IV. — Fistules recto-urinaiues

Les fistules recto-urinaires comprennent les fistules recto-vésicales, les fistules recto-uréthrales et les fistules recto-urétérales.

Les fistules recto-urétérales (3) ne nous arrêteront guère. Dans son tableau synoptique renfermant 31 cas de fistules urétérales (4), Biard ne cite qu'une seule fistule urétéro-intestinale et il s'agissait d'une communication de l'uretère non avec le rectum mais avec le duodénum (5). Si nous signalons en passant ces fistules, c'est qu'on a cherché à les réaliser chez l'homme dans un but thérapeutique. Kûster (6), en effet, après Simon (7),

(1) On sait que, par la périnéotomie transversale, ou peut atteindre jusqu'au cul-de-sac péritonéal sans difficulté. (Hartmann, Annales de Gynécologie, 1889, t. II, p. 368.)

(2) QuÉNU. Bull, et niém. de la Soc. de chir., Paris, 1890, p 707.

(3) Dans certains vices de conformation les uretères s'abouchent dans le rectum en l'absence^ complète de la vessie, il ne saurait en être parlé dans ce chapitre.

(4) BiAED. JDe.f Ji.stule.^ de l'uretère. Th. Bordeaux, 1885.

(5) Cas de Bang, trouvaille d'autopsie.

(6) KUSTER. Arch.f. Min. Chir., 1891, I. Observ. trad. parALBARRAN. Tumeur-^ de Jn rcssie, Paris, 1892, p. 38.

(7) Simon avait à traiter une exstrophie de la vessie.

FISTULES liECÏO-UlîINAlliES

ayant pratiqué une cystectomie totale pour un cancer de la prostate, aboucha l'uretère dans le rectum. Sa malade mourut de péritonite.

Les tentatives expérimentales de Gluck et de Zeller (1), de Bardenheuer, deNovaro (2), de Tuffier (3), de Morestin (4), de Cliaput (5), etc., chez le chien, ne sont guère plus encourageantes que les résultats cliniques de Simon et de Kûster. Aussi le rectum est-il abandonné pour le côlon (6) et mieux pour la vessie (7).

a) Fistules vésico-rectales .

Les fistules vésico-rectales ont été observées à la suite de traumatismes intéressant à la fois la vessie et le rectum, ou bien à la suite d'affections spontanées de l'un des deux réservoirs amenant leur communication réciproque soit par le mécanisme de l'ulcération, soit par la formation préalable d'un abcès intermédiaire.

Les observations de plaies communes au rectum et à la vessie sont en assez grand nombre ; on peut en relever près de 78 cas dans la statistique de Bartels (8), mais le nombre des fistules traumati([ues est bien moindre, soit que la mort ait suivi de près le traumatisme, soit qu'un travail de cicatrisation ait prévenu la formation d'une fistule définitive.

Ces plaies vésico-rectales ont été souvent occasionnées par des morceaux de bois, barres de fer (9), branches d'arbres ou bâtons quelconques,

(1) Gluck u. Zeller. Zur Frage der Nachbehandlung der Ureteren nacli Exstirpatio Vesica?. Berlin. Idlii. Wcch., 1881, p. G48.

(2) NovAEO. Sul trapiauto degli ureteri nel retto. Atti d. coiigr. d. Ans. nicd. it/il., ISSTi Pavia, 1889, t. II, p. 187.

(3) TUFFIEK. La greffe des uretères dans riiitestin. Annale.'^ de); iiialad. des org. gènito-uriii., 188S, p. 241.

(4) Morestin. GrefiEe d'uretères. Bull.de la Soc. Paris, 1892, p. 79r..

(5) Chaptjt. De l'abouchement des uretères dans l'intestin. Arch. (jcn. de méd., 1894, t. I, p. 1. La question de l'abouchement des uretères dans l'intestin est complètement traitée dans ce mémoire. — Voy. aussi Harvey Reed. Expérimental research on the implantation of tlie nreters into the rectum. AnmLs of Surr/.^ Philad., 1892, t. II, p. 193.

(6) Chaput. Loc. cit.

(7) I)AZY. De l'urétéro-cystonéostomie. Communie, à l'Acad. de méd., in Seiiini/ie médicale, Paris, 189:1. p. .507.

(8) Bartels. Die Traumen der Harnblase.^?r7t/i'./M/' Idiu. CT h'., Berlin lS78,t.XXII, p. .519.

(9) BOHOSIEWICZ. Ein Fall von Blasenmastdannfistel beim Manne in Folge vorausgegangener Verletzung. Wieit. med. Woch., 1881, t. XXXVII, p. 297. '

FISTULES

pénétrant par l'anus, ou bien encore par des coups d'épée, passant au ras du pubis ; mnis la plupart résultent de coups de feu (60 sur 74 dans la statistique de Bartels).

TiG. 86. — Fistule recto-vésîcale (d'après HeeczeL), A. P., anus contre nature. — V., vessie. — R.j rectum.

La fistule ne s'établit pas toujours d'emblée, elle n'apparaît parfois

FISTULES liECTO-UIilNAUÎES

qu'à la chute d'une escliare (1), ou plus tardivement encore à la suite d'une complication amenée par la blessure (2).

On peut rapprocher des fistules traumatiques celles qui succèdent à une opération ou à un cathétérisme urcthral mal fait (Dittel en cite un cas) (3). Velpeau estimait à 20 p. 100 les cas de fistule à la suite de tailles vésico-rectales (4).

