III. — Syphilis ano-rectale

La syphilis peut se manifester au niveau de la région ano-rectale à chacune de ses périodes ; nous aurons donc à décrire le chancre, les manifestations secondaires et les manifestations tertiaires (1).

1° Chancres de l'anus et du rectum.

Nous étudierons successivement le chancre de l'anus et le chancre du rectum.

A. — Chancre de l'anus. — Le chancre induré de l'anus n'est pas très rare. D'après la statistique de Péan et Malassez, formée parla réunion dos statistiques de Bassereau, Fournier, Clerc, Martin et Carrier, on voit que l'on trouve sept chancres anaux pour 1,237 chancres d'autres régions, soit 1/177 chez l'homme, et 14 chancres anaux pour 175 chancres d'autres régions, soit 1/13 chez la femme |(2). JuUien (3) arrive à des

(1) Au point de vue de la fréquence des lésions syphilitiques de l'anus, nous citerons le relevé des maladies vénériennes, de 1880 à 1890, fait à l'Hôpital général de Hambourg par SiCK. Sur 9,881 hommes atteints de maladie vénérienne (blennorrhagie, chancre mou, syphilis), on trouve 1,010 plaques muqueuses de l'anus, 1 chancre induré, 1 chancre mou. Sur 11,820 fenmies ou enfants, atteints de même d'accidents vénériens, on trouve 98S plaques muqueuses, 224 chancres mous, 404 fissures anales, 9 chancres indurés de l'anus, 3 chancres périnéo-anaux, 1 gomme anale, 2 gommes du rectum, 10 rétrécissements du rectum (Jahrh ficher dcr Ilamlurgischcn Sfadts-XranJu-riatistaltcn, IS90, t. II, Leipzig, 1892, p. 453).

(2) Pean et Malassez. Etude clinique sur les 'ulcérations anales, Paris, 1871, p. 88.

(3) JcTLLlEN. Traité 'pratique des maladies vénériennes, Vaxis, 1879, p. 583.

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chiffres ù peu près analogues ; chez Thomme 11 cas sur 2,171, soit 1/119 ; chez la femme 39 sur 473, soit 1/12. Des statistiques plus récentes tendraient à le faire regarder comme moins fréquent. Salsotto, sur 201 chancres extra-génitaux, ne relève que 2 chancres à l'anus (1).

On admet généralement que la fréquence est plus grande chez la femme que chez l'homme, ce qu'on explique par ce fait que la sodomie passive y est plus fréquente, et que, de plus, l'inoculation de l'anus est possible même au cours d'un coït que l'homme a l'intention de pratiquer normalement. Cette plus grande fréquence chez la femme ne ressort pas nettement de toutes les statistiques. Réunissant les statistiques successives du service du professeur Fournier, statistiques publiées par Nivet, par iVlorel-Lavallée, par Veslin et par Feulard, nous voyons que, sur 778 chancres extra-génitaux, on note 52 chancres anaux dont 26 chez des femmes, 25 chez des hommes, et 1 chez un enfant dont l'éponge servait en même temps à la tante en pleine syphilis secondaire (2). Il est vrai que Pospelow, sur 198 chancres extra-génitaux, note 5 chancres anaux, tous chez des femmes (3), et que Neumann, sur 84 chancres, en voit 3 à l'anus, tous aussi chez des femmes (4).

Le chancre anal peut se développer sur la peau de la marge de l'anus, ou dans le canal anal.

Sur la peau de la marge il ne diffère en rien du chancre cutané, érosion arrondie, indurée, rouge, lisse et croùteuse. Lorsqu'il occupe un des plis rayonnés, il est constitué par une simple fissure allongée, rougeàtre, à contours érosifs, à fond sanguinolent.

Le chancre intra-anal, quoique caché, est encore facilement reconnu, le malade accusant toujours une sensation douloureuse, le plus souvent une simple gêne, rarement une douleur intense, bien moindre dans tous

(1) Salsotto. Sifilomi extra génitale cd ejndemie di s/fil/de, Turin 1892.

(2) Nivet (X). De la fréquence relative des différentes varictcsde chanercs sijpMlitiques extra-génitaux chez Vhomme et la femme. Thèse de Paris 1886-1887, n" 205. — Morel-LavAL- LÉE. Annales de dermatologie et de sijphiligrajMe, 1888, p. 375. — Veslin. Ibidem, 1890, p. 317. — Feulard. Ibidem, 1890, p. 320 et 1892, p. 803.

(3) Pospelow (A.). Ueber extragenitale Syphilisinfection. Archir.f. Derviat. u. Syjjh., 1889, nos 1 et 2.

(4) Neumann (J.). Ueber extragenitale Sklerosen. Wiener mediz, Wochenschr, 1890, n» 4.

les cas que celle de la fissure. Il suffît de déplisser fortement l'anus, ou mieux encore de recourir à l'emploi d'un spéculum pour l'apercevoir. Lorsque la région est bien étalée, le chancre, de fîssuraire qu'il paraissait, prend une forme arrondie. C'est encore une ulcération abords réguliers, à fond plat à peine creusé, qui laisse sourdre une quantité peu abondante de séro-pus quelquefois mêlé de sang. Par suite de la disposition de la région, il est difficile de percevoir l'induration. Dans tous les cas, quel que soit son siège, cutané ou muqueux, le chancre anal s'accompagne de la pléiade ganglionnaire inguinale caractéristique (1).

Lorsque le chancre a un siège cutanéo-muqueux, sa partie externe constitue quelquefois un bourrelet composé de deux segments adossés qui, lorsqu'on dilate l'anus, s'écartent l'un de l'autre à la façon d'un livre qu'on ouvre, pour revenir en contact réciproque lorsqu'on cesse de distendre le sphincter : c'est le chancre en feuillet de livre, du professeur Fournier. Dans ces cas le bourrelet extérieur est souvent induré, soit qu'il y ait induration spécifique, cartilaginiforme, soit qu'il y ait simplement une induration plus diffuse par infiltration inflammatoire (2).

Obs. V. — Chancre induré intra-anal. — B..., garçon de salle, (le 19 ans, entré le 28 mars 1884 à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de notre regretté maître, M. Lailler. A l'examen extérieur de l'anus, on trouve en arrière et à droite une surface un peu surélevée, présentant un aspect cicatriciel. Lorsqu'on déplisse la région, mieux encore lorsqu'on recourt au spéculum, on voit que cette partie surélevée se continue avec une ulcération arrondie mesurant 2 centim. de diamètre, se prolongeant par conséquent dans le conduit anal. Cette ulcération a des bords réguliers qui se continuent avec la muqueuse environnante qui est saine. Son fond est à peine creusé, presque de niveau avec les partics voisines, plat, rosé, un peu grisâtre par places. Pas d'induration appréciable.

La suppuration, plus abondante et mêlée de sang il y a une quinzaine de jours, au dire du malade, est aujourd'hui presque nulle; elle tache toutefois la chemise.

Les ganglions inguinaux internes du côté droit sont augmentés, durs, mobiles.

Le malade accuse des douleurs au niveau de l'anus, même lorsqu'il est couché ; ces douleurs reviennent d'une manière irréguliére, elles augmentent par la marche et la défécation.

Tous ces symptômes auraient débuté il y a près d'un mois.

Traitement: suppositoires à l'iodoforme, 1 gr. pour 3 de beurre de cacao.

Le 23 avril, le malade quitte le service. Toute la partie externe de l'ulcération s'est

(1) Jean (Paul). Essai sur la sij])liilis livécocr <ln rccUan. Th. do Paris, 188.". n" (12.

(2) Neumann (Annales de Bermatolcgie, Paris, 1893, p. 1326), a vu un chancre syphilitique de l'anus, chez une jeune fille, s'accompagner de rétention d'urine. Il s'agirait là d'aprt^s lui d'un phénomène réflexe.

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cicatrisée; il ne reste plus qu'une petite ulcération fissuraire dans les parties profondes du canal anal.

En septenilire, nous le revoyons dans le service de M. Besnicr. Peu de temps après nous avoir quitté, il avait eu un mal do gorge assez long, et actuellement il est porteur d'une syphilide circinée squameuse.

Lorsque le chancre se développe sur une tumeur ou un bourrelet hémorrhoïdoire, il n'est pas rare, dit JuUien, qu'il prenne un développement considérable avec induration bien caractérisée.

