CHAPITRE V
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
On distingue, parmi les tumeurs du type conjonctif, des tumeurs conjonctives proprement dites soit adultes, « fibromes »; soit embryonnaires, « myxomes, sarcomes»; des lipomes et des chondromes.
Les plus importantes par leur moindre rareté, leur gravité et la nécessité d'un traitement précoce sont les sarcomes, c'est par leur description que nous débuterons.
Sarcomes du rectum.
La plupart des sarcomes observés à l'anus et au rectum sont des sarcomes mélaniques ; ces tumeurs sont rares : sur plus de 100 cancers du rectum qu'il nous a été donné d'examiner, pas une fois nous n'avong rencontré de sarcome ano-rectal. Cripps déclare également n'avoir observé aucun sarcome parmi ses nombreux examens de tumeurs rectales; le sarcome est du reste également rare à l'intestin grêle : Adelung, en 1892, n'avait pu en rassembler que 11 observations certaines, auxquelles ont ajouté depuis : Madelung 3 cas. Sterne un cas, Babes et Nanu un cas (1). Nous croyons donc utile, bien que dépourvus de documents personnels, d'en tracer l'histoire en nous basant sur les observations éparses ou rassemblées dans quelques mémoires.
(1) Voy. Babes et Nanu. Ein Fall von Myosarkom des Dunndarms. Berlin, klin. Woch., n» 7, 15 février 1897, analysé dans Jiev. des /SV. méd., 15 janvier 1898.
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
1" Sarcomes mélaniques
TuPFiEE. Arch. géiiér. de médecine, 1888, t. I, p. 28. — Beauer. Dissert, inaug. de Fribourg, 1893. — JULIUS Kcecke. Ueher primâreu Melanooarcinom des rectum. Inaug. Dissert. Freiburg^ 1895. Indic. bibliogr. des observations : 1° mélano-sarconies de l'anus. MOOEE, 1857, cité par CuRLiNG, édit. 1863, p. 164. — Maier. Berichte ueher die Verhandl. GeselUchaft su Freihnrg in Brisgau, 1858, n° 30, p . 516. — Gross. Syst. of Surgery, t. II, 1872, p. 589. — Neumann. Arch.f.Heilhunde, Leipzig, 1871. — Gussenbauee in Niebeeg. Dissert, inaug. Wurtzburg, 1872. — Drenkhahn. (2 cas), 1885. Dissert, inaug. Berlin, 1888. — Peteesen. Uher einen Fall vun Melano-sarliom des Rectums. Inaug. Dissert., Kiel, 1888. — Geenet. Be la sarcomatose rectale. Thèse de Paris, 2 observations d'Hamonie. — Boyland. Melanosarcoma of tlie rectum, Med. and surg. Reporter^ Philad., 1876, t. XXXIV", p. 424.
— Gillette. Union médicale de Paris, 1874, p. 629. — Meunier. Bull. Soc, anat. (examen par Nepveu) 1875, p. 792.— Paneth. Arch. f. Idln. Cldr., XXVIII. — Kolaczeck. Beutseh. Zeitsch. f. Chir., XII, 1880. — EyMAECH. Beutsch. Chir.. (mal. du rectum), 2 cas.
— Lagrange. Journ. de médee. de Bordeaux, 1884-1885 (cas douteux). — Ball. Brit. med. Jour»., cet. 1885, p. 693. — MolliÈre. Lyon médical, 1887. — Tufpier. Arch. gén. méd. lac. cit. — Brauer. Inaug. Diss. Loo. cit. — G. Heaton. Patb Soc. of London. Brit. med., juin 1894, p. 858.
On voit, d'après ces indications bibliographiques, qu'il nous a été à peine possible de rassembler un peu plus d'une vingtaine de mélanosarcomes de l'anus et du rectum, et encore convient-il de reconnaître que maints de ces documents sont fort incomplets, l'observation se réduisant à quelques lignes, ou l'examen anatomique faisant défaut.
Il nous paraît intéressant de rapprocher de cette rareté la fréquence de ces mêmes tumeurs chez le cheval. On sait qu'indépendamment de toute localisation, les tumeurs mélaniques sont principalement fréquentes chez les chevaux de robe claire, à tel point que ces derniers sont refusés comme étalons (1). Or, leur siège de prédilection est l'anus et la base de la queue; elles s'observent à tout âge et seraient héréditaires.
Chez l'homme, sur 16 cas où l'âge est noté, nous observons :
Au-dessous de .30 ans 2 cas.
Le sarcome ano-rectal est donc incontestablement une affection de l'âge mûr.
Au-dessus de 60 ans
de 30 à 40 ans de 40 à 50 — de 50 à 60 —
(I)Teasbot. Bict. de média, vétérinaire, 1883, article « Mélanose ».
SARCOMES MÉLANIQUES 345
L'influence du sexe paraît nulle : Sur 16 observations nous relevons 9 hommes et 7 femmes.
Nous n'envisageons dans cette étude que les sarcomes primitifs ; il est admissible que des productions secondaires se rencontrent au rectum comme à l'estomac et dans le reste de l'intestin (1). Nous n'avons eu sous les yeux que deux observationsde sarcomes secondaires, celles d'Hamonic (dans la thèse de Grenet), et encore n'est-il pas bien sùr, au moins dans la première, que l'affection rectale n'ait pas été primitive. Il s'agit, en effet, d'un jeune homme de 28 ans, opéré en août 1880 pour une petite tumeur des gencives et qui vint succomber 5 mois après dans un état de cachexie extrême, portant sur les téguments du tronc trois nodosités noirâtres ; sur les membres d'autres tumeurs cutanées; les ganglions inguinaux étaient tuméfiés; du côté du rectum il existait un rétrécissement d'aspect lîbroïde ; l'examen microscopique montra l'identité de structure des nodules cutanés et viscéraux et des bourgeons recouvrant le rétrécissement (2).
Seulement en lisant l'observation avec soin, on remarque qu'avant l'opération des gencives, le malade accusait déjà des pertes de sang par l'anus et que les selles étaient pénibles et rares (3).
Dans la seconde observation, un homme de 57 ans a subi deux ans aiiparavant l'énucléation de Tceil droit poiu- un néoplasme, suppose-t-on, et c'est sur cette supposition que repose l'étiquette secondaire appliquée à ce cas ; 10 mois avant l'entrée à l'hôpital sont apparus les symptômes rectaux : épreintes, rectorrhagies, glaires ; deux mois après, les téguments se recouvrent de petites tumeurs dont quelques-unes pigmentées ; six mois après, la gencive saigne et donne naissance à une épulis.
Anatomie pathologique. — D'après notre relevé, le siège anal serait un peu moins fréquent que le siège rectal ; on compterait 8 sarcomes mélaniques de l'anus pour 11 sarcomes mélaniques du rectum: ces chiffres ont peu de valeur, d'autant que certaines productions sont à la
(1) VlKCHOW. Path. destimeurs, i. II.
(2) Ces préparations nous furent montrées pendant que nous dirigions le laboratoire d'histologie des hôpitaux.
(3) Il semblerait, dans ce fait intéressant, qu'un rétrécissement syphilitique du rectum ait été secondairement envahi par la mélanose.
