ; disséquer méthodiquement la face antérieure ou face dangereuse du rectum.

Procédé de Quénu. — Dès novembre 1895, nous avons insisté sur l'utilité de commencer la libération du rectum non par sa face postérieure, mais par sa face antérieure : là, en effet, sont les connexions importantes avec les organes qu'il faut ménager, tels l'uretère, la prostate et la vessie.

La dénudation de la paroi antérieure, quand on aborde la lésion par la voie sacrée, porte toujours sur le segment d'ampoule compris entre le releveur et le cul-de-sac péritonéal; malgré toute la prudence désirable, on a, chez certains sujets surtout dont l'ampoule est vaste, à parois minces, à musculature atrophiée, de grandes chances de crever cette

OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉEINÉALE

ampoule, et alors tout le bénéfice de l'asepsie est perdu et l'acte opératoire vicié. Voici quelle est notre technique (1) :

I. — Extirpation du rectum par la voie périnéale chez l'homme. — Position du malade. — Le malade est placé dans le décubitus dorsal, le siège reposant sur un coussin dur et débordant légèrement le bord de la table d'opération. Les cuisses sont maintenues fléchies sur le bassin par deux aides.

L'opérateur est assis entre les jambes du malade ; l'aide direct est à sa gauche, assis comme lui. A la gauche de ce premier aide, adossé à la jambe droite du malade, il y en a un second qui écartera les pinces hémostatiques gênant le champ opératoire ou tiendra les écarteurs.

Technique. — Le champ opératoire étant préparé et isolé avec des compresses stérilisées, on procède à l'opération.

a) Fermeture de l'anus. — On touche la muqueuse anale au thermocautère, puis on ferme l'anus par une suture en bourse, à l'aide d'un seul fd solide passé circulairement autour de l'orifice anal. Les extrémités du fil serviront à opérer des tractions sur le rectum.

b) Incision des téguments superficiels. — Cette incision n'entame que la peau. Elle est rectiligne en avant et en arrière de l'anus^ circulaire tout autour de l'anus. Elle commence à la racine des bourses, finit en arrière à la base du coccyx. Elle circonscrit la muqueuse anale et la déborde de 2 centimètres environ.

c) Incision du tissu cellulaire et des faisceaux moyens et postérieurs des releveurs. — On incise en avant le tissu celluleux lâche et quelques fibres du dartos ; en arrière, le raphé ano-coccygien adhérent à la peau. Latéralement, on coupe la graisse du creux ischio-rectal, vers le milieu de cet espace jusqu'à ce que l'on soit arrivé sur les fibres charnues du releveur. A mesure que l'on se rapproche du muscle, il faut aller prudemment et ne pas sectionner les faisceaux musculaires sans les avoir vus.

Le rectum étant attiré par l'aide vers la gauche du malade, l'opé-

(1) Emprunté à un mémoire de QuÉNU et Batjdet. Bevne de Gynécologie, n" 4, septembreoctobre 1898.

CANCER

rateur incise prudemment à droite les faisceaux moyens du muscle ; il les coupe à quelques centimètres de leur insertion rectale (fig. 51).

Après cette section, les faisceaux externes se rétractent en dehors, et laissent voir l'aponévrose périnéale supérieure, blanchâtre, décollable de la face supéro-interne du muscle, et que la traction opérée par l'aide applique contre le rectum.

Cette boutonnière musculaire étant faite et l'aponévrose périnéale étant repérée, on poursuit la section du releveur ; on incise les fibres postérieures jusqu'au coccyx ; mais en avant, on a soin de respecter les

Fig. 51 . — Les faisceaux moyens du releveur viennent d'être sectionnés. On voit dans leur écartem-ent la face latérale du rectum et en avant les faisceaux antérieurs du releveur [Fa, Ra). — B. Bulbe. — Ra. Releveur de l'anus. — C. Coccyx.

faisceaux antérieurs, qui se montrent, sous forme de deux bandes musculaires très épaisses, tendues au-devant du rectum.

On répète à gauche l'incision des divers plans du creux ischio-rectal et du releveur comme on l'a fait à droite.