Les fistules non traumatiques ont été notées à la suite d'ulcérations du rectum (5), de la vessie (6), de néoplasmes malins (7), de corps étrangers, par exemple un calcul vésical (8) ou un corps pointu avalé par mégarde, tel le cas, cité par Dittel, d'une épingle avalée et arrêtée dans le rectum dont elle perfora la paroi antérieure pour traverser ensuite le bas-fond vésical ; les abcès de la prostate, et spécialement les abcès tuberculeux, sont des causes importantes à signaler (9).

Dans un certain nombre de cas, l'altération vésicale, rectale ou prostatique avait primitivement déterminé la formation d'un abcès intermédiaire et secondairement la création d'une fistule recto-vésicale.

(3n conçoit qu'en de telles circonstances, le trajet fistuleux soit moins direct que lorsqu'après adhérences préalables, un processus ulcéreux a détruit les parois vésicales et rectales. Ballance (10) a observé, à la suite

(1) Cas de Baudens. Clinique des plaies 2'>tti' ovniex à feu, 183fi, p. ;^>67.

(2) Cas cités par Bartels: Socin. Fistule soixante-trois jours après le traumatisme. Kviegs chinire/. Evfuhrimg . in Karlsnilte. 1810 vncl 1811. Leipzig. — Livingston. Fistule sixansaprès une plaie par arme à feu. Proceedings of the N.-Y. Patlwl. Society, janvier 1863. — Laerey. Apparition de la fistule plusieurs mois après la blessure. Bull, de la Suc.de ehir., t. VI, ]>. 360.

(3) Dittel. Ueber Kommunikation zwisclien der Darmrohr und den unteren Harnorganen. Wiener med. Wuch.,\^%\,i. XXXI, p. 261, 203 et 321.

(■1) Velpeau. Nouveaux éUm. de méd. opér., 2^ édit., Paris, 1839, t. IV, p. 561.

(5) Ulcérations dysentériques ou ulcérations de petits diverticules rectaux (Herczel).

(G) Mercier. Gaz. méd., 1836, p. 257 et 273, rapporte un fait de fistule vésico-rectaleàla suite d'un catarrhe chronique de la vessie ; il se forme, dit-il, en pareil cas, de là rétention d'urine ; les efforts amènent la production de petites hernies tuniquaires où l'urine séjourne. L'inflammation des parois vésicales qui en résulte se propage au rectum.

(7) Plus rarement, qu'on ne pense, 10 p. 100 d'après Herczel.

(8) Herczel fait observer que "les calculs vésicaux sont la plupart du temps non la cause mais l'effet de la communication vésico-rectale, les particules fécales devenant facilement le centre d'une concrétion phosphatique. Il admet cependant l'étiologie calculeuse^ témoin une observation qu'il cite. Herczel (E ). Beitrage zur operativen Beliandluug der Blasenmasdarmfistel. Beitvdge zur Miîi. Chir., Tubingen, 1889, t. V, p.69i).

(9) Broca. Bull, de la Soc. anat., t. XXIII, p. 143, et Boursier^ Leçons sur les fistules vésico-rectales. Journ. de méd. de Bordeaux, 1885-86, t. XV, p. 413.

(10) Ballance. Luncet, London, 1883, t. I, p. 411 et 485.

FISTULES

d'une dysenterie devenue chronique, un rétrécissement du rectum qui se termina par un abcès et une Hstule vésico-rectale. Chez la femme, la suppuration de la cloison recto-vaginale et les suppurations péri-utérines comptent parmi les causes les plus fréquentes des fistules qui nous occupent (1).

Malgré cette multiplicité de causes, la fistule vésico-rectale constitue une affection rai^e (2). Il n'en est aucune pièce dans la collection Guyon. Duplay n'a observé que le cas rapporté dans la thèse de Devin (3). Le professeur Guyon n'a publié aucune note, aucun fait sur ce sujet. Billroth (4) n'en a rencontré qu'un seul cas dans sa carrière. Ajoutons qu'il n'est pas toujours facile de s'assurer qu'une observation publiée appartient réellement aux fistules vésico-rectales, ou qu'il ne s'agit pas de communications anormales de la vessie avec l'oméga iliaque ou l'intestin grêle, d'autant que ces deux dernières sont relativement assez communes (5).

Sur 18 cas de fistules vésico-intestinales non traumatiques, dans lesquelles l'orifice intestinal a été découvert, cet orifice siégeait :

9 fois sur le rectum,

4 — PS iliaque,

2 — l'intestin grêle,

2 — l'appendice vermiculaire,

1 — le cœcum.

La seule pièce de fistule vésico-intestinale conservée au musée de Necker (6) est précisément relative à une communication de la vessie avec l'intestin grêle.

Sur les 63 cas de fistules vésico-intestinales rassemblés par Cripps (7),

(1) DUMÉNIL. ApiJlicatiori de la colotomie au traitement des fistules vésico-intestinales. Jtevue de cJùrwgie, Paris, 1884-^ p. 241.

(2) Presque exclusivement observée chez l'homme, ce qu'expliquent aisément les rapports éloignés de la vessie avec le rectum chez la femme.