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
limite des deux segments intestinaux. Bien plus, il paraît se dégager de la lecture des observations cette notion importante d'un siège peu élevé. Dans le cas de Gillette, la tumeur siège « à l'extrémité inférieure du rectum » ; à 5 centimètres de l'anus, dans le cas de Meunier; au-dessus de l'anus, danslescas de Kolaczeck,d'Esmarch,de Tuffier ; à 3 centimètres de l'anus, dans le cas de Lagrange. Chez les malades de Bail et de Brauer, la tumeur sortait pendant la défécation, ce qui rend également probable une implantation basse.
Un certain nombre des tumeurs mélaniques sont pédiculées et pourraient être dénommées polypes malins du rectum, par opposition aux polypes bénins ou adénoïdes : tels les cas de Drenkkahn, Mollière, Tuffier. Dans ce dernier, le pédicule atteignait^ une longueur de 2 centimètres; dans d'autres cas, l'implantation est large ou sessile et la tumeur peu mobile (obs. d'Hamonic).
Les tumeurs sont uniques ou multiples : chez la malade de Bail il existait sur la paroi antérieure du rectum à environ un pouce de l'orifice, anal, deux petites tumeurs distinctes ; il y en avait également 3 chez la malade de Tuffier.
Le volume est également très variable ; il est comparé à celui d'une noix(Maier, Tuffier), d'une tomate (Gillette), d'un poing d'enfant (Esmarch, Paneth), d'une orange (Kolaczeck).
La largeur du néoplasme atteint 10 centimètres chez la malade de Petersen ; sa masse obstrue la lumière de l'intestin dans le cas de Mollière .
Dans le cas de Heaton, il existait au-dessus de la masse principale toute une série de petites tumeurs ; cette même disposition de petites tumeurs disséminées a été observée par Bowlby (1).
La surface est souvent inégale, parsemée de saillies muqueuses mûriformes (Meunier) ou tubéreuses, en partie ulcérée ; la tumeur est parfois comparée à une amygdale hypertrophiée.
La coloration est tantôt celle d'une muqueuse normale, tantôt d'un gris noirâtre : chez la malade de Gillette, la couleur noire d'une portion de la tumeur fut interprétée comme une plaque de gangrène.
(1) Path. Soc. of London. Brit, med. Journal, 1894 (loc.cit.).
SARCOMES MÉLANIQUES
La coloration noire apparaît en tous cas dès qu'on vient à pratiquer une coupe de la masse néoplasique.
S'il existe plusieurs tumeurs, l'une d'elles peut être dépourvue de pigment mélanique. Dans l'observation de Bail, la section des deux petites masses était noire comme de la suie, celle de la plus grande entièrement blanche .
Un certain nombre de tumeurs mélaniques ont été examinées histologiquement. Nepveu a trouvé du sarcome fuso-cellulaire dans le cas de Meunier; Paneth du fibro-sarcome ; Kolaczeck du sarcome globo et fusocellulaire; Breuer, Tuffier du sarcome fuso-cellulaire.
La nature sarcomateuse de ces tumeurs noires ano-rectales est donc admise par la plupart des observateurs ; elle est cependant contestée par Julius Rœcke, dont il nous parait intéressant de résumer ici l'opinion.
Son malade portait sur la paroi postérieure du conduit anal, une tumeur en forme de champignon, de coloration noire et ulcérée à sa surface, mobile sur les tissus sous-jacents ; au-dessus et au-dessous, le doigt sentait rouler quatre petits nodules.
Les productions furent extirpées, leur section était marbrée et parsemée de taches d'un bleu noirâtre. D'après l'analyse histologique, Bœcke conclut à un carcinome épithélial mélanique : ce cas, si l'interprétation en est exacte, serait d'ailleurs unique.
Les tumeurs mélaniques se comportent au rectum et à l'anus comme dans les autres régions, c'est-à-dire qu'elles ont une tendance envahissante particulièrement développée.
Elles infectent les ganglions, contrairement à ce qui se passe pour la plupart des sarcomes, elles colonisent à distance et se généralisent. Le poumon, la plèvre, les cartilages costaux, le péritoine, le foie étaient le siège de métastases dans le fait de Maier; l'intestin, le foie, les reins le pancréas dans celui de Petersen ; les gencives, la peau dans celui d'Hamonic.
Les ganglions pré vertébraux, dans larégion abdominale, étaient remplis de masses noires (Meunier) ; chez le malade de Tuffier, l'examen du sang y décela de nombreuses granulations pigmentaires.
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
Symptômes et diagnostic. — Le sarcome ano-rectal trahit sa présence par des signes analogues à ceux du cancer : les troubles digestifs, la constipation, le ténesme et surtout les hémorrhagies sont les plus constants.
Les rectorrhagies surviennent spécialement à l'occasion des garderobes, il s'y joint parfois un écoulement de mucosités plus ou moins teintées de sang.
La tumeur saillante, dans la cavité rectale, détermine, comme toutes les productions pédiculées, comme les corps étrangers, des envies d'aller à la selle et suscite des effets d'expulsion.
Certains malades, comme celui de Paneth, se plaignaient de violentes douleurs en allant à la selle .
Quelques-uns dans leurs efforts de défécation, s'aperçoient qu'une tumeur fait issue hors de l'anus : le malade de Brauer voyait sa tumeur sortir à chaque défécation et éprouvait quelque peine à la réintégrer dans le rectum. Chez celui de Tufîier les tumeurs sortaient pendant la défécation mais rentraient ensuite très facilement.
Lorsqu'on pratique le toucher rectal, on rencontre sur une des parois du rectum, à bien peu de distance de l'anus, une tumeur souvent pédiculée, en tous cas moins sessile que la plupart des cancers rectaux, inégale, de consistance ferme mais d'une moindre dureté que ceux-ci : on déplace la tumeur qui souvent se laisse attirer hors de l'anus, on reconnaît qu'elle est ulcérée ou recouverte d'une muqueuse saine :
Le diagnostic hésitera le plus souvent Rentre le sarcome et un polype adénomateux, et penchera vers ce dernier en raison de la rareté des sarcomes; néanmoins un signe devra selon nous fortement éveiller les soupçons : c'est l'âge du malade. L'adénome du rectum est une affection de l'enfance, on en observe chez l'adulte assurément, mais déjà d'unefaçon plus rare, donc il faut se méfier des tumeurs pédiculées chez des gens ayant dépassé la quarantaine : il s'agira dans ce cas le plus souvent de carcinomes à forme protubérante, de tumeurs épithéliales villeuses ou de sarcomes mélaniques.
Un autre signe important, et sur lequel Tuflier a eu raison d'insister est l'adénopathie inguinale : cette adénopathie est signalée dans les observa-
SARCOMES MÉLANIQUES
tions de Gillette et de Tuffier, mais elle fait défaut dans d'autres; on ne manquera pas non plus d'explorer toute la surface tégumentaire, les gencives, etc.
Les tumeurs végétantes sont molles, frangées, leur aspect, quand on peut les amener hors de l'anus, est caractéristique.
Traitement. — Le pronostic des sarcomes mélaniques est extrêmement sombre, leurs propriétés sont si infectantes, qu'on a bien peu le droit de placer dans l'extirpation une espérance de cure radicale. Cependant des tentatives ont été faites par Maier, Gussenbauer, Drenkhahn, Gillette, Panetli, Mollière, Tuffier, Heaton, Brauer, Esmarch, Bail.