Le chancre de l'anus a une marche chronique en rapport avec les irritations auxquelles il est soumis par suite de son siège. Il peut s'enflammer, et revêt alors une coloration vineuse ; si le malade ne prend pas les soins de propreté nécessaires, toute la marge peut même se couvrir d'intertrigo, les plis rayonnés s'engorgent, et au milieu de ces lésions diffuses le chancre peut très bien passer inaperçu. Quelquefois les plis qui le bordent s'hypertrophient, donnant lieu au développement de condylomes. Enfin il n'est pas très rare d'observer au niveau de l'anus le chancre mixte^ soit qu'il s'agisse de l'inoculation secondaire d'un chancre induré par le virus chancrelleux, soit qu'il y ait eu inoculation simultanée des deux virus. C'est à cette complication du chancre induré qu'il faut attribuer la plupart des chancres syphilitiques phagédéniques que l'on avait pendant un temps regardés comme des chancres syphilitiques modifiés, irrités, contaminés par le passage répété des fèces (1).

On a toutefois observé au niveau de l'anus des chancres syphilitiques présentant un certain degré de phagédénisme. Le professeur Fournier en a relaté un exemple dans la thèse de son élève Medina (2) ; leur rareté nous engage à en donner ici un cas que nous avons suivi dans le service du professeur Terrier.

Obs. VI. — Chancre 2)hagédénique de l'anus. — M'"" M.. ., 38 ans, entre à l'hôpital Bichat le 1" décembre 1892. Veuve depuis un an, elle a contracté, il ya trois mois, une liaison avec un homme qui, étant ivre, a pratiqué avec elle, il y a un mois et demi, le coït anal. Quelques jours plus tard elle a appris que cet homme était malade, et l'a quitté. Mais, il y a quinze jours, elle commença à éprouver une certaine douleur pour aller à la garde-robe et, en même temps, de la géne lorsqu'elle s'asseyait.

(1) Voir plus loiu la description du chancre simple, au chapitre : Uleératkm.i ano-reotales.

(2) Medina (Louis Puyo). Contrlhution à l'étude du. clumcre syphilitique croslf phagédénique superficiel. Thèse de Paris, 1891-1892, 11° 288.

INFLAMMATIONS

Il existe, au niveau de l'anus, une large ulcération qui en orcupe presque tout le pourtour; plus exactement, il existe deux ulcérations, l'une grande en arrière, l'autre moindre en avant, toutes deux séparées par une ligne d'épidermc sain ne mesurant pas plus de 3 millim. L'ulcération postérieure déplissée plonge profondément dans le canal anal et s'étend en dehors sur la marge où elle se limite par un contour festonné. La peau avoisinantc ne présente aucune altération ; seule la partie du bord, qui avoisine immédiatement l'orifice anal, est liyi)ertropliiée et forme un bourrelet d'aspect condylonuUeux qui est ulcéré jusqu'au niveau de son bord liiu-e. Le fond de l'ulcération est un peu inégal, recouvert d'un enduit grisâtre, et donne une sécrétion séro-sanguinolente sans pus à proprement parler.

Ce fond se continue avec les bords sans décollemeni d'aucune sorte; bien plus il est un peu surélevé par rapport aux parties voisines.

Au palper toute l'ulcération est le siège d'une infiltration qui empêche de la plisser et (pii donne la sensation de carton mouillé.

Le toucher rectal ne montre rieu de particulier. Dans les deux aines, on trouve des ganglions à grand axe parallèle au pli, durs, roulant sous le doigt; l'un d'eux, beaucoup plus volumineux que les autres, occupe la partie interne du pli inguinal droit.

L'ulcération saigne peu aux attouchements, mais est douloureuse. La malade éprouve, lorsqu'elle va à la garde-robe, des douleurs qui persistent pendant la plus grande partie de la journée.

Dans le courant de janvier, nous revoyons cette malade avec des plaques muqueuses linguales et amygdaliennes, et une syphihde papuleuse cutanée ; l'ulcération anale est cicatrisée.

Le traitement du chancre de l'anus ne présente rien de particulier. Il guérit, en général, seul. Quelques lotions antiseptiques tièdes suivies de l'application d'une poudre sèche (sous-nitrate de bismuth, iodol, iodoforme mélangé à du calomel ou à de l'oxyde de zinc, etc.), s'il s'agit d'un chancre extérieur; l'introduction de suppositoires iodoformés, s'il s'agit d'un chancre intra-anal, sont de petits moyens qui suffisent pour amener la cicatrisation en deux ou trois semaines, sans qu'il reste le plus souvent aucune trace du chancre.

L'excision du chancre induré, dont la valeur thérapeutique est du reste discutée, ne semble pas encore avoir été pratiquée au niveau de l'anus.

B. — Chancre du rectum. — Les observations de chancre du rectum sont d'une extrême rareté, ce qui tient d'une part à sa rareté réelle, d'autre part à ce que certains chancres du rectum passent peut-être inaperçus. Aux quatre observations de Ricord, de Sauri Rioardo (1), de

(1) Le fait de Sauri Ilicardo ue nous semble pas il l'abri de toute critique.

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Trélat, de Campenon réunies dans la thèse de Perceau (l), nous pouvons ajouter un cinquième fait de Hartley (2).

Le chancre intra-rectal est un signe certain de pédérastie. [1 s'accompagne d'un ensemble d'accidents pénibles qui attirent l'attention. Ce sont des élancements douloureux précédant ou accompagnant la défécation, des écoulements glaireux, muco-purulents ou même purulents, quelquefois du sang. On pratique le toucher rectal et l'on constate la présence d'une ulcération superficielle à base indurée ; de plus, si l'on porte le doigt un peu haut, on sent que les ganglions de la concavité sacrée sont augmentés de volume. Bientôt apparaissent les manifestations secondaires qui confirment le diagnostic. Celui-ci est donc le plus souvent facile, il peut toutefois être masqué, comme dans le cas de Campenon, par delà rectite concomitante.

Comme traitement on fera des irrigations antiseptiques du rectum et l'on prescrira des suppositoires désinfectants et calmants (iodoforme et opium). Hartley, pour hâter la cicatrisation du chancre, avait endormi son malade, dilaté l'anus et cautérisé l'ulcération avec le thermocautère.

2° Syphilis secondaire.

A. — Anus. — On peut voir au niveau de l'anus les diverses variétés d'accidents secondaires qu'on observe sur le reste du tégument. Par suite de l'humidité habituelle de la région, ces syphilides deviennent rapidement humides et sont dès lors confondues sous le nom général de plaques muqueuses. L'anus est chez l'homme un des sièges les plus habituels de cette sorte de lésions.

On peut, avec Fournier, y distinguer, comme à la vulve, des syphilides érosives^ papulo-érosives , papulo-hypertropliiques et ulcéreuses.

L'aspect de ces lésions diffère un peu suivant leur siège. A contours arrondis, formant quelquefois une plaque légèrement surélevée, de cou-

(1) Pekceau (Célestin). ^f?«Z« sar le chancre syphilitique du rectvm. Th. de Paris, 1893- 1894, n" 110.

(2) Hartley, cité par Kelsey.

QUÉNU ET HARTMANN. C

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leur porcelanique dans leur partie externe, elles prennent, par suite de la disposition anatomique de la région, une l'orme fissuraire au voisinage même de l'orifice. Le fait se montrait de la manière la plus évidente chez un malade que nous avons observé dans le service du professeur Terrier.

Obs. VII. — Placiue muqueuse de l'anus. — J. B..., menuisier, âge de 50 ans, a eu un chancre de la verge l'an dernier. Depuis plusieurs mois, il porte au niveau de l'anus une lésion qui, gênant la marche, l'amène à consulter.

avril 1894. A droite de l'anus, on trouve une plaque en forme de raquette dont la pointe semble s'enfoncer dans le canal anal, dont la partie large, étalée, s'avance vers la fesse. Cette plaque est surélevée par rapport aux parties voisines ; elle est chagrinée, de couleur rouge, recouverte d'une sorte de pellicule blanche. Sa consistance est celle d'une peau épaissie. Assez régulière dans sa partie externe, elle se creuse, au niveau de l'orifice anal, de fissures ulcéreuses, dont les bords sont constitués par des pHs hypertrophiés. Rien au toucher rectal.

Amélioration rapide par le sirop de Gibert combiné à des lavages antiseptiques locaux suivis de l'application de poudre d'oxyde de zinc.

Sous l'influence de l'irritation déterminée par ces syphilides, le tégument s'hypertrophie quelquefois, les plis se transforment en gros bourrelets résistants que séparent des sillons fîssuraires ; on se trouve en présence de la lésion décrite par Fournier sous le nom d'hypertrophie radiée des plis de l'anus.