(3) Devin (L.) Des fistules uréthro-rectales. Th. de Paris, 1875, n° 251. Il s'agit d'une fistule à la fois vésico et uréthro-rectale.

(4) BiLLBOTH (T.). Fall von Blasen-Rectumfistel. Chlr. Klin., Berlin, 1879, p. 316.

(5) Guyon (communication orale).

(6) Observ. de Guyon, in Th. de Blanquinque.

(7) Haerison Ckipps. TIw passage uf air and fœccsfrom the uretlira, London, 1888.

FISTULi; s liECÏO-UI! IN AIRES

25 fois seulement le rectum était intéressé. La communication de la vessie avait lieu : 15 fois avec Tanse sigmoïde, 12 fois avec l'intestin grêle, 5 fois simultanément avec l'intestin grêle et le côlon.

Symptômes et diagnostic. — Les symptômes sont la conséquence de la communication des deux réservoirs, storcoral et urinaire : l'urine passe dans le rectum, le contenu rectal, gaz et matières, passe dans la vessie.

L'écoulement par le rectum n'est pas continu, le sphincter anal suflit à la rétention de l'urine dans l'ampoule, au moins pendant un certain temps. Un malade, observé par E. Monod (1), gardait facilement ses urines pendant deux heures et au bout de ce temps il urinait en quantité à peu près égale par l'urèthre et par l'anus. Le passage des urines dans le rectum peut être le seul symptôme : Blanquinque (2) en cite quatre exemples.

Le plus souvent toutefois le contenu intestinal pénètre dans la vessie, les urines boueuses et fétides laissent un dépôt qu'il est intéressant d'analyser. On y rencontre parfois des débris alimentaires, tels que des fragments de végétaux ou de muscles striés entraînés jusqu'au rectum, des sels biliaires (3), etc.

Chez un certain nombre de malades, les gaz intestinaux pénètrent dans la vessie et sont expulsés avec l'urine (pneumaturie) en produisant un sifflement ou tout autre bruit plus ou moins éclatant.

L'émission dos gaz par l'urine présente quelques particularités ; elle n'a lieu chez certains qu'à la fin de la miction ; chez un malade, cité par Dittel, ce n'étaient que les dernières gouttes d'urine qui s'échappaient avec bruit. Un autre malade éprouvait la sensation d'un vent lui traversant la vessie ; le médecin, l'ayant fait uriner devant lui, vit qu'à la fin de la miction, des bulles d'air sortaient en faisant un bruit comparable à celui d'un siphon d'eau de Seltz (4). Chez un malade, que nous avons

(1) E. Monod. Bict. encijclopêdiqne. Article : Fistules urinaires.

(2) Blanquinque (P.). Étude .mr Ic.'i f.stules vcsico-intcstimJcs. Th. de Paris, 1870, n» 169, et obs. de Boursier. Loc. cit. Cette particularité s'explique par l'obliquité du trajet fistuleux dans sa traversée intestinale ou vésicale.

(3) Dittel. Loc. cit.

(4) On retrouve cette comparaison chez le malade de Demarquay. (Th. de Blanquinque.)

FISTULES

observé, il se produisait une sorte d'éructation sourde à la fin de la miction.

Le contact de l'urine avec la muqueuse rectale, d'une part, et celui des matières intestinales avec le revêtement vésical, d'autre part, ne tardent pas à provoquer dans ces deux membranes une inflammation plus ou moins vive. Les altérations vésicales ont particulièrement de l'importance à cause de leur extension toujours possible et fréquente aux reins (1). Aussi, les pathologistes qui ont écrit sur ces fistules sont-ils unanimes à en proclamer la gravité. Elles sont graves d'une manière générale, non seulement parce que leur guérison s'obtient avec difïiculté, mais parce que non guéries elles entraînent de réels dangers pour l'existence (2).

Blanquinque, dans une statistique qui porte sur 30 cas, donne : 4 guérisons, 5 états stationnaires, 3 morts de maladies étrangères à la fistule, 4 cas sans détails et 15 morts par abcès urineux, péritonite, suppuration, et inflammation du rectum ou de la vessie.

Gripps évalue à deux ans en moyenne la survie des porteurs de fistules vésico-rectales. Le pronostic est donc sombre; cependant il faut se rappeler que cette survie fut de 17 ans cliez le malade de Demarquay, de 30 ans chez ceux de Gloquet et de Richerand.

Il importe en tous cas d'établir des catégories. C'est ainsi que le pronostic des fistules traumatiquesest infiniment moins grave. Quelques-unes n'ont qu'une existence temporaire et guérissent spontanément et très vite, témoin la récente observation d'Hensgen (3) : Un garçon de 17 ans fit une chute sur le siège. Par la plaie, située à 5 centim. de l'anus et dont on avait retiré le corps étranger long de 15 centim., s'écoulèrent de l'urine et des matières fécales. On fît du drainage et on pansa avec la gaze iodoformée. Malgré quelques menaces de péritonite, la guérison survint en dix jours.

La guérison spontanée peut suivre même des fistules inflammatoires, comme le prouve le cas de Duchaussoy (4). En ajoutant à ce dernier les

(1) Cas de cysto-néplirite purulente cité par Blanquinque.

(2) La vie sociale est rendue pénible pour ces malades et chez eux le suicide serait fréquent. Heeczel. Loc. cit.

(3) Hensuen. Beutsch. mcd. Woch., 1893, p. 592.