Le malade de Heaton est mort de septicémie opératoire : les opérés de Maier, Gussenbauer, Drenkhahn, Gillette, Mollière ont succombé à la récidive ou à la généralisation qui parfois ont suivi de bien près la tentative opératoire (15 jours dans le cas de Maier).
La malade de Tuffier eut de la récidive deux ans après l'opération et fut opérée à nouveau; aucun détail n'est donné sur les suites éloignées de la seconde intervention.
Le malade de Paneth n'avait pas de récidive quatre mois après; celui celui de Brauer en était indemne dix mois après.
Les cas d'Esmarch et de Bail doivent être considérés comme des succès à l'actif de la chirurgie.
Obs. d'Esmarch. — Femme de 54 ans, sarcome mélaniqiie du reciiim pour lequel cet intestin dut être amputé sur une hauteur de 23 centimètres. 5 a7is cq^rès il n'existait pas de récidive.
Obs. de Ball. — Femme de 60 ans. Début onze mois auparavant : la malade s'aperçut qu'une tumeur sortait de l'anus à chaque défécation, occasionnant un saignement; il existait à un pouce de l'orifice anal, sur la paroi antérieure du rectum, deux tumeurs distinctes assez dures et dont le doigt atteignait facilement la limite supérieure. Au-dessous d'elles, on pouvait sentir une masse plus petite. Après dilatation de l'anus et incision de la commissure postérieure jusqu'au coccyx, Ball fondit la paroi postérieure de l'intestin dans l'étendue d'un pouce etdemi; les angles étant maintenus tendus, il devint possible de bien apercevoir le contenu rectal et le point d'implantation. Le chirurgien incisa alors, à un demi-pouce au-dessous de la tumeur, les deux tiers antérieurs du tul)e rectal, le sépara par dissociation du vagin jusqu'à ce qu'il eut largement dépassé la limite supérieure du néo-
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
plasme, puis il réséqua avec des ciseaux. Aucune tentative de réunion. Première selle au bout de quatre jours.
L'auteur a revu sa malade 9 ans après ; il n'y avait pas la moindre trace de récidive ; l'examen histologique a été minutieusement fait.
Ces deux observations (1) sont assurément encourageantes, elles démontrent aussi qu'il faut oser faire des résections larges même lorsque les tumeurs ont une certaine tendance à la pédiculisation. Tl faut se garder de traiter ces tumeurs comme des polypes, bannir la ligature, ou l'anse métallique et avoir recours à une large excision. La tumeur est-elle volumineuse, implantée sur la plus grande partie de la circonférence rectale, il faut, à l'exemple d'Esmarch, se comporter comme s'il s'agissait d'un cancer épithélial et pratiquer une véritable extirpation du rectum. L'implantation est-elle limitée, il n'en faut pas moins réséquer toute l'épaisseur des tuniques rectales, mais on pourra ici se borner à une résection du rectum et imiter la conduite du chirurgien de Dublin : ouvrir le rectum par une incision médiane postérieure et agir à ciel ouvert.
Il va sans dire que tout le traitement préparatoire aura été institué, moins peut-être l'anus contre nature.
2" Sarcomes non mélaniques
La rareté de ces tumeurs au rectum est bien plus grande encore que celle des tumeurs précédentes. Les observations se comptent et plusieurs méritent d'être rejetées. Grenet (2) distingue dans sa thèse inaugurale 2 grandes formes de sarcomatose rectale : une forme diffuse et une forme localisée, chacune d'elles pouvant être primitive ou secondaire. Il nous donne, à titre de documents pour la sarcomatose diffuse, 2 observations d'Hamonic, l'une primitive (recueillie dans le service de Trélat, l'autre secondaire (recueillie dans le service d'Hérard), mais cette seconde observation se rapporte à un sarcome mélanique.
Dans la première il s'agit d'un homme jeune qui présente tous les
(1) Nous avons enlevé à la face chez la tante d'un de nos confrères, il y a huit ans, une tumeur mélanique de la peau qui avait déjà été opérée et qui avait récidivé ; il n'y a actuellement encore aucune menace de récidive.
(2) Geenbt. Delà sarcomatose rectale. Th, Paris, 1887, no 231.
SARCOMES NON MÉLANIQUES
signes d'un rétrécissement fibreux, et c'est d'ailleurs le diagnostic qui est posé. Après rectotomie, le doigt pénètre au-dessus du rétrécissement et perçoit « des plaques dures saillantes^ mamelonnées^ irrégulières et qui paraissent remonter très haut dans le côlon descendant »; elles ont le volume de pois ou de petites noisettes ; la plupart sont sessiles, mais quelques-unes paraissent pédiculées; d'autres sont allongées ou renflées en forme de massue. Un fragment ayant été détaché par le doigt dans un toucher rectal, est examiné histologiquement par M. Hamonic qui résume leur structure en disant que les coupes « sont formées d'un tissu fibro-embryonnaire plus fibreux du côté de la périphérie ^ plus embryonnaire du côté du centre »; plus loin il est question d'épaississement des parois d'artérioles, d'endophlébite et d'endartérites végétantes. On ne peut sérieusement se contenter de cet examen histologique pour affirmer qu'il s'agit de sarcome et admettre une nouvelle variété, la variété diffuse, alors que toute l'histoire clinique du malade indique qu'on a eu affaire à une rectite vulgaire ; nous avons analysé ce cas particulier parce qu'il a servi à tort, selon nous et sous l'autorité de Trélat, à créer un nouveau type anatomique et clinique d'atrésie rectale (1).
Le doute encore est plus de mise pour le fait que nous signale Bail (2) sous le titre d' « infiltration sarcomateuse du rectum produisant un long rétrécissement cylindrique »; il s'agit d'une pièce déposée au « Muséum of royal collège of surgeons in Ireland » sur laquelle les renseignements cliniques font totalement défaut, l'histoire anatomique se réduisant à ceci : « le D"" Abraham à fait un examen soigné de ce spécimen et la structure parait être un exemple de sarcome à cellules fusiformes ».
En éliminant le cas de Trélat, nous ne trouvons plus dans la thèse de Grenet qu'une seule observation inédite de sarcome non mélanique, c'est l'observation recueillie dans le service de Tillaux, en 1884 ; nous pouvons y joindre le cas de Tédenat (3), celui de Wagstaffe (4) et celui de Billroth (5).
(1) Voy. POTHERAT. Traité de chirurgie Buplay et Eeolus,!"^ édition, p. 67.
(2) Loc.cit.,p. 342.
(3) TÉDENAT. Montpellier médical, 1885.
(\)Transact. of the path. ,Syc., 1869, t. XX, p. 176, cité par MOLLIÈEE. (5) Billroth, cité par Esmaroh, p. 195, 1887.
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
Obs. de Grenet (résumée). — E..., 42 ans, serrurier, entre en février 1884 dans le service de M. Tillaux à l'iiôpital Beaujon, pour des pertes de sang par l'anus. Ces pertes remontent à cinq mois et s'accompagnent de ténesme.
Peu à peu le malade put constater la formation d'une tumeur ano-rectale rouge, saignante, douloureuse qui, au moment des efforts de la selle, se présentait à l'orifice anal sans être cependant fortement procidente ; ces symptômes s'aggravent, épreintes et ténesme continus, écoulement? glaireux, sanguinolent à chaque selle. Etat actuel: malade pâle et exsangue, marche en titubant comme un homme très aflTaibh.Les matières ne passent que difficilement, elles sont vrillées, petites et ne s'obtiennent que tous les 5 ou 6 jours. Au toucher le doigt rencontre une tumeurdu volume d'une grosse noix, située au-dessus du sphincter externe.