Sur la muqueuse môme de l'anus on peut voir, soit des érosions fîssuraires., soit de véritables ulcérations. Ces diverses lésions, souvent décrites sous le nom de rhagades, diffèrent de la tissure spasmodique en ce qu'elles sont en général à peu près indolentes. Assez souvent la partie externe de ces fissures ou de ces ulcérations est limitée par un bord cutané hypertrophié constituant à l'ulcération une sorte de capuchon.

Classiquement, il est admis que ces ulcérations ne pénètrent pas dans le rectum. C'est une erreur. Nous n'en Avouions pour preuve que l'histoire de la malade suivante que nous avons observée à l'inflrmerie de Saint- Lazare, dans le service du D'" Jullien (1).

(1) Comme nous, Bœrensprung s'élève contre l'opinion qui veut que les S3'philides secondaires s'arrêtent dans la région anale, là où cesse l'épitliélium pavimenteux stratifié. Dans trois cas, dit-il, il les a vues s'étendre notablement plus haut (cité d'après EsMARCH, p. 93).

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Obs. VIII. — Syphilide ulcéreuse ano-reetale. — G...,18;ins, on frailoinrnl à rinlirmerie (le Saint-Lazare, clans le service de noire ami le D'' Jiillien, |imir une sypliilis secondaire.

En octobre 1894 nous l'examinons : nn condylonie en Ibrnie de caituclion occupe la moitié antérieure de l'anus. Sa face jirol'onde ulcérée se continue avec une ulcération à surface lisse, non indurée, se jindoiif^eant a travers la région spliinctérienne jus(|uc dans l'intérieur du rectum où elle est limilée jiar un liord un peu décollé, éiiaissi, llotlanl. Le fond de celte ulcération est un peu inégal, peu creusé, peu suppurant. Pas de gonocoques.

En se cicatrisant, ces ulcérations peuvent laisser autour de la marge de l'anus des plis de peau hypertrophiée, ressemblant à des crêtes de coq.

Des altérations du sphincter externe ont été signalées au cours de syphilis récente, par Neumann (1) qui dit avoir observé six cas de myosite. Les douleurs anales et le ténesme étaient tels qu'il dut faire la sphinctérotomie. Ayant excisé un petit fragment du muscle, il constata que les vaisseaux du périmysium étaient hyperhémiés et que leurs parois contenaient des cellules exsudatives, qui avaient déterminé une compression des fibres musculaires; le sarcolemme de ces fibres était très riche en noyaux.

Nous avons observé une fissure anale syphilitique présentant tous les caractères douloureux de la fissure ordinaire et nécessitant la dilatation. Ultérieurement et sous nos yeux cette fissure fut le point de départ d'un syphilome ano-rectal. Nous pouvons nous demander si les phénomènes douloureux observés au début n'étaient pas déjà la conséquence d'une altération syphilitique du muscle spiiincter.

B. — Rectum. — On a pendant longtemps contesté la possibilité du développement de plaques muqueuses dans l'intérieur même du rectum. Cette opinion n'est plus aussi généralement admise aujourd'hui qu'autrefois : « Quand nous songeons, dit van Buren, combien il est rare qu'on examine soigneusement le rectum, en dehors des cas où des symptômes douloureux rendent cette exploration nécessaire, et combien peu douloureuses sont, en général, les éruptions secondaires, on comprend facilement l'absence d'observations d'ulcérations secondaires, alors que la fréquence des manifestations secondaires dans la bouche et dans la

(1) Neumann. Soc. imj). roy. méd. de Vienne, 28 octobre 1887, d'après la Semaine médicale.

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gorge, fait penser qu elles ne doivent pas être rares dans le rectum » (1).

D. Mollière (2) dit avoir vu, chez un syphilitique, une petite plaque blanc nacré, arrondie, d'un centimètre de diamètre environ, siégeant à 5 centim. au-dessus de l'anus. Ces lésions secondaires de la muqueuse rectale sont encore peu connues.

3° Sypiiïlî.s tertiaire.

Nous étudierons, comme nous l'avons fait pour les accidents primitifs et secondaires, les manifestations de la syphilis tertiaire successivement au niveau de l'anus et du rectum.

A. — Anus. — hes gommes de Vanus sont rares, si rares que Fournier dit ne les avoir jamais observées que par extension à l'anus d'ulcérations gommeuses venues du voisinage. Chez une femme, présentant sur la fesse gauche une énorme ulcération gommeuse de forme phagédénique, il vit la lésion, dans son progrès excentrique, aboutir à avoisiner, puis à envahir l'anus, où elle détermina une ulcération profonde qui pénétra jiisque dans le rectum (3).

D. Mollière dit cependant avoir vu, chez une malade déjà âgée, une gomme suppurée siégeant à l'anus, où elle s'était développée primitivement. La lésion s'était ensuite propagée à la fosse ischio-rectale (4). Ces gommes peuvent être une cause d'erreur en faisant croire à une fistule vulgaire. Tel un cas observé par le professeur Verneuil. Il s'agissait d'un homme ayant à la marge de l'anus une induration considérable, dont le volume n'était guère moindre de celui d'une petite mandarine, s'étendant vers la fosse ischio-rectale, indolente au toucher, très sensible dans la marche. Cette tumeur actuellement fermée s'était ouverte à plusieurs reprises. L'induration se ramollissant peu à peu à son centre, M. Verneuil crut devoir plonger le bistouri dans la tumeur. Rien ne

(1) Van Buren. Lectures upoii diseases of the rectum, London, 1881, p. 243.

(2) D. Mollière. Traité des maladies du rectum., Paris, 1877, p. 641.

(3) FouRNiER. Lésions tertiaires de l'anus et du rectum, Paris, 1875, p. 6.

(4) D. Mollière. Traité des maladies du rectum, Paris, 1877, p. 645.

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sortit que du sang. Quelques jours plus tard la suppuration s'établissait; on fît l'opération ordinaire de la fistule anale. « Quelque temps après, dit jNI. Verneuil, voyant l'ouverture que j'avais faite persister avec induration à son pourtour, l'idée d'une gomme syphilitique me vint à l'esprit, d'autant plus que les topiques employés n'avaient eu aucun effet. Je soumis immédiatement mon malade au traitement spécifique, et, au bout de peu de temps, la guérison était complète » (1).

Les syphilides ulcéreuses sont, au contraire, beaucoup plus fréquentes, soit qu'elles se développent au niveau même de l'orifice, soit qu'elles s'étendent en même temps sur la région cutanée périphérique. « Ce sont des ulcérations plus ou moins creuses, plus ou moins étendues, variables d'aspect et de couleur, offrant le plus souvent un fond jaunâtre ou rouge vineux, sécrétant assez abondamment une matière purulente, sanieuse, parfois striée de sang » (Fournier). Elles affectent ordinairement une forme allongée, ou même celle d'un pli froncé lorsqu'elles s'enfoncent vers le rectum. Elles sont généralement à peu près indolentes. Leur étendue peut quelquefois être assez grande et leur traitement rebelle. Tel était le cas d'un malade que nous avons autrefois observé dans le service du professeur Fournier et qui, traité à différentes reprises sans succès, portait son ulcération depuis deux ans.

OliS. IX. — Syph'di» tertiaire. Ulcération fierpigineuse de l'anus. — D..., 33 ans, employé, cnlrc le 29 janvier 18H7, à riin|iil:il Saint-Louis, dans le serviee du professeur Fournier, où nous avons l'oecasioii de l'exauduer. Le déljut de la sypiiilis remonte à 1875 (ehancre de la verge, suivi de plaipies muqueuses). Il y a cinq â six ans, tuméfaction des ganglions inguinaux et de ceux de la région latérale droite du cou.

En février 1885, ulcération de la partie postérieure de l'anus, ([ui se cicatrice en peu de temps. En deci'mlire de la même année, une deuxiénu' ulcération se développe en avant et à droite do l'anus, s'étendant on avant, puis à gauche. En mai 188(5, il est traité à l'hôpital du Midi, dans le service de M. INIauriac, par le proloiodnre d'hydrargyre et l'iodure de potassium. De juin à août, il est traité à Saint-Louis dans le service du professeur Fournier, et n'éprouve aucune modilication du traitement. La partie périnéale de l'ulcération se cicatrise cependant vers la hn de l'année, à la suite de pansements à la vaseline iodoformée. C'est parce (pi'il voit (pie la cicalrisation ne continue pas ipi'il rentre à l'hôpital.

Nous l'examinons le 25 février 1887, et notons les déiails suivants:

Il existe au niveau de la demi-circonférence antérieure de l'anus, une ulcération rn IVr

(1) Verne on. Gazette des hùpitavx, 1888, p. 202.

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à cheval, qui ne dépasse pas en arrière le diamètre transversal de l'anus. Cette ulcération pénètre profondément dans le canal anal.