(4) Cité par Duménil. Loc. cit.

FISTULIÎS lilîCTO-UIilNAIRlîS

quatre cas notés clans la thèse de Blanquinque, les deux observations de Cauchois (i), celle de Guéniot (2), celle d'Hensgen, les cas de Simmons (3) et les deux de Venanti (4), nous obtenons un total de 12 cas de guérison spontanée.

Le diagnostic des fistules vésico-rectalcs repose sur la constatation de l'issue par Turèthre de gaz ou de matières stercorales et sur Fissue d'urine par le rectum.

La pneumaturie n'est pourtant pas un signe pathognomonique. Elle peut être essentielle, indépendante de toute communication vésico-intestinalo. Cette pneumaturie essentielle est fort rare et paraît appartenir exclusivement au diabète (5). On peut donc, avec l'un des signes précédents, admettre une communication anorm aie entre les voies urinaires et le tube digestif. Sur quel point porte cette communication ? Il existe des fistules unissant la vessie à l'intestin grêle ou à l'S iliaque (fistules vésico-intcs tinales), des fistules recto-vésicales, et des fistules recto-uréthrales.

Les deux premières variétés sont assez difficiles à différencier, à moins que l'orifice rectal de la fistule soit assez bas placé pour qu'on puisse l'atteindre par le toucher ou par l'inspection.

Les analyses chimico-microscopiques sont impuissantes en effet à établir la topographie de la lésion (6). On pourrait, en cas de doute, avoir recours aux injections colorées poussées dans la vessie, et mieux encore à l'injection que préconise Duménil d'une solution excessivement faible de perchlorure de fer dans la vessie, pendant qu'on introduit dans le rectum une éponge imbibée d'une solution de prussiate jaune de potasse à 1/500.

Le siège uréthral ne peut être affirmé d'après l'écouleiiient intermittent de l'urine par le rectum, puisque nous savons que, grâce au sphincter

(!) Cauchois. Amw. f ninq . pow l'avaiw. drx Se., Rouen, 1883, p. 801.

(2) Guéniot. Bull, et méni.. de la Sue. de eh/e., Paris, 1881, p. 718.

(3) Simmons (G.-L.). A case o£ vesico-rectal tistula, cured without opération. Saera nirntu iiied. Times, 1888, t. II, p. 104.

(4) Venanti. Due casi gravisimi di fistale retto-vesicale guarite senza l'operazione cliirurgica. Eaeeor/liton; med., Forli, 1886, p. 106.

(5) GuiARD. Fffoice méd/enle, 1883, t. I, p. 105. — Alem. Etude sur la i^ueumatu rie. Thèse de Paris, 1881-1885, n» 51.

(6) UiTTEL a observé un jeune tuberculeux chez lequel des ulcérations avaient pi'oduit une adhérence et une fistule entre la vessie et le rectum. Il ne passait aucune matière, mais seulement des gaz par Purine.

FISTULES

anal, cette intermittence s'observe aussi en cas de fistule vésico-rectale. Toutefois la difiiculté pourrait être tournée en laissant à demeure pendant quelques heures une canule dans le rectum et en constatant la continuité de l'écoulement d'urine.

Lorsque la fistule est accessible, on doit en faire l'exploration à l'aide d'un spéculum ani, tenter l'introduction d'un stylet ou d'une sonde malléable, pendant qu'un cathéter est introduit dans le réservoir vésical (1).

Traitement. — L'indication première en présence d'une fistule vcsicointestinale est d'assurer l'évacuation vésicale à l'aide d'une sonde à demeure (2) ou par un cathétérisme systématique (Thompson), pendant qu'au moyen de lavements on cherche à désinfecter le mieux possible le contenu rectal. On peut encore utiliser certaines attitudes remarquées et indiquées par le malade et défavorables au passage des gaz dans les voies urinaires. Lorsque, malgré le temps écoulé depuis l'apparition de la fistule (s'il s'agit de fistule traumatique), aucune amélioration ne s'est produite, on est autorisé à recourir à une opération.

Diverses méthodes ont été essayées. Par l'une, qu'on pourrait appeler indirecte^ on vise, en pratiquant une colotomie iliaque, à détoui^ner le contenu intestinal de manière à permettre au trajet de s'oblitérer, n'étant plus traversé par des gaz ou des matières. Par l'autre (méthode directe)^ on agit directement sur le trajet fistuleux.

Méthode indirecte. — Appliquée pour la première fois par Pennell (3) en novembre 1849, pour une communication entre la vessie et l'S iliaque, la colotomie a été reprise ensuite par Holmes, Maunder (4), Heath (5), Bryant, etc. Elle a fait, en 1884, l'objet d'un mémoire de Duménil (6) qui

(1) Herczel conseille, dans les cas très rares de fistules vésico-rectales chez les femmes, d'inspecter la vessie au moyen de l'endoscope. Il cite en outre un cas de Czerny où la dilatation digitale de l'urèthre permit à l'index d'atteindre la communication fistuleuse.

(2) Cas de J.-L. Petit. Guérison après six semaines de sonde à demeure.

(3) Pennell. A case of stricture of the rectum where an artificial anus was successfully established in the left lunibar région. Medico-chir. Trans., Lond., 1864, t. XXXIII, p. 255, et XXXV, p. 477.

(4) Maundek. British med. J., G mars 1800, t. I.