Cette tumeur est molle, fongueuse, il s'en écoule du sang en abondance; elle s'insère sur le côté droit du rectum par une large surface d'implantation ; sa surface est assez régulière, elle n'est pas bosselée; ganglions inguinaux indemnes.
M. Tillaux fait l'opération de la manière suivante : section au bistouri de l'orifice anal en arrière sur la ligne médiane, la tumeur est enlevée ; elle est Hmitée, du côté de l'intestin sur lequel elle s'implante, par une sorte de capsule celluleuse,de sorte qu'on l'énuclée facilement à l'aide des doigts en la déchirant cependant un peu, 'la surface d'implantation est fortement cautérisée au thermocautère.
Le malade, opéré le 14 mars, sort le 19 avril de l'hôpital.
La tumeur a été examinée histologiquement par M. Doyen, qui conclut « à un fibrosarcome à prédominance sarcomateuse vers le centre et à prédominance fibromateuse vers la périphérie «.
Obs. de Tédenat. — L..., âgé de 44 ans, ressent de la constipation à partir de juillet 1884; en septembre, des envies fréquentes d'aller à la selle, sans glaires ni sang. Hémorrhagie abondante en octobre; à ce moment on constate sur la face antérieure du rectum une tumeur semblable à la prostate enflammée ; l'état général est médiocre, le malade affaibli, surtout par l'insomnie qui résulte des envies fréquentes de défécation, est paie et souffre beaucoup.
Au pourtour de l'anus, hémorrhoïdeslégèrement'turgescentes; au toucher on perçoit une tumeur composée d'un lobe droit dont l'extrémité supérieure arrondie est difficile à atteindre et d'un lobe gauche moins long. Cette tumeur est dure, à peu près lisse, la muqueuse glisse sur elle. Aucun trouble vésical.
En décembre, expulsion de glaires sanguinolentes fétides.
La tumeur a grossi ; le sillon qui séparait les deux lobes est comblé par les masses lobulées friables qui font saillie à travers la muqueuse détruite. La tumeur occupe les deux tiers antérieurs de la circonférence du rectum et fait une énorme saillie qui arrive au contact du sacrum; pas de ganglions appréciables au palper abdominal.
Le toucher détache involontairement un lobule gros comme une noix.
Le malade est revu en janvier 1885 : il est cachectique, souffre d'horribles douleurs dans les lombes, dans le sacrum, s'irradiant dans les cuisses. Tout le rectum est rempli de gros lobes ulcérés donnant une saveur fétide et un suintement sanguin permanent. Mort dans les premiers jours de juin. Pas de tuméfaction ganglionnaire.
Les masses enlevées sont friables, rouges, composées de tissu embryonnaire, vrai sarcome globo-cellulaire avec quelques rares myéloplaxes. Pas de kystes, nombreux points hémorrhagiques.
SARCOMES NON MÉLANIQUES
Obs. de Wagstaffe (résumée). — Femme do 54 ans. L'observation signale des troubles dans la défécation remontant à 20 ans, mais s'étant fortement accrus depuis dix mois (mars 1868) ; sept moisaprès (cet. 1868) la constipation devint assez opiniâtre et aboutit à delà véritable obstruction; l'amaigrissement continua jusqu'au moment de la mort (janv. 1869) ; à aucune époque on ne put sentir aucune tumeur soit par le toucher rectal, soit par le palper abdominal.
Al'autopsie, on trouva à 4 ou 5 pouces au-dessus de l'anus, «ne masse ayant le volume d'une noix, rem|)lissant presque tout le calil)re du rectum; au-dessus il existe des lésions secondaires dues à l'alrésie, suppuration anfractueuse, etc. La tumeur rectale est entourée parla tunique musculaire, elle a envahi la muqueuse et la sous-muqueuse, elle est hérissée de petites aiguilles osseuses, saillantes a sa surface; à la section il s'écoula un suc abondant qui fut porté sous le microscope : on y trouva des noyaux lobés et des cellules de grosseur variable, allongées ou ovoïdes, englobées dans une substance granuleuse. La substance intercellulaire devenait plus libreuse dés qu'on s'approchait des aiguilles osseuses.
Obs. d'EsMARSCH. — Un malade âgé de 56 ans éprouvait des difficultés pour aller à la selle depuis trois ans ; il sortait une tumeur de l'anus à chaque défécation, celle-ci prit un te' volume que le malade ne put la rentrer, elle s'étendait dans le rectum à 6 centim,; aucune adénopathie. La tumeur fut excisée ; l'examen démontra qu'elle se composait d'un sarcome à petites cellules.
Tels sont les rares documents dont nous disposons, ils se résument ainsi :
Rien à noter au point de vue de l'étiologie que l'âge : 42 ans (Grenet), 54 ans (Wagstaffe), 44 ans (Tédenat) et le sexe : deux hommes et deux femmes.
L'analyse anatomique nous fournit un fîbro-sarcome (Grenet), un sarcome globo-cellulaire avec quelques myéloplaxes (Tédenat), un sarcome alvéolaire (Esmarch), et enfin un sarcome ossifié (Wagstaffe); nous ne savons sur quoi se base l'affirmation de MoUière que « les sarcomes observés jusqu'ici dans le rectum se rapportent surtout aux formes dites myéloïdes ».
Le point de départ est nettement sous-muqueux dans l'observation de Tédenat, puis la muqueuse est envahie et s'ulcère.
Les symptômes ressemblent en tous points à ceux des sarcomes mélaniques : les rectorrhagies, les douleurs et les épreintes, la constipation et les phénomènes d'obstruction sont en tout comparables, de même que l'issue possible de la masse au dehors.
Los caractères fournis par l'examen clinique sont ceux d'une tumeur
QTTÉNCT ET HARTMANN. H — 23
TUMEURS DU TYPE CONJONCTlF
assez largement implantée (1), souvent volumineuse, lobulée, ferme au toucher tant que la muqueuse est indemne, mais friable et molle lorsque survient le stade ulcéreux.
L'immunité des ganglions est notée par Grenet, Esmarcli et Tédenat.
Les indications opératoires nous paraissent peu différer de celles du cancer épithélial, et nous renvoyons à ce chapitre. Quant aux procédés d'extirpation, nous les voulons larges, pour peu que la masse soit sessile : l'excision simple ou l'énucléation nous paraissent de mauvais procédés ; la masse est-elle petite, insérée sur un segment limité de l'intestin, nous conseillons la résectiondetoute l'épaisseur des tuniques rectales, aveclarge collerette autour du pied de la tumeur, après ouverture préalable du rectum.
L'insertion est-elle plus étendue, mieux vaut peut-être recourir à l'amputation du rectum comme s'il s'agissait d'un véritable cancer.
Les tumeurs conjonctives qu'il nous reste à envisager sont de moindre importance ; sur notre conseil, notre élève le D"^ Longuet en a fait une étude critique (2) à laquelle nous ferons ici de larges emprunts.
Myxomes.
Cruveilhier a observé la formation de masses gélatineuses autour du rectum ; rien ne démontre qu'il n'ait pas eu affaire à la dégénérescence colloïde d'un cancer.