A sa périphérie, elle a des hords qui semblent en voie de cicatrisation ; il existe un liséré épidcrmique grisâtre, se continuant avec un fond régulièrement bourgeonnant. Vers la partie médiane antérieure, au niveau du périnée, du tissu cicatriciel lisse existe dans une certaine étendue.

En arrière, l'ulcération est limitée par deux petites masses ressemblant à deux condylomes. Lisses et réguliers en arrière, ces condylomes présentent à leur partie antérieure, lorsqu'on déplisse l'anus, une surface ulcérée qui se continue avec l'ulcération péri-anale. L'ulcération se trouve ainsi limitée en arrière par un bord hypertrophié, décollé, surmontant une plaie profonde, inégale, anfractueuse, à fond grisâtre, creusé de petites dépressions remplies de pus concret.

Profondément, l'ulcération s'enfonce dans le canal anal, mais le rectum est libre et sain.

Au-dessous de l'ulcération existe une induration diffuse, inflammatoire.

L'ulcération suppure un peu. De temps à autre, le malade expulse du rectum des glaires jaunâtres. Les selles sont régulières, la défécation indolente.

On comprend qu'en pareil cas, lorsque le traitement général, combiné aux divers moyens locaux ordinairement employés contre des lésions syphilitiques de cette nature, reste sans succès, l'intervention chirurg-icale soit permise et qu'il puisse être utile d'extirper l'ulcération et de réparer les parties par une autoplastie de la région. C'est ce qu'a fait le D"" Schiff de Vienne, avec un plein succès, dans un cas qu'il a bien voulu nous communiquer (1).

Obs. X. — Syphilide anale rehelle ijcndant neuf ans. Ahlation. Autnj^lastie de l'anus. Guérison. (Conununi(iuée par le D'' Schiff de Vienne.) — H... ayant contracté la syphilis au mois de février 1880, manifestations secondaires, consistant en exanthème maculopapuleux et angine pendant les mois d'avril et mai de la même année. Après un traitement mercuricl ces symptômes disparurent.

A partir du mois de novembre 1880, le malade fut atteint de plaques muqueuses anales et scrotales. Celles du scrotum guérirent rapidement, mais celles de l'anus furent très tenaces. Aucun traitement, ni local, ni général, n'eut un succès durable. Bien au contraire, il se fit une hypertrophie ulcéreuse des piïs radiés, et même la muqueuse de l'anus commença à s'exulcérer. Avec des cxacerbations et des rémissions, qui produisaient des symptômes plus ou moins graves, cet état dura jusipi'au mois d'octobre 1889. Il va sans dire que toutes sortes d'applications thérapeutiques furent essayées. Enlin, au mois d'octobre, le malade se décida à subir une opération. On extirpa la muqueuse du rectum dans une hauteur de près de 7 centim. et ou lit une plastique de la nuiqueuse et de la peau circonscrivant l'anus.

Depuis cette époque, le malade n'a plus eu aucune rechute et se porte parfaitement.

(1) Une allusion à ce cas avait été faite par M. Schiff à la Société française de dermatologie, en 1890.

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B. — Rectum. — Pour faciliter la description des lésions syphilitiques tardives que Ton peut observer au niveau du rectum, nous les rangeons sous trois chefs principaux : les gommes, les ulcérations, enfin les cas répondant à ce que le professeur Fournier a cliniquement décrit sous le nom de syphilome ano-rectal.

hes gommes sont rares : dans son ouvrage sur les lésions tertiaires de l'anus et du rectum, Fournier dit n'en avoir jamais observé (1).

Esmarch (2), au contraire, se fondant sur une observation de Bœrensprung, en donne une description très détaillée. Suivant lui, les gommes du rectum seraient beaucoup plus fréquentes qu'on ne l'a dit, et prêteraient assez souvent confusion avec des cancers. Dans les stades jeunes on trouve, dit-il, de petits nodules arrondis, du volume d'un grain de chènevis k un pois, disséminés sur toute la surface de l'intestin. Si l'on fait une section de ces nodules, il sort de l'incision un tissu muqueux brun rougeâtre, sorte d'infiltration gélatineuse contenant du sang dissous. Malgré leur ressemblance avec des follicules tuméfiés, il s'agirait là de jeunes infiltrations gommeuses. A une période plus avancée de leur évolution ces nodules s'ulcèrent à leur sommet, et, en se réunissant, arrivent à constituer de larges ulcérations. Il est regrettable que la description d'Esmarch ne soit pas accompagnée de faits précis en établissant la réalité, et que les figures qu'il donne, d'après Huët, ne soient nullement démonstratives. Tuttle (3) décrit de même, sans fait à l'appui, les gommes du rectum, qui pour lui sont fréquentes et se développent dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Nous trouvons toutefois quelques observations semblant répondre à des cas de gommes rectales bien avérées.

Tel, le cas observé cliniquement par Zappula (4). Il s'agissait d'un homme syphilitique depuis quinze ans, souffrant de rétention stercorale, et chez lequel on trouvait, en même temps qu'un épaississement des plis de la muqueuse, une tuméfaction du volume d'une noisette, globuleuse,

(1) Fournier. Lésions tertiaires de Vamis et du rectum, Paris, 1875, p. 8.

(2) Esmarch. Die Kranhiœitendes Mastdarmes, Stuttgard, 1887, p. 93.

(3) Tuttle, in A system of (/cnito-vrinary diseases, New-York, IS'.'S, t. Il, p. i2~).

(4) Zappdla. Un raro caso di stringimento del retto per causa sifililica. Ânii. viiiv. di mcd., Milano, 1870, t. CCXIII, p. Vû.

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élastique, siégeant à 4 ceiitim. de l'anus et paraissant développée dans le tissu sous-muqucux. Le diagnostic fut hésitant entre une gomme et un cancer; la guérison complète fut obtenue par Fingestion d'iodure de potassium. Pœlchen a de même, chez un homme, constaté l'existence d'une gomme ramollie au-dessus du sphincter interne (1).

Tel encore le fait anatomiquement constaté par Kûster : à la coupe du rectum, très épaissi, on trouva dans un tissu calleux et cicatriciel des masses jaunes analogues à celles des lésions gommeuses, et les recherches microscopiques confirmèrent cette supposition, en faisant constater du tissu de granulation à toutes les phases de transition jusqu'à sa transformation en tissu rigide cicatriciel (2).

En 1889, Freymuth présenta de son côté, à la Société des naturalistes de Dantzig, une préparation de syphilis du rectum gommeuse et ulcéreuse.

Les idcéralions ont été plus fréquemment observées, et l'on en trouve de nombreux exemples. Elles seraient toutefois beaucoup moins communes qu'on ne le dit, si l'on en croyait Ponfick (3) et iNickel(4). Ces auteurs s'appuient, pour contester le rôle de la syphilis, sur des arguments d'ordre clinique et sur d'autres d'ordre anatomique. Ces ulcérations s'observent le plus souvent chez des femmes dans bien des cas ne présentant pas d'antécédents spécifiques ; elles résistent au traitement, les examens microscopiques ne sont pas démonstratifs de la syphilis. A ces divers arguments, Verlhagen, dans une thèse très intéressante (5), répond que la fréquence chez la femme s'explique fort bien par ce fait que le rectum est chez elle plus exposé aux traumatismes, qu'il subit des afflux sanguins pendant le coït, les règles, la grossesse, l'accouchement, qu'il est

(1) Pœlchen (R(chard). Ueber die Aetiologie der stricturirendeu Mastdarmgeschwiii-e. Arch.f. pathol. Anat. u. P/ty.s., Berlin, 189-', t. CXXVII,p. 270.

(2) Cité d'après Pœlchen. Ibidem, p. 275.

(3) Ponfick. Breslaiwr ârztUohe Zeitschrift , 1883, n" 6. Pour lui, ces ulcérations sont d'ordre traumatique et causées par un coït anormal.

(4) NlCKiiL. Ueber die sogeuannten syphilitischen Mastdarnigeschwûre. Avch. f. pathol. Anatom. u. Fhys., Berlin, 1892, t. CXXVII, p. 27!).

(5) Veelhagen (Cael). Bcitvag zur Keiintniss dcv sijpU'ditkcUen MmtdarmgeschKiirç. Inaug. Uissert., Greifswald, 1889,

SYPHILIS

soumis, par la constipation habituelle à la femme, à des excitations mécaniques, toutes conditions qui favorisent le développement d'ulcérations. L'absence d'antécédents ne prouve rien, car : « Oinnis syphiliticus mendax ». La résistance au traitement s'explique par la situation désavantageuse des lésions; on sait du reste que certaines altérations manifestement syphilitiques ne se modifient en rien par le traitement général. Quant aux résultats négatifs des examens histologiques, ils ne constituent nullement un argument contre l'origine syphilitique des lésions, car on n'a examiné que des processus anciens, des ulcérations chroniques torpides.