L'opérateur introduit l'index sous la face inférieure de l'aponévrose périnéale supérieure, et l'engage au-dessus des faisceaux antérieurs du releveur, entre le muscle et le rectum. On répète le même décollement à gauche, et lorsqu'on a ainsi isolé le rectum^ on saisit à pleine main le raphé ano-bulbaire et les faisceaux antérieurs du releveur, au ras du

OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉRINÉALE

bulbe, l'aide tire le rectum en arrière vers le coccyx, et l'opérateur s'applique à pratiquer l'incision du raphé ano-bulbaire.

De récentes expériences sur le cadavre nous font penser qu'il peut être plus facile de commencer l'incision du releveur par sa partie postérieure : prolonger un peu en arrière en parasacrée, l'incision paracoccygienne, détacher de suite les insertions fibreuses et musculaires des bords coccy-

FiG. 52. — Espace décollable prérectal où, entre les faisceaux antérieurs du releveur (Fa, Ma), on voit sur la paroi antérieure de cet espace, la prostate (P), les vésicules et le cul-de-sac du péritoine.— B. Bulbe. — R. Rectum.

giens, réséquer le coccyx et poursuivre d'arrière en avant la section des releveurs de l'anus.

à) Incision du raphé ano-bulbaire. — Le raphé ano-bulbaire et les faisceaux antérieurs du releveur sont saisis de la main gauche, comme il a été dit précédemment. L'opérateur incise près du bulbe, en entamant quelques faisceaux du transverse superficiel. Il s'arrête dès qu'il n'y a plus entre ses doigts que les faisceaux du releveur.

A ce moment, le rectum est séparé du bulbe, il ne tient plus au périnée que par les faisceaux antérieurs du releveur et son aponévrose supérieure (fig. 52).

CANCER

L'ensemble de ces plans forme de chaque côté, entre le rectum et la prostate, une sorte de lame à direction sagittale haute de 2 à 3 centimètres, qui ne se voit pas immédiatement après la section du raphé anobulbaire. Elle ne se devine à ce moment-là que lorsqu'on tire le rectum en arrière. On détermine ainsi, en avant de cet organe, une dépression que remplit le tissu cellulaire prérectal. Les doigts effondrent facilement ce tissu sans qu'il soit besoin de rien sectionner. A mesure qu'on le refoule, et qu'on le détruit, on voit apparaître successivement la face inférieure de la prostate, la saillie des vésicules séminales et la lame prostato-péritonéale, le cul-de-sac recto-vésical.

C'est après la destruction de ce tissu cellulaire prérectal que l'on crée au-devant du rectum une cavité spacieuse profonde de 3 à 4 centimètres, dont la base quadrilatère est plus large que le sommet. L'ensemble représente donc une sorte d'entonnoir dont le cul-de-sac péritonéal forme le fond.

Sa face postérieure est formée par la paroi antérieure du rectum oblique en bas et en avant (1) ; la face antérieure, par la prostate et l'aponévrose prostato-péritonéale englobant, mais laissant voir les deux canaux déférents et l'espace libre interdéférentiel. Le sommet, avonsnous dit, est formé par la saillie convexe du cul-de-sac péritonéal mince et dépressible, de coloration plus pâle que les téguments antérieurs et postérieurs. Les faces latérales sont constituées d'avant en arrière par les faisceaux du releveur, son aponévrose supérieure et la gaine fibreuse qui engaine les vaisseaux hémorrhoïdaux moyens.

L'aire de cette excavation était comblée par le tissu conjonctif lâche que les doigts viennent de détruire et l'ensemble formait cette région que nous avons dénommée espace décoUable du rectum (2) .

La cloison sagittale fibro-musculaire, qui forme la paroi latérale de cet espace, se tend fortement, lorsqu'on tire le rectum en arrière. On la sectionne des deux côtés avec le bistouri ou avec les ciseaux, plus près de son insertion antérieure que de la postérieure, et l'on pince les vais-

(1) Le sujet est placé dans le décubitus dorsal.

(2) Chirurgie du rectum, t. I, p. 10 et suivantes.