L'observation de Hulke (3) a plus de valeur, malgré le reproche que lui fait Longuet d'être relative à une production aussi bien périrectale que rectale. Le tissu de cette tumeur contenait, en effet, des cellules ramifiées, des éléments fusiformes, et des cellules rondes disséminées au milieu d'une substance colloïde.
(1) L'observation de Tédenat n'indique rien sur le mode d'implantation de la tumeur; il semble cependant qu'elle était sessile, étant donné en particulier qu'il n'y a eu aucune tentative d'extirpation.
(2) Longuet. Des tumeurs bénignes du rectum. Progrès médieal, 21 août,et3 septembre 1898, 35 et 36.
(3) Hulke. Med. Times and Gazette, t. II, n» 1066, J. 1870, p. 463.
tlBROMËS
La tumeur occupait le périnée et les fosses ischio-rectales, entourait le rectum comme un collier effaçant sa lumière, au point de gêner la pénétration du doigt, mais paraissait laisser la muqueuse intacte.
Enchondromes.
L'observation de Dolbeau paraît être restée unique, le cas de van Buren n'ayant pas été soumis àun examen anatomique suffisant. Voici le résumé du fait de Dolbeau (1).
« Il s'agit d'une tumeur du volume d'une noisette, de coloration gris-rose-blanc, brillant à la coupe, enlevée chez un homme de 27 ans, située a l'entrée de l'anus, dure, morbide, indolente. Légères excoriations de la muqueuse à sa surface. A l'examen histologique, le tissu prédominant est fibro-cartilagineux. L'on y rencontre aussi des culs-desac glandulaires dans la proportion d'un quart. C'est un enchrondrome de la partie inférieure du rectum ; ce siège est insolite. Dolbeau ne pense pas que cette tumeur soit développée dans les glandes de l'intestin ; il a du reste consulté Robin qui pense que ces éléments sont de nouvelle formation.
Cette description est certainement trop imparfaite pour entraîner la conviction.
Fibromes.
Les fibromes du rectum et de l'anus seraient assez fréquents si on considérait comme tels toutes les petites productions pédiculées ou non et formées de tissu fibreux, qu'on a eu l'occasion d'extirper et d'examiner. La plupart, eticinous partageons pleinement l'avis de Bail, ne sont autre chose que des hémorrhoïdes dégénérées, ou marisques ; rappelons ici qu'à propos des complications des hémorrhoïdes nous avons décrit (2) une transformation particulière de la muqueuse anale en tissumuqueux : « Les vaisseaux à parois hyalines et épaisses ont leur lumière réduite ; beaucoup d'entre eux sont oblitérés, n'apparaissent plus que sous la forme de cercles hyalins avec un petit orifice punctiforme à leur centre. Ailleurs c'est une transformation fibreuse qu'on observe ; la plupart de ces productions, dont le siège est parfois assez élevé dans le conduit anal, ont une tendance à la pédiculisation et ont été décrites sous le nom de polypes
(1) Dolbeau. B^t,ll. de la Soc. anat., 1860, p. 6.
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
fibreux. Nous possédons plusieurs pièces de ce genre et nous en donnons ici deux spécimens. (Voir fig. 72 et 73.)
Les véritables polypes fibreux que Woodman (1) considérait comme fréquents, semblent être de plus en plus rares, à mesure qu'on analyse d'une façon plus stricte les observations.
Reclus (2), il est vrai, a décrit sous le nom de molluscums fibreux, toute une série de petites productions pédiculées qu'Hamonic (3) après Trélat rattache à la rectite (rectite proliférante). Reclus fait observer que la muqueuse est saine dans l'intervalle des polypes et que ces tumeurs,
FiG . 72. — Premier cas : ancienne hémorrhoïde recouverte d'épithélium stratifié et simulant un
polype du rectum.
(' formées par une sorte de diverticule, un prolongement de la muqueuse ou de la peau dont elles ont la couleur », ont la structure du molluscum fibreux de lapeau(Malassez). Hamonic, fort de ses examens histologiques, contrôlés par Gornii, conclut au papillome rectal, absolument comparable à la tumeur veriuiqueuse de la peau, alors même qu'après leur développement ultime et leur pédiculisation, elles prennent l'apparence du molluscum, « l'hypertrophie des papilles superficielles apparaît comme la lésion dominante ».
(1) Woodman. On the symptoms and structure of polypi of the rectum. Mccl. Presse and Circulav., London, 1875, mai, t. XIX, p. 375.
(2) Reclus. Molluscums fibreux et syphilomes de la région ano-rectale. Arch. génér.de méd., sept. 1885.
(3) Hamonic. Bevm clinique d'' anârologie et de gynécologie, 1896, n"^ 4, 5, 6 et 7.
FIBROMES
Les examens qu'il nous a été donné de faire nous portent également à considérer les proliférations fibroïdes comme de véritables papillomes, c'est-à-dire comme des lésions irritatives et non néoplasiques, au sens ordinaire du mot.
De toute cette discussion, faut-il conclure avec Heurtaux (1) que les fibromes purs n'existent pas? C'est peut-être s'avancer beaucoup. Bail rappelle l'observation de Bowlby (2) dans laquelle une femme allant à la garde-robe sentit sortir quelque chose qu'elle fut incapable de réduire; alors on constata qu'il s'agissait d'une tumeur du volume d'une tête de
FiG. 73. — Second cas : anciennp hémorrhoïde polypiforme recouverte d'épithélium stratifié et contenant de nombreuses papilles conionctives.
fœtus, rattachée par un pédicule de un pouce et demi à la paroi antérieure du rectum à quatre pouces de l'anus. La masse, enlevée après ligature, du pédicule pesait 2 livres à une once près ; à la coupe elle se montra formée de faisceaux de tissu conjonctif enfermant entre eux un liquide visqueux.
Barnes (3) rapporte l'histoire d'une tumeur ayant le volume d'une
(1) Heuetaux. Arch. provinc. de chir., 1896.
(2) BOWLBT. Very large connective tissue polypus of rectum. Transactions pathological, Society. London, 1882-1883, t. XXXIV, p. 107.
(3) Barnes. Brit. med. Journal, 12 avril 1879, p. 551 (cité par Ball), p. 310.
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
orange et qui apportait une grande gêne au travail de l'accouchement; cette tumeur, enlevée à l'aide de l'anse galvanique, se montra composée du tissu en partie conjonctif, en partie caverneux.
Ces deux observations incomplètes sont, à coup sûr, insuffisantes à donner de l'existence des fibromes purs du rectum une démonstration sans réplique.
Lipomes.
Il n'est plus question ici d'observations douteuses; les lipomes du rectum existent. Longuet en a relevé une dizaine de cas pour l'intestin dont quatre pour le rectum : ce sont les observations de Castelain, Avezou, Voss et Tédenat (1). Voici un résumé des quatre cas les mieux étudiés, ceux de Castelain, d'Avezou, de Voss et de Tédenat.
Obs. de Castelain (2). — Un homme de 43 ans, ayant desselles dures et difficiles, est pris de toux^ de symptômes dysentériformes avec rejet de mucus blanchâtre et sanguinolent, enfin il évacue un énorme lipome : celui-ci a une forme ovoïde, mesure 12 centim. de haut sur 6 centim. d'épaisseur, a une consistance ferme, une coloration rouge brunâtre, est formé de nombreux lobules, son pédicule mince est long de 1 à 3 centim.; à l'examen histologique, on constate un nombre considérable de vésicules adipeuses avec quelcpies lobes de tissu conjonctif et des vaisseaux.