Ces ulcérations, qui apparaissent dans le rectum à une période secondaire tardive ou à une période tertiaire précoce, ne sont, dit Kelsey, et nous partageons sa manière de voir, pas plus contestables que leurs congénères du pharynx ou de Tarrière-cavité nasale. Elles occupent principalement la partie terminale du rectum et, lorsqu'elles remontent assez haut, elles sont d'autant moins développées qu'elles sont situées plus loin de l'anus.

Elles ont des bords taillés à pic, non décollés ou très peu, ni saillants, ni rouges, un fond gris jaunâtre.

Le plus souvent elles s'accom])agnent d'un épaississement et d'une induration de la paroi rectale, amenant à un certain moment un rétrécissement plus ou moins marqué du conduit (i). C'est ce qui avait lieu dans l'observation suivante où nous avons, en même temps, constaté l'existence de syphilides phagédé niques de la vulve.

(1) Nous citerons, à cet égard, Esmaech. In KninMeiten des Mastdanm-s, Stuttgart, 1878, p. 'J7. — Brandis. Ein Fall von DicMarmsijpM.lis. Inaug. Dissert., Kiel, 1884. — Avert. Exten sive ulcération of the rectum of a syphilitic character. Tnins. of the patholofjio Society of Londoii, 1810-1818, t. I, p. 91. — Paget. Notes of a clinical lecture on syphilitic disease of *lie rectum and colon. Medic. Timi'a and Ga:., London, 18G5, t. I, p. 279. Paget insiste sur le bouquet condylomateux qui entoure l'anus dans ces ulcérations sypliiliti(iues du rectum. - HoLMKS C OOT. Syphilis of the rectum, death from pyœmia. Lancet, London 1857, t. II, p. 57. — DowsE (Thomas S.). Syphilitic diseise o£ the rectum. Tram, of the patlwlog. Society of London, 1871-1875, t. XXVI, p. 111. — Lediard. Syphilitic disease of the rectum. Med. Times and Ga:., London, 1877, t. II, p. 463. — Hahn. Archir. f. Win. Chir., Berlin, 18S3^ t. XXIX, p. 395. — Veulhage.\, Bcitray :ur Kcnnt/ii.fS dcr syphilitisehev Blastdarnujeschwiire. Inaug. Diss.^ Greifswald, 18S9. — Zeissl. 3 Fiille von Mastdarmsyphilis. Wiener medi:. P/r.v.w, 189;i, p. 82 et 126. — Kelsey. Diseases of the rectum, éd. New-York, 1893, p. 333 et suivantes,

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Obs. XI. — SypMlide phagédénique ano-vulvalre . Large fistule recto-vulvaire. Rétrécissement du canal anal. — T. F..., àgéo de 47 ans, entre le 25 avril 1891, dans le service du professeur Terrier, à l'hôpital Bicliat, salle Chassaignac, w" 20. Syphilis maritale contractée il y a deux ans (éruption cutanée, etc.). Depuis un an, la malade éprouve des douleurs de plus en plus fortes pendant la défécation, qui est devenue très difficile, surtout dans ces derniers mois, où elle est quelquefois obligée d'aller à la selle dix à quinze fois en une journée. Depuis trois semaines, elle constate que des matières fécales sortent par le vagin.

Jusqu'ici, elle n'a eu comme traitement que des purgatifs et des pansements iodoformés qu'on lui a faits pendant sejit semaines, à l'hôpital Saint-Louis, d'où elle est sortie ces jours-ci.

27 avril 1891. L'anus est entouré d'une série de végétations de forme générale arrondie, séparées par des incisures recouvertes sur leur face externe par la peau pigmentée de la région, et présentant à leur face interne un épidémie plus mince et par places ulcéré. Leur consistance est ferme sans être dure. En somme, il s'agit là de condylomes.

En déplissant la région, on constate l'existence d'une ulcération suppurante, qui pénétre dans le canal anal.

En écartant les lèvres de la vulve, on voit qu'il y a à la face interne du vestibule, s'étendant sur la paroi latérale droite du vagin, une ulcération qui arrive jusqu'à l'uréthre qu'elle encadre en avant et qui, dans le vagin, s'arrête au niveau de sa colonne antérieure.

Cette ulcération dissèque, pour ainsi dire, l'orifice uréthral qu'elle entoure, sauf au niveau de la ligue médiane inférieure; son fond est plat, grisâtre, peu bourgeonnant, très suintant, donnant un écoulement séro-purulent très abondant.

Profondément, dans le vagin, cette ulcération est limitée par un bord net auquel fait suite une muqueuse saine. Du côté de la peau ses bords sont festonnés, nettement découpés et même décollés, dans tuie étendue de quelques millimètres. En dehors de l'ulcération principale, se trouve sur la peau une ulcération plus petite à bords nettement découpés.

Au niveau de la commissure poslérieure de la vulve, on Irouve une autre ulcération qui s'enfonce en tunnel dans le périnée, et se dirige obliquement vers le rectum. L'extrémité du petit doigt s'y engage, mais n'arrive pas jusqu'à la partie terminale du trajet; uu stylet, au contraire, passe facilement dans le rectum, dans lequel s'ouvre la fistule, par uu orifice largement ulcéré.

Tout le canal anal est induré, très rélréci ; il n'admet que le petit doigt, et encore en provoquant des douleurs.

Pas d'engorgement ganglionnaire inguinal.

La malade quitte l'hôpital au bout d'un mois, peu améliorée, malgré un traitement mixte et des pansements avec la vaseline au sublimé.

Chez une malade de Lane, l'ulcération syphilitique phagédénique avait détruit presque tout le périnée, à la place duquel on trouvait une espèce de cloaque limité par un orifice ovale à bords indurés ; l'orifice

SYPHILIS

vaginal et l'orifice anal étaient entièrement détruits ; il y avait une incontinence complète des matières fécales (1).

Dans quelques cas cependant on peut voir de vastes ulcérations syphilitiques du rectum sans rétrécissement. Tel était le cas d'une fille publique observée par Hahn en 1880. La suppuration rectale atteignait jusqu'à un litre par jour; les ulcérations remontaient si haut qu'on ne pouvait en trouver la limite avec le doigt. Le périnée était détruit et il y avait un grand cloaque entre l'intestin et le vagin. Il n'y avait pas de rétrécissement et la défécation se faisait sans la moindre gêne. Dans son mémoire, Hahn relate plusieurs autres observations de même ordre (2). Taylor en rapporte une ayant trait à une ulcération de la paroi postérieure du rectum, qui guérit en laissant une bride cicatricielle sans rétrécissement appréciable de l'intestin. Ces faits sont toutefois exceptionnels et, comme nous l'avons dit, le plus souvent il y a sténose concomitante plus ou moins marquée de la partie terminale de l'intestin.

Nous arrivons maintenant à la troisième variété de lésions syphilitiques tertiaires de l'intestin, le syphilome ano-rectal de Fournier. Le rectum est devenu un cylindre rigide ; ses parois sont épaissies ; sa muqueuse est quelquefois inégale, mamelonnée, cannelée par places; mais elle n'est le siège d'aucune cicatrice, d'aucune bride, d'aucune ulcération. Ce sont les portions inférieures du rectum, dans une longueur de 2 à 6 ou 7 centimètres, qui sont affectées, et elles le sont dans toute leur circonférence. Il n'y a aucune douleur, aucun trouble fonctionnel ; l'expulsion du bol fécal se fait à peu près normalement ou avec une gêne minime.

La lésion peut envahir la région sphinctérienne ou même l'anus ; la différence de siège leur imprime des apparences objectives spéciales.

« Au lieu de se constituer en nappes, en cylindre régulier, comme sur le rectum, l'hyperplasie morbide, rencontrant à l'anus une région à plicatures froncées, prend une forme appropriée à cette disposition

(1) Lane (Ernest). Incontinence of fèces, following pliagedœna, treated by inguinal colotomy, relief. Lancet, London, 1801, t. I, p. 486.

(2) Hahn (Eugen). Zur Behandlung der syphilitischen Mastdarmulcerationen durch die Colotomie. Arcli. f. Min. Chir., Berlin, 188.3, t. XXIX, p. 395.