OPÉRATIONS PAK LA VOIE PÉRINÉALE

seaux hémorrhoïdaux moyens. A ce moment la séparation du rectum en avant est achevée (fîg. 53).

e) Libération du rectum en arrière et section du coccyx. — L'aide relève le rectum vers le pubis, et Ton sectionne quelques fibres du raphé ano-coccygien et du releveur qui avaient échappé au bistouri dans les temps précédents (temps c).

On coupe toutes les attaches aponévrotiques et musculaires des bords

FiG. 53. — La section des faisceaux antérieurs du releveur (Ba) a permis un abaissement du rectum de 12 centimètres environ . — Pe. Péritoine. — Pr. Prostate. — H3I. Hémorrhoïdale moyenne .

latéraux du coccyx, puis, d'un seul coup de ciseaux, on désarticule le coccyx.

Le chirurgien introduit les doigts entre la face postérieure du rectum relevé en avant et la face antérieure du sacrum. Il détruit le tissu cellulaire, les tractus fibreux sacro-rectaux, quelques branches nerveuses et vasculaires insignifiantes. Il remonte ainsi dans son décollement jusqu'au promontoire. Ce temps s'exécute très vite, sans effusion de sang.

Ace moment, le rectum est déjà très abaissé : 12 à 14 centimètres envi-

CANCER

ron dépassent le plan périnéal. Il n'est plus retenu que par ses attaches péritonéales et le méso-rectum.

f) Section du péritoine. — On pince le cul-de-sac péritonéal qui fait saillie dans le fond de la plaie, et on l'ouvre transversalement. Cette simple section permet au rectum de s'abaisser de quelques millimètres

FiG. 54. — Même figure que la précédente, mais le cul-de sac péritonéal a été ouvert. Le rectum est descendu encore de quelques centimètres. — Pr. Prostate. — Pe. Péritoine.

(1 cent. 1/2 à 2 centimètres). On prolonge un peu l'incision sur les parties latérales (fig. 54).

L'incision du méso-rectum doit se faire méthodiquement.

Lorsqu'on tire sur le rectum, et qu'on le porte non plus verticalement en bas, mais transversalement à droite vers l'ischion, on voit la lame gauche du méso se dessiner sous forme d'un triangle dont la pointe finit en haut sur la paroi rectale. La base libre s'étend transversalement en

OPÉRATIONS PAU LA VOIE PÉUINÉALE

bas, au fond de la plaie. L'aide continuant sa traction vers la droite, l'opérateur saisit le rectum entre les doigts et place une pince longue sur la lame gauche du méso, aussi près que possible de la paroi rectale^ que ses doigts protègent ; puis il incise entre la pince et le rectum. On pratique ainsi par échelons la section du méso-rectum, et cela des deux côtés (fig. 55).

Si la tumeur est très élevée, il sera nécessaire de répéter trois ou

Fig. 55. — Entre la pince et la paroi du rectum attiré vers la droite, on voit la lame gauche du méso-rectum former un triangle dont la base antérieure constitue un bord libre.

quatre fois cette section du méso ; mais il faut se rappeler que le rectum descendra d'autant plus facilement que l'on coupera plus près de sa paroi. Nous ne saurions trop insister sur ce détail.

A ce moment, la libération du rectum, préparée dans les temps précédents, est achevée. On la jugera suflisante lorsque la partie saine de l'intestin, celle qui se trouve au-dessus du néoplasme et sur laquelle l'excision va porter, atteint sans tiraillement l'angle postérieur de la plaie périnéale.

QUÉNU ET IL4.RTMANN. Il — 17

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g) Restauration partielle des plans périnéaux et lavage du rectum. — On referme le péritoine en Fadossant à la paroi antérieure du côlon, par trois ou quatre points de suture au catgut (1).

On rapproche ensuite les débris du releveur et leur aponévrose, et on les suture bord à bord. La face postérieure de la prostate se trouve ainsi recouverte par une sangle rausculo-aponévrotique qui plafonne la plaie périnéale et en réduit la profondeur.

Il ne faut pas suturer les r éleveurs dans toute leur étendue, c'est-à- f dire jusqu'au rectum. Car, entre la prostate et le plan musculaire, existe * un espace virtuel, mais décollable, où les liquides septiques pourraient s'accumuler.

On bourre la plaie périnéale et l'on entoure l'extrémité supérieure du cylindre rectal de gaze iodoformée.