(5) Heath (Chr.). lied. Times and Gaz., London, 1873, t. I, 533.

(6) Duménil. Application de la colotomie au traitement des fistules vésico-intestinalcs. lier, de chir., 1884, p. 241.

FISTULES lilî CTO-URTNAIRES

avait pu en rassembler 12 cas ; Monod (1) avait porté ce chiffre à 14 cas- Sur ces 14, 8 fois l'amélioration de l'état général, et l'atténuation des douleurs ont suivi l'intervention; quelques malades ont été suivis cinq et six ans (2), mais aucune guérison complète n'a été obtenue. La colotomie iliaque est donc justifiée à titre palliatif (3) ; elle n'a pas jusqu'ici fait ses preuves comme méthode curative.

Méthode directe. — On applique à la communication de la vessie la thérapeutique générale des fistules cavitaires, en usant de l'avivement et de la suture.

Pour arriver jusqu'aux orifices, on peut suivre divers chemins ; on peut les aborder : 1° par le péritoine ; 2° par la vessie ; 3" par le périnée ; 4" par le rectum.

1° Czerny (4) parait être le premier qui ait suivi la voie péritonéale. Le plan opératoire consiste à libérer les adhérences qui réunissent la vessie à l'intestin, à mettre à découvert chaque orifice et à le fermer par des sutures. L'exécution en fut très pénible chez le malade de Czerny, qui portait une fistule de la vessie avec l'S iliaque; les sutures manquèrent, et neuf jours après les matières fécales apparaissaient de nouveau dans les urines. Deuxmois après, Czerny fit une colotomie ; son malade succomba quinze jours plus tard. Le professeur Terrier a été plus heureux. Dans un cas de fistule intestino-vésicale, consécutive à l'ouverture d'un foyer suppuré dans l'S iliaque et dans la vessie, il put, par la laparotomie, aborder la poche intermédiaire, du volume d'une noix. Aucun orifice ne fut suturé, un drain fut simplement placé entre la vessie et l'intestin, immédiatement le passage des matières dans la vessie cessa et quelques jours plus tard la fistule stercorale extérieure se ferma spontanément à son tour (5).

2° Dans le procédé vésical, on ouvre la vessie par une taille liypogas-

(1) Monod (E.). Dict. des se. méd. Articles uriuaires, 5<^ série, vol. I, p. 437.

(2) Bryant. The ■priirtice of xni'gerij. vol. I.

(3) Herczel conseille de la réserver aux fistules uéoplasiques. Il importe d'établir un anus contre nature avec éperon, de manière à empêcher le plus possible les matières de passer dans le bout inférieur ; cette indication n'est pas toujours facile à réaliser, elle devient illusoire lorsque le trajet fistuleus s'étend de la vessie à l'intestin grêle, ou bien lorsqu'une fistule recto-vaginale existant bien réellement, un autre trajet relie le précédent à l'intestin grêle {cas de Duménil, Rue. deeliir., 1884).

(4) Observ. dans Herczel.

(5) Terbiek et Hartmann. Annales de ijijnécolcKjie, Paris, 1893, t. I, p. 417.

FISTULES

trique afin de découvrir l'orifice fistuleux et de le suturer. Thompson et Le Dentu ont proposé théoriquement cette thérapeutique ; nous ne connaissons pas de cas de fistules vésico-intestinales auxquels elle ait été appliquée. Herczel objecte assez judicieusement que les adhérences de la vessie au rectum doivent rendre bien difiîciles les temps d'avivement et de suture.

3" Le procédé périnéal s'adapte mieux aux fistules recto-uréthralcs qu'aux vésico-rectales. Il est possible cependant qu'il trouve, dans certains cas, son indication et qu'en dédoublant le périnée, en disséquant la face antérieure du rectum, on puisse atteindre l'orifice fistuleux (1).

On peut ranger dans les procédés périnéaux la section de la paroi antérieure du rectum jusqu'à la fistule, ou opération de Desault; elle a été mise à exécution par Baudens (2). Le malade de Baudens était porteur d'une fistule vésico-rectale consécutive à un coup de feu ; il guérit en deux mois.

La voie rectale est celle qui paraît avoir donné les meilleurs résultats. Thompson (3) se bornait à découvrir la fistule et à en cautériser les bords à l'aide du thermocautère. Il est préférable de chercher l'obli-. tération fistuleuse par un avivement au bistouri et par la suture (4).

Marion Sims (5) aurait le premier fait, par le rectum, la suture d'une fistule recto-urinaire consécutive à une taille. Il a été suivi dans cette voie par Billroth (6) et par Simon (7).

Le premier échoua, le second réussit, eii pratiquant un avivement en forme d'entonnoir et en suturant à la soie. C'est également à l'avivement en entonnoir que Maas eut recours avec succès.

Herczel signale encore l'observation de Weinlechner (8) dont la guérison

(1) ZUCKERKANDL. Ein iieues Vei'fahren die Beckenorgane von Mittelfleische ans operativ blossulegen. Wiener inéd. Press, ]889, p. 252.

(2) Baudens. Plaies par armes à feu.

(3) Thompson. Traité pratiqve des maladies des voies vrinaircs.

(-4) Nous avons fait pour la rédaction de ce qui suit de larges emin-unts au mémoire intéressant d'Herczel.