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anatomique spéciale. Bridée par les plis anaux et le resserrement du sphincter, elle se segmente en infiltrations partielles, lobulaires. qui figurent, au niveau de l'orifice anal, autant de petites tumeurs en apparence indépendantes, libres par leur sommet, mais reliées entre elles par une base commune, laquelle n'est autre que la muqueuse anale » (Fournier). Ces petites tumeurs hémisphériques ou olivaires, en forme de crêtes ou de bourrelets, sont indolentes, fermes, un peu élastiques et constituent autour de l'orifice anal ce qu'on a appelé le bouquet coiidylomateux.

Lorsque la lésion s'étend au dehors de l'anus, elle constitue, comme l'a bien indiqué Fournier, des nappes cV infiltralion cutanée qui s'étendent en suivant la direction des plis radiés.

Abandonné à lui-même, le syphilome aboutit fatalement au rétrécissement. Comptant en donner une description anatomo-pathologique lorsque nous étudierons les rétrécissements, nous ne nous y arrêterons pas plus longuement.

Nous désirons toutefois, avant d'abandonner ce syphilome, donner ici l'histoire d'une syphilitique que nous avons pu examiner à diverses reprises pendant plusieurs années, et chez lacjuelle nous avons vu se développer successivement une ulcération de l'anus qui s'est rapidement guérie par le traitement et les pansements locaux, et une syphilide rectale, qui de simple plaque cylindric[ue à contours nettement limités s'est progressivement transformée en un rétrécissement.

Obs. XII. — Ulcération si/ph/Ui/que secondaire de l'anus. Syphilide rectale sept mois après. Développement ultérieur d' un rétrécissement constaté un an après la syphilide rectale et présentant tous les caractères des rétrécissements par redite sténosante et proliférante. — X..., 18 ans, demi-mondaine, nous est adressée le 17 novembre 1891 par notre ami M. Matton, interne des liôpitanx, ponr une ulcération de l'anus.

Cette malade a contracté la syphilis il y a deux ans (plaques muqueuses, roséole). Il y a un an, elle a été opérée par M. Pozzi d'une salpingite ; vers cette époque elle aurait eu une petite liémorrhoïde (?)

Aucun trouille n'aurait cependant persisté de ce côté, lorsqu'il y a un mois elle commença à ressentir au niveau de l'anus des douleurs en mémo tenqjs qu'elle y constatait de petites tuméfactions sensibles, facilement saignantes et suppurantes. C'est la persistance et l'augmentation de ces troubles qui l'amènent à consulter.

Bien de bien particulier 3 noter dans ses antécédents fauiiliaux, si ce n'est que son

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père est mort phtisique à 28 ans, et qu'un de ses frères, d'une constilulion débile, ;i presiiue constammenl mal aux yeux.

17 novembre 1891. En examinant la région anale sans déplisser la région, on constate à. droite la présence d'une hémorrhoïde bleuâtre, en avant une petite ulcération, en arrière, sur la ligne médiane postérieure, un pli saillant, hypertrophié.

En déplissant la région, on voit qu'au niveau du pli postérieur se trouve, repliée sur elle-même, une ulcération qui, d'une part, va jusqu'au bord libre du pli, qui, d'autre part, s'enfonce dans le canal anal. Cette ulcération, allongée suivant un des sillons de l'anus, a un fond inégal, très suppurant ; elle est douloureuse au moindre contact. En avant, se trouve une ulcération semblable, ne différant de la postérieure que par l'absence d'épaississement des plis qui la bordent. Dans'.le pli inguinal droit, on trouve un ganglion un peu augmenté et douloureux. Rien au toucher rectal. La muqueuse a sa souplesse et son velouté normaux.

Nous prescrivons localement des lavages à la liqueur de Van Swieten, des applications de poudre d'iodoforme, et à l'intérieur une cuillerée de sirop de Gibert par jour.

En février 1892, la malade, dont les douleurs locales avaient rapidement disparu à la suite du traitement que nous avions institué, va consulter le D'' Balzer parce qu'elle a constamment un écoulement purulent par l'anus. Celui-ci prescrit des pilules de sublimé, de l'huile de ricin à petites doses (2 capsules le matin), des lavages avec fleur de soufre lavé 30 gr., résorcine 1 gr. 50, eau 250 ; des applications d'une poudre composée d'acide borique 5 et oxyde de zinc 15.

En mars, M. Balzer, consulté de nouveau, conseille d'introduire chaque soir dans le rectum un suppositoire au chloral.

Aucune amélioration.

2 juin 1892. Nous revoyons la malade, qui se plaint toujours d'un écoulement purulent mais indolore par l'anus.

A l'examen de la région, on ne découvre pas d'ulcération, môme en déplissant fortement l'anus. Le pourtour de celui-ci est le siège de quelques plis condylomateux peu épais; en arrière, entre deux plis plus gros que les autres, on voit une surface lisse, cicatricielle, vestige de l'ulcération antérieure.

Le doigt pénètre facilement dans le rectum ; les mouvements de rotation du doigt seuls sont douloureux. Au lieu de rencontrer une surface lisse, muqueuse, on constate la présence de petites végétations, peu dures, disséminées, peu saillantes, ne saignant pas au contact du doigt. Pas de gangUons inguinaux. Sur la figure et sur les régions scapulaires, cicatrices disséminées, déprimées, résultat d'une poussée éruptive survenue en décembre 1891 ; quelques éléments éruptifs de syphilides acnéiformes ne sont pas encore complètement éteints.

18 juillet 1892. La malade se plaint toujours de suppuration rectale tachant la che mise ; de temps à autre, elle trouve quelques petits caillots dans ses garde-robes. Nous l'engageons à entrer à l'hôpital pour l'examiner sous le chloroforme.

Le 27. La malade entre à l'hôpital Bichat, dans le service du professeur Terrier, suppléé par M. Hartmann.

Après anesthésie, la malade est placée dans la position dorso-sacrée, et on peut alors constater les détails suivants :

A la partie antérieure de l'anus, entre deux plis condylomateux, se trouve une petite ulcération plate, suppurante, non bourgeonnante, ne pénétrant pas dans l'anus et répondant

INFLAMMATIONS

au fond du sillon interposé aux deux condylonies. Nous la touchons au thermocautère.

La muqueuse du canal anal et de la partie voisine du rectum, dans une hauteur de 6 à 7 centim. environ, a perdu son velouté et sa souplesse. Elle est manifestement épaissie, sa consistance est augmentée ; elle est plus ferme sans cependant être dure. On a la sensation d'un épaississement charnu, inégal. De là des saillies, des sortes de plis, de petites végétations dans la partie malade. Les lésions se limitent supérieurement suivant un contour à peu près circulaire au-dessus duquel on passe, sans transition, à une muqueuse rectale saine.

Après dilatation de l'anus et application du spéculum, il est facile de confirmer par la vue les caractères des lésions constatées par le toucher : La muqueuse rectale épaissie présente quelques sailHes simulant des plis; d'une manière générale, elle a un aspect chagriné à gros grains, lui donnant un aspect de maroquin à mamelons un peu aplatis. Les lésions commencent dans l'anus à la limite de parties d'apparence cicatricielle, et s'arrêtent supérieurement, suivant un contour circulaire net qui l'ait relief par rapport à la muqueuse saine sus-jacente ; celle-ci a sa teinte grisâtre normale, tandis que les parties malades sont d'un rouge vif. Il n'existe pas, à proprement parler, d'ulcération, mais toute la surface est exulcérée, présente par places de petits caillots sanguins noirâtres, résultant de ce fait que le moindre attouchement détermine sur ces surfaces suppurantes un léger suintement sanguin.

M. Hartmann excise un petit carré granuleux, touche au thermocautère les végétations les plus saillantes, et panse avec un drain entouré de gaze iodoformée.

L'examen histologique du petit fragment de muqueuse rectale excisée a été fait au laboratoire du professeur Cornil, par M. Toupet.

Il est recouvert sur presque toute son étendue par une mince couche cornée faisant défaut en quelques endroits. Au-dessous de cette couche cornée, on trouve une zone embryonnaire vascularisée, avec des vaisseaux perpendiculaires à la muqueuse ; plus profondément, quelques faisceaux fibreux avec des éléments embryonnaires disséminés en nappe, et réunis par endroits en amas arrondis, sous forme de petits nodules, limités à la périphérie par une zone scléreuse.

Les coupes d'artères, qui sont assez nombreuses, présentent presque partout un épaississement considérable de leur membrane interne, épaississement limité à certaines portions du vaisseau. Il y a, par conséquent, des lésions d'endartérite syphilitique non douteuses.

La malade, à laquelle M. Hartmann conseille l'extirpation de la portion malade de muqueuse, quitte l'hôpital le 7 août, sans incident, mais continuant à suppurer.