Obs. de Avezou (3). — Une femme de 83 ans, atteinte d'hémorrhoïdes, de troubles digestifs, de constipation avec alternatives de diarrhées et sensation de pesanteur à l'anus, épreintes nécessitant des lavements presque tous les jours, percevait elle-même avec l'index un obstacle. Un jour elle rendit par l'anus une petite tumeur du volume d'un œuf de pigeon, rougeàtre. Il n'y eut pas d'hémorrhagie, et la malade guérit. Cette tumeur, prise
(1) Tédenat rapporte dans son mémoire deux observations personnelles ; mais dans l'une d'elles le lipome était développé contre la face externe de la paroi postérieure du rectum sans adhérence aucune avec l'intestin.
Nous laissons de côté les productions lipomateuses péri-rectales qui accompagnent certains rétrécissements. (Voir Cliirurgie du rectum, 1. 1, p. 256) et que quelques auteurs ont rangées à tort dans les lipo^ies du rectum. (Worthington. Fatty tumor of the rectum completely surrounding the gut and obstructing défécation and mictiurition. Trans. path. Soc. London, 1803-64, t. XV, p. 100).
(2) Castelain. Gaz. JwMom., 1870, p. 318.
(3) Avezou. Bullet. Soc. anat. Paris, 26 mars 1875, p. 195. Cette observation est reproduite dans le livre de Mollière sous le nom de Cl. Bernard ; elle est citée dans Bail comme appartenant à Claude Bernard : c'est en réalité dans le service de M. Bernard, médecin de l'hospice des Ménages qu'elle a été prise.
LIPOMES
(l'abord pour un polype pédiculisé (le pédicule élait,en effet, très net), se montra à la coupe ar.iquement constituée par du tissu adipeux. Le poids de ce lipome était de 20 grammes.
Obs. de Voss (1). — Femme de 47 ans. Elle a noté que sa tumeur était une masse dure qui était projetée par l'anus quand elle avait une évacuation. Durant huit jours avant son admission à l'hôpital en 1879, elle a souffert de maux d'estomac et de diarrhée. Les évacuations étaient sanguinolentes et lëtidcs. En examinant le rectum, tumeur arrondie, grosse comme un œuf d'oie. Le doigt pouvait passer autour. Elle avait un pédicule cylindrique ; on ne pouvait atteindre son point d'implantation. Une fois la tumeur remontée, elle ne pouvait être sentie. En explorant l'abdomen, même tumeur perçue dans la fosse iliaque gauche. Le 9 juillet, la malade revient à la clinique. La masse pouvait être attirée par l'anus. La partie inférieure était ferme, nodulée et d'un gris noir, recouverte par la muqueuse. Le 14 juillet, incision de la muqueuse vers l'équateurde la tumeur. Enucléation : il s'agit d'un lipome lobulé. La base adhérente avait entraîné une invagination de la paroi intestinale.
Obs. de Tédenat (2). — Une femme de 24 ans, obèse, offrait divers troubles digestifs, borborygmes, constipation, selles tous les quatre jours par débâcle ; plus tard, sensation de pesanteur dans le rectum ; glaires sanguinolentes à plusieurs reprises, veines périrectales développées ; pas d'hémorrhoïdes enflammées cependant. Au toucher, tumeur arrondie, difficile à atteindre, impossible à préciser dans ses dimensions. Hémorrhagie à la suite du toucher. Plusieurs poussées d'obstruction intestinale incomplète.
Opération le 8 janvier 1880. — On perçoit, sous le chloroforme, une tumeur fusiforme, demi-molle, lobulée, s'insérant à 12 ou 13 contim. sur le côté gauche par un pédicule peu épais du volume de l'index. On glisse jusque-là une chaîne d'écraseur linéaire. Section en dix minutes! Hémorrhagie insignifiante. Guérison rapide. A l'examen microscopique, la tumeur a une lx)rme aplatie, une longueur de 13 millimètres, une épaisseur (ie6 millim. une consistance demi-molle. Au palper, on la distingue de la muqueuse œdématiée qui l'entoure et qui est ulcérée. La tumeur se détache facilement de son enveloppe muqueuse. Le pédicule, long de 3 centim, épais de 1 centini., est uniquement constitué par la muqueuse. L'examen histologique démontre q'il s'agit d'un hpome pur, peu vasculaire.
Ces observations de lipomes rectaux ont beaucoup de points communs. Ce sont des tumeurs ordinairement pédiculées, de véritables polypes du rectum à pédicules pouvant atteindre 3 centimètres de long.
Leur volume comparé à celui d'un œuf de pigeon, d'un œuf d'oie, est parfois plus considérable (12 cent, sur 6 dans le cas de Castelain); elles sont revêtues par la muqueuse intacte, simplement rouge, rouge brunâtre (Castelain) ou ulcérée (Tédenat).
(1) Voss. London médical Society, l^i'&l, p. 200, mai 15. Cas de lipome du rectum avec invaîçinatioa de l'intestin. Malade dont le cas est décrit par Voss in The Blag. Norsk. for Liige. videtuh., série 3, Bond X.
(2) TÉDENAT. MontjKlliev médical, 1885, t. IV, p. 226.
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
Les accidents, que déterminent les lipomes rectaux, sont ceux de toutes les tumeurs pédiculées : évacuations sanguinolentes, sensations de pesanteur à l'anus, constipation, épreintes, prolapsus de la muqueuse ou même invagination totale.
Les tumeurs graisseuses, qu'il est permis d'atteindre par le toucher rectal, ont parfois leur implantation située beaucoup plus haut, tel le cas cité par VirchoMr, dans lequel deux polypes sous-muqueux pédiculés et du volume d'un œuf d'oie avaient déterminé une invagination du côlon, et finalement un prolapsus. Dans quelques cas (1) les pédicules des lipomes rectaux seraient creusés d'une cavité en tunnel tapissée de péritoine : cette disposition, d'après Bail, serait en rapport avec une implantation primitive au niveau de l'anse sigmoïde. Nous goûtons peu l'explication qu'il donne de cette origine : l'inversion d'un appendice épiploïque.
Parmi les autres ti'oubles fonctionnels nous relevons encore la diarrhée et les troubles digestifs.
L'exploration du rectum fait sentir une tumeur pédiculée, de consistance variable, souvent ferme, dont le point d'implantation élevé échappe parfois.
Dans le cas de Voss,la tumeur, du volume d'un œuf d'oie, sentie par le rectum, pouvait être également perçue par le palper dans la fosse iliaque gauche.
Dans la plupart des cas le traitement opératoire a été celui des polypes, à savoir la section du pédicule après ligature.
Dans celui de Voss, cependant, le chirurgienfitl'incision de la muqueuse vers l'équateur de la masse et pratiqua l'énucléation de celle-ci.
Nous nous contenterons d'une simple mention pour les lipomes développés dans la cloison recto-vaginale (2) et pour les lipomes périanaux. Ces derniers peuvent être pédiculés ou non pédiculés. Molk en rapporte plusieurs exemples (3).
Dans un cas de lipome de la fosse ischio-rectale, opéré par Robert,
(1) Ball, p. 315.
(2) Spencer Wells. Trans. of tlie patlb. Soc. London, t. XVI, p. 277.