(5) Bauee. Beitr. 2. Steinschuitt durcli den Mastdarm. Areh. f. lillii. Berlin, 1802, Bd. III, p. 158.

(6) Billroth. Chiv. Klin., Berlin, 1879.

(7) Simon. Ueher Mnstliche Envelteni/ir/, p. ]18.

(8) Weinlechner. Zur Kasuistik der Blasenmastdarmfisteln. Allgem. Wiener med. Zeitwng 1887, n» 31.

l'ISÏULES liECTO-URINAIRES

nécessita treize mois et demi, et enfin l'observation de Czerny qu'il rapporte tout au long. Il s'agissait d'une plaie par un bâton ayant pénétré par l'anus etperforéla vessie. L'orifice fîstuleux de la paroi antérieure du rectum admettait le doigt. Czerny commença par introduire dans la fistule une sonde utérine et dans la vessie un cathéter. La commissure postérieure de l'anus ayant été sectionnée pour se donner du jour, il aviva par le rectum tout le pourtour de la fistule dans l'étendue d'un centimètre, puis il excisa en profondeur les parois fistuleuses de manière à obtenir un avivement en entonnoir. Pour cette excision il se servit de ciseaux courbes. Trois sutures profondes avi catgut, quatre sutures superficielles à la soie suffirent à l'oblitération parfaite. On ne mit pas de sonde à demeure. Au bout de trois semaines, les points de suture à la soie furent enlevés sous le chloroforme, et dix-sept jours après, soit trente-huit jours après l'opération, la guérison était complète.

Nous avons cité cette opération de Czerny comme type à recommander. Malheureusement ce procédé n'est pas toujours applicable en raison de la hauteur de la fistule. Herczel prétend que par la voie sacrée on pourrait aborder ces fistules hautes; la tentative mérite d'être faite assurément, mais sans qu'on puisse s'en dissimuler les difficultés. Enfin, dans les cas que le chirurgien jugerait inopérables par les voies que nous Amenons d'énumérer, et en particulier dans les cas de iistules par néoplasmes, il resterait comme ultinK! ressource le traitement palliatif par la colotomie (1).

b) Fistules recto-aréthvales.

Les fistules recto-uréthrales sont rares ; leur étiologie se rapproche beaucoup de celle des précédentes.

Les unes succèdent à un traumatisme ou k une opération, les autres sont la conséquence d'une affection uréthralc ou rectale.

Nous pouvons citer, comme exemple de fistule traumatique, le cas

(1) A consulter eu outre, sur la fistule vésico-rectale : Kiralyfi. Fist. recto-vesic. bei einer weiblicheu krankeu blasen Irrigation. Petit, med.-cliir. Press, Buda-Pest, 1885, XXI, p. 861. — Oppenheim. Ein Fall von Blasenmastdarrufistel bei einem Manne. Berl. Idin. Arch., 188(), XXIII, p. 250. — Raineri. Un caso di fistula retto-vesieale traumatica. O-sxervatore, Torino, 1889, t. XL, p. 445-450.

FISTULES

observé par Legueu (1) : Un enfant de 13 ans fit une chute sur une herse. Une des pointes de la herse s'enfonça dans l'anus. A la suite de cet accident la plus grande partie des urines s'écoula par l'anus, et au moment delà miction seulement. Le corps traumatisant peut pénétrer par l'urèthre ; ce peut être un corps étranger, ou un instrument introduit dans un but thérapeutique, tel qu'une sonde, un cathéter. On a signalé la blessure simultanée du rectum et de l'urèthre, au cours de tailles latéralisées (2) ou prérectales.

Apartles dégénérescences cancéreuses, les altérations du rectum donnent rarement lieu à une perforation de la cloison recto-uréthrale (3). Il n'en est pas de même de celles de la prostate. On peut dire que les suppurations de cette glande, et spécialement les suppurations tuberculeuses, sont le point de départ le plus habituel des fistules uréthro-rectales non traumatiques(4). Aussi l'ouverture uréthrale de la fistule occupe-t-elleleplus souvent la région prostatique, plus rarement la région membraneuse ; l'orifice rectal serait toujours situé plus bas que l'autre. Le trajet est plus ou moins flexueux, parfois bifurqué de telle sorte qu'une des branches gagne le rectum, et l'autre le périnée.

Symptômes et diagnostic. — Passage de l'urine par le rectum, passage par l'urèthre de gaz et de matières intestinales, tels sont les symptômes essentiels de ces fistules. La quantité d'urine qui s'échappe par l'intestin est variable. Un fait notable, c'est que l'urine n'est ordinairement expulsée par l'anus qu'au moment des mictions, ce qui différencie ces fistules des vésico-intestinales (5).

(1) Legueu. Ann. des maladies des organes génito-urinaires, 1893, p. 300.

(2) Mahot. Ruptures de l'urèthre. Th. Paris, 1837, n» 113. — Bbeaed. Bict. en 30 vol., p. 122.

(3) D'après Duplay, la coninmuication permauente de l'urèthre et du rectum aurait été observée à la suite de certains abcès stercoraux d'origine hémorrhoïdaire.