Elle va immédiatement consulter le professeur Le Dentu. Celui-ci prescrit des lavements au nitrate d'argent 0,20 centigr. pour ]50gr. d'eau distillée, un tous les huit jours, quotidiennement un lavement boriqué, enfin, à chaque repas, deux des pilules sidvantes (lartratc double de fer et de potasse 3 gr., poudre de cannelle 2 gr., miel q. s. ; pour 40 pilules).

Le 19 septembre 1892, se trouvant toujours dans le même état, la malade retourne consulter le D'' Balzer. Celui-ci conseille de faire une série d'injections d'huile grise (5 centigr. d'hydrargyre tous les cinq ou six jours), de boire 4 gr. d'iodure de potassium par jour, de prendre localement des lavements d'eau boriquée, et d'introduire dans le rectum des mèches de gaze iodoformée.

En décembre, elle retourne chez Le Dentu, qui prescrit de nouveau des lavements

SYPHILIS

avec une soliiLion de nitrate d'argent alternant avec d'autres idilo-iodnrés (l(unlure d'iode 5 gr., iodiu'e de potassium 1 gr., eau 200 gr.), adjoignant au traitement local im traitement général, consistant en frictions mercurielles et en iodure de potassium a l'inlérieur.

Tous ces traitements, suivis du reste assez irrégulièrement, n'amenèrent aucune amélioration, bien au contraire. En août 1893, des |)liénomènes de rétrécissement de l'intestin s'étant accentués, elle dut commencer à recourir au passage de bougies rectales.

Le 30 décembre 1893, nous revoyons de nouveau la malade : depuis trois mois, elle passe assez régulièrement des bougies, et grâce à cela peut avoir des garde-robes faciles. 11 se fait constamment par l'anus un écoulement de pus, quel([uefois mêlé de sang. A l'examen extérieur, on voit au pourtour de l'anus quelques productions condyloniateuses flasques. Le doigt, introduit dans le rectum, trouve une nunpieuse indurée, inégale, végétante, bien qu'elle n'ait pas entièrement perdu sa souplesse. Le rectum est manifestement rétréci: le rétrécissement, commençant au niveau de l'anus, va croissant pour atteindre son maxinuuu à G centim. environ de l'orifice ; il admet en ce point le doigt assez facilement. Un peu de saignement à la suite de l'exploration. Nous conseillons de continuer l'usage des bougies.

La malade, qui a continué l'usage des bougies, se trouve un an plus lard, en janvier 1895, dans le môme état.

L'examen d'un petit fragment de muqueuse rectale excisé à la période d'infiltration gommeuse, avant l'existence d'un rétrécissement, nous montre en même temps que des modifications du revêtement épithélial, qui cesse d'être cylindrique pour prendre le type corné (1), une infdtration d'éléments embryonnaires avec formation de petits nodules entourés d'une zone scléreuse, et endartérite du type syphilitique.

Nous verrons plus tard, en étudiant l'anatomie pathologicjue des rétrécissements, comment ces lésions se modifient, comment dans l'épithélium corné apparaît une couche papillaire, comment se forment des plaques scléreuses résistantes; mais toujours nous retrouverons les mêmes lésions caractéristiques, les nodules embryonnaires entourés de tissu scléreux et les lésions spéciales de l'endartérite syphilitique.

On comprend dès lors très bien, qu'à son stade initial, le syphilome rectal, ne contenant encore que des cellules jeunes, peut se résorber par le traitement. C'est là un fait qu'a noté Fournier dans ses leçons (2) et que vient tout récemment de constater à nouveau le professeur Verneuil (3).

(1) Cette substitution de l'épithéliam corné à l'épitliélium cylindrique est habituelle dans les rectites et dans les rétrécissements. (Voir l'anatomie pathologique de ces diverses affections. )

(2) Fournier. Loc. cit.

(3) Verneuil. Sur un cas de syphilome périnéo-ano-rectal. Bulletin de V Académie de médecine, décembre 1894, p. 520.

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La môme guérison a été obtenue par Taylor dans un cas où les lésions de la muqueuse rectale offraient, à part leur moindre extension, un aspect absolument identique à celui de notre malade. Il s'agissait d'un jeune homme de 28 ans, qui avait contracté la syphilis en 1878. En 1887, il revint consulter Taylor pour un petit écoulement gluant, quelquefois teinté de sang, par le rectum. « L'examen ne fait découvrir aucune lésion de la région anale, mais à sa jonction avec la portion ampullaire, à une distance d'environ 2 pouces, sur la paroi postérieure et gauche du rectum, il y avait une portion nettement épaissie de la membrane muqueuse, d'environ 1 pouce et demi de long sur 2 de large, ayant des bords tranchants et abrupts. Elle était manifestement surélevée, d'environ un tiers de pouce ; sa surface était plus ferme, moins élastique que le reste du rectum ; elle donnait au toucher la sensation d'une production verruqueuse, quelque peu papillomateuse. L'examen ne déterminait aucune douleur. Avec le spéculum, on voyait que la plaque avait une coloration rouge foncé et que de nombreuses petites élevures hérissaient sa surface. Un peu de muco-pus sanguinolent la recouvrait. Au-dessous d'elle, vers l'anus, se trouvait une petite ulcération » (l). La tuméfaction disparut, au bout de quatre mois de traitement, en laissant un peu d'épaississement de la muqueuse. Ces faits sont malheureusement exceptionnels.

Le traitement des lésions syphilitiques tertiaires du rectum est essentiellement celui des manifestations de même ordre dans d'autres régions du corps, iodure de potassium à haute dose combiné à des frictions mercurielles. Localement on fera des irrigations rectales avec des solutions d'acide borique, de naphtol p, ou encore, comme le conseille Taylor, des irrigations alcalines chaudes. Des mèches, enduites de pommade iodoformée et d'onguent napolitain, pourront encore être d'utiles adjuvants. On cherchera à rendre les fèces aussi peu septiques que possible, en soumettant le malade au régime lacté et à l'ingestion d'antiseptiques intestinaux (benzo-naphtol, naphtol [3, bétol, etc.).

(1) Taylor. Four cases of late S3'philitic lésions of the rectum. Journ. ofcutnn. and vener. diseases, New- York, août 1886, t. IV, p. 225. (Dans ce même travail on trouve une autre observation de même ordre.)

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Ces divers moyens seront toutefois insuffisants dans quelques cas. Cela ne doit en rien nous étonner et ne doit nullement autoriser à nier la nature syphilitique des lésions. Il y a une trentaine d'années, bon nombre de lésions syphilitiques de la face amenaient, en dépit du traitement interne le mieux approprié, des destructions très étendues du nez et de la face. Aujourd'hui on guérit parfaitement ces lésions en combinant au traitement interne des cautérisations locales énergiques, avec le chlorure de zinc en particulier. C'est là un point que M. Lailler a bien montré et qui est aujourd'hui passé dans la pratique.

Quoi d'étonnant que, dès lors, on ait eu au niveau du rectum des insuccès par la seule médication interne ? Nous le comprenons d'autant mieux que, par son siège, la lésion est constamment irritée par le passage des matières fécales et par les inoculations septiques c[ui accompagnent celui-ci.

Aussi acceptons-nous une pratique suivie depuis longtemps par les chirurgiens anglais ou américains. Partant de cette idée que si l'on pouvait écarter les matières fécales de l'ulcération, celle-ci cesserait de provoquer des douleurs et pourrait même, dans certains cas, guérir, ces chirurgiens n'ont pas hésité à faire la colotomie. Le principe en est nettement posé par Mason dès 1873 (1). A une époque plus rapprochée de nous, Hahn reprit, en Allemagne, cette pratique (2). Sa première malade, opérée en 1880, vit ses ulcérations rectales se cicatriser rapidement, sa santé redevenir florissante. Malheureusement, elle mourut de pyohémie, lorsque deux ans après Hahn voulut réparer ses lésions. Nous avons eu recours de même avec avantage à la colotomie chez une malade atteinte de rectite syphilitique sans rétrécissement,

Obs. XIII. ■ — Rectite ttiipliUHlque sans rétrécissement. Colotomie. Amélioration. — B..., 34 ans, nous est adressée au pavillon Pasteur, le 13 juin 1803. Quatre grossesses à terme. Le premier enfant est mort à l'âge de 2 mois.

En 1S90, symptômes de rectite au quatrième mois d'une grossesse ; selles sanguinolentes, petits élancements dans l'anus, surtout ajirés une station debout. Un médecin appelé diagnostiqua des hémorrlioïdcs internes.