(3) Molk. Bes tumevrs conyénitulcs de l'extrémité inférieure du tronc. Th. de Strasbourg, 1868, n» 106.
LYMPHADÉNOÏDES
chez un homme de 45 ans, on avait cru tout d'abord à une hernie périnéale, et Ton ne reconnut l'erreur qu'au cours de l'opération (1).
Lymphadénoïdes .
Il existe un certain nombre de tumeurs du rectum, la plupart pédiculées, que leur structure, analogue à celle du tissu adénoïde, a fait considérer comme des lymphadénomes.
Bail (2) donne le' dessin d'un polype du rectum, extrait chez un enfant de 6 ans atteint de prolapsus : les caractères généraux étaient ceux d'un adénome, mais un examen minutieux révéla que ce polype était presque entièrement composé de tissu adénoïde, toutefois il existait encore des traces de glandes.
Bail considère ces exemples de polypes lymphadénoïdes comme rares et non décrits.
Il a soin de les distinguer des productions lympho-sarcomateuses qui infiltrent diverses parties de l'intestin, et qu'on peut rattacher, dit-il, à la maladie de Hodgkin. Il a observé une fois, au rectum, la localisation de ces infiltrations malignes : le malade était un vieillard de 60 ans se plaignant d'hémorrhoïdes et de constipation. En l'examinant, le chirurgien découvrit une tumeur occupant l'excavation sacrée et obstruant le rectum ; la muqueuse était mobile sur la tumeur et celle-ci était elle-même mobile sur les os de la ceinture pelvienne ; une tentative d'extraction fut faite à l'aide de la rectotomie linéaire : le tissu néoplasique était mou, s'écrasant sous le doigt ; le malade succomba à une périproctite septi" que. A l'autopsie on trouva que la production infiltrait la paroi postérieure du rectum et paraissait avoir débuté par la tunique musculaire, les ganglions lombaires et pelviens étant augmentés de volume ; le D'' Abraham fit l'examen histologique et déclara que la structure était celle du lymphosarcome.
Félizet et Branca (3) ont publié un exemple de polype lymphadénoma-
(1) ROBKET. Lipome de l'anus simulant une hernie périnéale. Annales de thérapeutique, octobre 1844.
(2) Lue. cit., p. 32.
(.S) Félizet et Branca. Traité des maladies de l' enfance, 1897, t. II, p. 747. — Branca(A.). Lymphadénome polypiforme du vecinm. JBidl.de la Soc. a/wto?»., Paris, 1897, p. 158.
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
teux analogue au cas de Bail : « la tumeui* était rouge, lisse, à peine lobulée, sa surface d'implantation était large, sa consistance molle, sa coupe gluante. On y distingue à un faible grossissement 2 zones : Tune, claire et périphérique, représente une muqueuse où les culs-de-sac glandulaires ont disparu en maints endroits; l'autre, centrale, composée de lobules irréguliers séparés par des bandes conjonctives. L'analyse de ce tissu montre la présence :
« 1° D'un réticulum délicat que le pinceautage met en évidence ;
2° De leucocytes de taille variée, coulés dans le réticulum;
3° De vaisseaux surtout nets dans le noyau central ; ce sont des capillaires sanguins dont la lumière est séparée du tissu adénoïde par un mince anneau conjonctif. »
Félizet et Branca concluent de cet examen qu'il s'agit d'un néoplasme, que ce néoplasme s'est développé au-dessous de la musculaire et qu'il est formé par du tissu analogue à celui des ganglions lymphatiques, qu'ils ont eu affaire à une tumeur, qui, histologiquement est un lymphadénome.
Il nous a été donné d'examiner une tumeur très comparable à celle de Félizet et Branca. La pièce nous a été obligeamment adressée par M. A. Broca, qui nous a de plus remis la note suivante sur la malade :
Obs. ■ — Production polyp/forme du rectum, stnicture lymplimde. — Amélie L..., âgée de 12 ans, est entrée à l'hôpital Trousseau le 11 janvier 1897.
Elle a eu la rougeole, ses père et inère sont vivants; 3 sœurs plus jeunes se portent bien.
A. . . est constipée depuis longtemps. Depuis doux mois elle sentit une tumeur sortir du rectum à chaque fois qu'elle allait à la selle, elle pouvait aussitôt la taire rentrer. Dans l'intervalle des selles la tumeur ne sortait jamais.
Aucune douleur, défécation facile, aucun saignement.
État actuel. — Tumeur pédiculée lobulée, semblable à une grappe de raisin.
La tumeur s'implante sur la paroi antérieure du rectum à 3 centim. environ de l'anus, par un pédicule lamelleux, formé d'un adossement de la muqueuse à elle-même ; ablation le 11 janvier après ligature du pédicule. Sortie le 14 février.
La pièce se compose de deux masses assez volumineuses reliées par une portion effdée.
Examen histologique (1). — Les divers lobes qui constituent la tumeur ont une structure semblable. Si nous examinons l'un d'eux, nous voyons qu'il est constitué par un
(1) Note remise par M. Landel. Voyez pour les figures histologiques la planche XXVIII. Figure 1, grossissement 8 fois; figure 2, gross', 700 diam.; figm-e 3, gross' : 45 diam.
LYMPH ADÉNOÏDE s
tissu d'aspect lymphoïde, recouvert par la muqueuse rectale amincie et rattaché à la paroi par un pédicule.
Asjiecf gétiéral. — Le tissu lymplioïde qui forme la tumeur se compose d'un nombre variable d'amas d'éléments lymphatiques (de 20 à 25 sur la coupe d'un lobe moyen) ressemblant à des follicules clos, et plus ou moins neUement séparés les uns des autres par du tissu fibreux. Ces îlots lymphatiques ont des dimensions variant de 1 à 3 millimètres; ils se subdivisent souvent en îlots plus petits atteignant de 300 à 600 [ji.
Leurs contours ne sont généralement point réguUers : souvent les faces opposées de deux
amas folliculaires voisins sontà peu près juxtaposablos, de telle sorte que ceux-ci semblent plutôt représenter les différentes parties d'un follicule unique qui serait coupé par des bandes fibreuses. D'ailleurs, les contours ne sont pas nettement définis, les travées fibreuses et les amas folliculaires contiennent les uns et les autres des éléments cellulaires et un substralum conjonctif qui se confondent sur les bords ; les amas foUicnlaires sont simplement déterminés par une plus grande abondance de. cellules lymplialiques.
Suhstratum fibreux. — La charpente de la tumeur est constituée par uiistroma fibreux, parfois fibrillaire, particulièrement développé dans le voisinage du pédicule, <à la périphérie de chaque lobe, et dans les espaces interlblliculaires.
Dans le voisinage du pédicule (Pl. XXVIH, fig. \,p) ce tissu se présente sous forme de fibres assez serrées, à directions parallèles, souvent soudées et confondues les unes avec les autres. Ce tissu contient de nombreux vaisseaux qui se distribuent dans la tumeur.
Vers la périphérie de chaque lobe, le tissu libreux s'étale en nappe immédiatement audessous de la muqueuse (Pl. XXVIII, fig. 1, nt], qu'il sépare nettement du tissu sousjacent ; cette nappe, épaisse de 200 a environ, est formée de fibres parallèles à la surface de la tumeur, mais anastomosées et formant un réticuhim fibreux. La muscularis nuicosœ semble avoir disparu.
Fig. 74.
Lymphadénome du rectum. (Pièce remise par M . Broca.)