(4) Quelle qu'en soit la cause, rétrécissements de l'urèthre, blennorrhagie, calculs, corps étrangers, etc.. sur 77 suppurations prostatiques, Segond note 43 fois l'ouverture rectale. Sur ces 43 cas, 18 fois l'abcès s'était ouvert dans le rectum seulement, 21 fois il s'était ouvert à la fois dans l'urèthre et le rectum. (Segond. Bcs abcès chauds delà prostate. Th. de Paris, 1880, p. 89 et 90.) Il est vrai d'ajouter qu'en lisant les observations on voit que l'ouverture rectale n'a été le point de départ de fistule que d'une manière tout à fait exceptionnelle. Exceptionnellement, la fistule a été observée à la suite d'une cowpérite suppurée (cas de Demauquay. Union médicale, Paris. 1874, t. XVIII, p. 2).

(6) On a vu toutefois des cas dans lesquels l'urine s'accumulait dans le rectum. 11 suffirait,

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On peut de même noter quelques variations dans l'issue par Furèthre du contenu intestinal ; tantôt tout se borne au passage de quelques gaz, tantôt des corps allongés, des pépias, des fragments d'os avalés, le cérat introduit dans le rectum pour un toucher (1), sont entraînés dans le canal, y déterminant plus ou moins de désordres, plus ou moins de souffrances.

Lallemand a relaté l'iiistoire d'un officier do marine chez h'quel le sperme était expulsé par l'anus (2) sans érection préalable. Chez d'autres, l'éjaculation s'accomplit entièrement parle canal uréthral.

Les fistules recto-uréthrales persistantes entraînent des complications tout à fait comparables à celles des fistules vésico-intestinales, bien que moins prononcées peut-être : la muqueuse intestinale s'enflamme, les malades sont pris de diarrhée, le sphincter perd de sa contractilité (3), la peau des fesses et du périnée s'excorie (4). D'un autre côté s'observent tous les signes d'un catarrhe vésical plus ou moins intense : la mort peut être la conséquence de ces complications entériques et vésicales.

Le pronostic des fistules recto-uréthrales présente donc une réelle gravité, accrue encore par leur peu de tendance à la guérison spontanée et les diflîcultés du traitement. Ici encore les fistules traumatiques ont un pronostic moins défavorable.

Le diagnostic repose sur la constatation des signes précédents ; il doit être soigneusement complété par l'examen local. La muqueuse rectale n'a plus sa consistance molle et souple ; elle est tomenteuse, épaissie, indurée par places ; à l'examen direct, elle apparaît rouge, inégale, excoriée ou hérissée de saillies bosselées sous lesquelles on peut découvrir l'orifice fistuleux. Celui-ci siège parfois au fond d'une dépression en cul de poule (5), à une distance de l'orifice anal variant de 2 à 4 centim. ; il est plus ou moins large, assez large même pour que le doigt rectal prenne contact avec le cathéter introduit dans la vessie. On devra toujours

pour ]jarer à toute ei'reui'j de placer une canule à demeure dans le rectum pendant une heure ou plus.

(1) Segond, cité par MoNOD.

(2) Il en était de même dans l'observation de Gosselin,inBÉEAKD. Bict.en30rul.,i.'K.'X.'K,'ç.\22.

(3) Un malade de Richet (Th. de Devin) avait une diarrhée continuelle et do l'incontinence des matières fécales.

(4) Leguett. Loc. cit.

(5) Obs. de Pingadd (Th. do Devin).

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en pratiquer l'exploration à l'aide d'une sonde cannelée ou d'un hystéromètre. Lorsqu'on place le doigt sur l'orifice et qu'on fait uriner lë malade, il peut se faire qu'aucune urine ne s'échappe par le rectum.

Désormeaux a eu l'occasion d'appliquer son endoscope à un malade atteint de fistule recto-uréthrale et a pu de la sorte reconnaître le siège précis de l'orifice uréthral (1).

Traitement. — La première indication est de rétablir la perméabilité de l'urèthre quand elle est amoindrie ou supprimée (2). Si la fistule est étroite, on a quelque chance d'obtenir un bon résultat avec de simples cautérisations (3) effectuées par le rectum, sinon il faut recourir à une opération anaplastique.

Trois procédés principaux sont applicables.

Un premier n'est que l'application aux fistules recto-uréthrales du traitement américain des fistules recto-vaginales. Après dilatation de l'anus, on met à découvert, à l'aide d'une valve de Sims, la paroi antérieure du rectum et l'orifice fistuleux, on avive et on stiture ce dernier (4).

Un deuxième mode opératoire n'est autre que l'opération de Desault (5). On sait que Desault conseillait, en cas de blessures du rectum pendant la taille, de fendre sur-le-champ les parties comprises entre l'incision périnéale et l'anus. Nous avons vu que Baudens et plus tard Simon avaient adapté ce procédé aux fistules vésico-rectales (6).

(1) Cité par Cocteau. Des Jistulcs uréthrales clwzl'Jwmme. Th. conc, Paris 1869, p. 29.

(2) Comme dans la très intéressante observation de Duplay (Th. Devin), où des calculs prostatiques ayant perforé et déformé la paroi inférieure de l'urèthre, s'étaient développés dans le canal, donnant lieu à une rétention d'urine et rendant le cathétérisme impossible.

(3) Un cas de GUYON, guérison après trois cautérisations au thermocautère, cité parMoNOD. Madrdzza (Gaz. méd. de Paris, 1858, p. 391) obtint une guérison en injectant dans la fistule une solution concentrée d'acétate de sesquioxyde de fer.

On peut aussi, comme l'a fait Thompson, essayer de la position couchée sur le ventre.