(1) Mason (Eeskine). Sis. cases of colotomy, etc. Amcrlc. J. ofthc mcd. se., Philad., 187.S, t. II, p. 37G.

(2) Hahn. An-hic. f. Min. Chir., Berlin, 18S3, t. XXIX, p. 395.

QUÉNU ET HARTMANN. ^

INFLAMMATIONS

Après raccoucliement, les symptômes de rectite, loin de s'amender, s'aggravèrent. Constipation habituelle.

En septembre 1892, apparaissent les premiers écoulements de pus, tellement abondants qu'ils obligent la malade à se garnir. Ces écoulements sont parfois sanguinolents. Le ténesme, les douleurs, les élancements persistent. État dyspeptique, amaigrissement, vomissements, teint jaune.

En avril 1893, l'état général devient mauvais, la constipation est opiniâtre; M'"" B... reste couramment de cinq à huit jours sans aller à la selle, les selles sont très douloureuses, mais, en dehors de la défécation, les souffrances sont persistantes. Un médecin consulté, sentant au toucher une plaque assez dure sur la face antérieure du rectum, m'adresse la malade avec le diagnostic : épithélioma.

On rencontre, en effet, sur la face antérieure du rectum, une plaque assez dure, granuleuse, saignant facilement, sécrétant du muco-pus, mais cette plaque est peu épaisse, elle est superficielle. Il est manifeste qu'il s'agit d'une induration en nappe de la muqueuse, et non de noyaux néoplasiques. Outre cette rectite, il existe, au dehors de l'anus, de petits condylomcs dont quelques-uns sont exulcérés. La malade s'est peu observée, il est difficile de savoir si elle a présenté des manifestations syphilitiques, mais les caractères des lésions ano-rectales et les aveux du mari, qui nous déclare avoir eu la syphilis depuis son mariage, il y a peu d'années, ne nous laissent aucun doute sur la nature de la rectite. La malade réclame à tout prix une opération qui allège ses souffrances.

Le 20 juin. Colotomie iUaque avec éperon, par M. Quénu. Traitement du rectum par de grands lavages bi-quotidiens et par des pansements iodoformés. M'"" B... se lève dès le huitième jour et ressent bien vite un énorme soulagement de son opération ; les douleurs sont supprimées, et l'appétit renaît. Elle quitte l'hôpital au bout de quatre semaines, très satisfaite, ayant des selles très régulières par l'anus iliaque. Traitement spécifique.

Octobre 1893. Aucune douleur depuis l'opération, la muqueuse rectale est moins granuleuse, l'écoulement purulent est diminué, mais non supprimé.

Juillet 1894. L'état général est excellent, la malade se trouve tellement heureuse de ne pas souffrir, qu'elle n'agite pas la question de la fermeture de son anus iliaque. L'état local est sensiblement le même qu'en octobre 1893.

Décembre 1894. Aucun changement.

Georges Elder a vu, après la colotomie combinée au traitement interne, se cicatriser complètement des ulcérations du rectum c[ui, chez une syphilitique, avaient été rebelles au seul traitement interne (1). Allingham, dans son traité des maladies du rectum, rapporte plusieurs cas analogues.

Il est évident que si les lésions ne remontent pas trop haut, nous préférerons à cette pratique Tablation de la partie malade par les voies naturelles, avec autoplastie immédiate consécutive.

(1) Eldek (Georges). Seven cases of colotomy, with remarks. Lancet, London, 5 mai 1883, t. I, p. 770.

SYPHILIS

Sick, en 1890, n'a pas hésité à extirper les 8 derniers centimètres de rectum dans un cas d'ulcération syphilitique, pour lequel il avait préalablement fait la colotomie iliaque. Cette ablation faite, en l'absence de tout rétrécissement, après résection du coccyx et de la dernière vertèbre sacrée, a été couronnée de succès (1).

Ces opérations nous paraissent d'autant plus indiquées, qu'abandonnées à elles-mêmes les lésions syphilitiques de la partie terminale du rectum s'étendent progressivement, se compliquent de phénomènes inflammatoires surajoutés, dépendant de l'infection secondaire dont elles sont le siège, et aboutissent quelquefois à ces rectites proliférantes et sténosantes dont le traitement ne laisse pas que de présenter les plus grandes difficultés.

4° Syphili>i conyénitale de Tanus et du rectum.

Les manifestations de la syphilis héréditaire au niveau de l'anus sont fréquentes au cours de la première année de la vie. Elles sont plus rares dans la syphilis héréditaire tardive, comme le montrent les relevés de Fournier qui, sur 53 cas de lésions cutanées, ne note qu'une syphilide péri-anale (2).

Elles se présentent le plus souvent sous la forme d'une sorte d'érythème avec de nombreuses fissures sèches, que l'on confond facilement avec les lésions irritatives déterminées par le contact de l'urine et des matières fécales. La peau, épaissie, est rouge ou cuivrée; entre les plis radiés se voient de petites fissures sèches qui ne s'étendent pas au-dessus du sphincter. Si la maladie n'est pas traitée, des ulcérations apparaissent dans les trois ou quatre premiers mois. Ces ulcérations sont beaucoup plus fréquentes que sur le tronc et les membres, ce qui tiendrait, suivant Parrot, à l'action irritante des déjections. Elles sont peu profondes; leurs bords semblent taillés à l'emporte-pièce. Leur fond, d'un rouge saumon, d'autres fois gris ou jaunâtre, est le siège d'un suintement séreux. Il est rare qu'elles couvrent une grande étendue sans dis-

(1) Sick (C). Ueber Extirpation des Rectum bei syphilitischeu. Erkraiikung JtiJtrhurJu r dcr IfamhKvyl-srIicH Stauts-Kranlicnanutnlten, 1890, t. II, Leipzig, 1892, p. 491.

(2) FOUENIER (A.). La syphilis héréditaire tardive, Paris 1886, p. 331.

continuité ; elles aflFectent la disposition de rigoles très sinueuses (1).

Le diagnostic est facilité par la concomitance d'autres lésions syphilitiques sur le reste du corps. Toutefois, il faut se défier de la syphilis infantile acquise et bien préciser l'époque à laquelle la syphilis est apparue chez les parents.

Obs. XIV. — Syphilis anale infantile acquise. — Une petite fille de 2 ans et demi m'est amenée en 1893, au dispensaire Péreire, pour une tumeur frontale fluctuante, juste au-dessus de la racine du nez : incision, écoulement de pus ; cette tumeur datait de trois mois.

Il y a six semaines, il est survenu à l'anus deux ulcérations; aujourd'hui on observe de chaque côté de l'anus deux ulcérations rondes, superficielles, à bords non décollés, légèrement indurés sur une partie de la circonférence, souples et plats dans le reste, d'une teinte rouge avec quelques parties grisâtres; de l'une des ulcérations partent des fissures multiples, convergeant vers l'anus; en dehors de cette ulcération, petit condylome. Adénite inguinale droite non douloureuse.

Il y a un an, cette enfant avait déjà présenté une éruption sur tout le corps, et des rougeurs autour de l'anus; à cette époque, le père de l'enfant eut un chancre induré de la verge, et fut soigné pour la syphilis.

Traitement spécifique. Guérison de l'ostéo-périostito frontale et des ulcérations anales.

A part cette manifestation, la syphilis héréditaire de la région anorectale est peu connue, peut-être parce qu'on néglige l'examen systématique du rectum.

Tuttle (2) relate l'observation d'une fillette de deux ans, venue à sa clinique, et souffrant, presque depuis sa naissance, d'une inflammation autour du rectum. L'examen lui fît constater, outre une syphilide tuberculeuse des plis fessiers, un épaississement et une sécheresse de la paroi rectale, avec trois gommes bien distinctes dans l'épaisseur de celle-ci. 11 y avait une syphilide papuleuse sur le reste du corps. Le père eut, sous les yeux de Tuttle, une éruption tertiaire. Tous deux s'améliorèrent rapidement par le traitement.

Bail (3), de son côté, dit avoir vu chez un enfant de dix ans, porteur de « dents d'Hutchinson » et d'une kératite interstitielle, un rétrécissement du rectum; l'infiltration des parois de l'intestin évoqua, en son esprit, l'idée du syphilome ano-rectal de Fournier.

(1) PaeroT. La syphilis hérciitaive et le mchitis, Paris, 1886, p. 38.

(2) TuTi'LE. A System of ge/iito-urinary discases, New- York, 1893, t. II, p. 436. (3J Ball. The rectimn and anus, London, 1887, p. 184.

TUBEIiCULOSE 101

Disons enfin que Bodenliamer (1) regarde la syphilis héréditaire comme une cause occasionnelle de rétrécissement congénital.