TUMEURS DU TYPE CONJONCTIF
Le lissu coiijonctif fibreux du pédicule et cette nappe fibreuse périphérique sont reliés l'un à l'autre par des travées qui circonscrivent les îlots lymphatiques de la tumeur. Ces travées ont une largeur de 100 à 200 [x environ ; leur aspect est très variable. Tantôt elles sont très apparentes et sont formées de plaques fibreuses épaisses plus ou moins parallèles, tantôt elles se réduisent à un réticulum fibreux parfois très peu visible. Elles sont parfois interrompues ou incomplètes. De ces travées principales partent des ramifications moins importantes qui pénètrent dans les îlots lymphatiques et les subdivisent ; on rencontre également dans ceux-ci entre les cellules des sortes de plaques fibreuses irrégulières. Les travées fibreuses semblent se résoudre en un réticulum fibrillaire très incomplet, à mailles lâches et irréguliéres, qui constitue la trame des îlots lymphatiques.
Entre les fibres qui parcourent la tumeur se trouvent des cellules lymphatiques et de nombreux vaisseaux.
Vaisseaux. — Les vaisseaux de la tumeur sont des artérioles et des veinules bien différenciées et à parois adultes. On les rencontre exclusivement dans le tissu fibreux, soit vers le pédicule, soit dans les travées ou dans les plaques fibreuses. Il convient de signaler des lacunes peu importantes, mais assez fréquentes dans les îlots lymphatiques ; mais elles ne paraissent point être de nature vasculaire.
Éléments cellulaires. — Les éléments cellulaires se rencontrent dans les îlots lymphatiques et dans les travées fibreuses. Dans les îlots lymphatiques, ils sont placés côte à côte ; ils diminuent simplement de nombre dans le voisinage des travées fibreuses, de telle sorte que la hmite des îlots folliculaires n'est pas nettement indiquée.
Toutes ces cellules sont identiques à celles que l'on observe dans les ganglions lymphatiques. Les unes sont très petites (2 à 4 (j.), leur protoplasme est peu visible, leur noyau régulièrement sphérique et très riche en chromatine. Lps autres sont plus grandes (de 5 à 10 iji) avec un protoplasme également peu visible et un noyau clair et irrégulier ; entre ces 2 types se trouvent tous les intermédiaires. Les éléments à 2 ou 3 noyaux sont peu nombreux ; il n'y a point de cellules géantes. — A côté des noyaux et le plus souvent en dehors de la cellule, on voit souvent de petits grains irréguliers, espacés, ayant l'apparence et les réactions des grains chromatiques. Les figures de caryokinèse ne sont pas rares, sans être abondantes. Nous n'avons pu trouver ni cellules éosinophiles, ni cellules à granulations.
Muqueuse. — La muqueuse qui recouvre la tumeur est manifestement atrophiée. Son épaisseur moyenne est de 450 [j. ; les glandes ont disparu en beaucoup d'endroits; tout le tissu interglandulaire est infiltré de cellules lymphatiques, et il n'y a plus trace d'épithélium cyhndrique à sa surface. Les cellules épithéliales des glandes semblent avoir gardé leur aspect normal ; pourtant en certains points, les noyaux ne prennent que très faiblement les réactifs et paraissent dégénérés.
Nature et évolution de la tumeur. — L'absence des fibres musculaires lisses dans la tumeur, et son revêtement par la couche glandulaire, nous démontrent que le développement s'est fait au niveau de la sous-muqueuse. Nous devons nous demander à présent si cette production est bien une véritable tumeur, et quelle peut être son évolution. La seule structure histologique ne suffit pas à nous renseigner à ce sujet ; mais on peut remarquer que ces productions se développent de préférence chez les jeunes enfants, dont la muqueuse rectale ne présente pas fréquemment de lésions inflammatoires étendues, et que déplus, elles ont une taille et un aspect différents de ceux que nous observons dans les productions inflammatoires de la muqueuse rectale. Sont-elles ou non de nature maligne ?
Quénu et Hartmann. Chirurgie du Rectum. T. II, Pl. XXVJII.
Lar.jLi Fig 3 Imp. Ben.haud
G. Steinheil, Editeur.
LYMPHADÉNOÏDES
Certains auteurs, ne se basant d'ailleurs que sur l'aspect microscopique, eu ont fait des lyuiphadénouies : elles en dilTèrent cependant sur ce point d'une façon assez notable.
Outre qu'elles sont plus ou moins étroitement pédiculisées et que les observateurs, peu nombreux, il est vrai, n'ont pas eu à citer de récidives, la structure liistologique indiquerail peut-être certains caractères de bénignité: les figures caryokinétiques ne sont point abondantes; les cellules éosinophiles, fréquentes dans le lympliadénome, manquent complètement (au moins dans noire cas) ; il existe des bandes fibreuses qui coupent les îlots folliculaires et sont, par conséquent, do fornialion postérieure ; il y a aussi des plaques fibreuses à l'intérieur des îlots lympbatiques, ce qui paraîtrait montrer une tendance à la transformation fibreuse des éléments. En outre, on n'observe que des vaisseaux à parois adultes. Bail, d'ailleurs, regarde ces productions comme des tumeurs bénignes. Mais toutes ces considérations ne nous paraissent pas suffisantes pour permettre une conclusion: il faut attendre pour cela des observations cliniques plus complètes.
Voici le résumé de deux observations provenant de la clinique de Czerny :
Obs. I. — J. Schwab. — Proliférations polypeuses du côlon et du rechim (1). — Malade de37ans, sans antécédents intéressants. Hémorrhagies intestinales, laparotomie, mort. — Autopsie : Dégénérescence polypeuse delà muqueuse du gros intestin toutentier. Volume variant de la grosseur d'une tète d'épingle à celle d'un pois.
Examen liistologique. — Hypertrophie de toutes les couches de l'intestin. Glandes ramifiées. Follicules augmentés de volume.
Polypes formés de tissu hjmphoïde oii, de tissu conjonctif enflammé. La muqueuse est détruite à la surface.
Obs. II. — Malade de 18 ans, prédisposée à la diarrhée. Curettage du rectum. Récidive au bout d'un an. Examen. — Prolifération bénigne.
Obs. de ShattoCK. — Polypes à structure lymphatique dans le rectum d'un enfant (2). — L'auteur observe 2 tumeurs pédiculées, de 1 à 5 centimètres de diamètre, extirpées du rectum d'un enfant de quatre ans et demi. Ces tumeurs ont un aspect lobulé ; sur la coupe, elles se montrent constituées par des masses sphéroïdales placées côte à côte, et recouvertes superficiellement i>ar la uuuiueuse.
A l'examen microscopique, les deux tumeurs présentent la structure du tissu lymphatique, c'est-à-dire qu'elles sont formées d'un fin réticulum avec des cellules à noyau arrondi et fortement colorées. Le tissu glandulaire de la muqueuse et le tissu inter-glandulairc sont normaux ; au-dessous se trouvent les nodules lymphatiques.
Mentionnons pour terminer que Cripps (3) considère certains polypes multiples adéno-papillomateux comme des lymphadénomes qui seraient issus des glandes de Peyer.
(1) Schwab. Beitr. z. Min. Chir., XVIII, 2.
(2) Shattock. Transact. of the pat hol. Society cf London, 18!i0, p. 1:^7.
(3) Loc. cit.