On ouvre alors l'orifice anal, et l'on incise la paroi antérieure du rectum en s'arrêtant assez loin de la plaie périnéale. Par l'anus iliaque on fait passer 3 à 4 litres d'eau oxygénée. Ce lavage ramène des débris cancéreux et des caillots que les malaxations et les tractions sur le rectum au cours de l'opération ont pu produire. Il est facile d'exécuter ce temps sans risques d'aucune contamination, le cylindre rectal se trouvant hors de la plaie et en étant séparé par de nombreuses compresses.

h) Amputation du rectum et suture du bout supérieur. — On enlève avec précaution toute la gaze iodoformée et l'on incise circulairement les parois du rectum, un peu au-dessous de la plaie périnéale, bien audessus des limites de la tumeur. Cette incision circulaire se fait couche par couche.

On coupe d'abord les tissus périrectaux en pinçant les vaisseaux à mesure qu'ils saignent. On jette sur eux quelques ligatures au catgut. On incise ensuite le péritoine, puis les tuniques musculaires et enfin la muqueuse, en prenant les mêmes précautions, c'est-à-dire en pinçant et liant au fur et à mesure les vaisseaux.

L'amputation du rectum est terminée ; il s'agit de fixer le bout supérieur.

(1) Dans un cas récent, nous avons trouvé plus facile de suturer le péritoine colique à l'aponévrose prostato-périnéale.

OPÉRATIONS PAR LA VOIE PÉRINÉALE

On le fixe, non pas dans l'angle postérieur de la plaie, mais un peu en avant, pour éviter de comprimer la paroi intestinale sur la surface de section du coccyx. Il est nécessaire pour cela d'employer une quinzaine de sutures séparées, à la soie ou au fil (1), traversant toute la peau du périnée d'une part, d'autre part toute l'épaisseur de la paroi rectale.

Lorsque le rectum est ainsi abouché à la peau, on ferme en arrière de lui tout ce qui reste de la plaie périnéale. On diminue également l'étendue de la plaie antérieure par 3 ou 4 points de suture placés sur la peau, immédiatement en avant du rectum.

L'ensemble de la plaie périnéale est donc fermé dans sa partie postérieure par une ligne de sutures au centre de laquelle se trouve le nouvel anus ; en avant, il existe une large surface cruentée, peu profonde, qu'il est prudent de ne pas suturer.

Le cul-de-sac péritonéal est quelquefois fermé par des adhérences. Il faut être prévenu de ce fait pour ouvrir alors le péritoine non plus au niveau du cul-de-sac, qui n'existe plus en réalité, mais sur son feuillet antérieur, qui descend de la vessie sur le rectum.

Lorsque le rectum est entièrement libéré de ses attaches, avant de le sectionner, il vaut mieux se débarrasser des pinces qui encombrent le champ opératoire. On pratiquera alors des ligatures au catgut, ligatures toujours nombreuses, temps toujours assez long, qui dure en moyenne un peu plus de dix minutes.

Remarques. — Cette technique s'applique à tous les cas de cancer du rectum proprement dit. Elle permet d'extirper le rectum d'une façon aseptique, ou tout au moins réduit au minimum les chances d'infection.

Elle permet de séparer avec méthode, en les ayant constamment sous les yeux et entre les doigts, les plans périnéaux qui rattachent le rectum à l'urèthre, au bulbe et à la prostate. On peut ainsi enlever, aussi facilement que par d'autres méthodes, des cancers assez élevés sans entraîner de délabrements aussi grands.

La généralisation aux ganglions sacrés n'est pas une contre-indication. Ces ganglions s'enlèvent avec la tumeur sans que l'on soit obligé

(1) Les catguts se résorbent trop vite.

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de s'occuper d'eux : leur ablation ne constitue pas un temps particulier.

L'extension du néoplasme aux vésicules séminales et à la prostate ne rend pas ce mode d'intervention impossible; nous avons pu, dans

FiG. 56. — Extirpation périnéale avec resection prostatique, l^' tenais. B. Bulbe. — P. Prostate. — ra. Faisceaux antérieurs du releveur de l'anus. — R. Kectum.