(4) Observations de DuPLAY et de Pingatjd (Th. de Devin), deux insuccès.

(5) V. plus haut, p. 221, fistules vésico-feetnles. Desault, Œuvres chirii,rgic.,\9>0ô, 1. 111, p. 299. (G) Voici le manuel opératoire de Desault : Introduction par la verge d'un cathéter dans la

vessie et d'une sonde cannelée dans la fistule périnéale. Ou enfonce celle-ci presque dans la cannelure du cathéter ; ensuite, à l'aide du doigt on conduit dans le rectum la même sonde par la fistule qui s'ouvre dans cet intestin, et, ayant retiré le cathéter et substitué au doigt rectal un gorgeret, on engage dans la gouttière de ce gorgeret le bout de la sonde cannelée, puis on divise au bistouri toutes les parties comprises entre cette sonde et le gorgeret rectal. « Nous avons eu, ajoute Desault, plusieurs fois l'occasion de traiter les fistules de cette espèce et nous avons suivi ce procédé, qui n'a jamais trompé nos espérances. »

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L'opération de choix dans les cas de fistules recto-uréthrales nous parait sans conteste, avec, cela va sans dire, les modilications que comporte la chirurgie moderne, celle d'A. Cooper (1).

Voici la description textuelle d'A. Cooper : « Après avoir placé un cathéter dans la vessie, j'introduisis le doigt dans le rectum et j'incisai, comme pour l'opération de la pierre, sur le côté gauche du raphé jusqu'à ce que je sentisse la sonde à travers le bulbe. Je plongeai alors un couteau à deux tranchants dans le périnée entre la glande prostate et le rectum, ayant l'intention de diviser ainsi la communication listuleuse établie entre l'urèthre et l'intestin. Une mèche de charpie fut introduite dans la plaie. Lorsque la charpie fut retirée, on s'aperçut que l'urine coulait à travers l'ouverture pratiquée dans le périnée. L'ouvei'ture fistuleuse du rectum se ferma graduellement et celle du périnée se cicatrisa ensuite promptement. Dès lors, l'urine reprit entièrement son cours naturel. »

L'opération d'A. Cooper a été depuis plusieurs fois exécutée et suivie de succès.

Dittel (2), en 1878, ayant à soigner un enfant de 16 ans, porteur d'une fistule recto-uréthrale consécutive à un cathétérisme exécuté au cours d'une fièvre typhoïde, fit au-devant du sphincter une incision semi-lunaire, et sépara le rectum de la prostate : il rencontra la corde cicatricielle due à la fistule, et la sectionna. Les deux ouvertures de la fistule furent de la sorte libérées et isolées ; on sutura celle du rectum au catgut, on cautérisa celle de l'urèthre; un drain fut laissé dans la plaie périnèale. La réunion primitive échoua, mais la guérison définitive n'en fut pas moins obtenue en trois semaines.

L'opération présentée au Congrès français de chirurgie de 1889 (3), par Ziembicki, n'est qu'une variante de la méthode du dédoublement périnéal. Dans un premier temps, une incision fut menée du coccyx à l'anus, et de l'anus au raphé périnéal, et complétée par une incision circulaire. La portion extra-péritonéale du rectum fut disséquée,

(1) A. Cooper. Œwvn's chlrurgicak-s, trad. Richelot et Chassaignac, Maladies des voies urina ires, p. 575.

(2] Zoo. cit.

(3) Ziembicki. Une nouvelle méthode pour la cuiv de.-; fistules recto-uréthrales, 4<: Congres français de Chirurgie, Paris, 1889, p. 299.

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comme si, atteinte de néoplasme, elle avait clù être extirpée. On n'eut pas de peine, après cette libération, à clore les orifices fistuleux. Alors le chirurgien imprima au rectum mobilisé un mouvement de rotation sur son axe longitudinal, de manière à éloigner la ligne de suture rectale de la ligne de suture uréthrale. Malgré la désunion des fils uréthraux, la guérison survint en un mois et demi. Ainsi qu'on peut en juger, ce procédé de Ziembicki oUre deux particularités : la libération étendue et circonférencielle du rectum, sa non-limitation à la face antérieure d'une part, et d'autre part, la torsion imprimée à l'intestin.

Nous croyons, avec Legueu (1), que cette pratique exagère inutilement les difficultés, au moins dans les cas simples ; qu'en général l'incision prérectale donne une suffisante mobilité pour suturer commodément chaque orifice, et les déplacer de telle sorte que leurs lignes de suture ne se correspondent pas. C'est au simple dédoublement périnéal, suivi de la suture isolée des orifices rectal et uréthral au catgut, qu'eut précisément recours Legueu dans le cas de fistule traumatique auquel il a été déjà fait allusion plus haut (2) ; ce chirurgien compléta son opération par une périnéorrhaphie au moyen de deux plans de sutures profonds antéro-postérieurs (3). Un résultat parfait fut obtenu en six jours (4) ; la sonde cà demeure ne resta que quarante-huit heures dans la vessie. Nous adoptons entièrement ce plan opératoire : si la réunion totale échouait, on se retrouverait dans les conditions ordinaires, et on attendrait de la seconde intention la cicatrisation telle que l'ont obtenue A. Cooper et Dittel. Il serait toujours temps, en dernier ressort, de recourir au procédé plus complexe de Ziembicki.